老年腫瘤患者綜合評估工具的應(yīng)用現(xiàn)狀

張立瑤，袁 越，季 紅

（1.山東大學(xué) 護理學(xué)院，山東 濟南 250012；2.山東省千佛山醫(yī)院急診科，山東 濟南 250014）

老年腫瘤患者綜合評估工具的應(yīng)用現(xiàn)狀

張立瑤1，袁 越2，季 紅2

（1.山東大學(xué) 護理學(xué)院，山東 濟南 250012；2.山東省千佛山醫(yī)院急診科，山東 濟南 250014）

老年綜合評估是老年醫(yī)學(xué)實踐的核心技術(shù)，在老年健康服務(wù)體系中處于非常重要的地位，已在國外廣泛應(yīng)用。在老年腫瘤實踐方面，應(yīng)用老年綜合評估能夠及早發(fā)現(xiàn)老年腫瘤患者潛在的功能缺陷，制定個性化干預(yù)措施，有利于提高療效、促進預(yù)后，從整體層次提升老年腫瘤患者的生存質(zhì)量。不同的醫(yī)療機構(gòu)因老年綜合評估內(nèi)容不同，應(yīng)用量表也不盡相同。筆者通過檢索國內(nèi)外文獻，總結(jié)老年腫瘤綜合評估常用量表，以及今后老年綜合評估的發(fā)展方向。

老年腫瘤；老年綜合評估；評估工具

隨著老齡化社會的進程，老年人腫瘤的發(fā)病率和死亡率逐年增多。目前在美國和歐洲地區(qū)，超過60%的癌癥患者為65歲及以上的老年人，并且在未來30年內(nèi)，這個比例將會達到70%[1-2]。而我國的調(diào)查研究結(jié)果顯示[3]：2005—2011年，中國老年人群癌癥的發(fā)病率為1076.24/10萬，是年輕人的8.47倍。罹患腫瘤既給患者及其家庭帶來痛苦，也增加了社會負擔(dān)，老年腫瘤患者護理已成為當(dāng)今社會面臨的重要研究課題。有研究顯示[4-5],老年綜合評估（Comprehensive Geriatric Assessment，CGA）不僅能綜合評估老年腫瘤患者的生理、心理、社會等各方面存在的問題，還能及早發(fā)現(xiàn)患者潛在的功能缺陷，指導(dǎo)治療決策，預(yù)測不良結(jié)局和死亡率。但是，老年綜合評估過程中所用評估工具非常復(fù)雜，不同的護理場所（家庭、診所、醫(yī)院、養(yǎng)老機構(gòu)等）評估內(nèi)容不盡相同，無論是單一的評估量表，還是最為綜合的評估工具如美國老年人資源與服務(wù)評估量表 (Older American Resources and Services,OARS)，都不能覆蓋老年綜合評估的所有內(nèi)涵[6]。因此，筆者通過分析國內(nèi)外文獻，將老年腫瘤患者綜合評估的常用量表進行綜述，以供護理研究者借鑒，報道如下。

1 概述

1.1 老年綜合評估 上世紀30年代末由英國的Marjory Warren提出[6]，發(fā)展于上世紀八十年代，它是多維度、多學(xué)科的診斷程序，主要用于老年人常見問題的分類、評估。20世紀90年代中期，由美國的腫瘤學(xué)家和老年病學(xué)家共同研究整合，開始用于老年腫瘤患者[7]。分別從功能狀態(tài)、認知功能狀態(tài)、情緒與情感、營養(yǎng)狀況、社會支持、多重用藥、并發(fā)癥、經(jīng)濟狀況、護理目標等評估內(nèi)容進行全面評估，以制定最優(yōu)治療護理決策，提高老年患者的生存質(zhì)量，老年綜合評估已在歐美等國家得到廣泛認可和應(yīng)用。

