校正竇房結(jié)功能恢復(fù)時(shí)間對(duì)持續(xù)性心房顫動(dòng)患者射頻消融術(shù)后晚期復(fù)發(fā)的影響

王亮亮 衛(wèi)海松 高海旺 王翠萍 牛振山 張峰娟

校正竇房結(jié)功能恢復(fù)時(shí)間對(duì)持續(xù)性心房顫動(dòng)患者射頻消融術(shù)后晚期復(fù)發(fā)的影響

王亮亮 衛(wèi)海松 高海旺 王翠萍 牛振山 張峰娟

目的：探討校正竇房結(jié)功能恢復(fù)時(shí)間（CSNRT）對(duì)持續(xù)性心房顫動(dòng)（AF）患者射頻消融術(shù)后晚期復(fù)發(fā)的影響。方法:選取2012年10月—2015年10月潞安集團(tuán)總院收治的首次經(jīng)導(dǎo)管射頻消融治療的持續(xù)性AF患者30例，均為經(jīng)至少2種抗心律失常藥物治療無(wú)效且有癥狀的持續(xù)性AF患者，在三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)Carto指導(dǎo)下首先行環(huán)肺靜脈電隔離術(shù)，對(duì)未轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律(竇律)者采用CCL消融策略進(jìn)行消融，后測(cè)定CSNRT。分為竇律維持（未復(fù)發(fā)）組20例與復(fù)發(fā)組10例，分析兩組的臨床基本資料，采用Logistic回歸分析持續(xù)性AF復(fù)發(fā)的預(yù)測(cè)因素。結(jié)果：復(fù)發(fā)組的CSNRT、左房前后徑（LA）和早期復(fù)發(fā)比例高于未復(fù)發(fā)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩組間年齡、高血壓、器質(zhì)性心臟病、性別、AF病史、術(shù)中復(fù)律無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。CSNRT為持續(xù)性AF患者射頻消融術(shù)后晚期復(fù)發(fā)的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素（OR=4.457，95%CI=1.231～12.245，P＜0.05）。結(jié)論： CSNRT恢復(fù)時(shí)間縮短，有利于降低持續(xù)性AF患者射頻消融術(shù)后的晚期復(fù)發(fā)率,改善竇房結(jié)功能有助于持續(xù)性AF患者術(shù)后患者竇律的維持。

校正竇房結(jié)功能恢復(fù)時(shí)間； 持續(xù)性心房顫動(dòng)； 射頻消融術(shù)； 晚期復(fù)發(fā)

心房顫動(dòng)(AF)為最常見的心律失常，約占所有心律失常的三分之一，其可以引起患者卒中風(fēng)險(xiǎn)增加，加重心力衰竭，進(jìn)而導(dǎo)致患者死亡風(fēng)險(xiǎn)增加。目前導(dǎo)管消融治療已成為治療AF的主流手段，其中陣發(fā)性AF患者手術(shù)成功率約為90%（無(wú)晚期復(fù)發(fā)），其療效已被學(xué)界認(rèn)可，持續(xù)性AF患者手術(shù)成功率約70%（無(wú)晚期復(fù)發(fā)），但其療效仍不盡如人意[1]，持續(xù)性AF術(shù)后復(fù)發(fā)率明顯高于陣發(fā)性AF，影響轉(zhuǎn)律后患者復(fù)發(fā)的因素很多，校正竇房結(jié)功能恢復(fù)時(shí)間(corrected sinus node recovery time，CSNRT)主要反映竇房結(jié)功能，正常不超過(guò)525 ms，目前有關(guān)CSNRT對(duì)持續(xù)性AF患者晚期復(fù)發(fā)影響的研究鮮見，改善患者竇房結(jié)功能是否有助于持續(xù)性AF患者射頻消融術(shù)后竇律的維持還需進(jìn)一步探討。本研究通過(guò)轉(zhuǎn)律后測(cè)定CSNRT，并通過(guò)術(shù)后隨訪，驗(yàn)證CSNRT對(duì)持續(xù)性AF患者射頻消融術(shù)后晚期復(fù)發(fā)的影響并探討其可能機(jī)制。

