完善我國多元醫(yī)療糾紛解決機制的思考

張　鏑

（東北林業(yè)大學，黑龍江 哈爾濱 150040）

完善我國多元醫(yī)療糾紛解決機制的思考

張鏑

（東北林業(yè)大學，黑龍江 哈爾濱 150040）

因醫(yī)患信息不對稱、患者缺乏醫(yī)療和法律常識等因素，發(fā)生醫(yī)療糾紛時一些患者會采取暴力手段“維權”，不僅激化醫(yī)患矛盾，亦不利醫(yī)院管理及社會秩序維護。合理、科學的醫(yī)療糾紛解決機制是緩解醫(yī)患矛盾，解決醫(yī)療糾紛的重要保障。我國現(xiàn)行醫(yī)療糾紛解決機制尚存缺陷，有必要深入分析我國醫(yī)療糾紛解決機制現(xiàn)狀與弊端，并在此基礎上探尋多元化醫(yī)療糾紛解決機制。

醫(yī)療糾紛；解決機制；多元化

根據(jù)中華醫(yī)學會調查資料顯示，近幾年醫(yī)療糾紛數(shù)量不斷增加，醫(yī)務人員被打事件頻繁發(fā)生，有效解決的醫(yī)療糾紛只占糾紛總數(shù)的30％①引自2006年中國醫(yī)師協(xié)會《在全國部分省市調查“醫(yī)鬧”的分析報告》。，產生不良社會影響，引起廣泛關注。醫(yī)療糾紛矛盾凸顯，反映我國當前醫(yī)療糾紛領域正常維權渠道不暢通。戴斌、吳雪峰提出：“解決醫(yī)療糾紛必須合理配置糾紛解決權，在理念、制度、技術上相應調整，實現(xiàn)以訴訟為后盾的多元化醫(yī)療糾紛解決機制良性互動，促進社會和諧。”［1］肖瑩、張翔指出：“我國醫(yī)療糾紛的處理機制，應運用機制設計理論，提出從防范醫(yī)療糾紛發(fā)生、明確醫(yī)療糾紛責任、理順醫(yī)療糾紛各方權益、完善醫(yī)療糾紛處理路徑等方面，建立與完善多元化的醫(yī)療糾紛處理應對體系。”［2］嚴雯羽、梁韞潔等認為：“面對我國日趨混亂的醫(yī)療現(xiàn)狀和紛繁復雜的醫(yī)療糾紛，相關制度的改革與完善勢在必行。在學習國外先進立法經驗與制度的同時也要結合我國具體情況，真正做到因地制宜，因時制宜。ADR的引入，將會為我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)吹來一股清新之風?！保?］這些研究雖提出解決建議，如借鑒外國經驗等，但因相關建議缺乏可操作性，往往被束之高閣。我國醫(yī)療糾紛解決機制正處于困境之中，亟待優(yōu)化與完善。本文深入剖析我國醫(yī)療糾紛特點，在此基礎上提出建立多元化醫(yī)療糾紛解決機制，即由訴訟與非訴訟共同構成的整體醫(yī)療糾紛解決機制。

一、我國醫(yī)療糾紛解決機制現(xiàn)狀

隨著患者維權意識增強、醫(yī)療行為風險性加劇，醫(yī)患關系不斷激化，醫(yī)療糾紛數(shù)量顯著增加。目前，我國醫(yī)療糾紛解決機制主要依照2002年國務院頒布的《醫(yī)療事故處理條例》（以下簡稱《條例》）?！稐l例》規(guī)定醫(yī)療糾紛可以通過協(xié)商、行政調解及訴訟方式解決，雖能夠對醫(yī)療糾紛解決起到一定作用，但仍存在操作力度較弱、法律適用混亂等問題，已無法滿足新形勢下醫(yī)療糾紛解決需求［4］。

