心力衰竭患者室性心動過速治療進(jìn)展

蔡曉慶　張衛(wèi)澤　馬　凌　張漢平

730050 蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院心內(nèi)科

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心力衰竭患者室性心動過速治療進(jìn)展

蔡曉慶張衛(wèi)澤馬凌張漢平

730050 蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院心內(nèi)科

【摘要】心力衰患者伴發(fā)室性心動過速(室速)十分常見，其臨床表現(xiàn)從僅發(fā)現(xiàn)心電圖異常，到心悸、頭暈、暈厥,甚至突發(fā)心源性猝死，表現(xiàn)不一但致死風(fēng)險(xiǎn)大。盡管埋藏式心內(nèi)除顫器的問世有效防止了無脈性室速、心室顫動所致的心源性猝死，但頻繁反復(fù)的放電造成患者的不適與恐慌,仍是目前臨床難以解決的問題。該文主要介紹心力衰竭患者的室速治療策略，包括藥物治療和射頻消融，以期有助于臨床工作。

【關(guān)鍵詞】室性心動過速；心力衰竭；心源性猝死；導(dǎo)管射頻消融；抗心律失常藥物

室性心動過速(室速)在心力衰竭(心衰)患者中較為常見，短陣室速往往沒有任何癥狀或僅有心慌、心悸、頭暈不適，但持續(xù)性室速可惡化為心室顫動(室顫)而致患者心源性猝死，危害巨大。埋藏式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器(ICD)的問世和應(yīng)用有效預(yù)防了心衰患者的心源性猝死，成為當(dāng)前心衰患者心源性猝死的一級預(yù)防和二級預(yù)防治療基石[2-3]。但部分患者ICD置入后所出現(xiàn)的頻繁反復(fù)放電導(dǎo)致電擊疼痛,并產(chǎn)生心理恐慌，甚至出現(xiàn)血流動力學(xué)的惡化而導(dǎo)致死亡率增高。此外，置入ICD患者心源性猝死發(fā)生率為5%，表明ICD難以完全預(yù)防心源性猝死的發(fā)生。

應(yīng)積極采用其他替代治療策略以使室速和室顫發(fā)生頻率降至最低，而將ICD作為“備用”，最大限度地減少放電次數(shù)。抗心律失常藥物可作為預(yù)防和治療心衰患者室速的一種方案，但對此大多數(shù)的臨床研究結(jié)果令人失望。經(jīng)導(dǎo)管射頻消融是用熱能消融室速折返環(huán)必經(jīng)通路的心肌，打斷折返,終止室速，其應(yīng)用前景巨大[7-8]。特別是三維電解剖標(biāo)測系統(tǒng)的應(yīng)用能幫助術(shù)者重建室速折返環(huán)，使以往難以標(biāo)測的室速得以消融治療。對于少數(shù)射頻消融治療效果欠佳的室速患者，可考慮用酒精消融，這對起源于冠狀動脈或靜脈系統(tǒng)附近的室速往往有效[10-11]。

1抗心律失常藥物治療

對于罹患冠心病、非缺血性心肌病、充血性心衰患者，其出現(xiàn)心源性猝死的危險(xiǎn)因素包括：頻發(fā)室性早搏(室早)、多源性室早、聯(lián)發(fā)室早、短陣室速、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)減低和嚴(yán)重心力衰竭。上述因素已被考慮在各項(xiàng)治療心衰患者室速的臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)中，各種抗心律失常藥物預(yù)防心源性猝死的臨床研究結(jié)果見表1[12]。

對于嚴(yán)重心衰和反復(fù)發(fā)作的室速[2-3]，多項(xiàng)大型臨床研究表明ICD治療效果明顯優(yōu)于抗心律失常藥物。但許多置入ICD患者往往接受抗心律失常藥物輔助治療,以減少ICD放電頻率。如在AVID研究中[13]，約18%的患者須先開始抗心律失常輔助治療,以減少ICD放電和預(yù)防室性心律失常反復(fù)發(fā)生。由于抗心律失常藥物有使室速周期(cycle)延長的作用，使ICD更傾向于抗心動過速起搏(ATP)模式而減少電擊頻率，同時延長了 ICD電池壽命。置ICD輔助抗心律失常藥物治療心衰患者室性心律失常的主要臨床研究見表2[12]。

抗心律失常藥物在交感電風(fēng)暴治療中的作用尤為重要。對于罹患電風(fēng)暴患者，應(yīng)即刻住院治療,并緊急靜脈推注抗心律失常藥物以終止電風(fēng)暴，挽救患者生命[14-15]。但對既往長期口服抗心律失常藥物后仍表現(xiàn)為電風(fēng)暴的患者，經(jīng)靜脈給予抗心律失常藥物往往也無效，須考慮急診行導(dǎo)管消融以終止電風(fēng)暴[16-17]。

