住院精神病患者暴力行為的原因分析及護(hù)理進(jìn)展

莊海英 綜述；張 平 審校

（上海市奉賢區(qū)精神衛(wèi)生中心，上海 201418）

住院精神病患者暴力行為的原因分析及護(hù)理進(jìn)展

莊海英 綜述；張 平 審校

（上海市奉賢區(qū)精神衛(wèi)生中心，上海 201418）

綜述了住院精神病患者發(fā)生暴力行為的相關(guān)因素，包括患者精神癥狀的支配、主觀拒絕住院、被動失去自由及醫(yī)患溝通不到位等。針對此，當(dāng)前的護(hù)理干預(yù)措施包括：加強(qiáng)藥物護(hù)理，預(yù)測暴力行為風(fēng)險(xiǎn)，建立良好護(hù)患關(guān)系，做好心理、行為干預(yù)等。認(rèn)為未來的研究方向是針對每例患者做好個案管理，以減少和防范暴力行為。

精神??； 暴力行為； 護(hù)理干預(yù)

隨著經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展和生活節(jié)奏的加快，人們的身體和心理所面臨的壓力越來越大，導(dǎo)致精神疾病的發(fā)病率急劇增加，由此引起的暴力行為也呈上升趨勢，給社會和家庭帶來嚴(yán)重的后果。因此，了解暴力發(fā)生的相關(guān)因素，探索護(hù)理干預(yù)方法，采取有效措施對預(yù)防暴力行為的發(fā)生具有重要的意義。筆者現(xiàn)將住院精神病患者暴力行為的原因分析及護(hù)理措施綜述如下。

1 概述

暴力行為是精神科病房最為常見的危急事件[1]，精神科工作人員時刻面臨安全威脅，特別是工作在一線的護(hù)理人員[2-3]。據(jù)調(diào)查，精神病患者暴力攻擊率為一般人群的10倍[4]。暴力行為[5]是指個體直接傷害自己或者他人的軀體或某一物體的嚴(yán)重破壞性攻擊行為，給患者及周圍環(huán)境造成危害性影響。暴力具有極強(qiáng)的爆發(fā)性和破壞性，也會發(fā)生的自殺、傷人、毀物、外走等行為[6-7]，也會對攻擊對象造成不同程度的傷害，甚至威脅生命。精神病患者是產(chǎn)生暴力行為的主要危險(xiǎn)人群[5]，他們的暴力行為可能發(fā)生在家中、社區(qū)、醫(yī)院等。精神病患者常見的暴力行為有口頭的攻擊,如謾罵、威脅、譏諷、嘲笑等;身體攻擊，如打人、踢人、咬人、吐口水、破壞物品等。據(jù)國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道,住院精神病患者攻擊行為的發(fā)生率在38.0%,遠(yuǎn)高于其他臨床科室[8-10]。現(xiàn)將暴力行為原因及其護(hù)理干預(yù)研究進(jìn)展綜述如下。

2 暴力行為的相關(guān)原因

2.1 精神癥狀支配 精神分裂癥患者的認(rèn)知、情感、意志行為均有不同程度的障礙。由于妄想支配，感知覺異常引起的幻聽、幻視，精神運(yùn)動性興奮，人格障礙引起的控制能力下降等，容易引起突然的暴力行為，也可能表現(xiàn)為易激惹和敵對行為明顯，行為雜亂無章。程云等[11]分析暴力行為發(fā)生原因中：受幻覺妄想支配的21例（占55%）；易激惹10例（占26%）；其他報(bào)復(fù)、過度興奮、錯覺等分別占2%。王新純等[12]分析發(fā)生暴力原因，受精神癥狀的影響47例，占43.1%；王月連[7]研究發(fā)現(xiàn)，因受幻覺妄想等精神癥狀支配而發(fā)生暴力行為者35例（占67.3%）。

