老年患者急診就診綜合評(píng)估及管理

路明惠，柳國(guó)芳，李淑嬡綜述；姜永梅審校

（1.青島大學(xué) 護(hù)理學(xué)院，山東 青島 266000，2.青島大學(xué)附屬醫(yī)院，山東 青島 266000）

老年患者急診就診綜合評(píng)估及管理

路明惠1，柳國(guó)芳2，李淑嬡2綜述；姜永梅2審校

（1.青島大學(xué) 護(hù)理學(xué)院，山東 青島 266000，2.青島大學(xué)附屬醫(yī)院，山東 青島 266000）

分析了急診老年患者的就診特點(diǎn)，包括機(jī)體功能不全、精神行為異常、多重用藥。認(rèn)為結(jié)合該特點(diǎn)進(jìn)行急診老年患者綜合評(píng)估非常重要。急診老年患者綜合評(píng)估開展條件有：改善急診就診環(huán)境，成立多學(xué)科綜合評(píng)估團(tuán)隊(duì)，加強(qiáng)急診專業(yè)人員的配置，合理選擇篩查和綜合評(píng)估工具等。在我國(guó)急診未來的發(fā)展中，需進(jìn)一步完善急診老年綜合管理制度，構(gòu)建符合我國(guó)醫(yī)療環(huán)境的急診老年綜合評(píng)估服務(wù)體系，制定能夠準(zhǔn)確篩選急診高危老年患者的就診指標(biāo)，使老年綜合評(píng)估在急診得到廣泛合理的應(yīng)用。

急診；老年綜合評(píng)估；老年患者；照護(hù)

近些年來，隨著全球人口老齡化問題的加劇，急診就診的老年患者人數(shù)逐年增加，預(yù)計(jì)到2030年將上升至25%[1]。據(jù)美國(guó)的一項(xiàng)研究統(tǒng)計(jì)，前來就診的急診患者中至少有10%是75歲以上的老年人[2]，老年患者常伴有多種并發(fā)癥和機(jī)體功能衰退，并且合并多種基礎(chǔ)疾病以及認(rèn)知功能障礙。病情判斷與年輕患者相比較為復(fù)雜，從而導(dǎo)致了急診就診時(shí)間的延長(zhǎng)，存在滯留的風(fēng)險(xiǎn)越高，容易造成急診的過度擁擠，給醫(yī)療護(hù)理工作帶來極大的安全隱患[3]。約58%的老年患者存在著反復(fù)急診就診的情況，在急診出院1年后的病死率為29%[4]。而僅局限于疾病的評(píng)估方法不能滿足老年人評(píng)估的需要，因此需要一個(gè)整體而全面的評(píng)估方法——老年綜合評(píng)估（Comprehensive Geriatric Assessment，CGA），幫助醫(yī)護(hù)人員發(fā)現(xiàn)老年患者潛在的問題，筆者從老年綜合評(píng)估的概述、急診就診特點(diǎn)、急診老年綜合評(píng)估開展條件進(jìn)行綜述，以供參考。

1 老年綜合評(píng)估的概述

老年綜合評(píng)估（Comprehensive Geriatric Assessment，CGA）是老年醫(yī)學(xué)的核心手段，正確合理使用其評(píng)估方式，對(duì)老年患者康復(fù)及預(yù)后具有重要的臨床指導(dǎo)價(jià)值[5]。與一般老年評(píng)估相比，它的特點(diǎn)是：（1）通常需要多個(gè)臨床學(xué)科醫(yī)師共同參與；（2）改善并維持老年患者自我生活照顧能力；（3）評(píng)估的主要內(nèi)容為篩查影響老人疾病預(yù)后和增加死亡率的老年綜合征；（4）指導(dǎo)老年患者后期的康復(fù)及在隨訪過程中提出合理化的建議[6]。老年綜合評(píng)估強(qiáng)調(diào)保護(hù)老年人的功能狀態(tài)和生活質(zhì)量，它不單是單純的評(píng)估，評(píng)估后的處理也是其重要部分[5]。目前，老年綜合評(píng)估的研究形式有2種：一種是以醫(yī)院為核心，對(duì)住院老年慢性病及腫瘤患者進(jìn)行綜合評(píng)估，制定診療計(jì)劃；另一種是以社區(qū)為依托，根據(jù)綜合評(píng)估的內(nèi)容給予疾病相關(guān)的健康指導(dǎo)，從而對(duì)老年慢性病患者進(jìn)行針對(duì)性跟蹤隨訪。老年綜合評(píng)估可以幫助醫(yī)護(hù)人員找出老年人潛在的多種臨床問題，是老年醫(yī)學(xué)研究領(lǐng)域中必不可少的輔助工具。

