老年白血病院內(nèi)感染臨床分析及防治

石雨薇　丁　莉　左斯堯　何淑梅

(新疆醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院血液科，新疆　烏魯木齊　830028)

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老年白血病院內(nèi)感染臨床分析及防治

石雨薇丁莉左斯堯1何淑梅1

(新疆醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院血液科，新疆烏魯木齊830028)

〔摘要〕目的探討老年急性白血病(AL)患者院內(nèi)感染特點(diǎn)及防治措施。方法收集86例老年AL患者臨床資料，對(duì)其醫(yī)院感染發(fā)生率、感染部位、致病菌和易感因素等進(jìn)行回顧性分析，總結(jié)其院內(nèi)感染特點(diǎn)。結(jié)果86例中65例(75.6%)發(fā)生院內(nèi)感染，最易發(fā)生院內(nèi)感染的部位是呼吸系統(tǒng)50.8%(33/65)，主要病原菌為G-桿菌。老年AL院內(nèi)感染跟發(fā)病年齡、住院天數(shù)、外周血中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)(ANC)、骨髓增生程度、血紅蛋白及血小板值、化療緩解情況、粒系集落刺激因子(G-CSF)及抗生素使用情況、既往慢性病史有關(guān)。結(jié)論老年AL患者院內(nèi)感染發(fā)生率高，對(duì)老年AL患者應(yīng)制定個(gè)性化化療方案，適當(dāng)降低化療藥物劑量，加強(qiáng)保護(hù)性消毒隔離工作，嚴(yán)格把握使用抗生素的指征，聯(lián)用G-CSF，適當(dāng)縮短住院時(shí)間，加強(qiáng)輸血對(duì)癥支持治療，可減少老年AL患者院內(nèi)感染的發(fā)生率，降低其死亡率。

〔關(guān)鍵詞〕急性白血?。辉簝?nèi)感染；危險(xiǎn)因素；防治

1吉林大學(xué)第一醫(yī)院

第一作者：石雨薇(1969-)，女，碩士，副主任醫(yī)師，主要從事血液病學(xué)相關(guān)疾病的研究。

隨著聯(lián)合化療方案的不斷加強(qiáng)及新藥的陸續(xù)問(wèn)世，急性白血病(AL)完全緩解率(CR)及總體生存率(OS)有了明顯提高，但是，隨之而來(lái)的醫(yī)院感染發(fā)生率也大大增加〔1，2〕。老年AL患者由于自身抵抗力下降，疾病引起的免疫力下降、對(duì)化療耐受性差、住院時(shí)間長(zhǎng)、抗生素藥物的濫用、耐藥菌株的增多、侵入性治療技術(shù)的運(yùn)用等原因〔7〕，導(dǎo)致老年AL患者院內(nèi)感染發(fā)生率顯著增加,院內(nèi)感染成為老年急性白血病患者最常見(jiàn)的并發(fā)癥；同時(shí)，與之相關(guān)的醫(yī)療費(fèi)用也不斷增加，嚴(yán)重影響患者的治療效果及預(yù)后〔3~10〕。本文擬研究影響老年AL院內(nèi)感染的危險(xiǎn)因素，進(jìn)一步探討老年AL院內(nèi)感染的特點(diǎn)。

1資料與方法

1.1一般資料老年(≥60歲)AL患者86例，男51例，女35例；年齡60～87歲；其中急性淋巴細(xì)胞白血病23例，急性非淋巴細(xì)胞白血病63例；初治誘導(dǎo)緩解組44例，復(fù)發(fā)/難治誘導(dǎo)緩解組12例，鞏固強(qiáng)化治療組30例。入選標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)、組織化學(xué)染色，大部分病例行免疫學(xué)和細(xì)胞遺傳學(xué)檢測(cè)，其診斷符合《血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)》〔11〕，在我院治療并完成1個(gè)及以上療程的聯(lián)合化療方案。排除標(biāo)準(zhǔn)：已發(fā)生院外感染的患者及未選擇在我院化療的患者。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)院感染的判定按照中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部2001年11月頒發(fā)的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)》〔12〕。

1.3化療方案急性髓細(xì)胞性白血病(AML)患者大部分采用蒽環(huán)類藥物+阿糖胞苷(3+7方案)〔13〕，外周血白細(xì)胞較低、骨髓增生程度減低、一般狀況較差者選用克拉霉素(CAG)7 mg/m2，第1~8天，阿糖胞苷10 mg/m2，1次/12 h，粒系集落刺激因子(G-CSF)或小劑量阿糖胞苷(30～50 mg/d，15～21 d)化療〔14〕，急性淋巴細(xì)胞性白血病(ALL)患者采用VDP或VDCP方案〔15〕，不同患者化療藥物劑量不同；M3患者予維甲酸，砷劑治療，必要時(shí)加用蒽環(huán)類藥物化療〔16〕。上述治療方案均獲得患者知情同意，并簽署知情同意書(shū)。

