農村失能老人現狀及長期護理制度建設

黃　楓

(上海財經大學高等研究院和數理經濟學教育部重點實驗室，上海　200433)

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農村失能老人現狀及長期護理制度建設

黃楓

(上海財經大學高等研究院和數理經濟學教育部重點實驗室，上海200433)

摘要：在我國人口迅速老化、未富先老的背景下，政府和社會各界越來越關注養(yǎng)老保障問題，而農村地區(qū)的養(yǎng)老問題，特別是失能老人的照護問題往往得不到足夠重視。當前，隨著非農就業(yè)和青壯年勞動力向城市轉移，農村常住人口迅速老化。外出務工子女無法照顧留守父母，傳承上千年的傳統(tǒng)家庭養(yǎng)老功能日漸弱化，失能老人尤其是低收入家庭的失能老人的養(yǎng)老需求更難得到有效滿足，面臨前所未有的嚴峻考驗。通過開展全國范圍內的實地調研,在充分認識我國農村失能老人養(yǎng)老現狀和困境的基礎上，本文建議發(fā)揮政府主導作用，尊重和順應中國農村經濟結構和家庭結構變遷的現實趨勢，建設以失能救助為基礎的農村養(yǎng)老照護體系。

關鍵詞：失能老人；長期護理；農村

在人口迅速老化，且未富先老的背景下，政府和社會各界越來越關注失能老人的長期護理問題。隨著老年人生理機能衰退和慢性病高發(fā)，生活不能自理的老年人口數量不斷上升。特別在我國農村地區(qū)，隨著非農就業(yè)和青壯年勞動力向沿海發(fā)達地區(qū)或城市轉移，農村常住人口迅速老化，導致農村失能老人的比例和數量明顯高于城鎮(zhèn)[1]。絕大多數中國農村老人主要依靠子女和土地養(yǎng)老，然而這種傳承千年的傳統(tǒng)模式不斷受到工業(yè)化、城鎮(zhèn)化進程的挑戰(zhàn)。外出工作的子女無法照顧留守在農村的父母，家庭養(yǎng)老功能日漸弱化。越來越多的老人不能自己完成日常起居的活動，他們的養(yǎng)老服務需求更難以有效滿足，農村失能老人照護問題面臨最為嚴峻的考驗[2-3]。

然而，目前關于我國老年人長期護理需求的實證研究不多，且罕有針對農村老人的研究。黃楓和吳純杰利用中國老年人健康長壽影響因素調查(2005年和2008年)數據，運用連續(xù)時間齊性Markov過程刻畫老年人口健康狀態(tài)的變化，建立轉移概率矩陣模型，首次測算出長期護理發(fā)生率等本土化參數，并預測需要護理的老年人口規(guī)模和老人處于護理狀態(tài)的預期時間長度[4]。胡宏偉等借鑒了黃楓和吳純杰的估算方法，結合長期護理服務項目的價格數據，對失能老人的護理服務開支進行了預測，他們發(fā)現老人護理服務費用將迅猛增長[5]。

在此基礎上，關于長期護理保障制度的學術研究和實踐探索也少有針對農村地區(qū)的。如戴衛(wèi)東、呂國營和韓麗等學者建議中國的長期護理保障應以社會保險為主導，以商業(yè)保險為補充，籌資來源主要依靠參保人繳費[6-7]。2012年7月，青島在全國率先建立了城鎮(zhèn)長期醫(yī)療護理保險制度，對因年老、疾病、傷殘等導致生活無法自理的參保人，補償入住定點護理機構或居家接受醫(yī)療護理的相關費用。護理保險基金從歷年基本醫(yī)療保險結余和個人賬戶中劃撥。醫(yī)療護理保險制度僅補償醫(yī)療護理費用，并未將日常生活照料費用納入保險范疇。而且，保險制度以繳費維持財務的可持續(xù)性，經濟發(fā)達地區(qū)，如青島，可以嘗試，但尚不適用于廣大的農村地區(qū)。