2 結(jié)合老年患者急診就診的特點(diǎn)進(jìn)行綜合評(píng)估非常重要

急診就診的老年患者癥狀大多不典型，并且合并多種慢性疾病,如冠心病、糖尿病、癡呆、帕金森等[7]。隨著醫(yī)療水平的提高和人們保健意識(shí)的增強(qiáng)，老年慢性病患者生存期延長(zhǎng)，急性期發(fā)生意外的風(fēng)險(xiǎn)也隨之增高。此外，由于老年患者行為、認(rèn)知和身體功能的改變，多數(shù)疾病的發(fā)作都會(huì)導(dǎo)致老年人跌倒、活動(dòng)受限、自主功能喪失和神經(jīng)功能不全等癥狀，若此類癥狀得不到有效識(shí)別，老年患者的死亡概率將會(huì)增加[8]。因此結(jié)合老年患者急診就診的特點(diǎn)進(jìn)行綜合評(píng)估是非常重要的。

2.1 機(jī)體功能不全 老年患者普遍機(jī)體功能低下，活動(dòng)力和耐受力都較弱，這可能與某些潛在的疾病有關(guān)。研究顯示2/3的急診老年患者存在著至少1項(xiàng)日常生活能力受損，74%的老年患者因?yàn)榧膊∫鸬能|體功能下降來到急診室[9]，老年患者活動(dòng)不便、聽力下降，因此在急診就診所需的時(shí)間也較長(zhǎng)。

2.2 精神行為異常 老年患者的神經(jīng)功能障礙主要體現(xiàn)在認(rèn)知功能障礙及譫妄,據(jù)研究顯示，美國(guó)每年急診就診的150萬老年患者中，57%～83%譫妄患者不能夠被及時(shí)識(shí)別[10]，同時(shí)，老年患者由于腦部原有變性或血管性病變或營(yíng)養(yǎng)不良，若得不到有效的處理，則存在著預(yù)后不良的風(fēng)險(xiǎn)。盡管研究表明急診譫妄患者更容易從急診室收住醫(yī)院，但仍有29%的譫妄患者直接回到家中，其6個(gè)月內(nèi)的住院率、急診再次就診率和病死率（31%和12%）明顯高于無譫妄的患者[11]。認(rèn)知功能障礙也在老年急診患者較為常見，但其識(shí)別率同樣低于50%[12]。癡呆老年患者溝通困難，在急診的陌生的環(huán)境易誘發(fā)行為障礙，不能很好配合醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行檢查和治療。這類患者離開急診后服藥和治療的依從性差，出現(xiàn)并發(fā)癥和死亡的風(fēng)險(xiǎn)將更高。因此早在1996年，美國(guó)老年急診醫(yī)學(xué)工作組織推薦對(duì)每例來到急診的老年患者進(jìn)行認(rèn)知功能的篩查，幫助醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行有效的識(shí)別[13]，以免延誤病情。

