二尖瓣置換術(shù)后患者長期隨訪中的精細(xì)化管理

楊 柳，顏艷飛，陳 艷，馬慶榮，章海波

（廣東藥科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 心胸外科，廣東 廣州 510000）

二尖瓣置換術(shù)后患者長期隨訪中的精細(xì)化管理

楊 柳，顏艷飛，陳 艷，馬慶榮，章海波

（廣東藥科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 心胸外科，廣東 廣州 510000）

目的探討精細(xì)化管理在二尖瓣置換術(shù)后患者長期隨訪中的應(yīng)用價(jià)值。方法回顧性分析156例二尖瓣置換術(shù)后患者長期隨訪的精細(xì)化管理過程：根據(jù)二尖瓣置換術(shù)的疾病特點(diǎn)，按照“精、準(zhǔn)、細(xì)、嚴(yán)”的精細(xì)化管理核心，制定了詳細(xì)的隨訪計(jì)劃，包括隨訪管理團(tuán)隊(duì)、隨訪方式、隨訪時(shí)機(jī)、隨訪內(nèi)容及隨訪數(shù)據(jù)的處理的精細(xì)化管理隨訪方案。結(jié)果實(shí)際隨訪例數(shù)151例，隨訪期死亡5例，隨訪期死亡率3.3%，死亡原因：馬爾尼菲青霉菌敗血癥1例；瓣膜栓塞+妊娠1例；腦梗死1例；腦出血1例；不明原因死亡1例（在家猝死）。術(shù)后隨訪10年、15年生存率分別為93.6%和59.0%；隨訪過程發(fā)現(xiàn)3例再發(fā)瓣膜病而成功再次瓣膜置換；發(fā)現(xiàn)抗凝不當(dāng)18例，及時(shí)予以干預(yù)，住院或輸血；本組共有37例育齡期婦女（其中1例隨訪7年后進(jìn)入育齡期），發(fā)生妊娠4例，3例順利生產(chǎn)出健康胎兒。結(jié)論二尖瓣置換術(shù)后長期隨訪的精細(xì)化管理，對隨訪數(shù)據(jù)的完善性和有效性，以及對二尖瓣置換術(shù)后患者的有效干預(yù)和預(yù)后有很重要的作用。

精細(xì)化管理；二尖瓣置換術(shù)；隨訪

影響二尖瓣置換術(shù)后患者遠(yuǎn)期生存的重要因素主要有瓣膜故障、抗凝不當(dāng)、妊娠等不良事件[1]。因此術(shù)后的長期隨訪對二尖瓣置換術(shù)后的患者非常重要。王斌等[2]、章海波等[1]報(bào)道二尖瓣置換術(shù)后隨訪10年患者生存率分別為92.7%、56.6%；龔達(dá)等[3]報(bào)道二尖瓣置換術(shù)后隨訪13年患者生存率為62.2%?，F(xiàn)代管理學(xué)認(rèn)為規(guī)范化、精細(xì)化、個(gè)性化的科學(xué)管理對患者遠(yuǎn)期生存質(zhì)量的提高意義深遠(yuǎn)[4]。本研究運(yùn)用精細(xì)化管理模式對156例二尖瓣置換術(shù)后的患者進(jìn)行長期隨訪，獲取較為完善、詳實(shí)的隨訪資料，并針對隨訪過程中發(fā)現(xiàn)的有關(guān)不良事件進(jìn)行及時(shí)的干預(yù)，觀察其對二尖瓣置換術(shù)后患者遠(yuǎn)期預(yù)后的影響?，F(xiàn)介紹如下。

1 對象

納入我院1995年1月1日—2005年12月31日符合二尖瓣置換術(shù)適應(yīng)證、并成功進(jìn)行二尖瓣置換的病例進(jìn)行回顧分析。共納入手術(shù)患者156例，男性84例，女性72例，年齡15～74歲，平均43.6歲；其中二尖瓣狹窄25例，二尖瓣關(guān)閉不全50例，混合性二尖瓣疾病62例，先天性心臟病6例，心內(nèi)膜炎13例。圍術(shù)期死亡5例，實(shí)際納入隨訪151例。二尖瓣置換手術(shù)均在全麻體外循環(huán)下，順灌4∶1含血停跳液+心表冰屑心肌保護(hù)，采用carbomidics雙葉瓣，帶墊褥式間斷縫合方法置換[5-6]。