2.2 拒絕住院治療 精神病患者由于自知力障礙，否認(rèn)有病而拒絕住院治療，有研究[13-14]顯示，患者因拒絕住院治療而發(fā)生的暴力行為占26%左右。是因?yàn)榛颊呷朐汉髮χ車h(huán)境和醫(yī)護(hù)人員多有緊張或恐懼情緒，所以容易導(dǎo)致暴力行為的發(fā)生。

2.3 醫(yī)務(wù)人員溝通不到位 精神分裂癥患者在精神癥狀的影響下易對周圍環(huán)境產(chǎn)生敵意，自控能力下降，往往提出或出現(xiàn)一些不恰當(dāng)?shù)囊蠛托袨椤＿@時醫(yī)護(hù)人員的言語、表情、理解患者的心態(tài)等，與暴力行為的發(fā)生有著密切的關(guān)系。王新純等[12]研究報(bào)道，暴力行為發(fā)生原因中護(hù)患關(guān)系不融洽15例（占13.8%）；在王月連[7]研究中，因醫(yī)務(wù)人員態(tài)度粗暴或溝通不到位而發(fā)生暴力行為者9例 （占17.3%）；其他相關(guān)研究[11,15-16]在分析住院精神分裂癥患者暴力行為中，也提到了暴力行為的發(fā)生與工作人員及病友的溝通不暢有關(guān)聯(lián)。

2.4 環(huán)境發(fā)生改變 精神病患者大多自知力缺失，被強(qiáng)制送來住院，醫(yī)院居住擁擠，環(huán)境又陌生，容易讓患者產(chǎn)生緊張恐懼和被害的情緒，此時容易在醫(yī)務(wù)人員無防備時發(fā)生暴力行為。韋東寧[6]研究發(fā)現(xiàn)，環(huán)境改變也是導(dǎo)致患者產(chǎn)生不良情緒甚至暴力行為發(fā)生的原因，占研究對象8%。其他研究[17-18]在研究中同樣也提到了暴力行為與環(huán)境有關(guān)。劉勉等[19]在研究中發(fā)現(xiàn)，精神科病房多為封閉式和半封閉式，患者的行動多少受到限制，同時被隔離和暫時失去親人的聯(lián)系，會讓患者產(chǎn)生絕望感和恐懼感，從而因?yàn)椴话捕霈F(xiàn)暴力性行為。

2.5 藥物不良反應(yīng) 韓增英等[20]在研究中發(fā)現(xiàn)，因藥物不良反應(yīng)而產(chǎn)生暴力行為1例，占2.6%。而康迎春[21]研究中因藥物不良反應(yīng)而發(fā)生暴力行為的10例，占12.3%；在其他研究[17]中同樣也提到了暴力行為與藥物反應(yīng)有關(guān)。

2.6 其他因素 家庭結(jié)構(gòu)不完整、家庭親密度及情感表達(dá)也是暴力發(fā)生的主要危險(xiǎn)因素。莊佳等[22]對38例具有家庭暴力行為的精神疾病患者進(jìn)行研究。結(jié)果顯示：精神分裂癥及抑郁癥這2種疾病類型為主要的暴力人群，其中家庭結(jié)構(gòu)不完整、家庭親密度及情感表達(dá)為暴力發(fā)生的主要危險(xiǎn)因素。

以上相關(guān)因素，多數(shù)是由于精神疾病本身癥狀，或者是工作人員缺乏對精神疾病知識和患者的心理狀態(tài)的掌握，從而導(dǎo)致暴力行為的發(fā)生。如果能及時去除誘因，采取有效干預(yù)措施，就會明顯減少暴力行為的發(fā)生。

3 護(hù)理干預(yù)現(xiàn)狀

3.1 加強(qiáng)藥物護(hù)理 疾病的治療是減少攻擊行為的關(guān)鍵。王新純等[12]研究中，40%以上的患者是在精神癥狀的支配下發(fā)生的攻擊行為，因精神病患者大多否認(rèn)有病，有拒藥和藏藥行為，因此，護(hù)士應(yīng)嚴(yán)格檢查患者的服藥情況，確保實(shí)量藥物進(jìn)入患者體內(nèi)。另外，密切觀察患者病情變化，及時與醫(yī)生聯(lián)系，以便及時調(diào)整藥物，盡快控制病情。提高有效的服藥率[15,23]是控制患者病情以及預(yù)防和治療暴力行為的最主要措施和正確的防范手段。