1.2 老年腫瘤患者綜合評估的目的 從字面看老年綜合評估的功能僅僅局限于評估，但它有著更深刻的內(nèi)涵，實施老年綜合評估的目的包括[7-8]：（1）提高診斷的準確性，及早發(fā)現(xiàn)患者潛在的功能缺陷；（2）對患者進行準確定位，針對性地提供醫(yī)療服務(wù)；（3）制定個體化的治療干預(yù)策略；（4）提高護理質(zhì)量；（5）進行隨訪，評估干預(yù)效果和調(diào)整治療計劃和策略；（6）預(yù)測疾病轉(zhuǎn)歸，有效地進行老年健康管理；（7）合理使用醫(yī)療資源，避免過度服務(wù)和無益消費。該評估技術(shù)可以在居家患者、養(yǎng)老機構(gòu)、門診及住院患者等老年人群中實施。

1.3 評估者 老年腫瘤綜合評估的實施需要腫瘤學(xué)和老年學(xué)2方面的專業(yè)知識，然而這2個學(xué)科差異很大：腫瘤學(xué)家更注重腫瘤的生物學(xué)特性、分期等，以期確定最佳治療方案；而老年學(xué)專家更注重老年人的生理年齡和功能狀態(tài)，專注于優(yōu)化老年人的獨立性。因此，老年綜合評估工作需要1個團隊，包括醫(yī)生、護士和社會工作者。社會工作者會根據(jù)所需從其他專業(yè)人士（如營養(yǎng)學(xué)家、物理治療師和心理學(xué)家等）那里獲得幫助，整個評估過程比較費時[6-7]。

2 老年腫瘤綜合評估常用評估工具

2.1 功能狀態(tài)評估 通過老年腫瘤患者的日常生活活動能力、工具性日常生活活動能力2個方面，進行功能狀態(tài)的評價，以便為患者進一步制定完善的治療、護理措施提供依據(jù)。

2.1.1 日常生活活動能力評估（Activities of Daily liv-ing，ADL） 目前應(yīng)用最普遍的是Barthel指數(shù)(Barthel Index，BI)。 Florence Marhoney 和 Porathea Barthel于20世紀50年代中期，設(shè)計了日常生活活動能力評估量表，當(dāng)時稱為MaryLand殘疾指數(shù)量表，并應(yīng)用于臨床，1965年正式稱為Barthel指數(shù)[9]。Barthel指數(shù)有10項和15項評價指標2個版本，目前我國廣泛使用的是前者，包括進食、轉(zhuǎn)移、修飾、如廁、沐浴、平地行走、上下樓梯、穿衣、尿便控制。每個項目根據(jù)是否需要幫助以及幫助程度分為0分、5分、10分、15分4個等級，總分100分，得分越高，依賴性越小，日常生活活動能力越強。Barthel指數(shù)廣泛用于日常生活能力評價，侯東哲等[10]研究證實，中文版Barthel指數(shù)有很高的信度和效度，內(nèi)部一致性好，適用范圍廣，在我國已廣泛應(yīng)用。

2.1.2 工具性日常生活活動能力評估(Instrumental Activities of Daily living，IADL) Lawton工具性日常生活活動量表是1969年由Lawton等[11]提出，主要用于患者在家庭和社區(qū)中的獨立能力評估。該量表分別從使用電話、購物、做飯、做家務(wù)、洗衣物、使用交通工具、藥物服用和管理個人財產(chǎn)8個條目進行評分。量表采用2級評分制，1分：無需幫助；0分：需要部分幫助或者完全無法自理，總分0～8分，分值越高，提示被測試者功能性日常生活能力越高。也有文獻[12]把食物烹調(diào)、洗衣物和維持家務(wù)這3個條目剔除，用作男性患者的評估，總分0～5分。

2.2 疲乏評估 癌因性疲乏（Cancer-Related Fatigue，CRF）是腫瘤患者比較嚴重的癥狀，并且影響其生活質(zhì)量。美國國家綜合癌癥網(wǎng)將癌因性疲乏定義為一種擾亂機體正常功能、痛苦、持久、主觀的勞累感，與癌癥或癌癥治療有關(guān)，常伴有功能障礙[13]。國外一項研究表明[14]，在治療過程中，約30%～60%的腫瘤患者會發(fā)生中度到重度的疲乏，有時會導(dǎo)致治療中斷，即使是完成治療后的數(shù)月至1年內(nèi)仍然感到疲乏。

