2型糖尿病老年患者胰島素治療依從性現(xiàn)狀及影響因素研究進(jìn)展

常小霞，袁 麗，楊小玲

（四川大學(xué)華西醫(yī)院 內(nèi)分泌代謝科，四川 成都610041）

2型糖尿病老年患者胰島素治療依從性現(xiàn)狀及影響因素研究進(jìn)展

常小霞，袁 麗，楊小玲

（四川大學(xué)華西醫(yī)院 內(nèi)分泌代謝科，四川 成都610041）

介紹2型糖尿病老年患者胰島素治療依從性測(cè)評(píng)工具及現(xiàn)狀，分析影響2型糖尿病老年患者胰島素治療依從性的相關(guān)因素有：患者因素、胰島素治療不良反應(yīng)、醫(yī)療費(fèi)用、生活管理、心理因素、家庭社會(huì)支持及醫(yī)源性因素。2型糖尿病老年患者胰島素治療依從性普遍偏低，建議結(jié)合老年患者生理、認(rèn)知功能減弱的特點(diǎn)，豐富健康教育形式，提高患者胰島素治療認(rèn)知和注射技能，增加家庭和社會(huì)支持，引導(dǎo)患者積極應(yīng)對(duì)不良反應(yīng)，改善其胰島素治療依從性。

老年；2型糖尿?。灰葝u素；依從性；護(hù)理

隨著人口老齡化和預(yù)期壽命的延長，老年糖尿病患者的患病率逐年增加。老年糖尿病是指年齡≥60歲包括60歲以前診斷和60歲以后診斷的糖尿病患者，2型糖尿病是我國老年糖尿病的主要類型[1]。胰島素治療曾被認(rèn)為是2型糖尿病患者最后的治療方案，而近期的指南均推薦胰島素用于2型糖尿病的早期治療，鑒于老年2型糖尿病患者代謝的特點(diǎn)，則需更早開始胰島素治療[2]，而胰島素治療依從性差直接影響血糖控制，增加2型糖尿病患者全因死亡的風(fēng)險(xiǎn)[3]。本研究對(duì)老年2型糖尿病患者胰島素治療依從性的現(xiàn)狀、評(píng)價(jià)方法、影響因素及護(hù)理干預(yù)進(jìn)行綜述，為改善患者胰島素治療的自我管理提供參考，現(xiàn)綜述如下。

1 胰島素治療依從性概況

治療依從性不僅指患者的行為與醫(yī)囑相符的程度，還包括患者準(zhǔn)確的用藥劑量、用藥頻率及用藥時(shí)間[4]。隨著糖尿病病程的進(jìn)展，患者胰島β細(xì)胞功能進(jìn)行性破壞，胰島素分泌持續(xù)不足，引起血糖水平升高，最終大部分患者需進(jìn)行胰島素治療，且早期使用胰島素有助于預(yù)防糖尿病并發(fā)癥。盡管有證據(jù)表明良好的依從性有助于提高治療效果，很多患者還是不愿依從于胰島素治療。胰島素治療依從性良好表現(xiàn)為患者能夠正確注射和儲(chǔ)存胰島素，注意輪換注射部位，遵醫(yī)囑監(jiān)測(cè)血糖和定期復(fù)查，記錄用藥和血糖監(jiān)測(cè)日記等。2型糖尿病尤其是年老患者自身保健意識(shí)不強(qiáng)，容易因認(rèn)知程度差、遺忘率高、害怕不良反應(yīng)、心理性抵抗等原因?qū)е乱葝u素治療依從性差[5]，這會(huì)直接導(dǎo)致患者的血糖波動(dòng)較大，影響治療效果和預(yù)后。

