骨化性氣管支氣管病臨床病理特點(diǎn)并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

朱旭友，易祥華，梁 軍，宇小婷，顧 俊，張 龍同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院病理科，上海 200065

骨化性氣管支氣管病臨床病理特點(diǎn)并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

朱旭友，易祥華，梁 軍，宇小婷，顧 俊，張 龍
同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院病理科，上海 200065

目的探討骨化性氣管支氣管病的臨床病理特點(diǎn)。方法回顧性分析1例骨化性氣管支氣管病患者的臨床、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)及病理學(xué)特征并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)。結(jié)果骨化性氣管支氣管病臨床表現(xiàn)無特異性，高分辨CT掃描前、側(cè)壁可見點(diǎn)狀高密度影，后壁（膜部）無高密度影，氣管鏡表現(xiàn)為支氣管開口處見多發(fā)結(jié)節(jié)病灶，結(jié)節(jié)病理活檢示黏膜下骨化、慢性炎癥細(xì)胞浸潤，表面呼吸上皮鱗狀上皮化生伴輕度不典型增生。結(jié)論骨化性氣管支氣管病比較少見，高分辨CT具有提示意義，支氣管鏡下表現(xiàn)具有特征性，其確診需結(jié)合病理活檢。

骨化性氣管支氣管??；診斷；支氣管鏡

骨化性氣管支氣管?。╰raeheobrochopathia osteochondroplastica，TO）是一種氣道疾病，病因不明，臨床表現(xiàn)無特異性，易發(fā)生誤診或漏診。該病比較少見，文獻(xiàn)大多為病例報(bào)道?，F(xiàn)回顧性分析本院診斷的1例TO病例的臨床病理特點(diǎn)，并結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行復(fù)習(xí)。

1 臨床資料

患者，女，58歲，因發(fā)熱1周入院。1周前無明顯誘因下突然發(fā)熱，最高體溫39.8℃，以夜間為主，伴畏寒、寒戰(zhàn)，伴有咳嗽、干咳，偶有心悸，無盜汗、消瘦、胸痛，體溫可自行降至正常，后再次高熱。于同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院門診就診，行血常規(guī)檢查提示白細(xì)胞7.9×109/L，CPR 97.24 mg/L，行胸片檢查提示左肺炎癥，予抗感染、補(bǔ)液等對(duì)癥支持治療后，體溫較前下降，復(fù)查血常規(guī)提示白細(xì)胞6.1×109/L，CPR大于160 mg/L超線性。為進(jìn)一步診治，門診以“社區(qū)獲得性肺炎”收住院。既往有冠心病心肌缺血病史5年余，平素自覺心悸不適時(shí)服用保心丸緩解癥狀，有重癥肌無力病史6年，曾服用新斯的明治療，自述近2年未服用藥物；無吸煙史，無肝炎、結(jié)核和瘧疾病史，無糖尿病、腦血管疾病和精神疾病史，無手術(shù)、外傷和輸血史，無食物和藥物過敏史。

入院檢查補(bǔ)體C4：0.71 g/L（0.1～0.4 g/L）；免疫球蛋白G：16.9 g/L（7～16 g/L）；免疫球蛋白M：0.38 g/L（0.4～2.3g/L）；降鈣素原：0.06ng/L（正常＜0.05ng/mL）；丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶：54 U/L（7～40 U/L）；天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶：41 U/L（13～35 U/L）；肌酸激酶：279 U/L（26～140 U/L）；鐵：10.3 μmol/L（10.7～32.2 μmol/L）；乳酸脫氫酶：344 U/L（140～271 U/L）；低密度脂蛋白膽固醇：3.17 mmol/L（＜3.12 mmol/L）；乳酸：2.4 mmol/L（0.7～2.1 mmol/L）；D-二聚體測定：2.02 mg/L（＜0.55 mg/L）；纖維蛋白原：4.66 g/L（2.0～4.5 g/L）；25羥基維生素D：20.81 nmol/L（37.7～144 nmol/L）；總鈣：2.44 mmol/L（2.08～2.54 mmol/L），磷：1.28 mmol/L（0.81～1.45 mmol/L）。心肌酶譜、風(fēng)濕免疫、空腹血糖、甲狀腺功能、尿沉渣、尿常規(guī)和糞便常規(guī)均未見明顯異常；呼吸道九項(xiàng)、乙肝五項(xiàng)和丙肝均陰性。超聲心動(dòng)圖：左房增大，少量心包積液；肺功能：輕度阻塞性通氣功能障礙，彌散功能輕度減退，殘總比正常。T-spot檢查陰性。CT示兩肺紋理增多，兩肺上葉見少許斑點(diǎn)條索影，左肺上葉舌段見片狀密度稍高影，內(nèi)見支氣管充氣征，部分實(shí)變。氣管壁不光整，表面凹凸不平，并可見點(diǎn)狀高密度影（圖1）；后壁（膜部）無高密度影（圖2）。

