健康教育干預對阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者CPAP治療依從性Meta分析

匡亞輝，許燕玲，易紅良，方 芳

（1.蘇州大學 護理學院，江蘇 蘇州 215006；2.上海交通大學附屬第六人民醫(yī)院 a.護理部；b.耳鼻咽喉－頭頸外科，上海 200233）

健康教育干預對阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者CPAP治療依從性Meta分析

匡亞輝1，許燕玲2a，易紅良2b，方 芳2b

（1.蘇州大學 護理學院，江蘇 蘇州 215006；2.上海交通大學附屬第六人民醫(yī)院 a.護理部；b.耳鼻咽喉－頭頸外科，上海 200233）

目的評價健康教育干預對阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征 （obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome，OSAHS）患者持續(xù)氣道正壓通氣（continuous positive airway pressure,CPAP）治療依從性的效果。方法檢索Cochrane Library、JBI循證數(shù)據(jù)庫、PubMed、Medline、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫和維普數(shù)據(jù)庫，搜集阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者CPAP治療相關健康教育干預隨機對照試驗，各數(shù)據(jù)庫檢索時限均為建庫至2015年3月8日。由2名研究員按照納入和排除標準篩選文獻、提取資料、評價質(zhì)量，采用RevMan 5.2進行Meta分析。結果共納入6項隨機對照試驗進行Meta分析，且納入的文章質(zhì)量均較高，Meta分析顯示，健康教育干預可提高阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者1個月末[RR=1.45，95%CI(1.19，1.75)，P=0.00]，3個月末[RR=1.51，95%CI(1.18，1.93)，P=0.00]及6個月及以上[RR=1.31，95%CI(1.10，1.57)，P=0.00]CPAP治療依從性，差異具有統(tǒng)計學意義。結論健康教育干預能提高阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者CPAP治療依從性。

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征；持續(xù)氣道正壓通氣治療；依從性；Meta分析

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome，OSAHS)是睡眠期間反復發(fā)作的部分或完全上呼吸道阻塞導致呼吸暫停或呼吸不足，引起患者日間嗜睡、夜尿增多、記憶力減退、頭痛和認知功能障礙等臨床癥狀[1]，上海地區(qū)阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征人群患病率為3.62%[2]。有研究報道阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征是心血管系統(tǒng)疾病、腦卒中、2型糖尿病等疾病的獨立危險因素[3-6]，帶來巨大經(jīng)濟負擔及社會危害。目前，阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征治療方法包括物理治療、手術治療及持續(xù)氣道正壓通氣（continuous positive airway pressure,CPAP）治療等，CPAP治療可減少患者白天嗜睡、氧合血紅蛋白稀釋、心率和肺動脈壓力，提高患者認知能力和生活質(zhì)量[7-8]，是首選治療方法，然而CPAP治療依從性普遍較低。健康教育干預可影響阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者CPAP治療依從性[9-10]，對患者實施口頭宣教、書面教育、視頻講解、家庭訪視、電話支持等健康教育干預,可增加其對疾病和CPAP治療的認知，改善患者CPAP治療依從性[11-14]。為進一步評價健康教育干預對阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者CPAP治療依從性的影響，本研究匯總目前關于健康教育干預對阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者CPAP治療依從性的隨機對照試驗(randomized controlled trials,RCT),進行Meta分析,報道如下。

1 資料與方法

1.1 文獻納入與排除標準

1.1.1 研究設計 阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者CPAP治療依從性相關健康教育干預的隨機對照試驗。

1.1.2 研究對象 患者年齡≥18歲；符合阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征疾病診斷標準[15]：經(jīng)多導睡眠圖（polysomnography,PSG）監(jiān)測夜間7 h睡眠過程中呼吸暫停和低通氣反復發(fā)作≥30次，或呼吸暫停低通氣指數(shù)（apnea hypopnea index，AHI）＞5次/h；使用CPAP治療；排除嚴重心肺部疾病、肥胖低通氣綜合征、限制性通氣綜合征、長期氧療、認知障礙等人群。