2 方法

根據(jù)二尖瓣置換術(shù)的疾病特點(diǎn)，按照“精、準(zhǔn)、細(xì)、嚴(yán)”的精細(xì)化管理核心，制定了詳細(xì)的隨訪計(jì)劃，包括“隨訪管理團(tuán)隊(duì)、隨訪方式、隨訪時(shí)機(jī)、隨訪內(nèi)容及隨訪數(shù)據(jù)的處理”的精細(xì)化管理隨訪方案。

2.1 隨訪團(tuán)隊(duì)管理 精細(xì)化管理最基本的特征就是重細(xì)節(jié)、重過程、重落實(shí)，講究專注地做好每一件事情，在每一個(gè)細(xì)節(jié)上精益求精、力爭最佳。本研究首先建立精細(xì)的隨訪團(tuán)隊(duì)，它是開展長期隨訪工作的基礎(chǔ)，隨訪團(tuán)隊(duì)成員由醫(yī)護(hù)共同組成。隨訪小組成員包括科主任、護(hù)士長、2名醫(yī)生和2名護(hù)士，醫(yī)護(hù)分工進(jìn)行細(xì)化分解，其中高年資?？漆t(yī)生負(fù)責(zé)對隨訪團(tuán)隊(duì)成員進(jìn)行二尖瓣置換術(shù)相關(guān)理論知識的培訓(xùn)，制定隨訪方案及二尖瓣置換術(shù)后相關(guān)健康宣教資料，根據(jù)隨訪結(jié)果制定相應(yīng)的治療方案。護(hù)士負(fù)責(zé)收集資料，登記隨訪記錄和整理隨訪檔案，護(hù)士長負(fù)責(zé)患者的總體隨訪管理，主任擔(dān)任顧問。隨訪團(tuán)隊(duì)成員要求具備良好的溝通能力及較強(qiáng)的專業(yè)理論知識。以保證更好地和患者進(jìn)行溝通，保證隨訪的順利進(jìn)行，從而獲得更加全面、有效的隨訪數(shù)據(jù)，為臨床、教學(xué)及科研提供參考。

2.2 隨訪方式管理 根據(jù)不同類型患者隨訪方式多樣化，具體如下。（1）定期電話回訪：以電話回訪為主，電話回訪方便快捷，馬上能答疑，能及時(shí)了解患者信息和指導(dǎo)患者抗凝用藥以及出院后遇到的問題。（2）短信、書信等：對患者進(jìn)行健康指導(dǎo)、用藥提醒等，并督促門診隨訪，通過醫(yī)患面對面交流，根據(jù)患者身體情況制定康復(fù)治療方案[7]。（3）健康講座：為住院患者或方便參加講座的出院患者介紹二尖瓣置換術(shù)的相關(guān)知識，告知二尖瓣置換術(shù)后出院長期隨訪的重要性，以及術(shù)后隨訪的途徑和方法，幫助其建立配合術(shù)后隨訪的理念，教會其自我保健的方法。（4）建立隨訪檔案：電腦管理患者的信息，詳細(xì)記錄一般資料，及時(shí)記錄每次隨訪信息及處理方法和結(jié)果。制定二尖瓣置換術(shù)相關(guān)的健康宣教資料，以幫助患者掌握相關(guān)疾病知識和飲食、服藥、功能鍛煉的知識。制定患者調(diào)查表,便于了解患者康復(fù)狀態(tài),利于收集科研資料等。