2.3 多重用藥 老年患者普遍存在多重用藥的問題，有超過48%的老年人服藥的種類至少是3種及以上，常見的藥物主要有抗凝類、苯二氮卓類及非甾體消炎藥[14]，多重用藥不單單是指一個(gè)患者所服用的藥物數(shù)量，還包括藥物與藥物之間的相互作用及其產(chǎn)生的不良反應(yīng)等[5]。隨著服藥種類的增多，老年患者發(fā)生藥物不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)越高。雖然有一些藥物不良反應(yīng)會(huì)被醫(yī)生及時(shí)診斷，但還是有超過50%的老年患者被給與更多的藥物治療。不合理的用藥增加了疾病管理的費(fèi)用，使老年人的住院率、病死率和藥物不良反應(yīng)發(fā)生率提高，嚴(yán)重影響老年人的生活質(zhì)量[15]。

除此之外，老年患者還存在著失禁、壓瘡、營(yíng)養(yǎng)狀況不良、社會(huì)支持缺乏等因素，因此，針對(duì)急診老年患者開展全方位的綜合評(píng)估勢(shì)在必行。

3 急診老年綜合評(píng)估開展條件

3.1 多學(xué)科綜合評(píng)估團(tuán)隊(duì) 老年綜合評(píng)估本身就是針對(duì)老年人的一種多維度的評(píng)估，因此進(jìn)行評(píng)估的人員也應(yīng)具備相關(guān)專業(yè)知識(shí)。進(jìn)行老年綜合評(píng)估的醫(yī)護(hù)人員由老年科醫(yī)生，臨床藥師、康復(fù)理療師、營(yíng)養(yǎng)師、社會(huì)工作者及護(hù)士等多學(xué)科醫(yī)護(hù)人員組成[16]。老年科醫(yī)生全面協(xié)調(diào)團(tuán)隊(duì)評(píng)估工作并制定干預(yù)措施，確保診療的準(zhǔn)確性；臨床藥師給予老年患者合理的用藥指導(dǎo)，減少多重用藥；康復(fù)理療師幫助老年患者制定合理的運(yùn)動(dòng)康復(fù)計(jì)劃；營(yíng)養(yǎng)師評(píng)估老年患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，根據(jù)診療結(jié)果合理搭配膳食，并定期評(píng)估患者的營(yíng)養(yǎng)改善狀況；急診科護(hù)士最好具備一定的老年?？浦R(shí)，輔助醫(yī)生對(duì)老年患者進(jìn)行整體護(hù)理，制定個(gè)體化的護(hù)理措施[17]。

3.2 急診老年護(hù)理單元 為了滿足老年患者的急診就診需求，研究者探索不同的急診模式，以優(yōu)化急診老年患者的照護(hù)體系[18]。美國(guó)、英國(guó)等在急診專門為老年患者開設(shè)了相應(yīng)的護(hù)理單元，環(huán)境設(shè)置上更為人性化，例如：使用防滑地板，墻邊設(shè)置扶手，柔和的燈光，清晰明了的警示標(biāo)志等措施，將老年急診單元從嘈雜的急診環(huán)境中分離出來，并由多學(xué)科評(píng)估團(tuán)隊(duì)為急診就診的老年患者進(jìn)行老年綜合評(píng)估。而由美國(guó)聯(lián)邦保險(xiǎn)和醫(yī)療救助創(chuàng)新中心資助的老年急診創(chuàng)新項(xiàng)目通過對(duì)急診服務(wù)的改善，提高了急診老年患者的照護(hù)質(zhì)量,使老年患者急診住院率和再入院率得到顯著降低,節(jié)約了醫(yī)療成本[19]。

3.3 綜合評(píng)估工具的選擇 老年綜合評(píng)估的評(píng)估方法有2種，其一綜合評(píng)價(jià)量表，如是美國(guó)杜克大學(xué)的老年與人類發(fā)展研究中心于1975年創(chuàng)立的老人資源與服務(wù)評(píng)估表 (Older American Resources and Services，OARS)，包括了OARS多維功能評(píng)估問卷（The OARS Multidimensional Functional Assessment Questionnaire,OMFAQ）;綜合評(píng)價(jià)量表（The Comprehensive Assessment and Referral Evaluation，CARE；Gurland于1977年創(chuàng)立）等[20]。