1.1.3 干預措施與對照措施 行CPAP治療的阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者夜間睡眠需佩戴治療儀，由于治療特殊性和設備舒適度局限，CPAP長期治療依從性較低。采取措施[16-21]，對照組均采用常規(guī)指導:主要包括由睡眠監(jiān)測醫(yī)生介紹阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征疾病知識、多導睡眠圖檢查結果、CPAP治療設備基本操作和呼吸機面罩選擇等，并強調(diào)CPAP對阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征治療重要性；觀察組采取不同方案健康教育干預:為使用CPAP治療的阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者提供動機性訪談[16]、家庭訪視[17]、個性咨詢[18，20]、電話指導[17，19-21]等干預措施。

1.1.4 結局指標 阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者使用CPAP依從性良好臨床判斷標準是患者治療期間有≥70%夜晚使用CPAP治療，使用CPAP治療時間≥4 h/晚[22-23]，呼吸機內(nèi)置 IC卡能自動記錄機器使用時間。

1.2 文獻檢索策略 以英文檢索詞“obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome/OSA/OSASOSAHS”、“continuous positive airway pressure/CPAP”、“compliance/adherence”、“education/health education/education plan”檢索Cochrane Library、JBI循證數(shù)據(jù)庫、PubMed、Medline數(shù)據(jù)庫。以中文檢索詞“阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征/睡眠呼吸暫停綜合征/睡眠呼吸暫停”、“教育/健康教育/健康宣教/健康計劃”、“持續(xù)氣道正壓通氣治療”、“依從性/患者依從”檢索中國期刊全文數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫。各數(shù)據(jù)庫檢索時限均從建庫至2015年3月8日。

文獻檢索包括 4個步驟[24]：（1）檢索 Cochrane Library和JBI循證數(shù)據(jù)庫相關系統(tǒng)評價/Meta分析；（2）在Cochrane Library、JBI循證數(shù)據(jù)庫、PubMed、Medline、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫等中、英文數(shù)據(jù)庫中相關的文獻，并對所獲文獻的標題、摘要、關鍵詞進行分析，進一步確定文獻檢索的關鍵詞；（3）運用所有相關的主題詞和關鍵詞進行數(shù)據(jù)庫檢索，如果摘要初步符合納入標準，則進一步查找并閱讀全文；（4）通過所獲文獻后附參考文獻進一步檢索。

1.3 文獻選取 2名研究生嚴格按照本研究納入和排除標準獨立篩選文獻，閱讀全文后提取研究對象一般資料、健康教育干預方案、常規(guī)指導方案、CPAP依從指標等信息。

1.4 文獻質(zhì)量評價 文獻質(zhì)量由3名研究員完成評價。文獻先由2名研究員獨立評價是否納入，如有爭議時請第3名研究員參與，決定該文獻是否納入。按照Cochrane Reviewer’s Handbook質(zhì)量評價標準[25]對納入研究進行質(zhì)量評價，包括：隨機分配；分配方案隱藏；對研究對象、方案實施者、研究結果測量者采用盲法；結果數(shù)據(jù)的完整性；選擇性報告研究結果；其他偏倚來源。Cochrane Reviewer’s Handbook質(zhì)量評價標準[25]根據(jù)文獻質(zhì)量分為A、B、C 3個等級：A級文獻完全滿足評價標準、B級部分不滿足評價標準、C級文獻完全不滿足評價標準。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用RevMan 5.2進行Meta分析。本研究阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者CPAP治療依從性結局指標屬于二分類資料，計算RR值（relative risk，相對危險度）[26]。首先，通過卡方檢驗判斷各研究間是否存在統(tǒng)計異質(zhì)性，若P≥0.1，I2＜50%選用固定效應模型；若P＜0.1，I2≥50%，但臨床上判斷各組間存在一致性需合并時，則選用隨機效應模型；若無法判斷異質(zhì)性來源，則不進行Meta分析改用描述性分析。

2 結果

2.1 文獻檢索結果 初檢出文獻575篇，英文521篇，中文54篇。按照本研究納入和排除標準，仔細閱讀檢索所獲文獻摘要、全文，剔除研究設計不符、干預方案不符、結局指標不符及無法獲取全文的文獻，最終納入文獻6篇[16-21]。

2.2 納入文獻一般情況 納入6項隨機對照試驗，分別來自美國、英國、意大利、土耳其和中國等，共計樣本量825例，觀察組健康教育干預方案包括動機性訪談[16]、家庭訪視[17]、視頻教育[16，19-20]、電話支持[16，18-21]等，對照組均采用常規(guī)指導。各研究健康教育干預持續(xù)時間最短為3 d，最長12個月，隨訪持續(xù)時間1～12個月。納入文獻的一般情況詳見表1。