2 糖尿病患者胰島素治療依從性的測(cè)評(píng)工具

2.1 8條目Morisky用藥依從性問卷(8-itemMorisky Medication Adherence Scale,MMAS-8) 8條目Morisky用藥依從性問卷由Morisky等編制，用于測(cè)量患者藥物治療依從性[6]。該問卷第1—第4條目、第6—第7條目為“有”計(jì)0分，“沒有”計(jì)1分，第5條目反向計(jì)分；第8條目備選答案為“從不”、“偶爾”、“有時(shí)”、“經(jīng)?！?、“所有時(shí)間”， 分別計(jì) 1.00、0.75、0.50、0.25和0分，總分 0～8分，得分越高，則代表依從性越好。該問卷因簡單、經(jīng)濟(jì)、信效度較好被多個(gè)國家學(xué)者進(jìn)行翻譯，并應(yīng)用于2型糖尿病患者進(jìn)行信效度驗(yàn)證，其 Cronbach’s α 系數(shù)在 0.61～0.68[7-8]。評(píng)估治療依從性的方法不同，得出的結(jié)果也可能不同，而Morisky用藥依從性問卷和藥片計(jì)數(shù)的結(jié)果一致性強(qiáng)[9]。中文版8條目Morisky用藥依從性問卷為評(píng)價(jià)2型糖尿病患者的用藥依從性的可靠工具[10]，被較廣的用于測(cè)量患者胰島素治療的依從性。

2.2 糖尿病藥物系統(tǒng)評(píng)定問卷-簡化版（Diabetes Medication System Rating Questionnaire-Short Form，DMSRQ-SF） Peyrot等[11]于 2005年編制胰島素輸注系統(tǒng)評(píng)定問卷，用于測(cè)量患者對(duì)胰島素治療偏好和生活質(zhì)量，內(nèi)容包括胰島素治療滿意度、治療對(duì)日常生活的影響、治療有效性、糖尿病相關(guān)的擔(dān)憂、社會(huì)負(fù)擔(dān)、心理幸福感及治療偏好7個(gè)維度，共67個(gè)條目，Cronbach’s α 系數(shù) 0.67～0.92。 2012 年在該問卷的基礎(chǔ)上Peyrot等編制糖尿病藥物系統(tǒng)評(píng)定問卷,共 54 個(gè)條目,Cronbach’s α 系數(shù) 0.82[12]。 2014 年P(guān)eyrot等[13]從原有的糖尿病藥物系統(tǒng)評(píng)定問卷中篩選出具有代表性的條目編制成糖尿病藥物系統(tǒng)評(píng)定問卷簡化版，內(nèi)容包括9個(gè)維度，共20個(gè)條目，其Cronbach’s α系數(shù)0.76，且區(qū)分效度較好，所有條目得分范圍為0～100分，各維度的得分為該維度所有條目得分的平均分，得分越高相應(yīng)的水平越高，可更便捷和特異地預(yù)測(cè)2型糖尿病患者藥物治療依從性。

2.3 其他評(píng)價(jià)方法 包括用藥日記、訪談法、根據(jù)用藥情況和治療效果的判斷等[14]，國內(nèi)對(duì)于糖尿病患者胰島素治療依從性的測(cè)量多是根據(jù)在文獻(xiàn)查閱基礎(chǔ)上自行設(shè)計(jì)的調(diào)查問卷[5，15]，調(diào)查內(nèi)容和評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)尚無統(tǒng)一。如借助自行設(shè)計(jì)的胰島素治療問卷調(diào)查胰島素治療患者失依從行為，該問卷包括胰島素治療相關(guān)的7項(xiàng)失依從行為，采用3級(jí)評(píng)分法，即經(jīng)常（3 分）、偶爾（2 分）、從不（1 分），得分越高,失依從行為越多[15]。另有學(xué)者自制調(diào)查表研究老年2型糖尿病患者胰島素注射依從性情況，內(nèi)容包括：是否每天堅(jiān)持注射，注射劑量是否遵醫(yī)囑，注射時(shí)間是否正確，注射次數(shù)是否正確，是否按指導(dǎo)部位及輪換原則進(jìn)行注射，是否按時(shí)進(jìn)餐6項(xiàng)內(nèi)容，“是”計(jì)1分，“否”計(jì)0分。得分6分為依從性良好，0～5分為依從性較差[5]。

