分子分型對(duì)老年乳腺癌TE新輔助化療療效及預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值

張惠灝　朱有志　吳坤琳　王宗財(cái)　陳　玲　孔令君　莊和珠　王燕欽　陳祥錦

(福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院甲狀腺乳腺外科，福建　福州　350005)

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分子分型對(duì)老年乳腺癌TE新輔助化療療效及預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值

張惠灝朱有志吳坤琳王宗財(cái)陳玲孔令君莊和珠王燕欽陳祥錦

(福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院甲狀腺乳腺外科，福建福州350005)

〔摘要〕目的探討分子分型對(duì)老年乳腺癌多西他塞聯(lián)合表柔比星(TE)新輔助化療的臨床療效及預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值。方法對(duì)126例行TE新輔助化療的老年乳腺癌患者的癌組織標(biāo)本行免疫組織化學(xué)檢測(cè)，依據(jù)雌激素受體(ER)、孕激素受體(PR)、人類(lèi)表皮生長(zhǎng)因子受體-2(HER2)表達(dá)情況及Ki67，將乳腺癌分三陰型、HER2過(guò)表達(dá)型、Luminal A型、Luminal B型，分析不同分子分型患者病理完全緩解率(pCR)的差異，比較不同分子分型患者術(shù)后無(wú)病生存時(shí)間和總生存時(shí)間。結(jié)果乳腺癌分子分型各組pCR依次為三陰型、HER2過(guò)表達(dá)型、Luminal A型和Luminal B型，三陰型及HER2過(guò)表達(dá)型者臨床總有效率高于Luminal A亞型和Luminal B亞型(P<0.05)，Cox回歸顯示分子亞型為乳腺癌臨床療效的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，以三陰型為對(duì)照，Luminal A型、Luminal B型的OR值分別為1.885、2.317。Log-rank檢驗(yàn)Luminal A型患者OS、DFS值均高于三陰型(χ2=3.176，P=0.032；χ2=3.743，P=0.029)。結(jié)論以ER、PR、HER2、Ki67為依據(jù)的乳腺癌分子分型可能是老年乳腺癌TE新輔助化療后pCR、OS、DFS的預(yù)測(cè)指標(biāo)。

〔關(guān)鍵詞〕乳腺癌；新輔助化療；分子分型；預(yù)后

第一作者：張惠灝(1974-)，男，碩士，主治醫(yī)師，主要從事乳腺癌臨床及基礎(chǔ)研究。

新輔助化療(NAC)在局部晚期乳腺癌綜合治療中具有降低乳腺癌分期、提高根治性手術(shù)和保乳手術(shù)成功率，減少術(shù)后化療耐藥性等優(yōu)勢(shì)。NAC后達(dá)到病理完全緩解率(pCR)的患者可獲得更長(zhǎng)的生存期〔1〕。尋找能早期預(yù)測(cè)NAC療效的預(yù)測(cè)指標(biāo)將對(duì)提高乳腺癌的預(yù)后有重要的價(jià)值。但由于乳腺癌為高度異質(zhì)性的惡性腫瘤，即使具有相同臨床分期、組織學(xué)形態(tài)特征的患者，在其分子遺傳學(xué)改變上也表現(xiàn)為不同的生物學(xué)行為，從而導(dǎo)致對(duì)治療的反應(yīng)性及預(yù)后的差異〔2〕。應(yīng)用表達(dá)譜基因芯片技術(shù)，乳腺癌可分為4個(gè)不同的分子亞型(Luminal A型、Luminal B型、HER2過(guò)表達(dá)型和三陰型)，不同分子亞型的乳腺癌，其流行病學(xué)因素、疾病自然發(fā)展歷程和治療的敏感性各不相同〔3〕。然而，由于花費(fèi)高及技術(shù)難度大等原因，乳腺癌基因譜分類(lèi)的應(yīng)用受到限制。在臨床中，根據(jù)免疫組化(IHC)所得的雌激素受體(ER)、孕激素受體(PR)、人類(lèi)表皮生長(zhǎng)因子受體2(HER2)和Ki67的分子分型應(yīng)用更為廣泛，二者所得的結(jié)果類(lèi)似〔3〕。國(guó)外研究發(fā)現(xiàn)，不同分子亞型的乳腺癌患者對(duì)化療的敏感性存在差異，且預(yù)后也不盡相同，其對(duì)患者療效和預(yù)后的評(píng)估提供臨床指導(dǎo)〔4〕。本研究選取了臨床Ⅲ期、行多西他塞聯(lián)合表柔比星(TE)NAC的老年乳腺癌患者為研究對(duì)象，依據(jù)IHC結(jié)果將患者分為不同的分子亞型，比較不同分子亞型乳腺癌患者對(duì)TE方案NAC的療效，并評(píng)估其對(duì)預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2007年1月至2011年12月福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院收治的局部晚期老年乳腺癌患者納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡60~70歲，根據(jù)乳腺癌臨床病理分期(AJCC)標(biāo)準(zhǔn)第7版臨床分期為Ⅱ～Ⅲ期病人。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除炎性乳腺癌、髓樣癌等特殊病理類(lèi)型乳腺癌。共收集到126例病人資料，均為女性，平均年齡(68±7)歲，均為絕經(jīng)后患者。化療前乳腺局部腫瘤直徑為4~12 cm，平均(6.8±1.3)cm。

