醫(yī)療聯(lián)合體助推壓瘡延伸服務模式的構建及實施

朱禮霞，姜小琴，丁 曄

（無錫市人民醫(yī)院，江蘇 無錫 214023）

醫(yī)療聯(lián)合體助推壓瘡延伸服務模式的構建及實施

朱禮霞，姜小琴，丁 曄

（無錫市人民醫(yī)院，江蘇 無錫 214023）

目的探索“醫(yī)院—社區(qū)”壓瘡聯(lián)動的延伸護理服務模式。方法借助無錫市人民醫(yī)院和無錫地區(qū)其他三級甲等醫(yī)院的醫(yī)聯(lián)體及無錫市生命關懷協(xié)會的平臺，以無錫地區(qū)取得國際造口治療師資質的7名專科護士為主導人員，生命關懷協(xié)會“社區(qū)臥床老人壓瘡防治處理項目”負責人通過抽樣調查對無錫地區(qū)壓瘡分布情況及社區(qū)護士壓瘡專科知識知曉率進行調研，根據(jù)調研結果由項目小組秘書制作壓瘡預防課件，最后由各家醫(yī)院造口治療師對醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體的社區(qū)護士進行壓瘡?？浦R培訓及現(xiàn)場和遠程會診。結果通過3次ET間的會議商討，壓瘡延伸服務模式已初步構建完成:包括三級醫(yī)院ET專家及志愿者的人員分配，社區(qū)護理人員的選拔，會診單、護理記錄單、溝通單等的設計，新型敷料的調配，人員培訓的安排，會診及轉診流程，前期準備已完成，現(xiàn)正臨床處理，目前完成80例臥床老人壓瘡的處理。結論在各家醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體及生命關懷協(xié)會的支持下，壓瘡延伸服務得到市政府、衛(wèi)計委、醫(yī)院等相關部門的信息技術及人員分配上的支持，各級醫(yī)院溝通渠道暢通，配合密切，延伸服務得到很好的實施，使社區(qū)老人有問題后能及時得到?？迫藛T專業(yè)化的指導，不僅提高了社會滿意度，同時也使?？谱o士的專業(yè)價值得到體現(xiàn)。

醫(yī)聯(lián)體；壓瘡；延伸服務模式

壓瘡不僅降低患者的生活質量，而且消耗大量醫(yī)藥護理費用[1]，造成醫(yī)療資源的緊張?！吨袊o理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要（2011—2015年）》[2]明確指出，醫(yī)療機構要充分發(fā)揮專業(yè)技術和人才優(yōu)勢，將護理服務延伸到家庭和社區(qū)，更加注重患者的延續(xù)性護理和康復，拓展護理服務領域。陳華琴等[3-6]認為醫(yī)療聯(lián)合體（簡稱“醫(yī)聯(lián)體”）是由一所三級醫(yī)院聯(lián)合若干個二級醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生機構組成的醫(yī)療機構聯(lián)合體。2013年1月7日，衛(wèi)生部年度工作會議上,首次明確提出鼓勵醫(yī)聯(lián)體形式。2013年，北京某市醫(yī)聯(lián)體成立[7]。無錫市三級醫(yī)院均有醫(yī)聯(lián)體，覆蓋無錫地區(qū)所有社區(qū)醫(yī)院單位。生命關懷行動是近年來國內興起的一項新興的社會公益活動，中國生命關懷協(xié)會早在2006年李家熙教授率先在北京成立[8]，無錫市生命關懷協(xié)會本著關愛生命、呵護健康、傳遞溫暖的宗旨，2015年年底成立醫(yī)療專家委員會并啟動首個公益創(chuàng)投項目——“社區(qū)臥床老年壓瘡防治處理項目”。本研究旨在借助醫(yī)聯(lián)體及生命關懷協(xié)會平臺的基礎上，積極探索 “醫(yī)院——社區(qū)”壓瘡聯(lián)動的延伸服務模式，達到信息共享，充分發(fā)揮?？谱o士的角色作用，達到讓專業(yè)人員做?？频哪康摹?/p>