（一）協(xié)商

醫(yī)療糾紛中的協(xié)商是指雙方當事人在自愿、公平、公正、平等基礎上就醫(yī)療爭議事宜達成一致意見的糾紛解決方式。協(xié)商具有程序簡潔、成本較低、操作靈活等優(yōu)勢，是醫(yī)療糾紛解決重要途徑。但是，采用此方式解決醫(yī)療糾紛時，往往難以實現(xiàn)實用價值，有悖設計初衷。醫(yī)療糾紛適用協(xié)商方式解決過程中，暴露出下列問題：第一，缺乏法律保障。醫(yī)療糾紛雙方作為民法調整主體，具有平等法律地位，權益平等受到法律保護。但實踐中，患者法律權益難以獲得平等保護。因法律未明確規(guī)定醫(yī)療糾紛中適用協(xié)商的程序、范圍、條件等，處于優(yōu)勢地位的醫(yī)院如利用法律漏洞拖延協(xié)商時間、推翻協(xié)議，雙方當事人協(xié)商無法獲得法律保障，不利于及時解決醫(yī)療糾紛；第二，信息資源不對稱。由于醫(yī)療技術專業(yè)性、醫(yī)患雙方間信息掌握不對稱、患者缺乏醫(yī)療常識等原因，協(xié)商過程無法保證平等與公平，易出現(xiàn)醫(yī)院隱瞞實情、銷毀資料等問題，導致協(xié)商結果有失公允，患者得不到應有賠償［5］；第三，壓力累積。醫(yī)療糾紛中患者遭受損失，因醫(yī)療問題引起負面情緒，處于壓力累積狀態(tài)。醫(yī)患雙方交涉時，患者無法保持耐心，一旦賠償數(shù)額或者期限無法協(xié)商一致，患者會采取暴力、尋釁滋事等方式威脅醫(yī)院，迫使醫(yī)院讓步，醫(yī)院妥協(xié)又會產生循環(huán)效應，致使醫(yī)鬧現(xiàn)象、暴力行為不斷增多，一方面加劇醫(yī)患矛盾，影響社會和諧；另一方面降低醫(yī)療糾紛解決效率，造成更多損失。

（二）行政調解

醫(yī)療糾紛行政調解是指雙方當事人在自愿基礎之上，依據(jù)平等、公平與合法原則，在衛(wèi)生行政部門協(xié)調下，就醫(yī)療糾紛相關事宜形成合意，解決爭議的方式。由于衛(wèi)生行政部門具有中立性，且相關工作人員具備較高專業(yè)知識與技能，因此能夠保證醫(yī)療糾紛解決及時性、公正性及專業(yè)性。但實際操作過程中受到諸多因素影響，尚存一些問題：第一，行政調解缺乏公正性與公信力［6］。大多數(shù)公立醫(yī)院屬于衛(wèi)生行政部門下級單位，衛(wèi)生行政管理部門作為第三方調解時，難以真正保證中立性，致使行政調解結果有失公正，無法全面保障患者合法利益。即使衛(wèi)生行政部門能夠在協(xié)調醫(yī)療糾紛過程中盡到義務，保持中立，但患者在了解衛(wèi)生行政管理部門與醫(yī)院間存在關聯(lián)情況下，是否能夠選擇信任衛(wèi)生行政部門，值得商榷；第二，醫(yī)療糾紛行政調解范圍較窄。醫(yī)療糾紛包括醫(yī)療合同糾紛與醫(yī)療事故糾紛等，但是根據(jù)相關規(guī)定，只有醫(yī)療事故糾紛屬于行政調解范圍，縮小了行政調解覆蓋范圍，降低行政調解適用率，制約行政調解功能發(fā)揮；第三，醫(yī)患雙方對行政調解適用均存在顧慮。一方面，當衛(wèi)生行政部門介入醫(yī)療事故，明確事故原因后，會追究相關人員行政責任，并給予相應處罰，使得醫(yī)療機構在發(fā)生醫(yī)療糾紛時規(guī)避行政調解，選擇協(xié)商或者其他方式。另一方面，行政調解通常涉及醫(yī)療事故技術鑒定，但是患者對鑒定專家缺乏信任，因此不會選擇行政調解解決醫(yī)療糾紛［7］。