1.4研究方法采用回顧性查閱病歷的方法，詳細(xì)記錄醫(yī)院感染的部位、病原微生物培養(yǎng)結(jié)果等；同時(shí)，詳細(xì)記錄可能對(duì)醫(yī)院感染產(chǎn)生影響的危險(xiǎn)因素，包括年齡、性別、AL類別、治療階段、化療周期、化療緩解情況、外周血中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白及血小板值、骨髓增生程度、其他慢性疾病、住院天數(shù)、輸血量、有無(wú)采取感染預(yù)防措施、G-CSF及抗生素使用情況等。

2結(jié)果

2.1感染發(fā)生率86例患者中發(fā)生醫(yī)院感染65例，感染率為75.6%；直接死于感染25例，病死率為38.5%。

2.2病原菌情況其中63例患者送檢病原體，標(biāo)本送檢率96.9%，檢出細(xì)菌28株，檢出率43.1%。其中G-桿菌19株，以大腸埃希菌和銅綠假單胞菌為主； G+球菌6株，以肺炎球菌和金黃色葡萄球菌為主；真菌3株，以白色念珠菌為主。

2.3感染部位65例感染患者中，上呼吸道感染12例，肺部感染21例，消化道感染9例，口腔感染9例，肛周感染6例，泌尿道感染3例，未明確感染部位3例，皮膚軟組織感染2例。

2.4化療效果86例患者中經(jīng)聯(lián)合化療達(dá)CR 28例、部分緩解22例，未緩解36例。強(qiáng)化療組9例，發(fā)生感染9例，感染率為100%；標(biāo)準(zhǔn)劑量、減低劑量組77例，發(fā)生感染54例，感染率為70.1%。標(biāo)準(zhǔn)劑量、減低劑量組感染較輕，無(wú)死亡發(fā)生，與強(qiáng)化療組對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

2.5骨髓增生程度和外周血中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)(ANC)與感染的關(guān)系86例感染患者中，骨髓增生低下，ANC<0.5×109/L 4例,感染4例；骨髓增生低下，ANC(0.5～1.5)×109/L 12例,感染12例；骨髓增生活躍，ANC>1.5×109/L 27例,感染10例；骨髓增生明顯活躍，ANC>1.5×109/L 25例,感染7例，骨髓增生極度活躍，ANC>2.0×109/L 18例,感染5例。

2.6有無(wú)其他慢性疾病與感染的關(guān)系86例患者中35例有慢性病，發(fā)生感染30例(85.7%)。其中高血壓14例、糖尿病10例、冠狀動(dòng)脈心臟病5例、慢性阻塞性肺疾病6例。

2.7住院天數(shù)與感染的關(guān)系住院天數(shù)<15 d的患者27 例，發(fā)生醫(yī)院感染20例(74.1%)；住院天數(shù)>15 d 的患者59例，發(fā)生醫(yī)院感染54例(91.5%)，兩者差異顯著(P<0.05)。

3討論

AL患者是醫(yī)院感染的高危人群〔17〕，化療后中性粒細(xì)胞缺乏及化療藥物對(duì)人體免疫功能的損害、激素及免疫抑制劑的使用等因素，使AL患者醫(yī)院感染發(fā)生率明顯高于其他疾病〔18〕。老年AL患者，由于機(jī)體體能狀態(tài)差、重要臟器功能減退〔19〕，因此對(duì)化療反應(yīng)差，耐受性差，尤其化療后骨髓抑制期長(zhǎng)，并發(fā)癥多，極易合并感染〔20〕，院內(nèi)感染成為其嚴(yán)重的并發(fā)癥和死亡原因之一〔21〕。因此，感染的防治對(duì)老年AL的治療非常重要。

要降低老年AL醫(yī)院感染發(fā)生率，提高老年AL治療效果，應(yīng)根據(jù)老年白血病醫(yī)院感染的特殊性制定有針對(duì)性的防治措施：(1)根據(jù)患者的具體情況，制定特異的化療方案。(2)醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格無(wú)菌操作，病房空氣及物品定期消毒，粒細(xì)胞缺乏患者應(yīng)住層流病房，保持口腔衛(wèi)生，保證二便清潔，保持其余部位皮膚黏膜的清潔及完整性。(3)化療期間密切觀察病情變化，發(fā)現(xiàn)感染立即送檢標(biāo)本，并行經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物治療，待送檢結(jié)果回報(bào)根據(jù)病原菌及時(shí)調(diào)整抗菌藥物,，預(yù)防真菌感染。(4)嚴(yán)格把握使用抗生素的指征，適當(dāng)縮短住院天數(shù)。(5)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持治療，如輸血、靜脈丙種球蛋白、G-CSF應(yīng)用等，促進(jìn)患者造血功能和免疫功能的恢復(fù)。注意老年人重要臟器的保護(hù)。使老年AL患者順利渡過(guò)化療后感染危險(xiǎn)期，延長(zhǎng)患者的生存期，改善預(yù)后，提高生活質(zhì)量。

4參考文獻(xiàn)

1Walter RB，Medeiros BC，Powell BI，etal．Phase Ⅱ trial of vorinostat and gemtuzumab ozogamicin as induction and post remission therapy in older adults with previously untreated acute myeloid leukemia〔J〕．Haematologica，2012;97(5)：739-42．