2.3 隨訪時(shí)機(jī)管理 嚴(yán)格執(zhí)行隨訪時(shí)機(jī)，精確掌握患者不同時(shí)期的疾病狀態(tài)，對不良事件及苗頭及時(shí)干預(yù)，防止病情加重甚至危及生命。隨訪周期設(shè)定：出院后3個(gè)月內(nèi)，前1個(gè)月隨診1次/2周，平穩(wěn)后第2個(gè)月改為隨訪1次/3～4周，連續(xù)2次平穩(wěn)后，進(jìn)入4～12個(gè)月內(nèi)的隨診周期，此期隨診為1次/1個(gè)月，平穩(wěn)后逐步過渡到隨診1次/（2～3）個(gè)月。病情穩(wěn)定的延遲到1年隨訪1次，做全身檢查。對于二尖瓣置換術(shù)后有糖尿病、高血壓等合并癥的人群，隨訪周期適當(dāng)縮短至1次/月。對育齡期婦女，加強(qiáng)宣教，使其了解抗凝治療對妊娠、分娩的影響，一旦發(fā)生妊娠及時(shí)就醫(yī)，隨訪人員得知患者懷孕后，縮短隨訪周期，每半月追蹤患者情況，嚴(yán)密監(jiān)測抗凝及心功能情況，直至分娩。

2.4 隨訪內(nèi)容管理 隨訪內(nèi)容主要包括了解患者一般情況、不適主訴、用藥狀況，并督促患者規(guī)則隨訪。二尖瓣置換術(shù)后主要是抗凝和心功能測定。在抗凝管理上抓住每個(gè)細(xì)節(jié)的落實(shí)，根據(jù)患者不同個(gè)體、不同階段、不同病情，追蹤的內(nèi)容重點(diǎn)側(cè)重不同，既體現(xiàn)精細(xì)化又兼具個(gè)性化，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)提出防范措施，確?；颊甙踩?/p>

2.4.1 出院3個(gè)月內(nèi) 此階段每2～3周隨診1次，隨診內(nèi)容主要包括：（1）傷口愈合情況。二尖瓣置換術(shù)為胸骨正中切開手術(shù)，患者出院時(shí)傷口尚未完全愈合，隨訪重點(diǎn)之一是關(guān)注傷口愈合情況，告知患者保持傷口清潔干燥，定期換藥，加強(qiáng)營養(yǎng)，促進(jìn)傷口愈合。（2）測定凝血功能指標(biāo)尤其是國際標(biāo)準(zhǔn)化比值。一般凝血酶原時(shí)間控制在正常值的1.5～2.0倍，超出正常值可導(dǎo)致出血或血栓形成的危險(xiǎn)，嚴(yán)重者可致昏迷甚至死亡。醫(yī)生根據(jù)凝血酶原功能、心功能狀態(tài)等，調(diào)整抗凝藥物華法林劑量以及設(shè)計(jì)個(gè)性化治療方案，使患者抗凝指標(biāo)處于最佳狀態(tài)。同時(shí)護(hù)士在指導(dǎo)患者定時(shí)定量服藥上注重細(xì)節(jié)，指導(dǎo)患者每天調(diào)鬧鐘提醒服藥時(shí)間，不隨意增減藥量，增強(qiáng)患者服藥依從性，確保手術(shù)療效。（3）心功能狀況：以紐約心功能分級作為判定標(biāo)準(zhǔn)。心功能級別直接影響手術(shù)療效，二尖瓣置換術(shù)后，心功能還不能馬上恢復(fù)到正常狀態(tài)，出現(xiàn)心慌、心悸現(xiàn)象，隨訪中嚴(yán)密監(jiān)測和維護(hù)心功能，行超聲心動圖檢查，判定心臟功能和心臟大小，心功能III級以上的給予藥物治療，將心功能調(diào)整到穩(wěn)定水平。（4）患者一般健康狀況，如患者飲食起居等。術(shù)后可逐漸恢復(fù)正常飲食，但患者飲食與凝血功能密切相關(guān)，食品中的凝血成分影響體內(nèi)凝血指標(biāo)，易導(dǎo)致出凝血現(xiàn)象。為避免此類事件發(fā)生，指導(dǎo)患者少食或避免食用含維生素K食物，為患者提供影響凝血功能的食品清單，讓患者對照清單執(zhí)行，注意增加營養(yǎng)，補(bǔ)充蛋白質(zhì)和維生素，調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，均衡飲食。