1 對象與方法

1.1 延續(xù)護理小組成員組成

1.1.1 三級醫(yī)院人員配備 由取得國際造口治療師（enterostmal therapist,ET）資質的?？谱o士7名，作為延續(xù)護理小組的專家，無錫地區(qū)各家醫(yī)院推薦的100名優(yōu)秀骨干作為志愿者。志愿者納入標準：無錫地區(qū)8家三級醫(yī)院的傷口組網(wǎng)絡成員，由科室推薦，本人自愿參與本項目，大專及以上學歷,具有5年以上護理工作經(jīng)驗，傷口造口?？平?jīng)驗豐富者優(yōu)先。本研究項目共分為4小組，入選的8家三級醫(yī)院中4家醫(yī)院有造口治療師，4家醫(yī)院無此專科護士，有造口治療師的醫(yī)院與距離相近的無造口治療師的三級醫(yī)院組成一組，每組由1~2名造口治療師，25名志愿者組成，每組負責自家醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體的所有社區(qū)醫(yī)院。

1.1.2 社區(qū)醫(yī)院人員選拔 選擇無錫地區(qū)三級醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體的社區(qū)醫(yī)療機構，每家社區(qū)醫(yī)院根據(jù)醫(yī)院需求選拔2~3名護士參與實施壓瘡延伸服務。納入標準：大專及以上學歷，具有5年以上社區(qū)護理工作經(jīng)驗，自愿參與本項目，并且有意向從事壓瘡?？谱o理工作。

1.2 患者一般資料

1.2.1 接受“壓瘡延伸服務”的單位 所屬每個小組中2家三級醫(yī)院的醫(yī)聯(lián)體均作為接受 “壓瘡延伸服務”的單位，各小組中所屬區(qū)域的養(yǎng)老機構也納入延伸服務的對象。

1.2.2 研究對象 選擇2016年1—9月在接受 “壓瘡延伸服務”的社區(qū)醫(yī)院、養(yǎng)老機構中臥床患者100例。納入標準：患者及家屬自愿參與；全天或大部分時間臥床的患者[9]；年齡≥65歲。排除標準：有嚴重程度的認知障礙；嚴重心肺疾病、晚期腫瘤或體質極度衰弱和臨終患者。

1.3 方法

1.3.1 延伸服務模式的構建

1.3.1.1 需求調查 （1）初步調查所選社區(qū)壓瘡發(fā)生率：2015年12月，由生命關懷協(xié)會公益項目負責人與社區(qū)聯(lián)系人協(xié)調，造口治療師進入各家三級醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體下的社區(qū)醫(yī)院及幾家大型養(yǎng)老機構對社區(qū)及養(yǎng)老機構中在院患者進行整體評估，了解社區(qū)醫(yī)院壓瘡發(fā)生率；（2）評估社區(qū)護士的壓瘡護理能力：2016年1月，7名造口治療師通過對社區(qū)推選護士進行壓瘡?？评碚撝R及基本處理方法的考核，了解其對壓瘡護理知識的知曉程度，總結分析社區(qū)護士壓瘡專科知識的培訓重點。（3）了解社區(qū)護士的主觀需求：2016年1月由7名造口治療師通過查閱文獻資料自行設定調查問卷，通過問卷調查，了解社區(qū)護士主觀上希望獲得哪些?？浦R方面的培訓，以便掌握社區(qū)護士的需求，有針對性的制定培訓計劃。