資料與方法

一、一般資料

選取2012年10月—2015年10月潞安集團(tuán)總院收治的首次經(jīng)導(dǎo)管射頻消融治療的持續(xù)性AF患者30例，這些患者均經(jīng)至少2種抗心律失常藥物治療后無(wú)效，且目前有癥狀，男24例，女8例。術(shù)前均行食道超聲排除左心房血栓，同時(shí)行依諾肝素皮下注射替代華法林治療。

二、治療方案

1.術(shù)前準(zhǔn)備：穿刺患者左、右股靜脈，送入巴德可調(diào)彎10極標(biāo)測(cè)電極于冠狀靜脈竇。經(jīng)右側(cè)股靜脈途徑按照文獻(xiàn)[2]中的方法行房間隔穿刺，穿刺成功后給予肝素100 U/kg，腎功能不全及術(shù)前服用華法林、達(dá)比加群者減半，之后根據(jù)患者全血激活凝血時(shí)間（ACT）值追加肝素，使ACT值達(dá)250～350 s，后每小時(shí)追加肝素1000 U，行左心房造影，后經(jīng)房間隔穿刺鞘管（SL1，圣猶達(dá)公司）送入lasso環(huán)狀電極于左上肺靜脈，再次穿刺房間隔方法同前，后根據(jù)左房徑大小，選擇不同的冷鹽水灌注消融導(dǎo)管，在Carto3（強(qiáng)生公司）指導(dǎo)下，采用點(diǎn)對(duì)點(diǎn)模式構(gòu)建左心房三維立體模型（圖1）。

2.消融和復(fù)律：在三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)指導(dǎo)下行導(dǎo)管消融。持續(xù)性AF患者采用CCL術(shù)式分步消融，首先進(jìn)行環(huán)肺靜脈前庭消融、左房頂部消融、二峽線（約三分之一冠狀竇內(nèi)消融），后仍未轉(zhuǎn)竇性心律者行電復(fù)律，復(fù)律前均行胺碘酮150 mg及地西泮靜注。消融功率為30～35 W，后壁功率多為30W，冠狀竇內(nèi)為20 W，流速為25 ml/min，其他流速均為20 ml/min，預(yù)設(shè)消融溫度43 ℃。

3.測(cè)定CSNRT：轉(zhuǎn)律后測(cè)定CSNRT，出現(xiàn)交界性心律的患者，待其回復(fù)竇性心律再行測(cè)定。CSNRT:用冠狀竇內(nèi)電極100 次/min起博心臟1min，后測(cè)定最后刺激信號(hào)與竇性P波起始的間期（SR），SR減去自身的RR間期即為CSNRT。

4.術(shù)后隨訪：術(shù)后所有患者均接受抗凝治療，并通過(guò)監(jiān)測(cè)凝血，使國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）維持于2.0～3.0間。術(shù)后服用3個(gè)月的胺碘酮和奧美拉唑質(zhì)子泵抑制劑（PPI）1個(gè)月。術(shù)后3個(gè)月內(nèi)每周電話隨訪1次，了解有無(wú)復(fù)發(fā)及心悸癥狀，必要時(shí)行心電圖檢查；于術(shù)后3月、6月、1年時(shí)行動(dòng)態(tài)心電圖檢查。根據(jù)隨訪結(jié)果分為竇律維持（未復(fù)發(fā)）組20例與復(fù)發(fā)組10例。

圖1 術(shù)前術(shù)后房顫患者心律情況

三、觀察指標(biāo)

晚期復(fù)發(fā)是指AF患者術(shù)后3個(gè)月仍有持續(xù)時(shí)間≥30 s的房性心律失常出現(xiàn)，包括房速、房撲等。通過(guò)行24 h動(dòng)態(tài)心電圖、定期或患者有自覺(jué)癥狀后行心電圖，隨訪3～12個(gè)月，根據(jù)隨訪結(jié)果分為復(fù)發(fā)組與末復(fù)發(fā)兩組，比較兩組間的危險(xiǎn)因素（CSNRT、年齡、左房大小、早期復(fù)發(fā)、AF病史、性別、器質(zhì)性心臟病、高血壓、術(shù)中電復(fù)律、左房大小的區(qū)別，研究影響持續(xù)性AF晚期復(fù)發(fā)的相關(guān)因素。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

數(shù)據(jù)采用SPSS 16.0軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例（%）表示，比較用χ2檢驗(yàn)；用多因素二分類Logistic回歸分析持續(xù)性AF復(fù)發(fā)的預(yù)測(cè)因素。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、未復(fù)發(fā)組與復(fù)發(fā)組相關(guān)因素比較