3 2型糖尿病老年患者胰島素治療依從性研究現(xiàn)狀

外源性胰島素治療的臨床有效性受患者實(shí)際生活中不依從行為的限制，Marquez等[16]對(duì)121例需要或已開始胰島素治療的2型糖尿病患者研究發(fā)現(xiàn)，有1/4的患者不能很好地依從于胰島素治療，且隨著治療時(shí)間的延長胰島素治療依從性變差。在需要胰島素治療的2型糖尿病患者中普遍存在漏用、記不清用藥時(shí)間和注射劑量不準(zhǔn)確的問題，這些問題在老年患者中更常見。張艷麗等[5]對(duì)于210例老年2型糖尿病患者胰島素注射依從性調(diào)查顯示，38.6%的2型糖尿病老年患者胰島素治療依從性較差，主要表現(xiàn)在不能正確輪換注射部位，注射時(shí)間、次數(shù)及劑量不準(zhǔn)確，不能每天堅(jiān)持注射等。季桂玲[17]對(duì)100例2型糖尿病老年患者調(diào)查發(fā)現(xiàn)高達(dá)41%患者胰島素治療依從性不佳，主要原因是認(rèn)為注射胰島素太麻煩、隨意減量、害怕注射胰島素會(huì)成癮、經(jīng)濟(jì)上難以承受、經(jīng)常錯(cuò)過或忘記注射時(shí)間等。

4 2型糖尿病老年患者胰島素治療依從性的影響因素

4.1 患者因素 糖尿病患者年齡、胰島素認(rèn)知和文化程度影響其胰島素治療依從性[5]，隨著年齡增長患者生理、認(rèn)知功能下降、視力、記憶力減退，且老年患者文化層次相對(duì)較低，不易理解和掌握糖尿病及胰島素治療相關(guān)的知識(shí)技能,容易對(duì)胰島素治療產(chǎn)生不良認(rèn)知。有些老年2型糖尿病患者自覺癥狀不明顯，血糖偏高但滿不在乎，沒有不適癥狀就隨意減少胰島素劑量。此外，老年糖尿病患者病程較長，可能憑自己的經(jīng)驗(yàn)改變醫(yī)囑，多合并各種并發(fā)癥以及多種用藥治療等影響其胰島素治療依從性；也有研究[18]報(bào)道老年糖尿病患者雖合并并發(fā)癥較多，但其治療依從性反而較高，這可能與老年患者有更多時(shí)間去管理健康，并發(fā)癥使其對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)更深入有關(guān)。

4.2 胰島素治療相關(guān)因素

4.2.1 不良反應(yīng) 低血糖是胰島素治療最常見的不良反應(yīng)，老年糖尿病患者更容易發(fā)生嚴(yán)重低血糖事件。Leiter等[19]報(bào)道，達(dá)到60%糖尿病患者因害怕低血糖而不依從于胰島素治療，低血糖與患者使用胰島素劑量不準(zhǔn)確、注射技術(shù)不規(guī)范、活動(dòng)量過大、未及時(shí)進(jìn)餐或大量飲酒等因素有關(guān)。另外，胰島素治療可能帶來的疼痛、皮膚青腫、過敏反應(yīng)，局部硬結(jié)、皮下脂肪萎縮、皮膚感染、胰島素性水腫和體質(zhì)量增加等[20]也是患者胰島素治療的不良反應(yīng)。