其二是通過單項(xiàng)測(cè)量工具測(cè)量各個(gè)維度，再進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)。常用量表有：測(cè)量日常生活能力的Katz量表；測(cè)量步態(tài)和平衡的Tinetti量表；測(cè)量認(rèn)知功能的簡(jiǎn)易精神狀態(tài)量表（Mini Mental State Examination，MMSE）；測(cè)量情緒狀態(tài)的老年抑郁量表（Geriatric depression scale，GDS）等，此類量表信度、效度良好，臨床應(yīng)用較為普遍[21]。

此外，研究者仍在綜合評(píng)估量表的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步探索和研制適用于急診老年患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具。例如：加拿大圣瑪麗醫(yī)院、麥吉爾大學(xué)、蒙特利爾大學(xué)醫(yī)學(xué)中心等共同研制，針65歲及以上的急診老年患者評(píng)估工具——老年風(fēng)險(xiǎn)篩查評(píng)估量表（Identification of Seniors at Risk Screening Tool,ISAR），能夠預(yù)測(cè)急診老年患者出院6個(gè)月的死亡率及再次就診的風(fēng)險(xiǎn)[22]。分診風(fēng)險(xiǎn)篩查工具(Triage Risk Screening Tool，TRST)同樣用于判斷患者急診出院后是否存在住院、入住護(hù)理院、急診再就診以及功能下降的風(fēng)險(xiǎn)。有研究指出，分診風(fēng)險(xiǎn)篩查工具和老年風(fēng)險(xiǎn)篩查評(píng)估量表預(yù)測(cè)能力相當(dāng)，但需大樣本的臨床數(shù)據(jù)來證實(shí)其優(yōu)越性[23]。Launay等[24]在老年綜合評(píng)估的基礎(chǔ)上，篩選適合急診老年患者常用的風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)，研制了簡(jiǎn)易老年綜合評(píng)估量表 （The Brief Geriatric Assessment Tool，BGA），研究發(fā)現(xiàn)，年齡＞85 歲、男性、獨(dú)居、多重用藥、有跌倒史及認(rèn)知能力不全的患者，是導(dǎo)致住院急診就診時(shí)間延長(zhǎng)的高危因素，但對(duì)老年患者的預(yù)后影響甚微。

4 展望

隨著老年患者對(duì)急診醫(yī)療資源需求的日益增加，我國(guó)現(xiàn)有的急診模式急需改變；歐美國(guó)家專門開設(shè)急診老年科，對(duì)就診的老年患者進(jìn)行綜合評(píng)估，幫助醫(yī)護(hù)人員識(shí)別高危患者，及時(shí)給予患者準(zhǔn)確的病情評(píng)估和預(yù)防措施，一方面有助于分流急診老年患者，減輕急診就診壓力，另一方面通過評(píng)估結(jié)果有針對(duì)性的進(jìn)行健康指導(dǎo)，為老年患者提供更加細(xì)致的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)，更好的銜接醫(yī)院、家庭、社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的轉(zhuǎn)診和隨訪，保證照護(hù)的連續(xù)性。目前，我國(guó)關(guān)于老年綜合評(píng)估在急診的應(yīng)用研究并不多見，因此在我國(guó)急診未來的發(fā)展中，需進(jìn)一步完善急診老年綜合管理制度，構(gòu)建符合我國(guó)醫(yī)療環(huán)境的急診老年綜合評(píng)估服務(wù)體系，制定出能夠準(zhǔn)確篩選急診高危老年患者的就診指標(biāo)，使老年綜合評(píng)估在急診得到廣泛合理的應(yīng)用，從而更好地服務(wù)廣大老年患者。

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R472.2

A

10.16460/j.issn1008-9969.2016.16.026

2016-03-08

路明惠（1989-），女，甘肅天水人，本科學(xué)歷，碩士研究生在讀。

姜永梅（1970-），女，山東青島人，碩士，副主任護(hù)師，科護(hù)士長(zhǎng)。 E-mail：jymqyfy@163.com

陳伶俐]