兩組間性別年齡、高血壓、器質(zhì)性心臟病、AF病史、術(shù)中電復(fù)律無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。復(fù)發(fā)組的CSNRT、左房前后徑（LA）和早期復(fù)發(fā)比例高于未復(fù)發(fā)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

二、影響持續(xù)性AF患者射頻消融術(shù)后復(fù)發(fā)的多因素Logistic回歸分析

以是否復(fù)發(fā)為應(yīng)變量（復(fù)發(fā)=1，未復(fù)發(fā)=0），以LA、早期復(fù)發(fā)（是=1，否=0）、CSNRT納入多因素二元Logistic回歸分析，結(jié)果提示CSNRT是持續(xù)性AF患者消融術(shù)后復(fù)發(fā)的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，見表2。

表1 復(fù)發(fā)組與未復(fù)發(fā)組相關(guān)因素比較

表2 AF復(fù)發(fā)相關(guān)的多因素Logistic回歸分析

討 論

因藥物長(zhǎng)期服用的毒副作用，且不能根除AF，目前AF射頻消融術(shù)已成為AF治療的首選，陣發(fā)性AF復(fù)發(fā)率低，療效已為大家所認(rèn)可，其復(fù)發(fā)主要是因?yàn)榇嬖谙诼c(diǎn)。隨著新的分步消融策略的不斷發(fā)展，持續(xù)性AF的療效也在不斷提高[3]，適應(yīng)證也在不斷擴(kuò)展，2016最新歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）指南已把肥厚性心肌病、心力衰竭、瓣膜病及長(zhǎng)時(shí)程AF患者行射頻消融術(shù)作為Ⅱa類推薦。但其成功率仍不盡如人意，復(fù)發(fā)率仍較高，其復(fù)發(fā)的原因仍不明確，其可能機(jī)制仍未形成統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)。

AF術(shù)后3月內(nèi)發(fā)作稱為AF早期復(fù)發(fā)。研究表明早期復(fù)發(fā)多為自限性，發(fā)生率約為30%，并不是真正意義上的復(fù)發(fā)，后期多自行消失[4]。目前對(duì)其晚期復(fù)發(fā)影響因素的研究多集中在LA、左房容積、上肺靜脈直徑、年齡、性別、AF類型、AF持續(xù)時(shí)間、左室收縮功能、術(shù)中電復(fù)律、心律失常、左房同步性、p波指數(shù)，有意義的為AF類型、LA、術(shù)中電復(fù)律及術(shù)后空白期出現(xiàn)心律失常的次數(shù)及時(shí)間[4-6]，但較少有關(guān)于CSNRT對(duì)其影響的報(bào)道。于明港等[7]研究表明術(shù)前心率慢的患者容易復(fù)發(fā)AF，原因可能是心率較慢反映患者竇房結(jié)功能不全，使心房?jī)?nèi)異位起搏點(diǎn)發(fā)放沖動(dòng)后易行成折返，但患者術(shù)前心率受交感、副交感等影響，可能會(huì)對(duì)結(jié)果有一定影響。

本研究通過(guò)校正的CSNRT具備較高的可重復(fù)性，同時(shí)能避免交感及副交感對(duì)結(jié)果的影響，能較準(zhǔn)確的反映竇房結(jié)功能，同時(shí)也易于操作，未增加患者醫(yī)療成本及倫理風(fēng)險(xiǎn)，結(jié)果示CSNRT水平能較好的預(yù)測(cè)電復(fù)律后患者的復(fù)發(fā)情況，其機(jī)制可能為：CSNRT反映竇房結(jié)功能，CSNRT長(zhǎng)表明竇房結(jié)功能低下。因此，①不能對(duì)心房的頻率持續(xù)心房超速抑制；②不能預(yù)防短、長(zhǎng)周期現(xiàn)象；③不能對(duì)房性早搏超速抑制，最終導(dǎo)致AF的復(fù)發(fā)。