（三）民事訴訟

醫(yī)療糾紛訴訟是指雙方當事人就醫(yī)療糾紛相關事宜無法達成意見一致時，可以選擇向法院提起民事訴訟，解決醫(yī)療糾紛，維護合法權益。訴訟作為解決醫(yī)療糾紛的司法途徑，具有權威性、終極性及公正性等優(yōu)勢，是醫(yī)患雙方維權的重要方式。但是，在選擇訴訟解決醫(yī)療糾紛過程中仍存在不可忽視問題［8］：第一，成本較高。一些患者接受一段時間、一定程度治療后，需支付較高額醫(yī)療費用，難以繼續(xù)負擔訴訟活動相關費用，如訴訟費、律師費、誤工費等；第二，周期較長。民事訴訟需要嚴格依照法律程序開展，法定訴訟程序不可任意刪減。在起訴一方不撤訴、不同意調解前提下，以醫(yī)療糾紛為內容的民事訴訟活動會持續(xù)至一審法院作出判決。通常情況下，民事案件會在立案次日起6個月內審結。然而，6個月內審結是較理想情況，若出現(xiàn)特殊情況還可延長6個月，甚至更長時間。一審后，若當事人不服案件判決結果，可以上訴，再次延長醫(yī)療糾紛訴訟解決周期，過長解決周期給雙方當事人帶來較大損失；第三，訴訟熱情過高。醫(yī)療舉證責任倒置后，大部分舉證責任由醫(yī)院承擔，患者醫(yī)療訴訟積極性提高。由于走出“誰主張，誰舉證”困境，患者越來越傾向于選擇民事訴訟解決醫(yī)療糾紛，維護自身合法權益。但是，訴訟熱情過高導致醫(yī)療糾紛案件積壓，反而影響醫(yī)療糾紛解決［9］；第四，審判人員缺乏專業(yè)醫(yī)療知識。審判人員專業(yè)知識儲備尚未實現(xiàn)多元化，難以從專業(yè)角度考量醫(yī)療糾紛相關問題，判決可能存在瑕疵。

二、國外醫(yī)療糾紛多元化解決機制

國外的醫(yī)療糾紛解決機制中，非訴訟程序成為各國推崇的醫(yī)療糾紛解決方式。美國是非訴訟解決機制積極倡導者與推動者，醫(yī)療糾紛主要通過非訴訟機制模式解決，主要形式包括調解、仲裁及談判，并以調解和仲裁為重。美國醫(yī)療責任保險具有強制性，若醫(yī)療糾紛雙方當事人調解不成，訴諸法院，在判決賠償費用后，費用由保險公司支付［10］。英國也鼓勵通過仲裁和調解等非訴訟方式解決醫(yī)療糾紛，不但聘請專業(yè)醫(yī)療和法律人士作為仲裁員，還成立國家醫(yī)療糾紛解決委員會，探索多種方式解決醫(yī)療糾紛。在德國，當事人協(xié)商對話是醫(yī)療糾紛解決主要方式，伴有調解和仲裁解決方式。德國各州分別設立科學醫(yī)療鑒定委員會或醫(yī)療調解所，醫(yī)患雙方均有權向醫(yī)療鑒定委員會或醫(yī)療調解所提出處理申請［11］。多數(shù)情況下，經過醫(yī)療鑒定委員會或調解所處理后，醫(yī)療糾紛即可解決。在協(xié)商、調解及仲裁均無法解決時，啟動訴訟程序，一般由患者對醫(yī)生過錯承擔舉證責任，除非被認定為重大醫(yī)療事故［12］。日本、韓國醫(yī)療糾紛主要依靠醫(yī)患雙方協(xié)商解決，韓國大法院甚至提出“調解優(yōu)先原則”［13］。

三、我國構建多元化醫(yī)療糾紛解決機制必要性及可行性

我國構建多元化醫(yī)療糾紛解決機制，要在現(xiàn)行醫(yī)療糾紛解決機制基礎上，構建多元化醫(yī)療糾紛解決機制，旨在降低醫(yī)療糾紛解決成本、縮短周期、緩和醫(yī)患關系［14］，對于完善我國法律體系、節(jié)約司法資源、促進社會穩(wěn)定等具有重要意義。