圖1 CT示氣管壁不光整，表面凹凸不平，并可見點(diǎn)狀高密度影（箭頭）Fig.1 CT shows imperfect and uneven surface of the trachea wall with point-like high-density shadow（arrow）

完善相關(guān)檢查后行支氣管鏡活檢，支氣管鏡可見自聲門下至隆突及左側(cè)支氣管開口處見多發(fā)結(jié)節(jié)病灶（圖3），活檢質(zhì)硬，氣管尚通暢，隆突銳利，左主支氣管及各葉、段支氣管開口通暢，黏膜光滑，未見新生物。右主支氣管及各葉段支氣管開口通暢，黏膜光整，未見新生物。兩側(cè)各葉、段支氣管間嵴未見增寬。病理取氣管內(nèi)結(jié)節(jié)活檢示黏膜下骨化、慢性炎癥細(xì)胞浸潤，表面呼吸上皮鱗狀上皮化生伴輕度不典型增生（圖4），部分區(qū)可見黏膜下紅染無結(jié)構(gòu)物。DNA倍體檢測未見DNA倍體異常細(xì)胞。結(jié)合臨床、影像學(xué)及病理診斷為骨化性氣管支氣管病。入院予以抗感染、對(duì)癥治療，病情好轉(zhuǎn)出院，現(xiàn)門診隨訪中?；仡櫡治龌颊呷抠Y料，未發(fā)現(xiàn)患者有其他骨化處。

圖2 示支氣管膜部未見鈣化病灶（箭頭）Fig.2 There are no calcified lesions in bronchial membrane in CT scans（arrow）

圖3 支氣管前壁、側(cè)壁彌漫性大小不等結(jié)節(jié)狀突起，部分融合，突向管腔，管腔不規(guī)則狹窄，后壁正常Fig.3 Diffuse nodular bulge of variable sizes can be seen in bronchial anterior and lateral wall，with partial fusion，penetration toward tubal antrum and irregular stenosis of lumen.Posterior wall is normal

2 討論

TO是一種以大氣道黏膜下多發(fā)性骨質(zhì)或軟骨組織結(jié)節(jié)狀增生，并突向管腔，導(dǎo)致管腔狹窄的良性氣道病變。本病比較少見，主要患者群在北歐地區(qū)，占所有病例的1/4[1]，2000年以前報(bào)道病例較少，之后可見陸續(xù)有人報(bào)道[2-3]，臨床表現(xiàn)無特異性，一般多發(fā)生在50～80歲人群，男性患者略多，男女患病率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[4]，無家族傾向性，與吸煙關(guān)系不明顯，大多無自覺癥狀，癥狀多與管腔狹窄有關(guān)，部分患者表現(xiàn)為輕度咯血、咳嗽、勞累后呼吸困難及氣喘；部分表現(xiàn)為逐漸加重的咳嗽、咳痰、痰中帶血或血痰、活動(dòng)后氣喘、聲嘶及反復(fù)呼吸道感染癥狀。少數(shù)患者氣管插管或尸檢時(shí)發(fā)現(xiàn)，常易漏診或誤診為支氣管炎或哮喘。本例患者因反復(fù)發(fā)熱入院，合并感染，經(jīng)抗炎治療后好轉(zhuǎn)，無氣喘氣流阻塞等癥狀，管腔基本無阻塞。

圖4 黏膜下見骨化（箭頭）、慢性炎癥細(xì)胞浸潤，表面呼吸上皮鱗狀上皮化生伴不典型增生（HE×100）Fig.4 Biopsy of the nodules demonstrates submucosal ossification（arrow），chronic inflammation infiltration，and squamous metaplasia of the surface respiratory epithelia with mild atypical hyperplasia（HE×100）