2013年《國務院關于加快發(fā)展養(yǎng)老服務業(yè)的若干意見》出臺，生活照料和醫(yī)療護理等構成養(yǎng)老服務的重要內容。2014年財政部、發(fā)展改革委、民政部、全國老齡辦聯(lián)合下發(fā)《關于做好政府購買養(yǎng)老服務工作的通知》，明確了購買養(yǎng)老服務的基本原則和工作目標，要求以老年人基本養(yǎng)老服務需求為導向，將政府購買服務與滿足老年人基本養(yǎng)老服務需求相結合。政府購買的居家養(yǎng)老服務，將主要包括為符合政府資助條件的老年人購買助餐、助浴、助潔、助急、助醫(yī)、護理等上門服務。這一制度亦不適用于當前我國的農村地區(qū)。首先，研究表明公共居家服務支出可能無益于節(jié)省成本或改善老人的生活質量[8]。家庭照料是更具成本效益、更受老人歡迎的照料模式，而政府為老人購買養(yǎng)老服務將會形成替代，抵消家庭照料的積極性。其次，公共養(yǎng)老服務存在嚴重的道德風險隱患，加之農村地區(qū)居住相對分散，監(jiān)管難度和成本大大增加，進而可能會導致財政支出的大量增加。美國老年人醫(yī)療保險(Medicare)中居家養(yǎng)老服務支出一度大量增加，從1988年的24.4億美元增長到1996年的167.7億美元，年增長率高達27%[9]?？紤]到欺詐和濫用的增加，美國政府不得不嚴控這項支出的增長。最后，在短期內政府購買的有限的養(yǎng)老服務供給還遠不能與龐大的需求相匹配，特別是在社區(qū)養(yǎng)老服務、養(yǎng)老機構發(fā)展嚴重滯后的農村地區(qū)。

為了充分認識勞動力轉移和城鎮(zhèn)化大背景下我國農村的養(yǎng)老現狀和困難，上海財經大學2013年度“千村調查”項目以“農村勞動力城鄉(xiāng)轉移狀況”為主題進行了全國范圍的隨機抽樣定點調查。三百余名老師和學生在暑假期間不畏酷暑，腳踏實地，北至吉林黑土地，南到粵東南溪鎮(zhèn)，西入黔西南山區(qū)，深入田間地頭，為發(fā)現新時期農村發(fā)展問題和提出相應對策提供了及時、準確、客觀的一手調查數據及實證依據。

本次調查采用了多階段系統(tǒng)規(guī)模成比例的不等概率抽樣方法，賦予每個初級抽樣單元與單元農村人口規(guī)模成比例的入樣概率。在全國隨機抽取了分布在21個省級行政區(qū)的30個縣級行政區(qū)，30個調查隊深入這些行政區(qū)中的120個行政村，共入戶調查了6206戶家庭28000多位家庭成員的具體情況。圖1為樣本在各省的分布情況。

通過與國家統(tǒng)計局公布的數據進行詳細比較，我們發(fā)現“千村調查”數據在人口統(tǒng)計學特征和居民收入與消費支出方面與國家統(tǒng)計局2010年人口普查公布的數據都保持一致，表明“千村調查”數據具有合理的全國代表性。

圖1　2013年千村調查樣本分布

一、當前我國農村空巢化現象趨向嚴重，失能老人面臨生存窘境

調查發(fā)現，我國農村常住人口老齡化程度相對較高，空巢和隔代現象較為普遍，對老年人的家庭照料存在缺失；同時，在調查中發(fā)現有近百分之四的農村老人生活不能自理，其中四成以上老人處于重度失能；且這些老人失去自理能力的時間平均長達兩年以上。另據預測，我國65歲男性老人平均預期照料時間為4-5年,女性老人平均為7-8年[10]，由此可見，未來失能老年照料的問題將進一步突出。

根據2013年上海財經大學“千村調查”數據*如無特別說明，本文所報告數據均由2013年上海財經大學“千村調查”數據整理分析得到。，當前農村常住人口中，60歲及以上人口占比為18.4%，65歲及以上人口占比為12.2%，整體老齡化程度明顯高于全國平均水平(民政部2013年統(tǒng)計占比分別為14.9%和9.7%)。當前農村適齡勞動力中僅三成選擇繼續(xù)在老家務農，大量青壯年的轉移，使得留守在家務農的多為老人，在課題組調查中，有高達90%的老人處于留守狀態(tài)。

與此同時，空巢化和隔代化的現象也趨向嚴重：如圖2所示，近四成老人屬于空巢老人*本報告中的空巢老人泛指不與子女同住，且子女也不住在本村的農村老人。與子女同住以及與子女同住在一個村里的老人，我們歸類為非空巢老人，由于他們和子女同居或臨近居住，可以得到子女及時的照顧和幫助。，其中25.64%的老人不與子女同住且子女也不住在本村，還有13.15%的老人只與子孫輩同住。以上這兩類老人的身邊都缺少成年子女照顧，而有的甚至還要擔負起照看未成年孫子女的責任。