2.2.1 簡短疲乏量表[15]（The Brief Fatigue Inventory，BFI） 該量表為單維度主觀性評估量表，由 Mendoza等設(shè)計，每個條目采用數(shù)字0～10分進行評分，0分代表無疲乏，10分代表最嚴重的疲乏，被測者要求在符合的數(shù)字下面做標記。量表包括9個條目，疲乏程度的評估主要由前3個條目完成，主要評估當(dāng)前的疲乏程度、日常的疲乏程度和過去24 h內(nèi)最嚴重的疲乏程度，得分為3個條目的均分；疲乏對生活各個方面的影響由后6個條目進行評估，包括一般活動、情緒、行走能力、日常工作、社交生活等，疲乏程度為6個條目的均分。該量表已在不同癌癥患者中經(jīng)過驗證，結(jié)構(gòu)效度 0.81～0.92 ，Cronbach’s α 信度系數(shù)為0.96，已被譯成多國版本。經(jīng)驗證，中文版簡短疲乏量表[16]具有內(nèi)在一致性和重測信度。此量表各條目語言簡單、易于理解，耗時不長，且能區(qū)分疲乏的嚴重程度，適用于老年人。

2.2.2 Piper修訂疲乏量表（the Revised Piper Fatigue Scale,RPF-S）[16]最早由英國的著名學(xué)者 Piper研發(fā)，該評估量表由4個維度：行為疲乏（6個條目）、感覺疲乏（5個條目）、軀體疲乏（5個條目）、認知/情緒疲乏（6個條目）構(gòu)成，是個多維度評估量表，各條目和維度采用0～10分評法，總得分除以條目數(shù)為最后疲乏得分，得分越高，疲乏越重。另外還有5個附加問題，讓患者分別從感知到的疲乏原因、緩解措施、額外的疲乏描述語、其它癥狀表現(xiàn)和疲乏持續(xù)的時間來進一步評估。量表的Cronbach’s α信度系數(shù)為0.83，重測信度為0.75。

2.3 認知功能評估 老年腫瘤患者的認知障礙會影響醫(yī)護人員對于患者病情的判斷，同時也影響到患者對治療的接受程度和依從性。因此，認知功能的評估對老年腫瘤患者的診療護理有著重要的意義。

2.3.1 簡易智能評估量表（Mini Mental State Examination，MMSE）[17]也稱簡易精神狀態(tài)檢查，1975年由美國的Folstein制訂，是應(yīng)用最早范圍最廣的認知缺損篩選及確診工具之一。該量表共分5個維度：定向力（10個條目）、記憶力（3個條目）、注意力和計算力（5個條目）、回憶能力（3個條目）和語言能力（9個條目），共30個條目?？偡?～30分，得分越高，認知功能越好，≥24分為正常，但是患者的教育程度會影響結(jié)果的判定。該量表的 Cronbach’s α信度系數(shù)為0.91，重測信度0.86。我國于上世紀80年代引入并翻譯成中文版,已有北京版、上海版等多個版本。

2.3.2 蒙特利爾認知評估量表 （Montreal Cognitive Assessment，MoCA） 該量表由加拿大學(xué)者Ziad S.Nasreddine于2004年編制，是對輕度認知功能異常進行快速篩查的評定工具，內(nèi)容包括視空間、執(zhí)行能力、物體命名、注意與集中、語言、抽象思維、延遲記憶、定向力?？偡?0～30分，≤26分為認知功能異常，患者受教育年限≤12年時總分加1分[18]。2006年解放軍總醫(yī)院的王煒、解恒革翻譯并修訂的漢化版[19]蒙特利爾認知評估量表，具有良好的信效度和內(nèi)部一致性，Cronbach’s α 信度系數(shù)為 0.836。