1.2化療方案所有患者行TE方案NAC。化療前1天起口服地塞米松16 mg，1次/d，連用3 d，第1天給予多西他賽75 mg/m2(由齊魯制藥公司出品)靜脈滴注，表阿霉素75 mg/m2(浙江海正藥業(yè)公司出品，商品名：艾達(dá)生)靜脈推注，根據(jù)患者的身體情況適當(dāng)調(diào)整劑量。每個(gè)周期間隔時(shí)間為21 d，每周期輔助化療前及化療第3、7、10天復(fù)查血常規(guī)，第7天復(fù)查肝腎功能，白細(xì)胞低者予粒細(xì)胞集落刺激因子(G-CSF)輔助治療。每隔2個(gè)化療周期及手術(shù)前行臨床體檢、乳腺彩超或乳腺鉬靶檢查進(jìn)行臨床療效評(píng)估。完成術(shù)前NAC 2~6個(gè)周期后根據(jù)患者的具體情況行乳腺癌改良根治術(shù)，并行病理學(xué)檢查評(píng)估其療效。術(shù)后完成剩余療程的化療。根據(jù)確診當(dāng)年的最新版美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(NCCN)指南，視個(gè)體病情補(bǔ)充內(nèi)分泌治療、放射治療等。HER2陽(yáng)性患者均未接受曲妥珠單抗治療，NAC 2個(gè)周期后評(píng)估為病情穩(wěn)定(SD)的患者予轉(zhuǎn)行手術(shù)治療。

1.3IHC分析及分子亞型化療前空心針穿刺或麥默通活檢的組織以及NAC后手術(shù)切除的標(biāo)本，均在我院病理科經(jīng)過(guò)標(biāo)準(zhǔn)的IHC方法測(cè)定腫瘤的ER、PR、HER2狀態(tài)及Ki67，所有的IHC染色切片均采用光學(xué)顯微鏡進(jìn)行觀察，在10×40高倍視野下，隨機(jī)選取5個(gè)視野，結(jié)果通過(guò)陽(yáng)性細(xì)胞百分?jǐn)?shù)來(lái)判定。

ER或PR≥10%的腫瘤細(xì)胞核內(nèi)表達(dá)性激素受體標(biāo)記定義為ER、PR陽(yáng)性，HER2陽(yáng)性細(xì)胞數(shù)≥10%，細(xì)胞膜或胞質(zhì)染色呈淡黃色計(jì)為(+)。陽(yáng)性細(xì)胞數(shù)≥10%，細(xì)胞膜或胞質(zhì)染色呈黃色或深黃色計(jì)為()。陽(yáng)性細(xì)胞數(shù)≥10%，細(xì)胞膜或胞質(zhì)染色呈棕黃色、棕褐色計(jì)為()。結(jié)果判讀：(-)～(+)為HER2陰性，()為HER2可疑陽(yáng)性，(+～)為HER2陽(yáng)性。若HER2可疑陽(yáng)性時(shí)未進(jìn)行FISH檢測(cè)，則定為陰性。本研究中HER2陽(yáng)性指免疫組化()或熒光原位雜交(FISH)技術(shù)檢測(cè)陽(yáng)性。HER2陰性指免疫組化(-)～(+)或FISH檢測(cè)陰性。Ki67定位于乳腺癌細(xì)胞核，免疫組化染色后呈棕黃色、棕褐色顆粒。根據(jù)顯微鏡下觀察時(shí)，以陽(yáng)性細(xì)胞所占的百分比表示。