2R?llig C，Thiede C，Gramatzki M，etal．A novel prognostic model in elderly patients with acute myeloid leukemia：results of 909 patients entered into the prospective AML96 trial〔J〕．Blood，2010;116(6)：971-8．

3Bnchner T，Berdel WE，Haferlach C，etal．Age-related risk profile and chemotherapy dose response in acute myeloid leukemia：a study by the German Acute Myeloid Leukemia Cooperative Group〔J〕．J Clin Oncol，2009;27(1)：61-9．

4Kuendgen A，Germing U．Emerging treatment strategies for acute myeloid leukemia(AML)in the elderly〔J〕．Cancer Treat Rev，2009;35(2)：97-120．

5Oran B，Weisdorf DJ．Survival for older patients with acute myeloid leukemia：a population-based study〔J〕.Haematologica，2012;97(12)：1916-24．

6李玉巧,李麗萍,羅國(guó)楨.老年急性白血病化療后合并醫(yī)院感染79例臨床分析〔J〕.中國(guó)醫(yī)療前沿,2013;8(12)：68-9.

7Kantariian H,Ravandi F,O'Brien S，etal． Intensive chemotherapy does not benefit most older patients(age 70 years or older)with acute myeloid leukemia〔J〕．Blood,2010;116(22)：4422-9．

8Oshima K，Takahashi W，Asano-Mori Y，etal．Intensive chemotherapy for elderly patients with acute myelogeneous leukemia：a propensity score analysis by the Japan Hematology and oncology Clinical Study Group(J-HoCS)〔J〕．Ann Hematol，2012;91(10)：1533-9．

9Wei G，Ni W，Chiao JW，etal．A meta-analysis of CAG(cytarabine，aclarubicin，(G-CSF)regimen for the treatment of 1029 patients with acute myeloid leukemia and myelodysplastic syndrome〔J〕．J Hematol Oncol，2011;4(1)：46．

10Castaigne S，Pautas C，Terre C，etal．Effect of gemtuzumab ozogamicin on survival of adult patients with de-novo acute myeloid leukaemia(AIFA-0701)：a randomised，open-label，phase 3 study〔J〕．Lancet,2012;379(9825)：1508-16．

11張之南，沈悌．血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)〔M〕.第3版.北京：科學(xué)出版社，2007：106-21．

12中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部.醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)〔J〕.中華醫(yī)學(xué)雜志,2001;81(5):314-20.

13Kantariian HM，Erba HP，Claxton D，etal.Phase Ⅱ study of clofarabine monotherapy in previously untreated older adults with acute myeloid leukemia and unfavorable prognostic factors〔J〕．J Clin Oncol,2010;28(4)：549-55．

14Burnett AK，Russell NH，McMullin MF,etal．A randomised comparison of clofarabine versus I，ow Dose Ara-C as first line treatment for older patients with AML〔J〕．Blood,2012;120(21):889．

15Agura E，Cooper B，Holmes H，etal． Report of a phase Ⅱ study of clofarabine and cytarabine in de novo and relapsed and refractory AML．patients and in selected elderly patients at high risk for anthracycline toxicity〔J〕.Oncologist，2011;16(2)：197-206．

16Fathi AT，Chabner BA． Fl，T3 inhmjtion as therapy in acute myeloid leukemia：a record of trials and tribulations〔J〕．Oncologist，2011;16(8)：1162-74．

17Pratz KW，Cho EI,Evis MJ，etal.A pharmacodynamjc study of sorafenib in patients with relapsed and refractory acute leukemias〔J〕．Leukemia，2010;24(8)：1437-44．

18林湘珠,馬劼,彭志剛,等.血液病患者醫(yī)院感染的臨床分析〔J〕.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2010;20(23):3679-81.

19Lancet JE，F(xiàn)eldman E，F(xiàn)oster M，etal．Phase 2 Trial of the farnesyltransferase inhibitor tipifamib in previously untreated older adults with AML and baseline presence of a specific 2-gene expression signature ratio〔J〕.Blood,2012；120(21)：1508．

20Attar EC，Johnson JL，Amrein PC，etal．Bortezomib added to daunorubicin and cytarabine during induction therapy and to intermediate-dose cvtarabine for consolidation in patients with previously untreated acute myeloid leukemia age 60 to 75 years：CALGB(Alliance)study 10502〔J〕．J Clin Oncol，2013;31(7)：923-9.

21蔣俊煌，林素霞，嚴(yán)俊．老年人急性白血病患者醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素的Logistic回歸模型分析〔J〕.白血病-淋巴瘤，2010;19(2)：352-4．

〔2015-05-17修回〕

(編輯李相軍)

通訊作者：何淑梅(1964-)，女，博士，碩士生導(dǎo)師，教授，主要從事老年病學(xué)研究。

〔中圖分類號(hào)〕R733.7

〔文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼〕A

〔文章編號(hào)〕1005-9202(2016)03-0702-02；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.03.085