然而,無論單用抗心律失常藥物還是聯(lián)合ICD置入的抗心律失常輔助治療，均有許多缺陷。首先，大多數(shù)抗心律失常藥物令患者難以忍受，服藥依從性差。在OPTIC研究中[18]，ICD聯(lián)合抗心律失常藥物治療1年后，23.5%患者停用索他洛爾，18.2%患者不再服用胺碘酮。其次，抗心律失常藥物毒性也是主要考量因素，如長期服用胺碘酮可致嚴(yán)重肺臟和甲狀腺毒性[19]，而抗心律失常藥物普遍的致心律失常作用可增加患者死亡率[13-14]。此外，抗心律失常藥物可改變除顫及起搏閾值,干擾ICD工作[20]。基于上述缺陷，抗心律失常藥物并非長期有效的治療選擇，且對于罹患嚴(yán)重結(jié)構(gòu)性心臟病患者，其使用應(yīng)格外懂慎。

表1　抗心律失常藥物治療心衰患者室性心律失常臨床研究匯總

表2　ICD置入聯(lián)合抗心律失常藥物治療心衰患者室性心律失常臨床研究匯總

注：ATP為抗心動過速起搏(antitachycardia pacing)

2導(dǎo)管射頻消融治療

對于不伴器質(zhì)性心臟病的特發(fā)性室速(IVT)，射頻消融可作為直接治療手段，其成功率達(dá)90%~95%，復(fù)發(fā)率僅5%，并發(fā)癥<1%，已成為一線治療方法[21-23]。然而對于罹患結(jié)構(gòu)性心臟病甚至心衰的室速患者，由于抗心律失常藥物有效性欠佳且長期服藥依從性差，射頻消融則僅作為ICD置入后的聯(lián)合治療手段以預(yù)防或減少放電次數(shù)。

射頻消融最初僅用于血流動力學(xué)穩(wěn)定的室速，通過在導(dǎo)管室誘發(fā)室速后標(biāo)測并消融,以打斷折返環(huán)。這使室速的射頻消融必須同時滿足2個條件：(1)室速在電生理檢查中須通過藥物或程序刺激誘發(fā)，(2)誘發(fā)出的室速不影響患者血流動力學(xué)，上述條件極大地限制了射頻消融的應(yīng)用。

隨著三維電解剖標(biāo)測系統(tǒng)的問世，基質(zhì)標(biāo)測技術(shù)使射頻消融在血流動力學(xué)不穩(wěn)定或以往電生理檢查無法誘發(fā)的室速中大顯身手[24]。術(shù)者在竇性心律或起搏心律時創(chuàng)建心室三維電壓標(biāo)測圖，無須誘發(fā)室速，而先前心肌梗死或非缺血心肌病變所致的瘢痕組織在圖中呈現(xiàn)為低電壓區(qū)(<1.5 mV)，通過電激動標(biāo)測，瘢痕區(qū)域中還可發(fā)現(xiàn)對應(yīng)于心室慢傳導(dǎo)區(qū)的遲發(fā)電位。鑒于慢傳導(dǎo)區(qū)很可能是室速折返環(huán)的必經(jīng)通路，對其消融可有效打斷折返環(huán)，終止室速[25]。鹽水灌注電極的發(fā)明使消融大頭與組織貼合處溫度降低，令消融熱能深入心肌組織，從而有助于室速大折返環(huán)的消融[26]。而隨著機(jī)器人導(dǎo)管系統(tǒng)的出現(xiàn)，導(dǎo)管消融的穩(wěn)定性和射頻能量傳遞的精確性進(jìn)一步提高[27]。多項(xiàng)大型臨床研究證實(shí)，在ICD置入后立即行室速射頻消融，或?qū)CD置入后反復(fù)放電、不堪其苦的患者施行射頻消融術(shù)，均為有效的輔助治療策略。