根據(jù)ER、PR、HER2及Ki67的不同表達(dá)狀態(tài)，乳腺癌可分為4個(gè)不同的分子亞型〔3〕，Luminal A型：ER與PR陽(yáng)性，HER2陰性，Ki67<14%；Luminal B型：①ER和(或)PR陽(yáng)性、HER2陰性，Ki67≥14%，②ER和(或)PR陽(yáng)性、HER2過(guò)表達(dá)或基因擴(kuò)增時(shí)，任何Ki67；HER2過(guò)表達(dá)型：ER、PR陰性，HER2過(guò)表達(dá)或基因擴(kuò)增；三陰型ER、PR、HER2均為陰性。

1.4臨床療效評(píng)價(jià)NAC前、手術(shù)前均行臨床查體、乳腺彩超、鉬靶、磁共振等，同一患者采用同一種測(cè)量方法進(jìn)行前后比較，以乳腺原發(fā)腫瘤為可測(cè)量靶病灶，記錄其最大直徑線長(zhǎng)度為基線。以2009年修訂的實(shí)體腫瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(RECIST 1.1版)評(píng)價(jià)NAC療效，療效按實(shí)體瘤RECIST評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，完全緩解(CR)：分為cCR和pCR，cCR為臨床檢査腫瘤完全消失，pCR為原發(fā)腫瘤及區(qū)域淋巴結(jié)均無(wú)殘留浸潤(rùn)性癌細(xì)胞；臨床部分緩解(PR)：腫瘤最大徑之和減少>30%；病情穩(wěn)定(SD)：腫瘤最大徑之和減小未達(dá)PR，增大未達(dá)PD；疾病進(jìn)展(PD)：腫瘤最大徑之和增大>20%或出現(xiàn)新病灶；總有效率包括完全緩解和部分緩解。其中完全緩解分為cCR和pCR。pCR指的是手術(shù)切除標(biāo)本中腫瘤原發(fā)灶局部及區(qū)域淋巴結(jié)無(wú)浸潤(rùn)性癌細(xì)胞殘留，但允許非浸潤(rùn)性癌細(xì)胞(如原位癌)殘留，但是淋巴結(jié)查見(jiàn)孤立腫瘤細(xì)胞〔ypN0(i+)〕不包括在內(nèi)。本研究中療效判定：CR及PR的病例認(rèn)為有效，SD和PD認(rèn)為無(wú)效。病理療效評(píng)價(jià)采用Miller & Payne 病理反應(yīng)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。

1.5隨訪觀察所有患者術(shù)后第1天為隨訪期開(kāi)始，至2013年9月止。所有患者通過(guò)門(mén)診或電話隨訪，每3個(gè)月1次，經(jīng)組織學(xué)檢查和影像學(xué)檢查明確是否復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。胸壁局部、區(qū)域淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處的腫瘤復(fù)發(fā)均為復(fù)發(fā)。對(duì)未按期隨訪者通過(guò)電話隨訪獲得患者生存狀況。明確患者無(wú)病生存時(shí)間(DFS)和總生存時(shí)間(OS)，DFS指從術(shù)后第1天開(kāi)始至第1次復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移時(shí)間或末次隨訪時(shí)間，OS指從術(shù)后第1天開(kāi)始至死亡或末次隨訪的時(shí)間。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS17.0軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)、多因素Cox回歸分析、Kaplan-Meier法分析和log-rank檢驗(yàn)。

2結(jié)果

2.1不同分子分型乳腺癌患者的臨床特征126患者中，三陰型19例(15.08%)，HER2過(guò)表達(dá)型26例(20.63%)，Luminal A型38例(30.16%)，Luminal B型43例(34.13%)，各分子亞型在年齡、腫瘤大小、淋巴結(jié)狀況、臨床分期等方面均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但在病理反應(yīng)和臨床反應(yīng)間各分子亞型間存在差異(P<0.05)。見(jiàn)表1。