4.2.2 醫(yī)療費(fèi)用 醫(yī)療費(fèi)用是糖尿病患者不遵醫(yī)囑監(jiān)測(cè)血糖和每次注射更換針頭的主要原因，楊韻歆等[15]調(diào)查顯示，醫(yī)療費(fèi)用的支付方式與2型糖尿病患者胰島素治療依從行為有關(guān)，公費(fèi)醫(yī)療患者胰島素治療依從性好于自費(fèi)或醫(yī)?；颊?。老年患者相對(duì)缺乏收入來源或收入較低，家庭收入影響其胰島素治療依從性。張艷麗等[5]研究表明，月收入>1 500元的老年2型糖尿病患者胰島素治療依從性高于月收入≤1 500元的患者。另有研究報(bào)道，除了經(jīng)濟(jì)可承受度，糖尿病患者對(duì)胰島素治療經(jīng)濟(jì)投入的意愿也影響其治療依從性。

4.2.3 生活管理 有調(diào)查[17]顯示，41.5%老年2型糖尿病患者胰島素依從性差原因是認(rèn)為注射胰島素很麻煩。生活管理影響2型糖尿病患者胰島素治療依從性，另有研究[15]表明，患者主要認(rèn)為注射胰島素較口服藥治療繁瑣，胰島素治療伴隨的生活方式受限可引起治療失依從行為。規(guī)范胰島素注射包括注射前洗手、核對(duì)胰島素劑型、安裝胰島素筆芯和針頭、排氣、選擇和消毒注射部位、正確捏皮、注射完在皮下至少保持10 s及取下針頭正確處理等內(nèi)容。糖尿病老年患者不容易掌握胰島素注射技術(shù)，難以嚴(yán)格控制劑量。患者可能由于遺忘、日常注射胰島素困難、不規(guī)律進(jìn)餐、公眾場合注射尷尬、壓力或情感問題等而不能按時(shí)或規(guī)范注射依胰島素[21]。

4.3 心理因素 糖尿病老年患者由于病程長、反復(fù)多次入院控制血糖及醫(yī)療費(fèi)用較高等因素，極易產(chǎn)生悲觀、焦慮、恐懼等心理，這些不良情緒會(huì)影響其治療依從性。老年糖尿病患者由于對(duì)胰島素治療的認(rèn)知不足、遵醫(yī)行為差、自我效能低，容易產(chǎn)生不同程度的抵抗心理,主要是由于害怕成癮、注射不準(zhǔn)確、影響社會(huì)活動(dòng)和疼痛等。Gonzalez等[22]發(fā)現(xiàn)心理性胰島素抵抗更容易產(chǎn)生對(duì)胰島素治療的負(fù)面信念，反過來這些負(fù)面信念也增加了心理性胰島素抵抗的風(fēng)險(xiǎn)；文化程度低的患者更容易產(chǎn)生心理性胰島素抵抗。另有研究[23]發(fā)現(xiàn)，患者胰島素治療與口服降糖藥治療依從性差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，主要是患者對(duì)糖尿病及治療的知識(shí)和信念影響了胰島素治療的依從性。因此，要提高患者胰島素治療的依從性，需先提高其疾病知識(shí)和胰島素治療必要性和有效性的信念。

4.4 家庭社會(huì)支持 家屬可對(duì)老年糖尿病患者胰島素治療依從行為起到督促和提醒作用，家庭支持也是影響患者胰島素治療依從性的重要因素[5]。老年患者除了生理因素，還可能存在自行胰島素注射困難，家人和朋友的理解與支持是其良好依從于胰島素治療的重要因素。良好的家庭社會(huì)支持可減輕患者的思想負(fù)擔(dān)和不良情緒，提高其治療依從性。Mayberry等[24]的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，家屬的不支持行為可導(dǎo)致患者胰島素治療依從性差；糖尿病知識(shí)水平越高的家屬越會(huì)產(chǎn)生更多治療相關(guān)的支持行為。此外，患者醫(yī)療服務(wù)的可及性、醫(yī)保的報(bào)銷比例等因素也影響患者胰島素治療的依從性。