較多的研究傾向于使用蒙特利爾認知評估量表，因其在篩查早期認知功能障礙有著明顯的優(yōu)勢[20]。簡易智能評估量表在診斷認知功能方面有著簡捷、便利的特點，但其缺乏一定敏感性，且特異性較低，可以作為篩查工具。

2.4 情緒與情感狀態(tài)評估 張玉璽等[21]質(zhì)性研究顯示，老年晚期腫瘤患者心理體驗具有階段性和疾病不確定感，震驚、焦慮、抑郁、悲傷等不良情緒時有發(fā)生，對情感支持有強烈需求，因此護理人員要及時篩查患者的焦慮、抑郁情緒，給予針對性心理支持。

2.4.1 老年抑郁量表 （Geriatric Depression Scale，GDS） 此量表于1982年由Brink等構(gòu)建，是目前國際上使用最為廣泛的老年人群專用抑郁癥狀篩查量表，具有癥狀特異性高、問題回答簡單、易于理解的優(yōu)點。該量表共30個條目，總分0～30分，內(nèi)容涵蓋了情緒低落，活動減少，易激惹，退縮，痛苦的想法等。每個條目要求被試者回答“是”或“否”，0～9分視為正常，10～19分提示輕度抑郁，20～30分為重度抑郁。1986年Sheikh等在30個條目的標準版本基礎(chǔ)上，設(shè)計出了15個條目的簡版老年抑郁量表[22]（Geriatric Depression Scale 15-item Version，GDS-15），被調(diào)查者以“是”或“否”做答，“是”計 1 分，“否”計0分，總分在0～15分之間，≥8分為存在抑郁癥狀。由于其條目更為簡短和方便操作，簡版抑郁量表同樣得到醫(yī)務(wù)工作者的肯定和廣泛使用。唐丹[23]研究證實，簡版老年抑郁量表項目有良好的區(qū)分度和信度，Cronbach’s α信度系數(shù)為0.793，重測信度為0.728，且量表得分與老年人的生活自理能力顯著相關(guān)，說明簡版抑郁量表有良好的測量學(xué)指標，適用于中國老年人。

2.5 營養(yǎng)評估 營養(yǎng)不良是腫瘤患者的一個重要表現(xiàn)，疼痛、飲食減少、疲乏影響進食行為、代謝異常、炎癥反應(yīng)等都可引起老年人群的營養(yǎng)不良，而營養(yǎng)狀況與腫瘤的死亡率有直接的關(guān)系，因此老年腫瘤患者營養(yǎng)狀況評估是老年綜合評估中不可缺少的部分。

2.5.1 微型營養(yǎng)評估量表（Mini Nutritional Assessment，MNA）[24]也稱簡易營養(yǎng)評估量表，20世紀90年代初，由Vellas、Garry、Guigoz等創(chuàng)立和發(fā)展的一種人體營養(yǎng)評定方法，是目前國內(nèi)外醫(yī)療機構(gòu)普遍使用的營養(yǎng)評估量表。分別從人體測量（體質(zhì)指數(shù)、近期體重改變、上臂圍和小腿圍），臨床表現(xiàn)（移動能力、用藥、壓瘡風(fēng)險、生活方式、心理壓力），膳食評定（進食的方式、飲食種類和數(shù)量、液體攝入）和患者自身營養(yǎng)與健康的主觀評定4個方面共18個條目進行評估?？偡?～30分，≥24分表示營養(yǎng)狀況良好，17～24分提示存在營養(yǎng)不良的危險；＜17分為已存在營養(yǎng)不良。因其操作簡單易行，短時間內(nèi)就可以完成營養(yǎng)狀況的評定，尤其適用于老年營養(yǎng)不良的早期篩查。