3.2 暴力行為的預(yù)測干預(yù) 激惹因子測評對住院精神病患者暴力行為具有防范作用。季永英[24]研究發(fā)現(xiàn)，采用護(hù)士觀察量表中激惹因子項(xiàng)目對2組患者進(jìn)行激惹因子分值測評，結(jié)果研究組暴力行為發(fā)生率由干預(yù)前的35.29%下降至5.88%。暴力行為風(fēng)險(xiǎn)評估表在精神病臨床護(hù)理工作中對于暴力行為的干預(yù)也起了一定的預(yù)防作用。魏濱梅等[25]使用暴力行為風(fēng)險(xiǎn)評估表，對新入院精神病患者148例進(jìn)行評估，對有高暴力風(fēng)險(xiǎn)患者進(jìn)行早期干預(yù)。結(jié)果顯示患者經(jīng)干預(yù)治療后，暴力風(fēng)險(xiǎn)明顯降低。加強(qiáng)護(hù)理巡視，提高對暴力行為的預(yù)知性也很重要[26-27]。預(yù)見性護(hù)理可將暴力行為的危害降到最低，保證患者和工作人員自身的安全，暴力行為發(fā)生次數(shù)明顯減少。

3.3 加強(qiáng)病房安全管理 教育護(hù)理人員接觸患者與治療時，要掌握安全管理[28]相關(guān)的法律、法規(guī)。做好病房安全管理是防范攻擊行為的保證[29-31]。對病情嚴(yán)重程度不同的患者實(shí)行分級護(hù)理，要積極采取措施，若出現(xiàn)沖動先兆，必要時給予保護(hù)性約束。

3.4 建立良好的護(hù)患關(guān)系 護(hù)士可通過良好的治療性護(hù)患關(guān)系化解危機(jī)狀態(tài)，使用共情的技巧，多站在患者的角度去感受患者的思維、情感、行為和需求。為患者提供情感的支持，接納患者的精神癥狀，指導(dǎo)患者正確地表達(dá)心理感受[32]。護(hù)士要尊重患者的人格和尊嚴(yán)，不用語言刺激患者，同時要做到對待患者要有耐心、細(xì)心、責(zé)任心，和患者之間建立良好的護(hù)患關(guān)系，以提高服務(wù)質(zhì)量[6]。

3.5 加強(qiáng)護(hù)理人員的培訓(xùn) 研究顯示[33]，有關(guān)管理部門對預(yù)防暴力技巧的繼續(xù)教育項(xiàng)目重視程度不夠，以及醫(yī)護(hù)人員缺乏對危險(xiǎn)因素的識別等因素是護(hù)士遭受暴力行為的重要原因。美國及多個歐洲國家制定了一系列的繼續(xù)教育項(xiàng)目來提高護(hù)士預(yù)防遭受暴力行為的技巧[34-35]。根據(jù)暴力行為發(fā)生的危險(xiǎn)因素制定相應(yīng)的預(yù)防性繼續(xù)教育培訓(xùn)方案，有助于提高暴力行為防范技巧，減少護(hù)士遭受暴力攻擊行為，維護(hù)護(hù)士身心健康[9]。汪麗莎[36]研究發(fā)現(xiàn)，通過對護(hù)士進(jìn)行防暴知識和技能的培訓(xùn)，護(hù)士在預(yù)防和處置患者發(fā)生暴力行為的能力明顯提高。在病房工作時，應(yīng)選擇恰當(dāng)?shù)姆绞?、方位，給自己留有退路[37]。高潔等[38]對精神科住院患者潛在的或已發(fā)生的暴力行為的原因進(jìn)行分析和總結(jié)后，不斷提高精神科護(hù)理人員對患者護(hù)理安全重要性的認(rèn)識，能有效減少暴力行為的發(fā)生。