1.3.1.2 社區(qū)人員培訓 培訓時間共3個月。（1）制定?？浦R培訓方案：根據(jù)前期調研了解到的社區(qū)護士的基礎能力綜合培訓需求，共同制定專科知識培訓方案，包括授課內容、時間、地點、課時及授課老師。培訓課件由造口治療師制作，延續(xù)護理小組專家集體商議進行修改，形成最終培訓課件，要求授課老師使用統(tǒng)一課件，理論聯(lián)系實踐，通過一些形象比喻及親身處理的案例分析讓學員能更深刻地理解和掌握?？浦R。本項目首次社區(qū)臥床壓瘡老人培訓根據(jù)前期的所分的4個延續(xù)護理小組分組進行，保證無錫地區(qū)所有社區(qū)醫(yī)院都有人員到場聽課；（2）規(guī)范現(xiàn)場會診流程及質量：事先由造口治療師根據(jù)專科知識及無錫市生命關懷協(xié)會對社區(qū)壓瘡所調研的數(shù)據(jù)，制定出壓瘡現(xiàn)場會診流程，壓瘡延續(xù)小組成員了解其中內容并按規(guī)定進行會診，遇到自己有疑惑的情況，可以在團隊群內請求專家顧問及同仁的幫助，社區(qū)醫(yī)院醫(yī)生護士及患者對處理的情況及滿意度及時進行評價，確保會診質量；（3）培訓遠程會診方式：初期主要以電話、微信群等方式進行遠程會診，接受社區(qū)護士的咨詢，為社區(qū)護士提供專業(yè)指導。目前無錫市人民醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體中部分試點社區(qū)醫(yī)院已做到信息平臺與人民醫(yī)院互通，通過信息化技術，可以實現(xiàn)遠程會診、雙向轉診的功能，實現(xiàn)了醫(yī)聯(lián)體內的醫(yī)療資源共享。

1.3.1.3 定期考核 對入選的社區(qū)護士進行理論知識、實踐操作、新型敷料識別及優(yōu)缺點、各類傷口基本處理原則等方面的考核，各項指標均達到80分以上者視為合格，合格者方可正式參加壓瘡延伸服務工作。此外，每半年由造口治療師對社區(qū)參研成員進行考核，主要從平時處理傷口的案例及現(xiàn)場病例考核兩方面進行，了解社區(qū)護士對壓瘡知識的掌握情況并督促其不斷更新?？浦R。

1.3.2 延伸服務模式的實施

1.3.2.1 會診機制 （1）現(xiàn)場會診：對于社區(qū)遇到的疑難傷口，社區(qū)負責護士無法或無資質處理時，社區(qū)醫(yī)院根據(jù)患者病情需求向所屬三級甲等醫(yī)院護理部發(fā)送會診單，三級甲等醫(yī)院護理部根據(jù)班次安排造口治療師及2~3名志愿者一同前往社區(qū)醫(yī)院，對患者進行整體評估并填寫初診評估單，與患者管床醫(yī)生及社區(qū)延伸服務小組成員講解處理方案，再由床位醫(yī)生或護士與家屬溝通，簽好知情同意書，造口治療師進行處理并重點進行壓瘡相關知識的健康宣教，同時發(fā)放健康宣教手冊，處理結束請社區(qū)護士及家屬當場填寫滿意度調查表，確保會診的質量及社區(qū)醫(yī)院醫(yī)護人員對壓瘡基本處理的掌握度，并與患者進行預約下次會診的時間，持續(xù)跟進，壓瘡好轉，造口治療師評估社區(qū)護士能夠處理后，可讓社區(qū)延伸服務負責護士處理，但每次進行壓瘡處理時，要對傷口按要求進行拍照，同時把相關照片及有疑慮的問題通過微信等方式傳遞給造口治療師，便于動態(tài)監(jiān)測和及時指導。社區(qū)延伸服務負責護士所處理的每個患者資料及照片都要存檔，作為中期考核的資料。（2）遠程會診：三級醫(yī)院的7名造口治療師分工明確，各自負責不同片區(qū)社區(qū)醫(yī)院的壓瘡專業(yè)技術指導工作，并做到每日登陸郵箱查看郵件，給予專業(yè)的指導意見。如患者傷口急需處理，社區(qū)負責護士可通過微信群上傳傷口照片，電話聯(lián)系三級醫(yī)院的造口治療師給予指導，已建立信息平臺的醫(yī)聯(lián)體間可以直接在平臺上進行遠程會診。