2.5.2 營養(yǎng)風(fēng)險篩查 住院患者營養(yǎng)風(fēng)險篩查法(Nutritional Risk Screening 2002，NRS2002)[25]是歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會提出并推薦使用的營養(yǎng)篩查工具，評分由3部分構(gòu)成：營養(yǎng)狀況 、疾病嚴重程度和年齡調(diào)整評分。營養(yǎng)狀況包括體質(zhì)指數(shù)、體質(zhì)量減輕程度、近1周攝食情況；疾病嚴重程度主要評價身體代謝水平和營養(yǎng)損傷風(fēng)險；年齡調(diào)整評分指＞70歲患者增加1分?？偡?分，≥3分為營養(yǎng)不良，需要進行營養(yǎng)支持[26]。該量表具有較高的靈敏度和特異度，可以預(yù)測臨床結(jié)局。對具有營養(yǎng)風(fēng)險的患者給予營養(yǎng)干預(yù)可顯著降低死亡率、縮短住院時間和減少并發(fā)癥等，從而提高臨床營養(yǎng)治療的針對性和有效性，改善患者的營養(yǎng)狀況[27]。

2.6 社會支持評估 良好的社會、家庭支持以及經(jīng)濟條件可以給老年腫瘤患者帶來信心，提高治療依從性，從而達到較好的治療護理效果，因而社會支持評估對老年腫瘤患者護理有著重要的意義。

采用社會支持評定量表 （Social Support Revalued Scale，SSRS）[28]對老年腫瘤患者的社會支持情況進行評估。該量表由肖水源設(shè)計，有3個維度共10個條目：客觀支持（3個條目）、主觀支持（4個條目）和對支持的利用度（3個條目）。該量表已在我國民眾中廣泛使用，具有較高的信度和效度，重測信度為0.92[29]。但是該量表沒有針對性的適用人群，缺乏特異性。

醫(yī)療社會支持量表 （Medical Outcomes Study Social Support Survey,MOS-SSS）[30]，由美國 Sherbourne等研制，有成熟的理論框架支持，最初被用于測量社區(qū)慢性病患者的醫(yī)療社會支持水平，現(xiàn)在該量表已逐漸用于腫瘤患者的評估。

中文版醫(yī)療社會支持量表由王紅紅教授指導(dǎo)修訂[31]，分主觀問題（1個條目）和客觀問題（19個條目）。主觀問題是測量患者的醫(yī)療支持網(wǎng)絡(luò)大小，客觀問題由情緒/信息支持、有形支持、積極的社會交往和情感支持4個維度構(gòu)成，分別包含8個條目、4個條目、4個條目、3個條目。量表評分方法：從完全沒有到所有時間，根據(jù)支持事件發(fā)生次數(shù)的不同計1分～5分，分值越高說明醫(yī)療社會支持水平越好。該表設(shè)計之初用于艾滋病患者心理測量學(xué)評定，總量表的內(nèi)部一致性Cronbach’s α信度系數(shù)為0.88。

2.7 多重用藥評估 老年腫瘤患者多伴有多種慢性病，極易發(fā)生多重用藥[32]。多重用藥最初指一定數(shù)量的藥物同時或伴隨著服用，隨著時間推移，其定義發(fā)展為患者接受某種特殊藥物治療時使用了1種潛在的不適當(dāng)藥物或同時服用了5種以上的藥物[33]。多重用藥容易導(dǎo)致藥物中毒或不良反應(yīng)，增加老年綜合征的風(fēng)險，影響老年腫瘤患者的生活質(zhì)量。

目前國際上有幾種評估老年人合理用藥的輔助工具[34]， 包括 Beers標準（Beers Criterion）、老年人潛在不恰當(dāng)處方篩選工具 （Screening Tool of Older Person’s Prescriptions，STOPP）、 老年人不恰當(dāng)處方工 具 （Improving Prescribing in the Elderly Tool，IPET）、丹尼斯補充列表、梅特補充列表、合理用藥指數(shù)量表(Medication Appropriateness Index，MAI)等。其中比爾斯標準在老年醫(yī)學(xué)中關(guān)于評價合理用藥方面非常著名，在識別老年患者潛在不適當(dāng)用藥、降低不合理用藥和治療費用等方面發(fā)揮了積極作用。該標準公布于1991年，歷經(jīng)多次修訂，2012年美國老年醫(yī)學(xué)會與跨學(xué)科的老年護理專家小組共同推出了2012版的Beers標準[35]。該標準包含了老年人應(yīng)避免使用的53種藥物[36]，分為3類：老年人都應(yīng)避免使用的藥物，老年人患有某種疾病時應(yīng)避免的藥物，能夠加重疾病癥狀的藥物。閏雪蓮[37]根據(jù)中國2009版《國家基本藥物目錄(基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)配備使用部分)》對2012版的AGS Beers標準進行了翻譯和整理，略去了不太常用的藥物及中國未批準使用的藥品，相關(guān)人員可以借鑒使用。

