心率減速力聯(lián)合體表心電圖V1導(dǎo)聯(lián)f波振幅對(duì)心房顫動(dòng)射頻消融術(shù)后復(fù)發(fā)的預(yù)測(cè)價(jià)值

宋瑋 閆文菊 張煥軼 郭忠秀 周發(fā)展

心率減速力聯(lián)合體表心電圖V1導(dǎo)聯(lián)f波振幅對(duì)心房顫動(dòng)射頻消融術(shù)后復(fù)發(fā)的預(yù)測(cè)價(jià)值

宋瑋 閆文菊 張煥軼 郭忠秀 周發(fā)展

目的：探討心率減速力（DC）聯(lián)合體表心電圖V1導(dǎo)聯(lián)f波平均振幅對(duì)心房顫動(dòng)（AF）患者射頻消融術(shù)后復(fù)發(fā)的預(yù)測(cè)價(jià)值。方法 選取2015年6月—2016年6月因AF在我院住院并行首次射頻消融術(shù)的患者56例，根據(jù)術(shù)后隨訪結(jié)果分為未復(fù)發(fā)組36例，復(fù)發(fā)組20例。統(tǒng)計(jì)兩組患者一般資料、DC值及體表心電圖V1導(dǎo)聯(lián)f波平均振幅并進(jìn)行比較，建立Logistic回歸模型，篩選AF患者射頻消融術(shù)后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素，分別對(duì)DC值、體表心電圖V1導(dǎo)聯(lián)f波平均振幅及二者聯(lián)合進(jìn)行受試者工作特征（ROC曲線）繪制，評(píng)價(jià)二者聯(lián)合對(duì)AF術(shù)后復(fù)發(fā)的預(yù)測(cè)價(jià)值。結(jié)果復(fù)發(fā)組患者DC值（5.89±1.00）ms高于未復(fù)發(fā)組（4.88±0.99）ms、體表心電圖V1導(dǎo)聯(lián)f波平均振幅（0.094±0.014）mV小于未復(fù)發(fā)組（0.109±0.018）mV，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后DC較術(shù)前明顯下降；經(jīng)多因素Logistic回歸分析顯示，DC值大、體表心電圖V1導(dǎo)聯(lián)f波平均振幅小是AF患者射頻消融術(shù)后復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；DC值、體表心電圖V1導(dǎo)聯(lián)f波平均振幅預(yù)測(cè)AF術(shù)后復(fù)發(fā)的ROC曲線下面積分別為0.764、0.748，二者比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.86）,二者聯(lián)合預(yù)測(cè)AF術(shù)后復(fù)發(fā)曲線下面積為0.837，高于各自值（P＜0.05）。結(jié)論DC聯(lián)合體表心電圖V1導(dǎo)聯(lián)f波平均振幅對(duì)心房顫動(dòng)射頻消融術(shù)后復(fù)發(fā)具有預(yù)測(cè)價(jià)值。

心率減速力； f波振幅； 心房顫動(dòng)； 射頻消融； 復(fù)發(fā)

心房顫動(dòng)（atrial fibrillation，AF）是臨床上最常見的快速性心律失常之一，目前我國(guó)AF人群發(fā)病率約為0.61%，按13億人口計(jì)算，推測(cè)我國(guó)目前AF患者數(shù)近800萬[1]。近年來，經(jīng)三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)（CARTO）指導(dǎo)下的射頻消融術(shù)治療AF逐漸增加，較單純藥物治療提高了轉(zhuǎn)復(fù)成功率，但復(fù)發(fā)率較高。因此，尋找臨床上僅有效預(yù)測(cè)指標(biāo)用來篩選人群，有利于提高AF患者射頻消融術(shù)的有效性及治愈率。心率減速力（deceleration capacity of rate，DC）是指相鄰兩個(gè)心動(dòng)周期中，后1個(gè)RR間期較前1個(gè)RR間期延長(zhǎng)時(shí)，即出現(xiàn)了心率減速，是迷走神經(jīng)張力的定量指標(biāo)。f波又稱為房顫波，既往有研究顯示，持續(xù)性AF患者f波振幅大小及迷走神經(jīng)興奮性與射頻消融術(shù)后是否復(fù)發(fā)相關(guān)[2]。但二者聯(lián)合對(duì)AF患者射頻消融術(shù)后復(fù)發(fā)的預(yù)測(cè)價(jià)值尚無相關(guān)報(bào)道。本研究旨在研究DC聯(lián)合體表心電圖V1導(dǎo)聯(lián)f波平均振幅對(duì)AF患者射頻消融術(shù)后復(fù)發(fā)的預(yù)測(cè)價(jià)值。