1.3.2.2 耗材管理 需使用社區(qū)醫(yī)院沒有的新型敷料時，造口治療師首先與社區(qū)負責護士及床位醫(yī)生講解使用敷料的目的，再由社區(qū)負責護士向家屬解釋，取得同意后，由患者或社區(qū)負責護士至三級甲等醫(yī)院的傷口造口門診開具所需敷料。

2 效果

經(jīng)過6個月的實施，共完成80例壓瘡患者的處理及指導，Ⅱ期壓瘡35例，愈合31例；Ⅲ期壓瘡18例，5例愈合，13例好轉；Ⅳ期壓瘡15例，4例愈合，7例為可疑深部損傷，5例難以分期。80例患者均完成問卷調查，滿意度100%，75%的患者希望有更多相關預防知識的講解。

3 討論

3.1 壓瘡延伸服務模式有助于提升?？谱o理能力

吳茜等[10]提出，三級醫(yī)院應該根據(jù)其專業(yè)優(yōu)勢組建“幫扶團隊”，進行“對口支援”，開展形式多樣的送醫(yī)護下社區(qū)活動，如專業(yè)技能培訓、遠程會診等，使醫(yī)院與社區(qū)之間形成互動、互補、互助模式。陳璐等[11]也建議三級醫(yī)院需不斷健全服務網(wǎng)絡，提升服務能力，將護理專業(yè)技術向社區(qū)傳輸，指導社區(qū)護理工作的開展，促進社區(qū)衛(wèi)生服務機構與公立醫(yī)院合理分工。壓瘡延伸服務模式的構建正是借助我院強大的造口治療師團隊，在三級醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體及生命關懷協(xié)會的支持下，不僅做到將?？萍寄苎由熘辽鐓^(qū)，同時也使我院的醫(yī)聯(lián)體真正成為“老百姓滿意，醫(yī)務人員滿意，政府放心”的醫(yī)聯(lián)體，通過專科技能培訓、遠程及現(xiàn)場技術指導等方式提升了社區(qū)醫(yī)院護理人員的壓瘡護理能力。同時，造口治療師在去社區(qū)現(xiàn)場會診時，每次帶2~3名志愿者一同前往，使三級醫(yī)院的傷口小組成員了解會診的流程及見到壓瘡不同分期的現(xiàn)實病例,提高了其實踐能力,達到實時培訓的目的。

3.2 社區(qū)對壓瘡延伸服務模式的需求 壓瘡延伸服務模式通過對社區(qū)護士提供壓瘡護理技能的支持，使社區(qū)護士有能力完成部分患者的壓瘡護理工作，從而使患者愿意轉診至社區(qū)繼續(xù)治療，不僅緩解了三級醫(yī)院床位緊張的現(xiàn)狀，同時也間接化解不必要的醫(yī)患矛盾，提高患者的滿意度。本次項目中Ⅱ期壓瘡患者造口治療師進社區(qū)處理1次，交由社區(qū)延續(xù)護理小組成員處理，90%的患者已愈合，造口治療師通過微信實時指導社區(qū)護士壓瘡處理方法，彌補了壓瘡?？浦R社區(qū)斷層的現(xiàn)象，患者對處理結果滿意度100%。此外，造口治療師社區(qū)單位壓瘡?？浦R的培訓使相關的患者及護理人員能夠快速了解相關疾病的治療途徑，在患者有發(fā)生壓瘡的高危因素時能提前預防，發(fā)生壓瘡后能盡早干預，而非進展到Ⅲ、Ⅳ期有味道散發(fā)出時才想到就醫(yī)，在一定程度上減輕了患者的經(jīng)濟壓力，也緩解了“看病難、看病貴”的難題。但從本項目的調查問卷中發(fā)現(xiàn)，75%的患者或家屬希望增加類似的講座，每2周舉辦1次，由此可看出人們對此方面知識的缺乏，是值得引起深思及亟待解決的問題。