（一）必要性

分析我國醫(yī)療糾紛解決機制現(xiàn)狀發(fā)現(xiàn)，構建多元化醫(yī)療糾紛解決機制必要性主要表現(xiàn)在四個方面：一是醫(yī)患關系愈發(fā)緊張，醫(yī)療糾紛形勢嚴峻。根據(jù)中華醫(yī)院管理學會調查數(shù)據(jù)顯示，每年醫(yī)療糾紛發(fā)生率約為80％，“醫(yī)鬧”行為發(fā)生率約為90％②引自2006年中國醫(yī)師協(xié)會《在全國部分省市調查“醫(yī)鬧”的分析報告》。，并且呈攀升趨勢。此外，因醫(yī)療糾紛引起的暴力事件不斷發(fā)生。二是司法救濟缺乏力度?，F(xiàn)階段，醫(yī)療糾紛數(shù)量不斷增多，因司法救濟方式局限性及訴訟過程表現(xiàn)出對抗性，使得司法救濟缺乏力度，難以緩解醫(yī)患關系。三是運行中的非訴訟糾紛解決方式適用狀況不佳。在我國，醫(yī)患雙方采用非訴訟糾紛解決方式解決醫(yī)療糾紛熱情不高，加之某些客觀因素影響（例如行政調解范圍較窄），使得采用協(xié)商和行政調解方式解決醫(yī)療糾紛比例較低。四是醫(yī)療糾紛解決方式有限。與外國相比，目前我國醫(yī)療糾紛解決方式種類設定較少，需要不斷完善。

（二）可行性

我國已具備構建多元化醫(yī)療糾紛解決機制基礎：一是法律法規(guī)基礎。我國目前已有《中華人民共和國民法通則》《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《醫(yī)療機構管理條例》《中華人民共和國仲裁法》《中華人民共和國人民調解法》等法律法規(guī)。此外，部分省市也根據(jù)情況發(fā)布了相關規(guī)定，這些法律法規(guī)為醫(yī)療糾紛多元化解決機制構建奠定基礎。二是實踐基礎。隨著我國醫(yī)療糾紛多元化解決機制理論不斷成熟，我國各省市亦積累諸多實踐經驗，為醫(yī)療糾紛多元化糾紛解決機制構建提供實踐基礎。例如，2010年山西省和中國醫(yī)院協(xié)會共同舉辦培訓班，在醫(yī)院治安治理、醫(yī)療糾紛調解技巧、醫(yī)療責任保險機制等方面對醫(yī)療機構、保險單位、法院等相關人員開展培訓。三是經驗借鑒基礎。美國在20世紀90年代，開始頒布法令鼓勵以非訴訟方式解決醫(yī)療糾紛。德國、英國、日本等國也主要以非訴訟方式解決糾紛。在構建多元化醫(yī)療糾紛解決方式時，國外經驗可資借鑒。

四、構建多元化醫(yī)療糾紛解決機制對策

我國現(xiàn)行醫(yī)療糾紛解決機制較為單薄，因此，醫(yī)療糾紛多元化解決機制構建應體現(xiàn)體系化、全面化、立體化，從醫(yī)療體制改革、醫(yī)療責任保險推行、專門性調解機構建立、醫(yī)事仲裁機制增設、醫(yī)療事故鑒定制度完善、醫(yī)療公開制度構建方面具體展開。

（一）盡快實現(xiàn)醫(yī)療體制改革與全民醫(yī)保

健康關系到人民生活質量，我國現(xiàn)行醫(yī)療體制存在看病貴、看病難等問題，醫(yī)患關系緊張，醫(yī)療糾紛愈演愈烈。因此，醫(yī)療體制改革勢在必行。首先，應完善基本醫(yī)療保障制度。擴大醫(yī)療保障覆蓋范圍，實現(xiàn)全民醫(yī)保。提高醫(yī)療保障水平，提高醫(yī)療保障費用報銷比例，減輕患者醫(yī)療費用負擔。其次，改革醫(yī)療機構管理體制。醫(yī)療費用過高是導致醫(yī)患關系緊張重要因素?，F(xiàn)行醫(yī)療機構管理體制中，醫(yī)療費用收入直接影響醫(yī)務人員收入，醫(yī)務人員通過出售高價藥品、繁多醫(yī)療檢查增加醫(yī)療費用收入。應實行“醫(yī)藥分家”，嚴格控制藥品價格，限定醫(yī)療機構收入比例，一方面減輕患者經濟負擔，另一方面平衡醫(yī)療機構與患者間經濟利益，緩和醫(yī)患關系。最后，發(fā)揮政府主導作用。政府應加大醫(yī)療事業(yè)財政投入，建立醫(yī)療經費保障體制，提高醫(yī)療保障水平，減輕醫(yī)療經濟負擔；加強醫(yī)療市場監(jiān)管力度，建立醫(yī)藥市場監(jiān)督機制，加強政府對藥品生產、銷售的監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)藥市場秩序。