圖2　農村老人的居住安排

在與子女的聯(lián)系方式與頻率上空巢老人與非空巢老人也存在較為顯著的差異：近七成的空巢老人是每周和每月與子女聯(lián)系，超過七成主要依靠電話聯(lián)系；而三分之二的非空巢老人是每天都與子女聯(lián)系，且近八成通過見面的方式。可以說，空巢老人除了負擔相對更重的物質壓力外，在享受天倫之樂等精神照顧方面也較為匱乏。而在課題組實地采訪調研中也發(fā)現，與子女生活往來密切的老人精神狀態(tài)和勞動能力明顯優(yōu)于寡居無人照顧的老人。

觀察當前農村60歲老人的性別結構和婚姻狀況，可以發(fā)現，隨著年齡增長，女性的比例呈持續(xù)擴大趨勢，同時喪偶的老人占比也越多。課題組采用國際通用的Katz量表,用吃飯、洗澡、穿衣、室內活動、上下床、上廁所是否能夠自己完成等六項指標來衡量老人的日常生活自理能力。調查中，60歲及以上且生活自理能力信息完整的老人共有4268位，其中有3.56%(152位)的老人至少有一項生活不能自理；而在這152名老人中，又有11.18 %的老人有5項不能自理，31.58 %的老人有6項全部不能自理，即調查中有四成以上的失能老人屬于最為嚴重的重度失能*一般而言，當日常生活不能自理的項目超過5項時，則進入重度失能狀態(tài)。，這是需要引起社會和政府職能部門所注意的。對于生活不能自理的老人，配偶一般是其最主要的家庭照料服務提供者，但對于喪偶率和喪失生活能力的可能性都較高的高齡老人來說，他們無疑面臨著更令人堪憂的生存狀態(tài)。

圖3　不能自理的日?；顒禹椖繑捣植记闆r

二、農村養(yǎng)老困局的主客觀因素與失能老人救助的政府缺位

(一)農村社區(qū)養(yǎng)老服務缺乏，農民不愿在機構養(yǎng)老

家庭養(yǎng)老、社區(qū)養(yǎng)老和機構養(yǎng)老是當前最主要的養(yǎng)老模式，構成了多層次的養(yǎng)老體系。家庭養(yǎng)老的傳統(tǒng)在我國歷史悠久，根深蒂固，但隨著青壯年勞動力大量外出務工，家庭養(yǎng)老的功能不斷弱化，并衍生出留守老人等社會問題。子女也陷入了在家盡孝則工作機會匱乏收入拮據，外出務工則父母無人陪伴照料的兩難選擇之中。加之農村社區(qū)養(yǎng)老服務和養(yǎng)老服務機構嚴重短缺，農村養(yǎng)老陷入困局。更何況在主觀上，農村老人也不愿在機構養(yǎng)老。調查顯示，僅有14.19%表示有意愿在機構養(yǎng)老(當前86%的行政村中卻沒有任何的養(yǎng)老機構)，而近85.81%的老人表示不愿意在機構養(yǎng)老。農村老人不愿意參加機構養(yǎng)老的原因主要與家庭因素有關：子女不同意的占大約四成，舍不得離開子女或孫子女的占近兩成；其他的原因還包含了經濟條件不夠、不具有入住資格等，各占了近一成。農村老人承受的空巢困境和養(yǎng)老難題，可以說是在城鎮(zhèn)化進程中農村勞動力快速轉移時，勞動力在增加經濟收入與安置妥當家庭這兩者的博弈中矛盾選擇的產物；同時，在農村整體傳統(tǒng)贍養(yǎng)模式思想較為根深蒂固的大環(huán)境下，老人們對于進入機構養(yǎng)老還是比較排斥的。

另一方面，值得注意的是，有9.1%的老人表示是因為不具有入住資格，因此沒有參加機構養(yǎng)老。根據我們的調查，不具有入住資格主要有兩種原因：其一，我國農村實行的五保供養(yǎng)制度為年老殘疾的老人提供生活照顧和物質幫助，享受集中供養(yǎng)的老人可以入住鄉(xiāng)鎮(zhèn)敬老院，但享受供養(yǎng)的老人必須符合“三無”條件，即無勞動能力、無生活來源又無法定贍養(yǎng)、扶養(yǎng)義務人或法定贍養(yǎng)、扶養(yǎng)義務人沒有贍養(yǎng)、扶養(yǎng)能力。其二，一些民辦養(yǎng)老院出于防范經營風險的考慮，不愿接受重度失能的老人入住。這對于一些子女不孝或是子女遠在異地基本不回老家的老人來說，硬性的“養(yǎng)老資格”認定無疑令他們處在了較為尷尬的境地。