表1 納入6篇文獻的一般情況

2.3 質(zhì)量評價 按照 Cochrane Reviewer’s Handbook質(zhì)量評價標準對納入的研究進行評價[25]。納入Meta分析的6項研究，3項[16-17，21]研究描述了分組方法具體實施步驟，3項[18-20]研究僅報道該研究采取隨機方法；6項[16-21]研究均未報導分配隱藏方案；由于對患者進行健康教育很難實施盲法，納入研究中僅2項[16-17]研究報導對研究對象采取單盲；6項[16-21]研究均報道了結果完整數(shù)據(jù)，未發(fā)現(xiàn)選擇性報導，納入文獻質(zhì)量評價結果詳見表2。

表2 納入6篇文獻質(zhì)量評價結果

2.4 健康教育干預對阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者CPAP依從性的影響

2.4.1 干預1個月末阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者CPAP治療依從性 5項[16-17，19-21]研究報導1個月末阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者CPAP治療依從性的狀況，共計623例患者，觀察組和對照組分別為311例和312例患者。各研究間存在異質(zhì)性（P=0.06，I2=56%），選擇隨機效應模型進行Meta分析。結果顯示，與常規(guī)指導相比，1個月末健康教育干預能提高阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者CPAP治療依從性[RR=1.45,95%CI（1.19，1.75），P=0.00]，見圖1。

圖1 干預1個月末阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者CPAP治療依從性的森林圖

2.4.2 干預3個月末阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者CPAP治療依從性 4項[16-17，20-21]研究報道了3個月末阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者CPAP治療依從性的狀況，共計523例患者，觀察組和對照組分別為260例和263例患者。各研究間存在異質(zhì)性（P=0.08，I2=56%），選擇隨機效應模型進行Meta分析。結果顯示，與常規(guī)指導相比，3個月末健康教育干預能提高阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者CPAP治療的依從性[RR=1.51，95%CI（1.18，1.93），P=0.00]，見圖2。

圖2 干預3個月末阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者CPAP治療依從性的森林圖

2.4.3 干預6個月及以上阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者CPAP治療依從性 4項[17-18，20-21]研究報道6個月及以上阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者CPAP依從性的狀況，共計625例患者，觀察組和對照組分別為311例和314例患者。各研究間存在異質(zhì)性（P=0.10，I2=52%），選擇隨機效應模型進行Meta分析。結果顯示，與常規(guī)指導相比，6個月及以上健康教育干預能夠提高阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者CPAP治療依從性[RR=1.31，95%CI（1.10，1.57），P=0.00]，見圖3。

圖3 干預6個月及以上阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者CPAP治療依從性的森林圖

3 討論

3.1 1個月末健康教育干預對阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者CPAP治療依從性的影響 本研究基于5項研究[16-17，19-21]Meta分析結果表明，1個月末健康教育干預可提高阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者CPAP治療依從性。有研究報道[27]患者缺乏對未經(jīng)治療阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的危害、CPAP治療優(yōu)勢及CPAP治療儀使用等方面的了解，會降低其CPAP治療依從性。納入分析的5項隨機對照試驗研究通過視頻教育、家庭訪視、電話支持、動機性訪談等健康教育干預方式，在阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者CPAP治療初期，為患者系統(tǒng)介紹阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征疾病知識和CPAP治療儀，改善患者相關知識水平；且建立了咨詢熱線、家庭訪視等醫(yī)患、護患溝通渠道，能及時有效地幫助患者應對治療過程中遇到的突發(fā)狀況，進而提高短期阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者CPAP治療依從性。

3.2 3個月末健康教育干預對阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者CPAP治療依從性的影響 本研究基于4項研究[16-17，20-21]Meta分析結果表明，3個月末健康教育干預能改善阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者CPAP治療依從性。納入Meta分析的研究中，4項研究隨訪持續(xù)時間分別為3個月及以上，通過3個月及以上健康教育干預，患者逐漸掌握阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征疾病知識和治療儀操作，CPAP治療期間睡眠質(zhì)量明顯改善、夜尿次數(shù)和白天嗜睡減少[17，20]；且4項研究均為患者提供電話支持，及時解決患者CPAP治療期間遇到的問題，并起到督促作用，從而提高患者CPAP治療依從性。如“知信行”理論[28]認為：知識是行為改變的動力，而行為改變是健康教育的目標。通過健康教育干預能幫助阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者獲取疾病健康知識、養(yǎng)成良好態(tài)度，并采取健康的行為，從而改善CPAP治療依從性。

