后踝骨折的分型以及研究進(jìn)展

郭家良，馬　成(綜述)，侯志勇，張英澤(審校)

(河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院創(chuàng)傷急救中心，河北省骨科研究所，河北省骨科生物力學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，河北 石家莊 050051)

?

后踝骨折的分型以及研究進(jìn)展

郭家良，馬成(綜述)，侯志勇，張英澤*(審校)

(河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院創(chuàng)傷急救中心，河北省骨科研究所，河北省骨科生物力學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，河北 石家莊 050051)

骨折；踝；綜述文獻(xiàn)doi:10.3969/j.issn.1007-3205.2016.10.032

后踝骨折是指涉及脛骨后唇的骨折,為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,單純發(fā)生少見(jiàn),占踝關(guān)節(jié)骨折的7%～44%，占全身骨折的4%[1]。后踝骨折可以單獨(dú)出現(xiàn)或與內(nèi)外踝骨折同時(shí)出現(xiàn)。脛骨遠(yuǎn)端后環(huán)骨折是困擾骨科醫(yī)師的常見(jiàn)骨折。治療失敗的患者，可能會(huì)導(dǎo)致畸形愈合，需要手術(shù)干預(yù)甚至截骨[2]?，F(xiàn)就后踝骨折的損傷、分型、影像學(xué)研究以及治療綜述如下。

1　損傷機(jī)制及分型方法

大部分后踝骨折發(fā)生在旋后外旋型、旋前外旋型骨折中，以前者最為常見(jiàn)。首先要明確其受傷機(jī)制：①軸向應(yīng)力、足跖屈位使得距骨直接撞擊后踝發(fā)生骨折；②軸向應(yīng)力、距骨外旋位時(shí)，距下運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)軸發(fā)生傾斜，距骨出現(xiàn)翻轉(zhuǎn)、外旋，導(dǎo)致腓骨骨折，距骨進(jìn)一步外旋，導(dǎo)致后踝骨折；③脛腓骨下段螺旋形骨折的旋轉(zhuǎn)暴力延伸致后踝骨折。

最為普遍的一種分類(lèi)方法是將后踝骨折分為骨折塊<5%，骨折塊5%～25%，骨折塊>25%。該種分型方法從生物力學(xué)角度出發(fā)，特別強(qiáng)調(diào)了骨折塊大小對(duì)關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的影響。目前較為常用的后踝分型方式為：Ⅰ型后外側(cè)斜行骨折，該骨折類(lèi)型在脛骨后外側(cè)穹窿頂有一楔形骨折塊；Ⅱ型橫行累及內(nèi)踝的骨折；Ⅲ型小的扇貝形骨折。上述骨折分類(lèi)盡管詳盡，但是并不能應(yīng)用于臨床治療決策中[3]。Mangnus等[4]對(duì)45例踝關(guān)節(jié)骨折的患者進(jìn)行三維CT掃描，認(rèn)為Ⅲ型和Ⅰ型骨折有著同樣的后外側(cè)骨折線(xiàn)，可以分為一類(lèi)，Ⅱ型后內(nèi)側(cè)骨折確定為一個(gè)獨(dú)立的類(lèi)型，故將其分為后外側(cè)型和后內(nèi)側(cè)型，更加符合臨床。

吳昊天等[5]根據(jù)踝關(guān)節(jié)損傷機(jī)制將后踝骨折分為A 型后踝骨折線(xiàn)與脛骨骨折線(xiàn)不連續(xù)型、B 型后踝骨折線(xiàn)與脛骨骨折線(xiàn)連續(xù)型、C 型后踝骨折線(xiàn)與脛骨骨折線(xiàn)不連續(xù)型。

Bartoní?ek等[6]對(duì)137例患者進(jìn)行詳細(xì)CT掃描并重建，提出了根據(jù)后踝解剖的4類(lèi)骨折分型。后踝由內(nèi)到外的結(jié)構(gòu)分別為后丘、踝溝、后環(huán)、脛骨后結(jié)節(jié)以及腓切跡，根據(jù)該解剖進(jìn)行分型：①腓切跡外骨折；②后外側(cè)骨折塊累及腓切跡；③后內(nèi)側(cè)兩部分骨折累及內(nèi)踝；④后外側(cè)大的三角形骨折。