4.5 醫(yī)源性因素 糖尿病知識(shí)教育接受情況影響老年2型糖尿病患者胰島素治療依從性[5]，醫(yī)護(hù)人員是患者接受疾病相關(guān)知識(shí)的重要來源，其知識(shí)水平、認(rèn)知等因素也影響患者的血糖控制。有調(diào)查顯示[25]，部分醫(yī)生根據(jù)自身見解決定是否對(duì)患者開始胰島素治療，而非基于對(duì)患者背景、知識(shí)水平、認(rèn)知能力等的客觀評(píng)估。另有研究[26]發(fā)現(xiàn)，內(nèi)分泌科糖尿病患者規(guī)范注射胰島素的比例更高，醫(yī)護(hù)人員對(duì)規(guī)范胰島素注射的技能、胰島素治療的必要性及不良反應(yīng)交代不清或未與患者進(jìn)行有效溝通等也會(huì)影響患者胰島素治療依從性。

5 老年2型糖尿病患者胰島素治療依從性干預(yù)策略

5.1 改善對(duì)胰島素的認(rèn)識(shí)，提高注射技能 郭志強(qiáng)等[27]報(bào)道，實(shí)施“課堂教育、行為實(shí)踐、俱樂部活動(dòng)、電話回訪”教育模式，通過專題講座，系統(tǒng)討論，經(jīng)驗(yàn)交流等形式對(duì)社區(qū)老年2型糖尿病患者進(jìn)行飲食、用藥、運(yùn)動(dòng)、血糖監(jiān)測(cè)、生活習(xí)慣和并發(fā)癥防治等方面的6次培訓(xùn)，然后定期電話隨訪，可提高患者對(duì)疾病的認(rèn)知，增強(qiáng)其治療依從性。程嬋嬋等[28]報(bào)道，通過胰島素使用訪談工具，包括我對(duì)胰島素的看法、專業(yè)訪談參考手冊(cè)、畫說胰島素和我的胰島素治療4個(gè)部分，挖掘患者胰島素使用障礙背后的原因，制定個(gè)體化胰島素治療教育處方可提高其胰島素治療依從性。石紅麗等[29]結(jié)合老年2型糖尿病患者的特點(diǎn)，通過結(jié)合圖片、動(dòng)畫及案例分析進(jìn)行基本理論知識(shí)普及，知識(shí)教育后進(jìn)行詳細(xì)的注射技能指導(dǎo)，然后通過電話隨訪進(jìn)行督導(dǎo)強(qiáng)化，對(duì)患者進(jìn)行全面、細(xì)致且反復(fù)強(qiáng)化的社區(qū)護(hù)理干預(yù)，促使患者胰島素注射相關(guān)知識(shí)水平得到提高，注射技能也更規(guī)范。

5.2 預(yù)防不良反應(yīng) 降低不良反應(yīng)發(fā)生率，有助于提高患者胰島素治療依從性。藍(lán)艷等[30]對(duì)初診2型糖尿病強(qiáng)化胰島素治療的患者進(jìn)行指導(dǎo)和測(cè)試，確保其掌握低血糖的常見誘因、臨床表現(xiàn)和應(yīng)對(duì)措施，制定個(gè)體化的飲食、運(yùn)動(dòng)方案、胰島素治療相關(guān)指導(dǎo)和心理護(hù)理，發(fā)現(xiàn)干預(yù)組患者低血糖發(fā)生率低于對(duì)照組。陳俊春等[31]自行設(shè)計(jì)具有定位功能的腹部輪換注射卡，應(yīng)用于老年2型糖尿病患者中發(fā)現(xiàn)，該方法可有效減少患者皮下不良反應(yīng)的發(fā)生，提高治療依從性。使用具有記憶功能的胰島素注射筆或胰島素泵可提高治療依從性，胡芬芳等[32]對(duì)老年2型糖尿病患者短期應(yīng)用胰島素泵治療后發(fā)現(xiàn)，降糖效果顯著，能減少低血糖的發(fā)生，患者耐受性和依從性好，但胰島素泵價(jià)格昂貴、耗材費(fèi)高，一般患者難以承受。