2.4.2 出院4～12個(gè)月內(nèi) 此階段患者身體逐步恢復(fù)，隨診內(nèi)容主要包括：（1）心功能恢復(fù)程度。心功能恢復(fù)一般需0.5～1年，因此，一般術(shù)后休息6～8個(gè)月后才開始恢復(fù)工作，勞動強(qiáng)度與工作量逐漸增加。根據(jù)患者心功能狀況，指導(dǎo)患者進(jìn)行適當(dāng)活動，如散步、游泳、太極拳等有氧運(yùn)動，以自我感覺無異常為適度，避免劇烈運(yùn)動。（2）一般生活、用藥及其監(jiān)測指導(dǎo)：隨著患者身體狀態(tài)、飲食、抗凝指標(biāo)趨于穩(wěn)定，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值檢測由1次/（2～3）周，過渡到 1次/1個(gè)月、1次/2個(gè)月、1次/3個(gè)月。

2.4.3 出院1年及以上 換瓣患者經(jīng)過1年的恢復(fù)期，心功能基本達(dá)到正常（恢復(fù)到1-2級），其他功能狀況也基本恢復(fù)正常，已正常工作，此后的隨訪主要是抗凝管理和常規(guī)隨訪。（1）每3個(gè)月檢查1次抗凝指標(biāo)國際標(biāo)準(zhǔn)化比值，如果國際標(biāo)準(zhǔn)化比值不達(dá)標(biāo)，調(diào)整抗凝藥物后則每2周復(fù)查國際標(biāo)準(zhǔn)化比值，達(dá)標(biāo)后恢復(fù)到每3個(gè)月檢查國際標(biāo)準(zhǔn)化比值。（2）每年進(jìn)行1次包括心電圖、胸片、心臟彩超的全身體檢，了解患者人工瓣膜的功能狀況、心功能情況，評估患者的一般身體狀況，給予相應(yīng)的對癥處理。

2.4.4 育齡期婦女 二尖瓣置換術(shù)后的育齡期婦女，對于妊娠者來說，華法林抗凝可能出現(xiàn)胎盤出血導(dǎo)致流產(chǎn)、出血或產(chǎn)后大出血，嚴(yán)重時(shí)危及孕婦和胎兒的生命。因此，對于準(zhǔn)備妊娠者，詳細(xì)結(jié)合孕前病史、超聲心動圖和運(yùn)動實(shí)驗(yàn)，評估患者心功能狀態(tài)和妊娠風(fēng)險(xiǎn)，以決定是否妊娠。對于極高危者，建議避免妊娠。對于暫時(shí)不懷孕者，指導(dǎo)患者做好避孕措施。研究發(fā)現(xiàn)[8]國人只要華法林用量在5 mg/d以下，致畸性就比較小。對于此類妊娠患者，按精細(xì)化管理方案，隨訪人員縮短了隨訪周期，每半月隨訪1次，密切監(jiān)控抗凝指標(biāo)，控制在要求的低限，盡可能平穩(wěn)，待產(chǎn)前2周使用肝素鈉替代。根據(jù)患者具體情況調(diào)整劑量，指導(dǎo)患者正確用藥，密切觀察，直至分娩。