2　生物力學(xué)及影像學(xué)研究

2.1生物力學(xué)后踝由皮質(zhì)骨、松質(zhì)骨及關(guān)節(jié)軟骨構(gòu)成，可以增大脛距關(guān)節(jié)接觸面積，降低脛距關(guān)節(jié)單位面積壓力。隨著后踝骨折塊缺損的增加，踝關(guān)節(jié)的接觸面積減小，單位面積上的負(fù)荷應(yīng)力增加。當(dāng)距骨處于中立位或者背屈位時(shí)，接觸面積最大。Calhoun等[7]研究發(fā)現(xiàn)距骨處于跖屈位時(shí)，接觸面積減少13%～18%，單位面積受力增加。但在Fitzpatrick等[8]的模型中，沒(méi)有觀察到脛距接觸面積減少以及脛距關(guān)節(jié)的單位面積峰值壓應(yīng)力的增加，而是出現(xiàn)了應(yīng)力分布向前內(nèi)側(cè)轉(zhuǎn)移。然而，當(dāng)前的生物力學(xué)研究也有其缺點(diǎn)，幾乎所有的研究施加的都是靜態(tài)的軸向應(yīng)力，這并不能完全模仿人正?；顒?dòng)時(shí)所存在靜態(tài)和動(dòng)態(tài)壓力的綜合作用。靜態(tài)軸向應(yīng)力使得踝關(guān)節(jié)更加穩(wěn)定，因?yàn)橥饬κ沟镁喙翘幱谝粋€(gè)減少位移的位置，故生物力學(xué)研究結(jié)果可能會(huì)出現(xiàn)偏差。

2.2影像學(xué)評(píng)估到目前為止，后踝手術(shù)與非手術(shù)治療的指征還沒(méi)有明確，其主要原因就是缺少一個(gè)廣為接受的分型及內(nèi)固定原則。當(dāng)今對(duì)后踝骨折的分型，有許多缺點(diǎn)，而且很難區(qū)分單純后踝與脛骨遠(yuǎn)端Pilon骨折。臨床應(yīng)用最多的分類(lèi)方法為X線(xiàn)診斷和CT診斷。

Ebraheim等[9]建議，踝關(guān)節(jié)外旋 50 °側(cè)位 X線(xiàn)片可以準(zhǔn)確地評(píng)估骨折類(lèi)型，但是臨床中后踝的骨折線(xiàn)變化較多，其評(píng)估價(jià)值尚有待討論，一般前后位 X線(xiàn)片上出現(xiàn)雙線(xiàn)征，常常提示后內(nèi)側(cè)骨折塊，但后踝骨折仍可能會(huì)被漏診。早期描述后踝常見(jiàn)骨折線(xiàn)的走形和雙踝軸線(xiàn)(內(nèi)外踝)的夾角為(20.9±9.4) °。Gonzalez等[10]通過(guò)外旋踝關(guān)節(jié)(22.3±10.7) °，可以清楚地觀察到后踝骨折塊的大小和移位，有利于臨床中急診患者的合理選擇。Büchler等[11]應(yīng)用X線(xiàn)片和CT 評(píng)估后踝骨折，CT的可信性、準(zhǔn)確性以及可復(fù)制性都不是很高，認(rèn)為后外側(cè)骨折塊的大小可以通過(guò)X線(xiàn)脛骨穹窿頂矢狀位上骨折塊累及范圍分?jǐn)?shù)進(jìn)行準(zhǔn)確和可靠地評(píng)估。Ferries等[12]也對(duì)X線(xiàn)片和CT進(jìn)行了簡(jiǎn)單評(píng)估，發(fā)現(xiàn)X線(xiàn)片診斷R 組間、組內(nèi)可信性都較差。作者認(rèn)為X線(xiàn)片中骨折線(xiàn)的不完整性不足以合理解釋脛骨遠(yuǎn)端后環(huán)的骨折和正常解剖形態(tài)，所以選擇CT對(duì)后踝進(jìn)行評(píng)價(jià)。目前很少有完整的研究論著解決后踝的解剖以及骨折的分型[13]。Bartoní?ek等[6]提出的后踝分型，遵循了后踝的解剖，有利于術(shù)者的記憶和識(shí)別。