有研究表明AF對(duì)竇房結(jié)有損害作用，Hadjan 等[8]發(fā)現(xiàn)，右心房快速刺激即可明顯抑制竇房結(jié)功能，表明AF的發(fā)生可損害竇房結(jié)功能，機(jī)制可能為快速房性心率失常引起鉀離子外流增加導(dǎo)致超載，進(jìn)而引起自律性下降，進(jìn)一步導(dǎo)致自律性降低。故筆者認(rèn)為其可能存在惡性循環(huán)長(zhǎng)時(shí)程的AF，損害竇房結(jié)，使竇房結(jié)功能下降，竇房結(jié)功能下降又引起其術(shù)后不能抑制房性心律失常，進(jìn)而引起AF復(fù)發(fā)，同時(shí)我們臨床觀察到，長(zhǎng)AF復(fù)律后出現(xiàn)交界異博患者均復(fù)發(fā)，進(jìn)一步表明竇房結(jié)功能低下患者術(shù)后易復(fù)發(fā)。Ohkubo等[9-10]發(fā)現(xiàn)，快慢綜合征AF患者行射頻消融術(shù)后竇性停搏時(shí)間大為降低，表明繼發(fā)于AF的竇房結(jié)功能減退可完全逆轉(zhuǎn)，竇房結(jié)和AF存在著某種聯(lián)系。提示改善竇房結(jié)功能也有助于避免AF的復(fù)發(fā)。

總之，CSNRT是持續(xù)性AF消融術(shù)后復(fù)發(fā)的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，CSNRT長(zhǎng)者晚期復(fù)發(fā)明顯增加，表明竇房結(jié)功能對(duì)持續(xù)性AF消融術(shù)后患者竇律維持至關(guān)重要。由于本研究主要通過(guò)定期隨訪和針對(duì)性的檢查，不能連續(xù)監(jiān)測(cè)，難以排除無(wú)癥狀性復(fù)發(fā)AF對(duì)結(jié)果的影響，且本研究入選的病例數(shù)少，不排除結(jié)果存在偏倚。

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Corrected sinus node recovery time indices to predict atrial fibrillation recurrences post pulmonary vein isolation in persistent atrial fibrillation patients

Wang Liangliang, Wei Haisong, Gao Haiwang, Wang Cuiping,Niu Zhenshan, Zhang Fengjuan. YLu’an Group General Hospital, Changzhi, Shanxi 046000, China

Objective:To evaluate the corrected sinus node recovery time(CSNRT) in relation to atrial fibrillation(AF) recurrences post pulmonary vein isolation in persistent atrial fibrillation patients.Methods:A total of 30 patients with persistent AF admitted to Lu’an group general hospital and underwent catheter ablation (CPVA+CFAE+LA Linear ablation, CCL) from October 2012 to October 2015 were enrolled in this study. These patients were divided into two groups, i.e. recurrence group and non-recurrence group during the follow up period. Multivariate Logistic regression was used for analysis of recurrent prediction in patients after Radiofrequency catheter ablation (RFCA) therapy.Results:No significant difference was shown with respect to sex, age, AF history, pathologic heart disease, hypertension, AF type, left ventricular end-diastolic diameter (LVEDD) intraoperative electrical cardioversion between the two groups (P＞0.05). Left atrial diameter, CSNRT and early recurrence were shown a difference between the two groups (P＜0.05). The results of logistic regression analysis showed that CSNRT (OR=4.457, 95%CI: 1.231-12.245, P＜0.05) was an independent predictor for AF recurrence.Conclusions: The CSNRT consumes less time, as is favorable in lowering AF recurrence in patients after RFCA. Thus, the CSRNT can serve as an independent predictor for AF recurrence while the Sinus node function can be improved to ameliorate AF recurrence in patients after RFCA.

CSNRT; persistent atrial fibrillation; Radiofrequency ablation ; Recurrence of atrial fibrillation

2016-09-13）

（本文編輯：王劍鋒）

10.3877/cma.j.issn.2095-5782.2016.04.005

長(zhǎng)治市科技進(jìn)步二等獎(jiǎng)（2016-Y-2-035）

山西省長(zhǎng)治市潞安集團(tuán)總醫(yī)院心內(nèi)科

王亮亮，衛(wèi)海松，高海旺，等. 校正竇房結(jié)功能恢復(fù)時(shí)間對(duì)持續(xù)性心房顫動(dòng)患者射頻消融術(shù)后晚期復(fù)發(fā)的影響[J/CD].中華介入放射學(xué)電子雜志，2016，4（4）：207-210.