兩項(xiàng)大型臨床試驗(yàn)對ICD置入聯(lián)合室速射頻消融效果進(jìn)行了評估。SMASH-VT是一項(xiàng)多中心臨床研究，入組均為心肌梗死患者，行ICD置入術(shù)6個月內(nèi)因出現(xiàn)室顫、血流動力學(xué)不穩(wěn)定室速或電生理檢查中誘發(fā)室速導(dǎo)致暈厥而入組，其中也包括ICD置入作為一級預(yù)防且出現(xiàn)電擊治療的患者。研究發(fā)現(xiàn)，消融輔助ICD治療組與單ICD置入組相比，隨訪2年內(nèi)ICD治療率(ATP+電擊)減少65%，其中電擊減少率可達(dá)73%，患者死亡率更低。在VTACH研究中，入組患者為血流動力學(xué)穩(wěn)定的不可逆室速，冠心病或LVEF≤50%患者，在行ICD置入作為二級預(yù)防之前，進(jìn)行室速導(dǎo)管射頻消融術(shù)，其臨床研究終點(diǎn)為初次室速或室顫復(fù)發(fā)時間。試驗(yàn)隨訪中位期為22.5個月，ICD聯(lián)合消融組初次室速或室顫復(fù)發(fā)時間為18.6個月，遠(yuǎn)長于對照組的5.9個月。觀察2年后，消融組無室速或室顫患者達(dá)47%，明顯高于對照組29%(P=0.045)。同時消融組ICD放電率為32.7%，低于對照組的53.7%。在上述兩項(xiàng)研究中，均未發(fā)生消融相關(guān)死亡，并發(fā)癥發(fā)生率很低。鑒于上述臨床研究結(jié)果，置入ICD且多次放電的患者建議行射頻消融輔助治療。

另外兩項(xiàng)大型前瞻性臨床試驗(yàn)對ICD置入后多次放電或出現(xiàn)難以終止的室速，且用抗心律失常藥物治療失敗的患者行射頻消融治療,進(jìn)行療效評價(jià)。Calkins等[28]納入146例曾發(fā)作血流動力學(xué)穩(wěn)定室速,且服用兩種以上抗心律失常藥物無效患者(其中79%置入ICD)，對其施行射頻消融術(shù)2個月后，81%患者室速發(fā)作頻率減少≥75%，手術(shù)主要并發(fā)癥發(fā)生率為8%。另一項(xiàng)研究納入231例患者，包括可標(biāo)測和電生理無法誘發(fā)的室速發(fā)作，94%置入ICD，70% 抗心律失常藥物治療失敗，經(jīng)行射頻消融后，隨訪6個月內(nèi)53%患者無室速復(fù)發(fā)，67%患者室速發(fā)作減少75%,但仍有20%患者室速發(fā)作頻率增加，手術(shù)致死率為3%[12]。

射頻消融對于罹患心衰且置入ICD的患者減少室速發(fā)作和電擊是有效的，也推薦對靜脈抗心律失常藥物治療無效的電風(fēng)暴發(fā)作行急診消融術(shù)。此外，射頻消融術(shù)還推薦用于治療不能被ICD識別和終止的無休止低頻室速。但須注意,患者消融后往往仍需服用抗心律失常藥物加以鞏固。對比抗心律失常藥物與射頻消融的VANISH研究正在進(jìn)行中。

3冠脈系統(tǒng)酒精消融

對于少數(shù)經(jīng)多次射頻消融和聯(lián)合抗心律失常藥物仍難以控制的頑固性室速，其折返環(huán)往往位于心肌深處，射頻消融導(dǎo)管的熱能難以達(dá)到[29]。對此，冠脈內(nèi)酒精消融為一種有希望的治療策略，將酒精注入距室速折返環(huán)最近的一支冠狀動脈分支血管中，可消融導(dǎo)管無法達(dá)到的更深心肌內(nèi)折返環(huán)。Tokuda 等[30]對27例反復(fù)發(fā)作室速并多次行射頻消融治療失敗的患者行電解剖標(biāo)測，發(fā)現(xiàn)其中22例患者室速折返環(huán)臨近冠狀動脈分支，給予酒精注入消融后,成功終止18例(82%)室速。隨訪發(fā)現(xiàn)，冠狀動脈內(nèi)酒精消融可終止或減少其中63.6%患者室速發(fā)作，但有5例患者術(shù)中出現(xiàn)完全性房室傳導(dǎo)阻滯，3例患者在術(shù)后30 d內(nèi)因嚴(yán)重心衰死亡。Baher 等[11]也報(bào)道了經(jīng)冠狀靜脈途徑注入酒精逆向消融的病例，2例患者均為無休止型室速，經(jīng)射頻消融術(shù)和抗心律失常藥物聯(lián)合治療均無效，給予冠狀靜脈酒精消融后室速終止，且無圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生。

4結(jié)語

抗心律失常藥物廣泛用于抑制心衰患者室速發(fā)作，但患者往往難以耐受且不良反應(yīng)多。射頻消融對終止和減少室速發(fā)作的有效率高,常用于聯(lián)合ICD的室速消融治療。冠脈系統(tǒng)內(nèi)酒精消融對于射頻消融和抗心律失常藥物治療失敗的頑固性室速有效，但鑒于并發(fā)癥發(fā)生率較高以及對術(shù)者操作水平要求極高等諸多限制，目前僅作為難治性室速治療的最后手段。

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(收稿：2015-07-13 修回：2015-08-10)

(本文編輯：丁媛媛)

doi:10.3969/j.issn.1673-6583.2016.01.003

通信作者：張漢平，Email：zhanghp0931@163.com