我國關(guān)于老年多重用藥評估工具的研究相對較少[38]，現(xiàn)有的評估工具都是西藥為主，尚無針對中藥或中西藥物結(jié)合的多重用藥評價。

2.8 合并癥評估 合并癥，有的文獻中也稱共患病，指與腫瘤同時存在的其他疾病。合并癥對腫瘤患者的治療方案制定、治療耐受性等有一定的影響，因此，合并癥評估在老年腫瘤治療護理工作中尤其重要。

疾病累計評分表 （Cumulative Illness Rating Scale，CIRS）[39]1968 年 Linn 等創(chuàng)制，1991 年 Miller等修訂了適用于老年人的版本 （Cumulative Illness Rating Scale-Geriatric，CIRS-G)。 目前國內(nèi)使用的評估量表主要是改良疾病累計評分表[40](Modified Cumulative Illness Rating Scale for Geriatrics，MCIRS-G)。該量表包括14個系統(tǒng)的疾病分布情況，每個系統(tǒng)疾病通過1級、2級、3級、4級、5級的評分法標示疾病嚴重程度，其對應(yīng)關(guān)系為：1級為沒有損害（0分）；2級為輕微損害，但不干擾正?；顒?，無需治療，預(yù)后良好（1分）；3級為中度損害，干擾正?；顒樱枰委?，預(yù)后較好（2分）；4級為重度損害，需要立即治療，預(yù)后較差（3分）；5級為致命性損害，需要緊急治療，預(yù)后極差，可能導(dǎo)致器官功能衰竭（4分）。各系統(tǒng)評分的累計得分為總分，理論上為0～56分。同一系統(tǒng)出現(xiàn)多個疾病時，只需記錄最嚴重的疾病評分。

3 展望

目前尚沒有全球標準化老年綜合評估的相關(guān)共識或指南，但在不同的臨床醫(yī)療機構(gòu)中老年綜合評估內(nèi)容大致相同，都涵蓋老年患者的生理、心理、社會、環(huán)境等方面。不同的研究報道中，老年綜合評估所用量表也因研究對象不同而存在差異。老年綜合評估的重要功能之一就是根據(jù)評估結(jié)果來制定個體化干預(yù)措施，但是很少有老年腫瘤患者方面的研究報道，特別是基于老年綜合評估結(jié)果所制定的治療護理干預(yù)措施的結(jié)果評價。因此，筆者認為未來老年腫瘤患者年綜合評估的發(fā)展可以從以下幾個方面進行：（1）進一步研發(fā)適合中國人群的綜合性老年腫瘤評估量表；（2）老年腫瘤患者綜合評估下干預(yù)措施的效果評價；（3）老年綜合評估量表的漢化和信效度研究；（4）不同評估項目間（如軀體功能、認知功能、營養(yǎng)狀態(tài)和病發(fā)病等）的交互作用以及對治療結(jié)局的預(yù)測作用；（5）不同醫(yī)療護理機構(gòu)中（醫(yī)院、社區(qū)、居家養(yǎng)老、養(yǎng)老機構(gòu)等），老年綜合評估的內(nèi)容界定及效果驗證。

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R473.73

A

10.16460/j.issn1008-9969.2016.16.029

2016-04-08

張立瑤（1986-），女，山東沂水人，本科學(xué)歷，碩士研究生在讀，護師。

季 紅（1974-），女，江蘇海安人，碩士研究生，副主任護師。

陳伶俐 王 影]