對(duì)象與方法

一、研究對(duì)象

選取2015年6月—2016年6月因AF（包括陣發(fā)性和持續(xù)性）在我院住院并首次行射頻消融術(shù)的患者56例，其中男32例，女24例。平均年齡（57.09±9.80）歲。術(shù)后隨訪6個(gè)月，根據(jù)AF是否復(fù)發(fā)，分為未復(fù)發(fā)組36例，復(fù)發(fā)組20例。

二、納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：因AF在我院就診，如為陣發(fā)性AF患者，房顫發(fā)生時(shí)需要在我院行體表心電圖及動(dòng)態(tài)心電圖檢查，所有入選病例符合進(jìn)行射頻消融術(shù)的條件。排除標(biāo)準(zhǔn)：有風(fēng)濕性心臟病病史者；有心臟瓣膜置換術(shù)、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)以及其他心臟外科手術(shù)史；陣發(fā)性AF竇性心律時(shí)存在二度Ⅱ型或三度房室傳導(dǎo)阻滯、動(dòng)態(tài)心電圖提示長(zhǎng)間歇或慢快綜合征；有家族性心律失常病史、自身免疫性疾病或近期有急性心腦血管事件發(fā)生；嚴(yán)重肝腎功能不全、惡性腫瘤及重度心功能不全。

三、方法

1.一般資料測(cè)量：采集所有患者的基本信息，包括性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、高血壓病史、冠心病病史、左房前后徑（LA）、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、DC值（術(shù)前和術(shù)后第3天）、體表心電圖V1導(dǎo)聯(lián)f波平均振幅、AF持續(xù)時(shí)間及外周血生化指標(biāo)，包括膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、同型半胱氨酸。

2.DC計(jì)算：采用杭州百慧醫(yī)療設(shè)備有限公司12導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖記錄儀，對(duì)研究對(duì)象進(jìn)行24 h動(dòng)態(tài)心電圖檢查，記錄完成后將數(shù)據(jù)導(dǎo)入分析系統(tǒng)，去除干擾及偽差，計(jì)算機(jī)自動(dòng)分析DC值。

3.體表心電圖V1導(dǎo)聯(lián)f波平均振幅測(cè)量方法：對(duì)所有患者AF發(fā)作時(shí)行長(zhǎng)導(dǎo)聯(lián)體表心電圖檢查，走紙速度50 mm／s，定標(biāo)電壓20 mm／mV，選擇V1導(dǎo)聯(lián)上較長(zhǎng)的RR間期，測(cè)量10個(gè)相鄰f波的振幅(從f波谷上緣到波峰上緣)，為使結(jié)果更加可靠，選擇3組f波（間隔大于2 min）進(jìn)行測(cè)量，求出平均振幅。