3　手術(shù)固定的指征、方式及內(nèi)固定方式

3.1手術(shù)固定的指征后踝的治療最早是閉合復(fù)位石膏固定。自切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療后踝骨折至今，脛距關(guān)節(jié)和踝穴解剖復(fù)位，是恢復(fù)骨折預(yù)后功能的關(guān)鍵因素。關(guān)節(jié)面的不連續(xù)性使脛距關(guān)節(jié)有效受力面積減少，單位面積壓力增加容易導(dǎo)致創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。Fitzpatrick等[8]指出后踝骨折移位<1～2 mm時(shí)不復(fù)位與解剖復(fù)位的預(yù)后無(wú)明顯差別，而移位>2 mm需要手術(shù)內(nèi)固定。

有研究認(rèn)為骨折塊>關(guān)節(jié)面25%～33%的患者容易發(fā)生距骨后脫位，后踝是踝關(guān)節(jié)中防止距骨后脫位的重要裝置，一般需要對(duì)后踝進(jìn)行骨折內(nèi)固定,未波及關(guān)節(jié)面的撕脫骨折無(wú)需內(nèi)固定[8,14-16]。Drijfhout van Hooff等[15]針對(duì)后踝骨折塊大小、手術(shù)復(fù)位后關(guān)節(jié)面臺(tái)階進(jìn)行了長(zhǎng)期隨訪(fǎng)，發(fā)現(xiàn)骨折塊>25%的患者，術(shù)后關(guān)節(jié)面臺(tái)階會(huì)導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率增加。但是該項(xiàng)研究的缺陷在于僅僅通過(guò)X線(xiàn)片判斷骨折塊大小是不準(zhǔn)確的，由于遮擋大的骨折塊很可能被判斷為小骨折塊。

由于沒(méi)有明確的臨床證據(jù)證明以上診斷標(biāo)準(zhǔn)的可行性，越來(lái)越多的人認(rèn)為骨折塊<關(guān)節(jié)面的25%的患者，在某些情況下也可能需要內(nèi)固定。Langenhuijsen等[17]認(rèn)為骨折塊>關(guān)節(jié)面的10%，無(wú)論骨折塊大小或者是否固定，都會(huì)對(duì)預(yù)后產(chǎn)生影響，是否考慮手術(shù)，主要看是否能夠解剖復(fù)位，而不是骨折塊大小。Weber等[18]指出骨折塊<25%的后踝骨折亦可以導(dǎo)致距骨向后半脫位，而這種半脫位必須糾正。對(duì)于那些單純的后踝骨折，無(wú)論骨折塊大小，非手術(shù)治療的效果都很好。骨折塊大小與長(zhǎng)期的預(yù)后之間沒(méi)有必然的聯(lián)系。