（二）推行醫(yī)療責任保險

我國目前保險行業(yè)主要業(yè)務中，與醫(yī)療糾紛關系最密切的是醫(yī)療責任保險。醫(yī)療責任保險作為第三者責任險之一，是新興保險制度，是指患者在治療過程中，由于醫(yī)療機構或者醫(yī)護人員過失導致人身受到傷害，按照法律規(guī)定應由投保醫(yī)療機構或者醫(yī)護人員負責賠償?shù)囊环N保險制度。建立醫(yī)療責任保險制度，可以轉移醫(yī)療機構醫(yī)療風險與賠償責任，減少醫(yī)療機構經濟賠償，較大程度上減輕醫(yī)療機構與患者間沖突，避免醫(yī)療機構與患者直接對抗，緩和矛盾。目前，我國醫(yī)療責任保險處于發(fā)展初級階段，應加大推行力度：發(fā)揮政府引導作用，在全國推行系統(tǒng)、統(tǒng)一醫(yī)療責任保險制度；加大宣傳力度，提高患者、醫(yī)療機構風險意識，保證醫(yī)療責任保險機制安全性，提高公眾對醫(yī)療責任保險制度認知度，擴大醫(yī)療責任保險制度適用范圍；調動保險公司對醫(yī)療責任保險承保積極性；完善相關法律法規(guī)，為推行醫(yī)療責任保險制度提供法律依據(jù)［15］。

（三）建立中立專門性調解機構

在我國醫(yī)療糾紛解決機制中，應當建立中立專門性調解機構。中立性是指在醫(yī)療糾紛中與醫(yī)療機構、患者均無利益關系的第三方。由于第三方機構處于中立地位，與雙方當事人均無利益關系，調解公正性較高，易獲得當事人信任。由于醫(yī)療糾紛涉及知識較復雜，包含大量醫(yī)療與法律知識，解決較困難。建立專門醫(yī)療糾紛調解機構，依托醫(yī)療、法律專業(yè)人士，能夠更好、更快解決醫(yī)療糾紛。具體而言，建立中立專門性調解機構應從以下三方面著手：一是依據(jù)《中華人民共和國仲裁法》，根據(jù)我國醫(yī)療糾紛實際情況，采取調解與仲裁相結合模式建立中立專門性調解機構。二是專門性調解機構組成人員應選取經驗豐富醫(yī)務人員、律師等，保證機構人員專業(yè)性。三是將調解作為前置程序，在解決醫(yī)療糾紛時，必須先經過專門機構調解，雙方當事人無法達成統(tǒng)一意見時，再進入仲裁程序，由機構工作人員依據(jù)《中華人民共和國仲裁法》仲裁。

（四）增設醫(yī)事仲裁機制

仲裁又稱“準司法手段”，因其在適用規(guī)范和程序上與訴訟相似，由爭議雙方之外第三方，根據(jù)有關規(guī)定或者當事人之間協(xié)議處理爭議。仲裁對比代替性糾紛解決機制中其他方式，不僅有制度性特點，還具備快捷、靈活、高效等優(yōu)勢［16］。但是，我國醫(yī)療糾紛解決方式中尚未包括此方式，將仲裁應用到醫(yī)療糾紛領域。應借鑒普通民事仲裁做法，采用或裁或審體制，由當事人自行選擇其一適用，而不應采取勞動仲裁先裁后審體制。因為醫(yī)患糾紛本質上屬于民事關系，不帶有行政色彩，或裁或審機制適合民事糾紛特性，能夠保證裁決質量，降低訴訟成本。同時，由于仲裁具有法律性特點，在實現(xiàn)與訴訟機制對接上更便于操作：仲裁機構裁決具有執(zhí)行力，即當事人無正當理由拒不履行時，對方當事人有權申請法院強制執(zhí)行，體現(xiàn)出訴訟支持仲裁。即使法院認為仲裁裁決存在違法之處不予執(zhí)行，也只能作出撤銷仲裁裁決決定而不能擅自變更裁決。