綜上所述，壓瘡延伸服務模式的構建使三級醫(yī)院的優(yōu)良資源有效下沉至社區(qū)，提升了社區(qū)壓瘡護理能力，促進了患者的康復；但該模式的發(fā)展仍有不足之處，首先，醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體及生命協(xié)會給延伸服務的實施提供了一些技術及信息上的幫助，但尚處于探索階段，后期需要有關部門進一步完善和配合，使得延伸服務更好的落實；其次，Ⅲ、Ⅳ期壓瘡處理需要有資質的造口治療師進行處理，但社區(qū)醫(yī)院尚缺少造口治療師，如何使社區(qū)臥床老人及時得到專業(yè)化的護理，是值得思考的問題；最后，?？谱o士經(jīng)常需要利用自己的休息時間從事壓瘡延伸服務，但醫(yī)院缺乏對團隊人員的績效獎勵，如何確保?？谱o士來做更多?？频氖虑?，服務于更多的患者，也有待進一步落實和推進的保障。

[1]關 暢.濕性敷料在壓瘡護理中的應用進展[J].臨床護理雜志,2016,15(1):58-60.DOI:10.3969/j.issn.1671-8933.2016.01.025.

[2]衛(wèi)生部.中國護理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要(2011-2015年)[J].中國護理管理,2012,12(2):5-8.

[3]陳華琴.SWOT分析法在醫(yī)院醫(yī)療聯(lián)合體發(fā)展中的應用[J].現(xiàn)代醫(yī)院管理,2013,11(6):38-40.DOI:10.3969/j.issn.1672-4232.2013.06.011.

[4]師 偉,楊 樺,韓 靜,等.北京市朝陽區(qū)構建區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體的實踐與探索[J].中國衛(wèi)生資源,2014,19(6):396-398.DOI:10.3969/j.issn.1007-953X.2014.06.003.

[5]趙一鳴,左秀然,楊國良.基于醫(yī)聯(lián)體的遠程會診系統(tǒng)應用研究[J].醫(yī)學信息學雜志,2014,35(10):31-35.DOI:10.3969/j.issn.1673-6036.2014.10.007.

[6]趙 芳,甄天民,谷景良,等.我國發(fā)展區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體的SWOT分析[J].衛(wèi)生軟件學,2014,28(6):339-342.

[7]邢春利,劉 兵,賈存波,等.醫(yī)聯(lián)體模式下社區(qū)居民就診意向調查及分析[J].中日友好醫(yī)院學報,2016,30(2):117-118.DOI:10.3969/j.issn.1001-0025.2016.02.018.

[8]武志宏.臨終關懷有了行業(yè)組織---訪中國生命關懷協(xié)會羅冀蘭秘書長[J].中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè),2006,8(1):44-45.

[9]任曉曉,盧少萍,李繡球,等.老年臥床患者家庭跟進式護理的效果觀察[J].護理學報,2015,22(18):56-58.DOI:10.16460/j.issn1008-9969.2015.18.056.

[10]吳 茜,毛雅芬,施 雁.對構建醫(yī)院-社區(qū)-家庭慢性病延續(xù)性護理模式的思考[J].中國護理管理,2013,13(8):96-98.DOI:10.3969/j.issn.1672-1756.2013.08.034.

[11]陳 璐,陳湘玉,沈小芳,等.居家護理服務模式的構建[J].中國護理管理,2014,14(2):195-197.DOI:10.3969/j.issn.1672-1756.2014.02.029.

R471；C931.3 [文獻標識碼]B [DOI]10.16460/j.issn1008-9969.2016.17.036

2016-04-21

朱禮霞（1985-），女，江蘇無錫人，碩士，主管護師，國際造口治療師。

江 霞]