脛距關(guān)節(jié)不穩(wěn)定時(shí)，常常需要手術(shù)治療。過(guò)去經(jīng)常將距骨后側(cè)的不穩(wěn)定性歸因于后踝骨折,但是對(duì)于那些韌帶完整的后踝骨折，并沒(méi)有發(fā)生脛距關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，而完整的內(nèi)外側(cè)韌帶結(jié)構(gòu)才是穩(wěn)定踝關(guān)節(jié)的主要因素[19]。O′Connor等[20]認(rèn)為只要是外側(cè)柱(腓骨、下脛腓前韌帶)和內(nèi)側(cè)柱(內(nèi)踝、三角韌帶)完整，就不會(huì)發(fā)生距骨后脫位。后踝骨折累及超過(guò)30%的模型中，距骨后脫位僅發(fā)生在腓骨和下脛腓前韌帶破裂后，故腓骨和下脛腓前韌帶是限制距骨后方移位的主要因素，但是假如后踝骨折復(fù)位不良，可能會(huì)導(dǎo)致比非手術(shù)治療更差的功能預(yù)后。當(dāng)后踝骨折伴發(fā)內(nèi)外踝骨折或者韌帶損傷時(shí)，發(fā)生以下現(xiàn)象可提示踝關(guān)節(jié)后方的不穩(wěn)定：①受傷時(shí)，發(fā)生骨折脫位；②關(guān)節(jié)面不完整；③損傷后距骨半脫位仍存在。HaraguchiⅡ型后內(nèi)側(cè)骨折雖然小，但由于后丘三角韌帶的附著，所以是不穩(wěn)定骨折。如果沒(méi)有正確辨認(rèn)出骨折類(lèi)型，很可能會(huì)導(dǎo)致距骨半脫位等較差的預(yù)后[4]。故除考慮到骨折塊大小外，認(rèn)清骨折的形態(tài)學(xué)即骨折線(xiàn)的走形在臨床指導(dǎo)方面更為重要。小的后踝骨折可以進(jìn)行非手術(shù)治療，對(duì)于那些三踝骨折的患者，其非手術(shù)治療的療效要遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于雙踝骨折非手術(shù)治療。

3.2手術(shù)方式在踝關(guān)節(jié)的治療過(guò)程中，后踝較大骨折塊的復(fù)位、固定的穩(wěn)定性、關(guān)節(jié)面的連續(xù)性以及力線(xiàn)的恢復(fù)是關(guān)節(jié)功能正常的重要因素[21]。主要包括直接復(fù)位、間接復(fù)位和經(jīng)皮復(fù)位。

直接復(fù)位治療后踝骨折常用的手術(shù)切口為后內(nèi)側(cè)入路、后外側(cè)切口以及直接外側(cè)入路。Ⅱ型后踝骨折的患者，可以選擇后內(nèi)側(cè)切口。由于間接復(fù)位Ⅱ型后踝骨折很困難，且固定外踝的鋼板螺釘會(huì)影響術(shù)中透視，從而影響對(duì)脛骨遠(yuǎn)端的復(fù)位固定。后內(nèi)側(cè)入路有其缺點(diǎn)，包括較大的術(shù)后瘢痕、損傷血管神經(jīng)的風(fēng)險(xiǎn)。后外側(cè)入路治療后踝骨折，安全簡(jiǎn)便、顯露清晰，且易于在后踝放置支撐鋼板，防止二次移位，是臨床上最為常用的入路。Talbot等[22]應(yīng)用后外側(cè)入路能夠準(zhǔn)確復(fù)位關(guān)節(jié)面，清晰辨認(rèn)嵌入的骨折塊、骨膜、增生的骨痂，故可用于延遲手術(shù)的患者。腓腸神經(jīng)從腓骨后方斜行穿入跟腱，腓腸神經(jīng)距離后外側(cè)切口遠(yuǎn)端較近，是容易受損的結(jié)構(gòu)之一。Choi等[21]提出后外側(cè)斜行切口治療后踝骨折合并外踝骨折，有效地避開(kāi)了腓腸神經(jīng)，并取得了較好的效果。但后外側(cè)入路并不能直接暴露骨折斷端，很容易令鋼板放置靠上，不能固定后踝骨折。

直接外側(cè)入路切口從骨折斷端沿腓骨后緣向近處延伸，遠(yuǎn)端延伸后切口折向外踝。剝離軟組織，保護(hù)腓腸神經(jīng)、小隱靜脈、跟腓韌帶以及距腓后韌帶。腓骨翻向后外側(cè)，后踝以及脛骨遠(yuǎn)端外側(cè)面、后側(cè)得以充分暴露。應(yīng)用外側(cè)入路可以直接觀察到外踝關(guān)節(jié)以及脛腓骨關(guān)節(jié)遠(yuǎn)端的關(guān)節(jié)面，從而保證了充分的復(fù)位。