（五）完善醫(yī)療事故鑒定制度

在醫(yī)療糾紛中，醫(yī)療事故技術鑒定是判定醫(yī)療機構是否存在過錯、闡述醫(yī)療事故真實原因以及確定賠償責任承擔的根本依據(jù)。當前，我國醫(yī)療事故技術鑒定主要包含兩種形式，醫(yī)學會技術鑒定以及法醫(yī)技術鑒定。實際工作中，醫(yī)學會成員大多隸屬于醫(yī)院，因此醫(yī)學會出具醫(yī)療事故技術鑒定普遍受到患者質疑。法醫(yī)由于隸屬于司法機構，公正性獲得患者認可，但因臨床實踐經驗不足，因此其出具技術鑒定較醫(yī)學會而言缺乏專業(yè)性與科學性。因此，應完善我國醫(yī)療事故技術鑒定制度，為構建醫(yī)療糾紛多元化解決機制奠定基礎：第一，我國醫(yī)療事故鑒定應采取異地鑒定制度，異地醫(yī)學會專家與雙方當事人不存在利益關系，能夠保證技術鑒定公正性。第二，當前我國醫(yī)療事故技術鑒定采取少數(shù)服從多數(shù)原則，最終以專家組名義出具鑒定結論，此做法不利于鑒定結論責任追究。因此，應建立技術鑒定結論專家簽名制度，技術鑒定報告中應包含每位鑒定專家簽名，明確鑒定結論法律責任，處罰錯誤、虛假鑒定行為［17］。

（六）構建和完善醫(yī)療公開制度

從法律層面而言，醫(yī)療機構或者醫(yī)務人員與患者是民事關系當事人，法律地位平等，互有權利義務。但是，在實際醫(yī)療過程中，由于法律意識淡薄以及醫(yī)療公開制度不完善，患者往往處于弱勢地位，只能被動承受，這也是醫(yī)療糾紛發(fā)生后患者與醫(yī)療機構關系緊張重要原因。因此，為提高患者對醫(yī)療機構信任，必須構建完善的醫(yī)療公開制度。首先，應保障患者知情同意權?；颊咧橥鈾嗍亲鹬鼗颊呷烁駲嗟木唧w體現(xiàn)，能夠保障患者自主選擇權實現(xiàn)。在醫(yī)療過程中，醫(yī)療機構實施醫(yī)療行為前應如實告知患者，使患者充分知曉醫(yī)療行為以及潛在風險，并出具知情同意書，尊重患者自主選擇權。其次，履行說明義務。醫(yī)療機構在對患者手術、特殊治療之前，應就醫(yī)療行為、風險以及醫(yī)療費用等如實向患者說明，征得患者或家屬同意方可繼續(xù)。最后，完善信息披露制度。在醫(yī)療糾紛調解中，應公布調解機構、調解過程詳細信息，尤其是調解機構人員組成，當事人可選擇較認可的調解員。在一定程度上可保證調解公正性，使調解受到監(jiān)督。

合理、健全的醫(yī)療糾紛解決機制是解決醫(yī)療糾紛、緩解醫(yī)患矛盾的重要保障。目前，我國醫(yī)療糾紛解決機制仍存在諸多弊端，不利于醫(yī)療糾紛解決。應積極推進醫(yī)療糾紛解決機制改革，加快醫(yī)療糾紛多元化解決機制構建，改善醫(yī)療糾紛解決機制現(xiàn)狀，提高醫(yī)療糾紛解決效率，促進社會和諧發(fā)展。

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D925

A

1672-3805（2016）03-0057-05

2016-04-11

東北林業(yè)大學中央高校基本科研業(yè)務費專項資金項目“非訴訟糾紛解決機制研究”（2572014BC21）

張鏑（1980-），女，東北林業(yè)大學法學院講師，研究方向為刑事訴訟法學、證據(jù)法學。