3 結(jié)果

通過長期隨訪中的精細(xì)化管理，本組患者二尖瓣置換術(shù)后隨訪10年仍生存146例，其中心功能Ⅰ～Ⅱ級患者141例，較術(shù)前的51例明顯增多；III級者僅5例，無IV級心功能者；術(shù)后隨訪15年仍生存92例。隨訪期間及時(shí)發(fā)現(xiàn)18例患者發(fā)生嚴(yán)重抗凝并發(fā)癥，其中腦梗死8例，下肢栓塞4例，腦部出血2例，上消化道出血1例，拔牙導(dǎo)致出血3例。＜50歲的患者重大抗凝事件發(fā)生率6.8%（7/103）顯著低于年齡≥50歲的患者20.8%（11/53），經(jīng)及時(shí)干預(yù)，輸血或住院治療，控制了病情進(jìn)一步發(fā)展，減少了嚴(yán)重不良事件的發(fā)生；本組共有37例育齡期婦女（其中1例隨訪7年后進(jìn)入育齡期），在隨訪期間有4例發(fā)生妊娠，經(jīng)心胸外科及心內(nèi)科聯(lián)合指導(dǎo)調(diào)整其治療策略，其中3例順利分娩出4個(gè)健康的嬰兒（其中1例生育二胎），產(chǎn)前、產(chǎn)中及產(chǎn)后均無并發(fā)癥出現(xiàn)。另1例在妊娠末期因未嚴(yán)格遵照抗凝建議，突發(fā)心臟瓣膜卡瓣導(dǎo)致瓣膜機(jī)械障礙而死亡。此外隨訪期有3例患者再次行換瓣手術(shù)，其中1例因二尖瓣血栓導(dǎo)致機(jī)械瓣故障而在術(shù)后1年3個(gè)月急診再次換瓣，另2例分別在術(shù)后第7年5個(gè)月、第10年零1個(gè)月因主動脈瓣病變而行主動脈瓣置換。隨訪期死亡5例，隨訪期死亡率3.3%，死亡原因：馬爾尼菲青霉菌敗血癥1例；瓣膜栓塞+妊娠1例；腦梗死1例；腦出血1例；不明原因死亡1例（在家猝死）。

4 討論

4.1 二尖瓣置換術(shù)后長期隨訪的重要性 二尖瓣置換術(shù)后長期生存質(zhì)量與術(shù)后隨訪管理密切相關(guān)，定期規(guī)律的長期隨訪十分重要[9]。術(shù)后抗凝管理、心功能監(jiān)測、瓣膜故障、妊娠等相關(guān)因素都是影響二尖瓣置換術(shù)治療效果以及術(shù)后患者生存質(zhì)量的重要因素。二尖瓣置換術(shù)后患者因地區(qū)分布、經(jīng)濟(jì)狀況、文化程度不同，復(fù)診率低，往往出現(xiàn)并發(fā)癥才就醫(yī)，導(dǎo)致嚴(yán)重后果。通過精細(xì)化管理模式可對術(shù)后患者不同階段長期追蹤監(jiān)控，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的不良狀況，及時(shí)干預(yù)，指導(dǎo)患者進(jìn)行科學(xué)康復(fù)，提高預(yù)后和療效。因此，建立長期、規(guī)律、有效的隨訪系統(tǒng)非常重要，其關(guān)系到患者的術(shù)后生活質(zhì)量和生存期。

4.2 精細(xì)化管理在二尖瓣置換術(shù)后長期隨訪中的價(jià)值

4.2.1 在二尖瓣置換術(shù)后抗凝過程中實(shí)施精細(xì)化隨訪管理，能提高手術(shù)后療效 本組患者通過運(yùn)用精細(xì)化管理模式于長期隨訪中，發(fā)現(xiàn)有18例患者（11.5%）發(fā)生嚴(yán)重抗凝并發(fā)癥，經(jīng)及時(shí)干預(yù)，病情得到控制。此外，通過精細(xì)化隨訪管理還及時(shí)發(fā)現(xiàn)3例未規(guī)則隨訪的患者因再發(fā)瓣膜病而再次行瓣膜置換，保證了患者的生命質(zhì)量和生命安全。其中1例因二尖瓣血栓形成導(dǎo)致機(jī)械瓣膜故障，行二尖瓣再次置換；另2例因出現(xiàn)主動脈瓣中度以上關(guān)閉不全行主動脈瓣置換，3例患者手術(shù)均獲得成功。隨訪期死亡的5例患者中，有3例與抗凝因素相關(guān)，經(jīng)分析發(fā)現(xiàn)，患者意識和依從性差是導(dǎo)致嚴(yán)重不良后果的重要危險(xiǎn)因素，這些并發(fā)癥多數(shù)與抗凝策略或抗凝效果監(jiān)測不嚴(yán)密有關(guān)，提示我們應(yīng)加強(qiáng)抗凝知識宣教，對妊娠婦女、依從性差、高凝狀態(tài)等高危人群，應(yīng)更嚴(yán)密監(jiān)測抗凝指標(biāo)，及時(shí)調(diào)整抗凝藥物劑量。