間接復(fù)位，是由于后踝骨折通過(guò)韌帶與腓骨相連，直接復(fù)位腓骨，通過(guò)韌帶的牽拉便可復(fù)位后踝骨折塊。但當(dāng)骨折塊進(jìn)入關(guān)節(jié)，累及踝溝影響腓骨復(fù)位，需要切開(kāi)復(fù)位對(duì)后踝完成固定。否則不利于脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面的恢復(fù)，增加后期并發(fā)踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的風(fēng)險(xiǎn)。有研究表明，間接固定后踝骨塊的穩(wěn)定性差，骨折再次移位率高[23]。經(jīng)皮復(fù)位時(shí)，取前側(cè)切口，透視下行前后方向的拉力螺釘是最為常用的治療方法，要求螺紋要跨越骨折線(xiàn)加壓,該方法具有創(chuàng)傷小、固定可靠等優(yōu)勢(shì)。該種方法不適用于骨膜嵌入、血腫和骨痂生成的患者，其復(fù)位的準(zhǔn)確性以及把持力、抗剪切力等都有待討論。

4　內(nèi)固定方式的選擇

內(nèi)固定方式主要為鋼板固定和螺釘固定，應(yīng)用的選擇一直存在爭(zhēng)議。Gardner等[24]對(duì)400名醫(yī)生進(jìn)行了調(diào)查，發(fā)現(xiàn)72%經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的創(chuàng)傷科醫(yī)師選擇切開(kāi)復(fù)位，這其中只有56%醫(yī)生選擇鋼板內(nèi)固定。Abdelgawad等[25]研究認(rèn)為鋼板固定在復(fù)位效果上優(yōu)于螺釘。Forberger等[26]認(rèn)為鋼板固定復(fù)位的丟失要更少。Li等[27]研究發(fā)現(xiàn)，后踝骨折涉及關(guān)節(jié)面<25%時(shí)，2枚拉力螺釘可以提供足夠的穩(wěn)定性；而>25%時(shí)，應(yīng)該選擇后外側(cè)鋼板內(nèi)固定。Miller等[28]對(duì)患者進(jìn)行術(shù)后CT掃描，對(duì)比后踝固定和拉力螺釘固定，前者對(duì)關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性要好于后者。

5　術(shù)后功能評(píng)分以及并發(fā)癥

術(shù)后患者的功能恢復(fù)一般應(yīng)用美國(guó)足踝外科協(xié)會(huì)踝-后足評(píng)分系統(tǒng)、美國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)評(píng)分、視覺(jué)模擬評(píng)分法系統(tǒng)進(jìn)行疼痛評(píng)分，背屈范圍的評(píng)定以及SMFA評(píng)分。Kijowski分類(lèi)現(xiàn)在是常用的骨性關(guān)節(jié)炎分級(jí)系統(tǒng)。

患者的糖尿病史、周?chē)窠?jīng)病變、年齡、軟組織損傷、切口用藥、開(kāi)放骨折及術(shù)后依從性等因素與切口并發(fā)癥呈顯著相關(guān)關(guān)系，而手術(shù)持續(xù)時(shí)間則與切口并發(fā)癥之間無(wú)相關(guān)性。踝關(guān)節(jié)切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為5%～40%[29],老年人或者糖尿病患者的發(fā)病率會(huì)更高。此外，吸煙也是一個(gè)重要的危險(xiǎn)因素，對(duì)于延遲手術(shù)是否會(huì)影響預(yù)后，現(xiàn)在還有爭(zhēng)議。Hulsker等[30]對(duì)開(kāi)放骨折的研究顯示，其術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥為深部感染(8%)和皮膚壞死(14%)。后踝骨折所造成的脛距接觸面積減少、關(guān)節(jié)負(fù)重區(qū)域發(fā)生變化、脛距關(guān)節(jié)后方不穩(wěn)定、關(guān)節(jié)面存在剪切力、固定術(shù)后的關(guān)節(jié)表面連續(xù)性和穩(wěn)定性，都是造成骨折后發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的潛在危險(xiǎn)因素。Langenhuijsen等[17]報(bào)道稱(chēng)其發(fā)生創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)炎的概率可以達(dá)到29.8%。手術(shù)關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率如果大于非手術(shù)治療，主要原因是干預(yù)的方式、不同的分類(lèi)原則、非標(biāo)準(zhǔn)化的結(jié)果測(cè)量以及較短的隨訪(fǎng)時(shí)間。