4.治療方法：所有患者術(shù)前應(yīng)用低分子肝素抗凝治療，術(shù)前1 d行經(jīng)食道超聲檢查排除心房血栓。在CARTO指導(dǎo)下以肺靜脈前庭性消融為基礎(chǔ)，根據(jù)情況進(jìn)一步行上腔靜脈電隔離、心房碎裂電位消融，并驗(yàn)證雙側(cè)肺靜脈隔離。術(shù)后所有患者口服華法林抗凝治療至少3個(gè)月；口服胺碘酮或心律平3個(gè)月；口服質(zhì)子泵抑制劑1個(gè)月。囑患者術(shù)后如有癥狀隨時(shí)就診，并于術(shù)后1、3、6個(gè)月進(jìn)行隨訪，詢問患者癥狀，行心電圖、動(dòng)態(tài)心電圖檢查。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。正態(tài)分布計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用獨(dú)立樣本及配對(duì)樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行組間組內(nèi)比較，方差不齊時(shí)采用校正t檢驗(yàn)；分類變量以例（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)比較；采用多因素二分類Logistic回歸模型分析AF射頻消融術(shù)后復(fù)發(fā)的影響因素；ROC曲線確定DC值、f波平均振幅及二者聯(lián)合對(duì)AF射頻消融術(shù)后復(fù)發(fā)的預(yù)測(cè)價(jià)值。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、未復(fù)發(fā)組與復(fù)發(fā)組基本資料比較

復(fù)發(fā)組的BMI、合并高血壓比例、LA、病程、持續(xù)性房顫患者比例高于末復(fù)發(fā)組、f波平均振幅均低于未復(fù)發(fā)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

表1 未復(fù)發(fā)組與復(fù)發(fā)組基本資料比較

二、射頻消融術(shù)前術(shù)后DC值比較

術(shù)前，復(fù)發(fā)組DC值高于未復(fù)發(fā)組，術(shù)后，2組的DC值均有下降，復(fù)發(fā)組仍高于未復(fù)發(fā)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

三、影響AF射頻消融術(shù)后復(fù)發(fā)的相關(guān)危險(xiǎn)因素

以術(shù)后復(fù)發(fā)為因變量（未復(fù)發(fā)組=0，復(fù)發(fā)組=1），以表1中的各因素為自變量，進(jìn)行單因素Logistic回歸分析，選取有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量（BMI、合并高血壓、LA、DC、f波平均振幅、持續(xù)性房顫）納入多因素Logistic回歸模型，結(jié)果示合并高血壓、持續(xù)性房顫、BMI值大、DC值大及體表心電圖V1導(dǎo)聯(lián)f波平均振幅小為AF射頻消融術(shù)后復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（表3）。

表2 手術(shù)前后未復(fù)發(fā)組與復(fù)發(fā)組DC值比較

表3 房顫術(shù)后復(fù)發(fā)因素的Logistic回歸分析結(jié)果

四、DC及體表心電圖V1導(dǎo)聯(lián)f波平均振幅對(duì)AF射頻消融術(shù)后復(fù)發(fā)的預(yù)測(cè)價(jià)值

DC值、體表心電圖V1導(dǎo)聯(lián)f波平均振幅預(yù)測(cè)AF術(shù)后復(fù)發(fā)的ROC曲線下面積分別為0.764、0.748，二者比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.86）。DC預(yù)測(cè)AF術(shù)后復(fù)發(fā)的界值為4.9，靈敏度和特異度分別為85.0%和58.3%；V1導(dǎo)聯(lián)f波平均振幅預(yù)測(cè)AF術(shù)后復(fù)發(fā)的界值為0.103 mV，靈敏度和特異度分別為80.0%和58.3%；二者聯(lián)合預(yù)測(cè)AF術(shù)后復(fù)發(fā)的曲線下面積為0.837，高于各自值（P＜0.05），靈敏度和特異度分別為70.0%和88.89%（圖1）。

圖1 DC及體表心電圖V1導(dǎo)聯(lián)f波平均振幅預(yù)測(cè)AF術(shù)后復(fù)發(fā)的ROC曲線

討 論

本研究顯示復(fù)發(fā)組患者BMI、LA、高血壓病史、持續(xù)性房顫患者比例數(shù)明顯高于未復(fù)發(fā)組，與既往相關(guān)研究一致[3-4]。