4.2.2 對育齡期婦女實(shí)施精細(xì)化隨訪管理，能提高妊娠安全 育齡婦女在妊娠和分娩期血凝狀態(tài)與常人有很大的不同，妊娠期為高凝狀態(tài)，分娩又容易大出血。因此，抗凝期間妊娠與分娩有很大的風(fēng)險(xiǎn)，容易發(fā)生血栓或出血。隨訪37例育齡期婦女（其中1例隨訪7年后進(jìn)入育齡期），在隨訪期間有4例發(fā)生妊娠，通過精細(xì)化隨訪管理，幫助其中3例順利生產(chǎn)出4個(gè)健康嬰兒（其中1例生育二胎），但另1例患者因未嚴(yán)格遵照抗凝治療建議并嚴(yán)格隨訪監(jiān)測，而在妊娠末期因血栓卡瓣突發(fā)瓣膜機(jī)械故障而死亡。由此可見，隨訪過程的精細(xì)化管理可以對妊娠婦女發(fā)現(xiàn)一些新發(fā)的臨床問題，有助于及時(shí)給患者提供合理的治療建議，為患者生命質(zhì)量和生命安全提供保障。

4.2.3 精細(xì)化管理隨訪提高了二尖瓣置換術(shù)后患者生活質(zhì)量及生存期 結(jié)果顯示生存10年以上的146例患者中，心功能為Ⅰ～Ⅱ級者141例，較術(shù)前心功能為Ⅰ～Ⅱ級者51例明顯增多；III級者僅5例，沒有IV級。這除了與手術(shù)本身對患者心功能狀況改善的幫助以外，通過隨訪過程的精細(xì)化管理，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的不適癥狀，并通過反饋給患者本人及醫(yī)生，有助于早期藥物調(diào)整，提高心功能，降低不良事件發(fā)生機(jī)會，改善生活質(zhì)量。本組患者二尖瓣置換術(shù)后隨訪10年仍生存146例，即術(shù)后隨訪10年患者生存率達(dá)93.6%（146/156），該結(jié)果高于王斌等[2]報(bào)道的二尖瓣置換術(shù)后隨訪10年生存率92.7%；本組術(shù)后隨訪15年仍生存92例，即二尖瓣置換術(shù)后隨訪15年生存率達(dá) 59.0%（92/156）,與龔達(dá)等[3]報(bào)道的 13年生存率62.2%相近；而高于章海波等[1]報(bào)道的10年生存率56.6%。說明精細(xì)化管理隨訪提高了二尖瓣置換術(shù)后患者生存期。

4.3 隨訪團(tuán)隊(duì)精細(xì)化管理的作用 精細(xì)化隨訪管理既明確了每個(gè)隨訪人員的工作職責(zé)，醫(yī)護(hù)發(fā)揮各

自不同的專業(yè)特點(diǎn),又體現(xiàn)團(tuán)隊(duì)合作精神,互相協(xié)作，互為補(bǔ)充，密切聯(lián)系。相對于醫(yī)生個(gè)體在門診診治中的隨訪，更科學(xué)、更規(guī)范，更注重細(xì)節(jié)管理，提高了隨訪率，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，從而提高患者生活質(zhì)量及長期生存率。目前已進(jìn)入互聯(lián)網(wǎng)+時(shí)代，今后可運(yùn)用這樣的平臺于術(shù)后隨訪管理中，與術(shù)后患者取得更緊密的聯(lián)系，為患者提供更快捷、更細(xì)致的服務(wù)。

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R473.6；C931.3

B < class="emphasis_bold">[DOI]1

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2016-05-13

楊 柳（1969-），女，廣東梅州人，本科學(xué)歷，主管護(hù)師，護(hù)士長。

章海波(1957-），男，湖南郴州人，本科學(xué)歷，主任醫(yī)師。

江 霞]