5.3 鼓勵(lì)家庭和社會(huì)支持 糖尿病需終身的治療和護(hù)理，院外患者的護(hù)理干預(yù)也很重要。家屬的監(jiān)督會(huì)影響患者治療依從性，張蓉等[33]對(duì)老年2型糖尿病患者進(jìn)行從院內(nèi)到院外連續(xù)不間斷的家庭式健康教育，鼓勵(lì)家屬參與健康教育方案得制定，每月1次對(duì)患者及家屬進(jìn)行糖尿病知識(shí)培訓(xùn)和健康教育，能夠糾正患者不良生活習(xí)慣，提高其治療依從性。李欣欣等[34]成立由醫(yī)護(hù)人員組成的健康教育小組，從糖尿病知識(shí)普及期、個(gè)體教育期、鞏固與治療期和生活功能恢復(fù)期4個(gè)階段對(duì)患者實(shí)施小組健康教育，提高了其治療滿意度，0.5～1年隨訪觀察顯示，觀察組各項(xiàng)生化指標(biāo)較對(duì)照組得到明顯改善。

梁月新[35]對(duì)2型糖尿病老年患者定期一對(duì)一交流的方式進(jìn)行心理護(hù)理、治療性的認(rèn)知干預(yù)、用藥指導(dǎo)、飲食護(hù)理和運(yùn)動(dòng)干預(yù)6個(gè)月后觀察組患者胰島素治療的依從性好的占84.3%,而對(duì)照組僅為57.1%?？梢?，結(jié)合患者生理、心理和社會(huì)因素實(shí)施個(gè)體化的干預(yù)對(duì)提高患者治療依從性效果顯著。此外，胰島素、胰島素筆、血糖儀等價(jià)格較貴，建議醫(yī)保進(jìn)一步納入胰島素治療相關(guān)用物的報(bào)銷。鼓勵(lì)老年患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉及戶外活動(dòng)，通過聽音樂、打太極等措施分散其對(duì)于糖尿病過于關(guān)注的心理，增強(qiáng)其帶病生活的信心。

6 展望

服藥依從性的測(cè)量工具較多，但針對(duì)胰島素治療依從性的評(píng)價(jià)工具尚缺乏，現(xiàn)有研究多從血糖控制水平、自我管理能力等方面間接評(píng)價(jià)患者胰島素治療的依從性，國內(nèi)高信度、高效度和便于實(shí)施的胰島素治療依從性測(cè)量工具有待進(jìn)一步研究。老年2型糖尿病患者胰島素治療依從性欠佳受多種因素影響，院外隨訪是目前國內(nèi)研究的熱點(diǎn)，電話隨訪、短信提醒、家庭訪視等措施能顯著提高其治療依從性，但該類方式需大量資金和人力資源支持，且重復(fù)提醒可能會(huì)打擾患者的生活[14]，更多實(shí)用性的提高老年2型糖尿病患者胰島素治療依從性干預(yù)策略尚待進(jìn)一步探討，如充分利用醫(yī)院、社區(qū)、家庭等多方面的資源，實(shí)施醫(yī)院-社區(qū)-家庭三級(jí)干預(yù)，促進(jìn)居家護(hù)理模式的發(fā)展，但該干預(yù)模式還值得進(jìn)一步發(fā)展和完善。

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10.16460/j.issn1008-9969.2016.21.026

2016-04-29

四川省科技計(jì)劃項(xiàng)目（2014FZ0044）

常小霞（1992-），女，河南濮陽人，本科學(xué)歷，碩士研究生在讀。

袁 麗（1963-），女，四川成都人，本科學(xué)歷，教授，科護(hù)士長。

周春蘭 謝文鴻]