大量臨床研究發(fā)現(xiàn)，自主神經(jīng)系統(tǒng)在AF的啟動(dòng)與維持中占重要作用，過度活躍的心臟自主神經(jīng)是啟動(dòng)和維持房顫的起因[5]。國(guó)外回顧性研究發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)管消融術(shù)并去迷走反射化的患者12個(gè)月隨訪手術(shù)成功率高達(dá)99%，認(rèn)為迷走張力性房顫是房顫復(fù)發(fā)的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素[2，7]。2006年德國(guó) Georg Schmidt教授首先提出了心率減速力概念[4]。DC指在動(dòng)態(tài)心電圖記錄中，凡相鄰的兩個(gè)心動(dòng)周期中后1個(gè)周期較前1個(gè)周期延長(zhǎng)時(shí)，心率出現(xiàn)的減速現(xiàn)象[8]。這是一種無創(chuàng)性定量檢測(cè)自主神經(jīng)功能的心電技術(shù)，不需要額外的附加條件，且能夠?qū)⒚宰呱窠?jīng)功能與交感神經(jīng)功能區(qū)分開來，方法更加簡(jiǎn)易，結(jié)果更加穩(wěn)定。迷走神經(jīng)是心臟的減速神經(jīng)，其興奮性增加時(shí)心率變慢，DC增強(qiáng)。DC降低時(shí)提示迷走神經(jīng)的興奮性降低。本研究發(fā)現(xiàn)射頻消融術(shù)后DC值明顯下降，考慮與射頻消融術(shù)對(duì)心臟迷走神經(jīng)損傷有關(guān)，而復(fù)發(fā)組術(shù)后DC值高于未復(fù)發(fā)組，提示術(shù)后未復(fù)發(fā)組患者迷走神經(jīng)活性比復(fù)發(fā)組更低。經(jīng)Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，DC值大是AF射頻消融術(shù)后復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。DC值預(yù)測(cè)AF術(shù)后復(fù)發(fā)的ROC曲線下面積為0.764，界值為4.9 ms，靈敏度和特異度分別為85.0%和58.3%。

f波又稱為房顫波，在體表心電圖V1導(dǎo)聯(lián)振幅最為明顯，可以最大程度體現(xiàn)心房除極的綜合向量[9]。本研究顯示，體表心電圖V1導(dǎo)聯(lián)f波平均振幅小于未復(fù)發(fā)組；經(jīng)多因素Logistic回歸分析顯示，體表心電圖V1導(dǎo)聯(lián)f波平均振幅小是AF患者射頻消融術(shù)后復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。既往有研究顯示，持續(xù)性AF患者f波振幅大小與射頻消融術(shù)后是否復(fù)發(fā)相關(guān)，粗波房顫患者術(shù)后復(fù)發(fā)率明顯低于細(xì)波房顫患者，aVF、V1導(dǎo)聯(lián)f波振幅對(duì)持續(xù)性房顫患者射頻消融術(shù)后復(fù)發(fā)有一定的參考價(jià)值[10]。f波振幅大小反映同一時(shí)間心房除極的綜合向量，Roithinger等[11]研究顯示，反復(fù)規(guī)則的心房激動(dòng)會(huì)使得形成的心房除極綜合向量增大，從而使所形成的房顫波振幅亦增大；相反，更亂、更不規(guī)則的心房激動(dòng)則會(huì)使得形成的心房除極綜合向量減小，從而使所形成的房顫波振幅減小。國(guó)外多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，房顫本身可進(jìn)一步促使心房發(fā)生電重構(gòu)及組織重構(gòu)，房顫持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)，出現(xiàn)心房肌纖維化的可能性就越大，心房肌細(xì)胞電生理特性改變?cè)酱?，左右心房可激?dòng)心肌細(xì)胞的數(shù)量越少，在體表心電圖上V1導(dǎo)聯(lián)f波的振幅越低[12-14]。射頻消融術(shù)治療房顫患者，其手術(shù)治療效果及中遠(yuǎn)期預(yù)后與消融區(qū)域的心肌質(zhì)量密切相關(guān)，隨著心房心肌質(zhì)量的不斷惡化，射頻消融術(shù)治療效果下降、中遠(yuǎn)期預(yù)后亦逐漸變差，最終導(dǎo)致房顫的復(fù)發(fā)。