(二)失能老人境遇堪憂——收入微薄，支出較高，政府救助缺失

對于健康狀態(tài)尚可的老人，他們最主要的生活來源是子女或孫子女資助，占比將近六成；其次，47.3%的老人是依靠自己的農作勞動收入；而隨著新型農村養(yǎng)老保險制度的推行，退休金或養(yǎng)老金亦成為農村老人的經濟來源之一。但對于失能老人，尤其是重度失能的老人來說，他們本身乃至整個家庭所面臨的經濟負擔相當重，失能老人的生活來源絕大多數是高度依賴于子女或孫子女資助，占比高達84.2%，同時，依靠政府救助為主要生活來源的失能老人比重為9.2%，雖高于整個老年群體3.4%的比重，但仍顯不足。

從收支情況來看，健康老人的月家庭人均純收入和月均生活費分別為684元和491元，均高于失能老人的612元和421元。盡管收入水平較低，但失能老人醫(yī)療支出明顯較高，且分布呈偏態(tài)，發(fā)生高額醫(yī)療支出的可能性大，月均醫(yī)療支出均值為805元，明顯高于健康老人月均337元的醫(yī)療費用水平。同時，失能老人的生活照料主要依靠家人，調研數據顯示，152位失能老人中有91.4%是由家人照料，有失能老人的家庭平均每天需花費8小時左右照料失能老人，這不僅在體能上給家庭成員造成了較大的負擔，同時也擠占了家中勞動力獲取收入的機會，減少了家庭收入，加之沉重的醫(yī)療支出負擔，收入與支出的倒掛現象越發(fā)嚴重，使失能老人及其家庭陷入貧困的概率大大增加。

圖4　農村老人不愿意參加機構養(yǎng)老的原因分析

而從政府部門提供的救助來看，有49%的行政村均不提供養(yǎng)老服務或福利；失能老人中，僅有不到兩成的人獲得了政府提供的現金補貼。可以說，在對農村老人，尤其是失能老人的照護服務保障上，政府部門沒有很好地實現?；?、兜底線的作用。

圖5　老人主要生活來源：失能老人和全部老人

(單位：元)

三、建議政府主導，建立失能老人保障機制

(一)政府應發(fā)揮主導作用，解決農村失能老人困境

以上的分析表明，我國目前針對失能老人生活照料的保障制度嚴重缺位。我國農村最低生活保障水平偏低，且只有現金補貼，不能提供養(yǎng)老照料服務。而醫(yī)療救助制度又僅補償醫(yī)療支出，日常生活照料費用不在救助范圍之內。但是比起傳統(tǒng)的疾病治療，對于患有慢性病或身體機能退化的老人而言，其長期護理需求比醫(yī)療救治需求更基本、更迫切。

國家承擔對人民“生存照顧”的責任，是世界各國經濟發(fā)展、社會進步的必然趨勢。城鎮(zhèn)化和工業(yè)化的大背景下，留守在農村的失能老人無疑是弱勢群體中的弱勢群體，其令人堪憂的生活境遇是無法回避的沉重話題。特別是家庭人均收入越低的老人，無人照料的可能性也越大[11]。他們理應成為政府在完善社會保障體系時優(yōu)先考慮的群體。我國應積極探索針對失能老人的社會救助制度，強化社會保障體系在失能老人基本生活保障中的作用。

(二)探索失能救助制度，整合不同救助方式

縱觀世界各國的長期護理保障政策，主要采用了以下三種模式：以北歐國家(如挪威、瑞典、芬蘭、丹麥等國)為代表的福利模式，以德、日、韓為代表的社會保險模式和以英國、美國為代表的救助模式。當前我國農村地區(qū)宜采用針對低收入家庭失能老人的救助模式，原因有二：一是普惠式的福利模式對財政和稅收有較高的要求，超越了我國社會保障制度發(fā)展的整體水平；二是社會保險模式需要以繳費建立保險基金為前提，可以先在現行社保制度運行良好的城市試點，積累經驗教訓，但還不宜直接在農村地區(qū)直接推行。