6　總　　結(jié)

后踝骨折常常伴隨內(nèi)外踝骨折發(fā)生，相比較內(nèi)外踝，后踝骨折還缺少一種統(tǒng)一的治療原則。相關(guān)研究對(duì)骨折塊大小的診斷仍有不確定性，且缺乏對(duì)骨折術(shù)后的長(zhǎng)期隨訪(fǎng)。相信隨著診斷技術(shù)的提高，這一現(xiàn)象將會(huì)改善。建議醫(yī)師術(shù)中詳細(xì)評(píng)估可能出現(xiàn)的距骨脫位以及關(guān)節(jié)面連續(xù)性等問(wèn)題，對(duì)后踝骨折本著認(rèn)真負(fù)責(zé)的態(tài)度，以完善其診療計(jì)劃，減少術(shù)后并發(fā)癥。

[1]Xu HL,Li X,Zhang DY,et al. A retrospective study of the posterior malleolar fractures[J]. Int Orthop,2012,36(9):1929-1936.

[2]Rammelt S,Marti RK,Zwipp H. Joint-preserving osteotomy of malunited ankle and pilon fractures[J]. Unfallchirurg,2013,116(9):789-796.

[3]Switaj PJ,Weatherford B,Fuchs D,et al. Evaluation of posterior malleolar fractures and the posterior pilon variant in operatively treatedankle fractures[J]. Foot Ankle Int,2014,35(9):886-895.

[4]Mangnus L,Meijer D,Stufkens SA,et al. Posterior Malleolar Fracture Patterns[J]. J Orthop Trauma,2015,29(9):428-435.

[5]吳昊天,侯志勇，張奇,等.發(fā)生后踝骨折的兩種不同類(lèi)型骨折的比較[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2008,88(39):2775-2778．

[6]Bartoní?ek J,Rammelt S,KostlivK,et al. Anatomy and classification of the posterior tibial fragment in ankle fractures[J]. Arch Orthop Trauma Surg,2015,135(4):505-516.

[7]Calhoun JH,Li F,Ledbetter BR,et al. A comprehensive study of pressure distribution in the ankle joint with inversion and eversion [J]. Foot Ankle Int,1994,15(3):125-133.

[8]Fitzpatrick DC,Otto JK,McKinley TO,et al. Kinematic and contact stress analysis of posterior malleolus fracturesof the ankle[J]. J Orthop Trauma,2004,18(5):271-278.

[9]Ebraheim NA,Mekhail AO,Haman SP. External rotation-lateral view of the ankle inthe assessment of the posterior malleolus [J]. Foot Ankle Int,1999,20(6):379-383.

[10]Gonzalez O,Fleming JJ,Meyr AJ. Radiographic assessment of posterior malleolar ankle fractures[J]. J Foot Ankle Surg,2015,54(3):365-369.

[11]Büchler L,Tannast M,Bonel HM,et al. Reliability of radiologic assessment of fracture anatomy at the posterior tibial plafond in malleolar fractures[J]. J Orthop Trauma,2009,23(3):208-212.

[12]Ferries JS,DeCoster TA,Firoozbakhsh KK,et al. Plain radiographic interpretation in trimalleolar ankle fractures poorly assesses posterior fragment size [J]. J Orthop Trauma,1994,8(4):328-331.

[13]Klammer G,Kadakia AR,Joos DA,et al. Posterior pilon fractures:a retrospective case series andproposed classification system[J]. Foot Ankle Int,2013,34(2):189-199.