本研究發(fā)現(xiàn)，DC值、體表心電圖V1導(dǎo)聯(lián)f波平均振幅預(yù)測(cè)AF術(shù)后復(fù)發(fā)的ROC曲線下面積分別為0.764、0.748，二者聯(lián)合預(yù)測(cè)AF術(shù)后復(fù)發(fā)的ROC曲線下面積為0.837，高于各自值。因此二者聯(lián)合對(duì)AF射頻消融術(shù)后復(fù)發(fā)具有預(yù)測(cè)價(jià)值。根據(jù)研究結(jié)果篩選適合病人進(jìn)行射頻消融術(shù)，有利于提高手術(shù)成功率，減少?gòu)?fù)發(fā)。

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Predictive value of deceleration capacity of heart rate combined with fibrillatory wave amplitude on lead V1 of surface electrocardiography in atrial fibrillation patients with recurrence after radiofrequency catheter ablation

Song Wei, Yan Wenju, Zhang Huanyi, Guo Zhongxiu, Zhou Fazhan. Department of Cardiology, Taian City Center Hospital, Taian 271000, China

Zhou Fazhan,Email:15005382667@163.com

Objective:To explore the predictive value of deceleration capacity of heart rate(DC) combined with fibrillatory wave amplitude on lead V1of surface electrocardiography in atrial fibrillation（AF） patients with recurrence after radiofrequency catheter ablation.Methods:56 AF patients who underwent radio frequency catheter ablation for the first time from June 2015 to June 2016 were selected for this study. According to the followup results, these patients were divided into the non-recurrent group (n=36) and the recurrent group (n=20). Their basic information, DC values, fibrillatory wave amplitude on lead V1of surface electrocardiography were collected and compared to establish a Logistic regression model, based on which, the risk factors for AF patients after radiofrequency catheter ablation were screened. DC values, fibrillatory wave amplitude on lead V1of surface electrocardiography and the combination of the two methods were depicted into Receiver operating curve (ROC), and to evaluate the predictive value of the combination of the two methods on the recurrence of the AF patients who underwent radio frequency catheter ablation. Results:The DC value in the recurrence group (5.89±1.00) was higher than that in the non recurrence group(4.88±0.99). The fibrillatory wave amplitude on lead V1of surface electrocardiography in the recurrence group (0.094±0.014 mV) was less than that in the non recurrence group(0.109±0.018 mV) (all P＜0.05). Postoperative DC was significantly decreased compared with the preoperative value. Multivariate Logisticregression analysis showed that the DC value、fibrillatory wave amplitude on lead V1of surface electrocardiography are independent risk factors for recurrence after radiofrequency ablation in AF patients. The ROC curves of DC and mean amplitude showed AUC were 0.764 and 0.748(P=0.86). The ROC curves of combination of the two methods showed AUC was 0.837, higher than their respective values (P ＜ 0.05). Conclusions: Deceleration capacity of heart rate(DC) combined with fibrillatory wave amplitude on lead V1of surface electrocardiography has a predictive value in atrial fibrillation(AF) patients who have recurrence after radiofrequency catheter ablation.

Deceleration capacity of heart rate; Fibrillatory wave amplitude; Atrial fibrillation; Catheter radiofrequency ablation; Recurrence

2016-10-02）

（本文編輯：王劍鋒）

10.3877/cma.j.issn.2095-5782.2016.04.004

山東省自然科學(xué)基金項(xiàng)目(ZR2015HL005)

山東泰安，泰安市中心醫(yī)院心內(nèi)科

周發(fā)展，Email：15005382667@163.com

宋瑋，閆文菊，張煥軼，等.心率減速力聯(lián)合體表心電圖V1導(dǎo)聯(lián)f波振幅對(duì)心房顫動(dòng)射頻消融術(shù)后復(fù)發(fā)的預(yù)測(cè)價(jià)值[J/CD].中華介入放射學(xué)電子雜志，2016,4（4）：202-206.