3.6 心理護(hù)理和行為干預(yù) 對有攻擊和暴力行為跡象的患者，給予支持性心理治療，力圖使攻擊者安靜，停止攻擊行為[39]。心理和行為干預(yù)方法對于抑制病房暴力發(fā)生和提高護(hù)理安全有明顯效果。王萍等[40]研究發(fā)現(xiàn)，每周組織1次心理和行為干預(yù)討論會，學(xué)習(xí)預(yù)防及應(yīng)對暴力的方法，使用精神病患者護(hù)理觀察量表及修訂版外顯攻擊行為量表評定。結(jié)果顯示心理應(yīng)激、暴力因子評分改善；觀察組的言語攻擊、體力攻擊的評分顯著低于對照組。

3.7 準(zhǔn)確評估患者病情 全面準(zhǔn)確評估患者的情況，是防范攻擊和暴力行為的基礎(chǔ)。評估患者情況包括既往史、精神癥狀、發(fā)病誘因、個性特征、自知力以及有無攻擊行為的誘發(fā)因素。向親屬了解患者在家中的表現(xiàn)，有無沖動行為等，對重點(diǎn)患者嚴(yán)格進(jìn)行防范，必要時隔離于重癥病房內(nèi)，專人看護(hù)，及時發(fā)現(xiàn)采取有效的防范措施[11，41]。

3.8 康復(fù)護(hù)理及健康教育 進(jìn)行有效的康復(fù)護(hù)理對于暴力行為的預(yù)防也有作用。熊貴芬等[42]對65例住院的精神病患者進(jìn)行系統(tǒng)康復(fù)護(hù)理，結(jié)果顯示實(shí)施系統(tǒng)康復(fù)護(hù)理1個月后，該組患者敵對猜疑因子評分均顯著低于對照組。病情穩(wěn)定的患者，可定期組織患者進(jìn)行下棋、打撲克、唱歌等娛樂活動，同時引導(dǎo)參加體育鍛煉，既能豐富住院生活，又能分散其注意力，有效減少和降低攻擊暴力行為發(fā)生。對康復(fù)期患者制定有效的健康教育[32]，提高治療依從性和監(jiān)督藥物治療，讓患者真正認(rèn)識到長期服用抗精神病藥物和定期復(fù)查的重要性。

3.9 其他 實(shí)施暴力行為控制護(hù)理干預(yù)措施。費(fèi)惠慧[43]研究顯示，對具有危險(xiǎn)行為Ⅲ~Ⅴ級的男性精神病患者實(shí)施暴力行為控制護(hù)理干預(yù)后，研究組患者暴力行為發(fā)生率為29.17%，而對照組患者暴力行為發(fā)生率高達(dá)79.17%。

4 展望

雖然，住院精神障礙患者的暴力行為通過一系列的護(hù)理措施干預(yù)后，其心理狀態(tài)、行為規(guī)范和暴力行為發(fā)生均取得了一定積極效果，但還是有相當(dāng)比例的暴力行為對工作人員、病房、其他患者帶來嚴(yán)重的傷害。今后，擬將患者家屬及陪護(hù)人員也納入干預(yù)的對象，干預(yù)者不能僅限于護(hù)士，還要包括精神科專家、藥物專家、教育學(xué)家、營養(yǎng)學(xué)家等，為不同患者制定一整套的個性化康復(fù)管理，創(chuàng)建一個持續(xù)有效的暴力行為的干預(yù)模式。

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R473.74

A

10.16460/j.issn1008-9969.2016.03.039

2015-08-22

莊海英（1976-），女，上海人，本科學(xué)歷，主管護(hù)師，護(hù)士長。

[審校人簡介]張 平（1976-），女，上海人，本科學(xué)歷，副主任醫(yī)師，科長。

陳伶俐]