在我國，失能救助應以經濟困難和生活自理困難的“雙困”老人為救助對象，依靠稅收籌資，這在財務上更具有可行性和可持續(xù)性。經濟困難的標準可以參照當地的最低生活保障線，或略高于低保線來確定。符合失能救助資格的“雙困”老人，除享受最低生活保障金外，還享受失能救助待遇，確保其獲得必需的日常生活照料?！半p困”老人若因疾病或意外發(fā)生醫(yī)療支出，仍屬于醫(yī)療救助覆蓋的范疇。整合的多元救助制度便可以從基本生活開支、日常照料及醫(yī)療救治各方面，為“雙困”老人構筑起最基本的安全網。

老年失能救助的標準應依據專業(yè)醫(yī)療機構評估鑒定的失能程度決定，老人失能程度越嚴重，救助標準也越高。救助的給付方式可以是服務給付，也可以是現金給付。若家人不能照料老人，老人可以選擇接受專業(yè)的護理服務。若有家人照料老人，現金給付可以作為非正式家庭照料者的補助金，部分彌補其放棄其他工作來照料老人所產生的收入損失。德國的經驗表明，靈活的給付方式，賦予了老人及家庭安排照護方式的自由，支持和鼓勵了家庭照料；同時，由于現金補助通常低于對應的服務給付的貨幣價值，又減少了政府的財政支出。

(三)培育專業(yè)護理人員，發(fā)展社會化照護體系

雖然現金給付方式支持和鼓勵了家庭養(yǎng)老，但服務給付方式還需要專業(yè)的護理服務人員和護理機構來提供，這就要求發(fā)展社會化養(yǎng)老照護服務體系，發(fā)展“居家為基礎、社區(qū)為依托、機構為支撐的社會養(yǎng)老服務體系”，從而為不同家庭提供更多的照護模式選擇余地。

專業(yè)的照護服務人員隊伍建設，首先從改變觀念開始。護理人員的主要工作不是伺候老人，而是盡可能幫助老人維持甚至恢復部分自理能力。這就需要護理人員具有一定的專業(yè)技能，可以通過崗前培訓、在崗再教育等獲得并強化。護理失能老人的工作較為辛苦繁重，社區(qū)或護理機構應配備適老設施、設備等，改善護理員的工作環(huán)境和條件。護理員的薪酬應享有政府補貼和村集體資助，以及一些特殊福利，以提高工作的吸引力。

綜上所述，為了將農村經濟困難的失能老人納入社會救助范疇，以下工作亟待展開：(一)在全國范圍內建立統(tǒng)一的失能等級認定標準和辦法，由有資質的專業(yè)醫(yī)療機構獨立、公平地審核救助資格，判定失能等級；(二)科學地評估和預測農村“雙困”老人的規(guī)模和護理需求，根據當地生活水平和財政負擔能力，合理地確定失能救助標準；(三)通過失能救助的服務給付方式，鼓勵和培育市場和社會力量參與養(yǎng)老服務的供給，促進多形式、多層次的養(yǎng)老服務協(xié)同發(fā)展。

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(本文責編：王延芳)

On the Construction of Long-Term Care System

Based on the Survey of the Disable Elderly in Rural China

HUANG Feng

(InstituteforAdvancedResearch，ShanghaiUniversityofFinanceandEconomics，and

KeyLaboratoryofMathematicalEconomics(SUFE)，MinistryofEducation，Shanghai200433，China)

Abstract：AsChina faces rapidly aging population，policies on long-term care become increasingly important.More and more elderly left behind in a rural area with chronic illness and disability cannot receive any help because a large number of young people are migrant works.However，the unmet needs of rural elderly have not drawn enough attentions.To better understand the needs of long-term care in the rural area，we conducted a national survey in August 2013.Based on the survey，we present the latest characteristics and challenges of rural long-term care needs and propose several strategies to establish the long-term care system based on international experience and lessons.

Key words:disable elderly;long-term care;rural China

作者簡介：黃楓(1981-)，女，天津人，上海財經大學高等研究院助理研究員，經濟學博士，研究方向：社會保障和衛(wèi)生經濟學。

基金項目：國家自然科學基金青年項目(71203133)、教育部人文社會科學研究青年基金(12YJC790067)和上海市浦江人才計劃(12PJC049)的資助。

收稿日期：2015-05-18修回日期：2015-10-16

中圖分類號：C913.6

文獻標識碼：A

文章編號：1002-9753(2016)01-0072-07