[14]代嘉，邢文釗，張志國(guó).三踝骨折中后踝骨折的治療進(jìn)展[J].河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2013,34(3):367-370．

[15]Drijfhout van Hooff CC,Verhage SM,Hoogendoorn JM. Influence of fragment size and postoperative joint congruency on long-term outcome of posterior malleolar fractures[J]. Foot Ankle Int,2015,36(6):673-678.

[16]Mingo-Robinet J,Lopez-Durn L,Galeote JE,et al. Ankle fractures with posterior malleolar fragment:management and results[J]. J Foot Ankle Surg,2011,50(2):141-145.

[17]Langenhuijsen JF,Heetveld MJ,Ultee JM,et al. Results of ankle fractures with involvement of the posteriortibial margin[J]. J Trauma,2002,53(1):55-60.

[18]Weber M，Ganz R. Malunion following trimalleolar fracture with posterolateral subluxation of the talus--reconstruction including the posterior malleolus[J]. Foot Ankle Int，2003，24:338-344.

[19]van den Bekerom MP,Haverkamp D,Kloen P. Biomechanical and clinical evaluation of posterior malleolar fractures. A systematic review of the literature[J]. J Trauma,2009,66(1):279-284.

[20]O′Connor TJ,Mueller B,Ly TV,et al.“A to p” screw versus posterolateral plate for posterior malleolus fixation in trimalleolarankle fractures[J]. J Orthop Trauma,2015,29(4):e151-156.

[21]Choi JY,Kim JH,Ko HT,et al. Single oblique posterolateral approach for open reduction and internal fixation of posterior malleolar fractures with an associated lateral malleolar fracture [J]. J Foot Ankle Surg,2015,54(4):559-564.

[22]Talbot M,Steenblock TR,Cole PA. Posterolateral approach for open reductionand internal fixation of trimalleolar ankle fractures [J]. Can J Surg,2005,48(6):487-490.

[23]Irwin TA，Lien J，Kadakia AR．Posterior Malleolus Fracture[J]. J Am Acad Orthop Surg,2013,21(1):32-40．

[24]Gardner MJ,Streubel PN,McCormick JJ,et al. Surgeon practices regarding operative treatment of posterior malleolus fractures [J]. Foot Ankle Int,2011,32(4):385-393.

[25]Abdelgawad AA,Kadous A,Kanlic E. Posterolateral approach for treatment of posterior malleolus fracture of the ankle[J]. J Foot Ankle Surg,2011,50(5):607-611.

[26]Forberger J,Sabandal PV,Dietrich M,et al. Posterolateral approach to the displaced posterior malleolus:functional outcome and local morbidity[J]. Foot Ankle Int,2009,30(4):309-314.

[27]Li YD,Liu SM,Jia JS,et al. Choice of internal fixation methods for posterior malleolus fracture in both biomechanics and clinical application[J]. Beijing Da Xue Xue Bao,2011,43(5):718-723.

[28]Miller AN,Carroll EA,Parker RJ,et al. Direct visualization for syndesmotic stabilization of ankle fractures[J]. Foot Ankle Int,2009,30(5):419-426.

[29]Miller AG,Margules A,Raikin SM. Risk factors for wound complications after ankle fracture surgery[J]. J Bone Joint Surg Am,2012,94(22):2047-2052.

[30]Hulsker CC,Kleinveld S,Zonnenberg CB,et al. Evidence-based treatment of open ankle fractures [J]. Arch Orthop Trauma Surg,2011,131(11):1545-1553.

(本文編輯：趙麗潔)

·綜述·

R683.425

A

1007-3205(2016)10-1234-05

2016-03-30；

2016-04-19

河北省醫(yī)學(xué)科學(xué)研究重點(diǎn)課題(20150426)

趙領(lǐng)彥(1974-)，女，河北石家莊人，河北省石家莊市藁城區(qū)廉州鎮(zhèn)衛(wèi)生院主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)學(xué)士，從事婦產(chǎn)科疾病診治研究。