目前TO的發(fā)病原因和機(jī)制尚不清楚。其發(fā)生可能與慢性感染、慢性炎癥、變性、機(jī)械刺激、先天異常、遺傳、化學(xué)物質(zhì)刺激、代謝紊亂和選擇性IgA缺乏癥等有關(guān)[5]。體內(nèi)內(nèi)分泌激素水平或鈣磷代謝的異常等與骨化性氣管支氣管病有一定的關(guān)系。有學(xué)者認(rèn)為油煙可能也是致病因素之一。部分患者有長期化學(xué)接觸史，脫離接觸物后，癥狀改善。因此慢性刺激在該病的發(fā)生、發(fā)展中可能起一定的作用。骨形成蛋白2可能在結(jié)節(jié)的形成過程中起了重要作用，并與轉(zhuǎn)化生長因子β1協(xié)同促進(jìn)了黏膜下結(jié)節(jié)的生長[1]。本例患者患有重癥肌無力6年可能與TO的發(fā)生存在一定關(guān)系，其鈣磷指標(biāo)正常，風(fēng)濕免疫指標(biāo)均在正常指標(biāo)范圍內(nèi)，補(bǔ)體C4、免疫球蛋白G輕度偏高，免疫球蛋白M稍低，從檢查結(jié)果并未發(fā)現(xiàn)其特異性的輔助診斷價(jià)值。通常認(rèn)為TO是在黏膜下層和固有層的彈力層中未分化的結(jié)締組織細(xì)胞經(jīng)過化生，形成軟骨細(xì)胞，從而導(dǎo)致鈣質(zhì)聚積導(dǎo)致局部骨性結(jié)節(jié)形成。

TO的確診需要結(jié)合高分辨CT掃描、纖支鏡下特征性表現(xiàn)和病理形態(tài)觀察。CT掃描時(shí)要注意層距、層厚、窗位和窗寬，一般用2 mm以下的層厚掃描顯示病變較清楚；胸片及普通厚層CT難以顯示病灶，僅可見管腔狹窄、肺不張和阻塞性肺炎等并發(fā)癥所致改變。典型的CT表現(xiàn)為氣管及支氣管前、側(cè)壁散發(fā)或多發(fā)分布斑點(diǎn)鈣化狀小突起，突向管腔，大多數(shù)突起直徑在1～3 mm，有的結(jié)節(jié)較大，達(dá)到l0 mm。病變主要累及氣管下2/3及主支氣管，葉、段支氣管偶見，氣管內(nèi)病變僅見于前、側(cè)壁，后壁（膜部）多無結(jié)節(jié)。病變嚴(yán)重時(shí)，氣管壁彌漫增厚，管壁塌陷，管腔縮小，但不會(huì)有氣管軟化的現(xiàn)象[6]。當(dāng)病變發(fā)生在葉或段支氣管時(shí)，常導(dǎo)致管腔狹窄，加上黏液栓塞，極易引起肺不張。因此部分患者表現(xiàn)為肺炎。本例患者CT主要就表現(xiàn)肺炎。

氣管鏡表現(xiàn)具有特征性，其圖像通常具有診斷意義[7]，鏡下顯示為氣管的前壁和側(cè)壁有多個(gè)結(jié)節(jié)樣突起，大小不等，常無蒂，呈灰白色或灰黃色，可散發(fā)也可融合成片，質(zhì)硬，典型的呈鵝卵石樣改變，突入管腔，病變嚴(yán)重時(shí)可呈現(xiàn)管腔內(nèi)“鐘乳石”樣改變。氣管內(nèi)壁不光整，呈波浪起伏狀，管壁多發(fā)性鈣化斑和小斑片高密度影。而喉部和段支氣管較少被侵犯。通常氣管鏡下可以分成3類：①散在型，氣管支氣管黏膜散在分布數(shù)個(gè)結(jié)節(jié)；②彌漫型，黏膜上可見均勻分布的結(jié)節(jié)；③融合型，鄰近的結(jié)節(jié)可以融合成團(tuán)塊狀。本例患者自聲門下至隆突及左側(cè)支氣管開口處見多發(fā)結(jié)節(jié)狀病灶，鵝卵石樣外觀。這些結(jié)節(jié)都很硬?；顧z難度較大，常常導(dǎo)致組織取樣不夠或難取到典型病灶。常需要用較大的鱷齒鉗。

病理表現(xiàn)氣管、支氣管黏膜上皮下可見軟骨灶或骨化灶，有些骨化灶可見造血骨髓[8]，其表面覆蓋的黏膜無改變或輕度萎縮，黏膜下淋巴細(xì)胞、組織細(xì)胞浸潤等炎癥細(xì)胞浸潤，部分病例表現(xiàn)為黏膜上皮鱗狀化生伴不典型增生，有些病例僅表現(xiàn)為乳頭狀黏膜伴鱗狀上皮化生。主要鑒別診斷有：①復(fù)發(fā)性多軟骨炎，氣管支氣管軟骨塌陷，黏膜光滑無結(jié)節(jié)，常累及鼻軟骨、耳軟骨等；②支氣管結(jié)核，氣管鏡下可見病變黏膜瘢痕狹窄，管壁增厚，不規(guī)則，管腔不光整，膜部往往受累及，病理為肉芽腫性炎；③氣管-支氣管淀粉樣變，氣管、支氣管可形成結(jié)節(jié)狀，可以是彌漫性或局限性突出管腔，但可累及膜部，光鏡瘤樣結(jié)節(jié)成于紅染、無定形物，常圍繞血管沉積，散在淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤，周圍異物巨細(xì)胞反應(yīng)，可繼發(fā)鈣化、骨化，剛果紅染色陽性；④老年性氣管支氣管軟骨鈣化，臨床癥狀不明顯，氣管壁不增厚，支氣管鏡下無結(jié)節(jié)樣改變；⑤支氣管結(jié)石病：屬少見疾病，指在氣道內(nèi)存在鈣化物質(zhì)，鈣化物類似砂石，結(jié)石破入支氣管腔時(shí)，呈急慢性炎癥，周圍肺組織可顯支氣管擴(kuò)張和/或阻塞性肺炎改變；⑥氣管乳頭狀瘤，少見，多見成人吸煙者，多位于段或亞段支氣管，肺外周者極罕見，病理表現(xiàn)為鱗狀化生的細(xì)胞乳頭狀增生。