3.3 6個月及以上健康教育干預對阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者CPAP依從性的影響 本研究基于4項[17-18，20-21]研究Meta分析結果表明，6個月及以上健康教育干預可提高阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者CPAP治療依從性。納入分析的4項研究健康教育干預方案設計嚴謹，質(zhì)量控制嚴格，干預和隨訪持續(xù)時間6個月或12個月，通過家庭訪視、電話支持及時解決患者CPAP治療期間遇到的問題，及時與患者溝通，提高其治療依從性。干預6個月及以上，患者經(jīng)過前期的適應階段，已經(jīng)適應了CPAP帶來的不舒適，也是患者能堅持CPAP治療的原因之一。4項研究中，僅有1項[17]干預和隨訪持續(xù)時間為12個月，其他均為6個月，仍需開展大樣本隨機對照試驗來探索健康教育干預對改善阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者CPAP治療依從性是否具有更長期效應。

3.4 局限性 本研究僅納入了已發(fā)表的中、英文文獻，未獲得納入文獻原始數(shù)據(jù)，納入Meta分析數(shù)據(jù)是二次數(shù)據(jù)；納入文獻數(shù)量較少，納入文獻存在異質(zhì)性，與各研究干預方案不同、干預持續(xù)時間、結局指標評價時間不一致有關；納入文獻結局評價指標單一，未報道其并發(fā)癥發(fā)生率、癥狀改善、生活質(zhì)量等其他相關指標，僅能說明健康教育干預能提高阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者CPAP治療依從性，尚不能評價健康教育干預對阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者影響的綜合效應。

4 小結

本研究Meta分析結果提示，健康教育干預能提高阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者CPAP治療依從性，該結果可為阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者的健康教育方案制訂提供參考依據(jù)。CPAP是阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的首選治療方法且療效肯定，故為患者提供針對性的健康教育，改善患者CPAP治療依從性，是護理領域的一項重要工作。在臨床實踐工作中，醫(yī)護人員需綜合評估阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者的各項因素，為阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者構建科學可行、全面高效的健康教育方案，增加阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者對疾病和CPAP治療認知，以致提高阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者CPAP依從性。

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Effect of Health Education on Improving CPAP Adherence in OSAHS Patients:A Meta Analysis

KUANG Ya-hui1,XU Yan-ling2a,YI Hong-liang2b,FANG Fang2b
(1.School of Nursing,Soochow University,Suzhou 215006,China;2a.Dept.of Nursing Administration;2b.Dept.of Otolaryngology Head-Neck,the 6th People’s Hospital Affiliated to Shanghai Jiaotong University,Shanghai 200233,China)

ObjectiveTo evaluate the effect of health education on improving CPAP adherence in patients living with OSAHS.MethodsWe searched The Cochrane Library,The Joanna Briggs Institute Library,PubMed,Medline,CNKI and VIP to collect randomized controlled trials from the establishment of the databases to March 8th 2015.The studies were selected according to the inclusion and exclusion criteria and were critically appraised by two reviewers. Then the data of included studies were extracted. Meta-analysis was conducted by using RevMan 5.2 software.ResultsSix trials were included and results of meta-analysis showed that different patterns of health education in 1 month[RR=1.45,95%CI(1.19,1.75),P=0.00],3 months[RR=1.51,95%CI(1.18,1.93),P= 0.00],6 months and more[RR=1.31,95%CI(1.10,1.57),P=0.00]to improve CPAP adherence OSAHS patients had a certain effect.ConclusionHealth education intervention can improve CPAP adherence of patients with OSAHS,but a long-term regular followup and patient support system needs to be established.

OSAHS;CPAP;adherence;Meta-analysis

R47

A

10.16460/j.issn1008-9969.2016.03.013

2015-07-22

上海市科研計劃項目（124119a9700）

匡亞輝（1991-），女，湖南婁底人，本科學歷，碩士研究生在讀。

許燕玲（1962-），女，上海人，碩士，主任護師，護理部主任。

方玉桂 謝文鴻]