TO為良性病程，預(yù)后良好，目前，TO的治療缺乏統(tǒng)一的指南，對(duì)于療效的判定結(jié)果不完全一致，需要有更完善的病例資料、更多的病例及長時(shí)間的療效評(píng)估各種治療方法[3]，目前無直接致死的報(bào)道，對(duì)有癥狀患者，給予抗感染等對(duì)癥處理。還可根據(jù)不同情況采用支氣管鏡下治療，如微波、激光和冷凍等，對(duì)有明顯氣道狹窄者還可通過支氣管鏡下介入治療，改善通氣功能，減輕癥狀、提高患者生活質(zhì)量。

[1] Prakash UB.Tracheobronchopathia osteochondroplastica[J]. Semin Respir Crit Care Med，2002，23（2）：167-175.

[2] Ying Zhu，Ning Wu，Hai-Dong Huang，et al.A clinical study of tracheobronchopathia osteochondroplastica：findings from a large chinese cohort[J].PLoS One，2014，9（7）：e102068.

[3] 朱盈，郭盛昌，胥武劍，等.骨化性氣管支氣管病臨床分析[J].中國呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志，2012，11（6）：592-595.

[4] Jabbardarjani HR， Radpey B， Kharabian S， et al. Tracheobronchopathia osteochondroplastica：presentation of ten cases and review of the literature[J].Lung，2008，186（5）：293-297.

[5] DincerHE，Dunitz JM.Tracheobronchopathiaosteochondroplastica and selective IgAdeficiency[J].J Bronchology Interv Pulmonol，2012，19（1）：54-56.

[6] Jindal S，Nath A，Neyaz Z，et al.Tracheobronchopathia osteochondroplastica—a rare or an overlooked entity?[J].Case Rep，2013，7（3）：16-25.

[7] DecalmerS，WoodcockA，GreavesM，etal.Airway abnormalities at flexible bronchoscopy in patients with chronic cough[J].Eur Respir J，2007，30（6）：1138-1142.

[8] Huang CC，Kuo CC.Chronic cough：tracheobronchopathia osteochondroplastica[J].CMAJ，2010，182（18）：E859.

Traeheobrochopathia osteochondroplastica：clinicopathological features and literature review

ZHU Xuyou，YI Xianghua，LIANG Jun，YU Xiaoting，GU Jun，ZHANG Long
Department of Pathology，Tongji Hospital，Tongji University School of Medicine，Shanghai 200065，China

ObjectiveTo investigate the clinicopathological features of traeheobrochopathia osteochondroplastica.MethodsThe clinical manifestations，laboratory findings，imaging and pathological features of one patient with traeheobrochopathia osteochondroplastica were retrospectively analyzed，and the related literatures were reviewed.ResultsThe clinical manifestations of traeheobrochopathia osteochondroplastica were not specific.High-resolution CT indicated point-like high density shadow of anterior and side wall，which was not found in posterior wall（membrane）. Bronchoscopic examination revealed multiple nodules at the opening of the bronchus.The biopsy of the nodules demonstrated submucosal ossification，chronic inflammatory infiltration，and squamous metaplasia of the surface respiratory epithelia with mild atypical hyperplasia.ConclusionTraeheobrochopathia osteochondroplastica is a rare disease.High-resolution CT has significant clue to the diagnosis，and there are characteristic presentations under bronchoscope.Pathological biopsy is needed to confirm the diagnosis.

Traeheobrochopathia osteochondroplastica；Diagnosis；Bronchoscopy

R563

A

2095-378X（2016）04-0267-04

10.3969/j.issn.2095-378X.2016.04.012

2016-05-27）

朱旭友（1983—），男，主治醫(yī)師，研究腫瘤病理學(xué)

易祥華，電子信箱：yixhxf@163.com