2.2不同分子亞型乳腺癌患者對(duì)TE方案NAC的臨床療效比較126例患者中有27例患者獲得pCR，99例患者化療后仍有癌殘留。三陰型及HER2過(guò)表達(dá)型的pCR率分別為42.11%、30.77%，明顯高于Luminal A亞型的13.16%和Luminal B亞型的4.65%。所有患者中臨床總有效率(CR+PR)為72.22%，三陰型及HER2過(guò)表達(dá)型者分別為94.74%、80.77%，

表1　不同分子分型乳腺癌患者的臨床特征〔n(%)〕

1)采用Fisher'確切概率法，Monte Carlo檢驗(yàn)；與三陰型比較:2)P<0.05;與HER2過(guò)表達(dá)型比較:3)P<0.05高于Luminal A型的63.16%和Luminal B型的55.91%(P<0.05)。Luminal A型和Luminal B型中分別有2例、1例患者化療過(guò)程中為PD，其余病例均為SD。以患者腫瘤大小、分子亞型、淋巴結(jié)狀態(tài)等因素為自變量，DFS狀態(tài)與否為因變量(CR=0，非CR=1)，建立Cox回歸模型，結(jié)果顯示淋巴結(jié)狀態(tài)(陰性=0，陽(yáng)性=1)、分子亞型(亞變量化)為乳腺癌臨床療效的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，淋巴結(jié)狀態(tài)的OR值為2.275，95%CI=1.364～4.260，以三陰型為對(duì)照，HER2過(guò)表達(dá)型、Luminal A型、Luminal B型的OR值分別為0.761、1.885、2.317，95%CI為0.554~1.683，1.115~2.347，1.479~3.691。

2.3不同分子亞型乳腺癌患者的預(yù)后生存狀況比較三陰型、HER2過(guò)表達(dá)型、Luminal A型和Luminal B型的OS分別為57.89%、69.23%、86.84%和81.40%，DFS分別為42.11%、53.85%、71.05%和60.47%。結(jié)合log-rank檢驗(yàn)結(jié)果，Luminal A型患者OS、DFS值均高于三陰型(χ2=3.176，P=0.032，χ2=3.743，P=0.029)。根據(jù)激素受體差異將Luminal A型及Luminal B型合并視為L(zhǎng)uminal型，HER2過(guò)表達(dá)型及三陰型合并視為non-Luminal型，運(yùn)用Kaplan-Meier法分析，經(jīng)log-rank檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，相比non-Luminal型，Luminal型的DFS(χ2=4.754，P=0.017)和OS(χ2=6.916，P=0.009)均有明顯優(yōu)勢(shì)。見(jiàn)圖1，圖2。

圖1　不同分子亞型乳腺癌患者總生存曲線及無(wú)病生存曲線

圖2　non-Luminal型、Luminal型乳腺癌患者總生存曲線及無(wú)病生存曲線

3討論

乳腺癌是一類(lèi)在臨床表現(xiàn)、組織學(xué)形態(tài)、分子分型上均具有強(qiáng)異質(zhì)性的惡性腫瘤。因此，運(yùn)用分子生物學(xué)技術(shù)檢測(cè)不同分子表達(dá)的差異，篩查能預(yù)測(cè)pCR的有效預(yù)測(cè)因子，對(duì)提高化療的有效率、改善患者預(yù)后和乳腺癌個(gè)體化治療的實(shí)現(xiàn)具有重要意義。乳腺癌的分子分型包括Luminal型。其又分為L(zhǎng)uminal A型和Luminal B型，該型的乳腺癌幾乎均有ER所誘導(dǎo)的增殖效應(yīng)，且 ER(+)組基因表達(dá)情況與乳腺腔上皮細(xì)胞表達(dá)相似。HER2過(guò)表達(dá)型以HER2表達(dá)陽(yáng)性為特征，而激素受體及HER2均為陰性。乳腺癌分子分型流行病學(xué)研究顯示，Luminal A型乳腺癌發(fā)病率最高，占44.5%，三陰型及HER-2過(guò)表達(dá)型發(fā)病率分別為14.7%和17.1%，而Luminal B型為7.8%〔5〕。其中三陰型乳腺癌的發(fā)病率與年齡相關(guān)，分別在35歲以下和51～65歲為兩個(gè)年齡高峰〔6〕。老年婦女絕經(jīng)期后體內(nèi)激素水平發(fā)生變化是其根本原因〔7〕，該年齡段乳腺癌患者存在雌激素受體呈低至中度表達(dá)，而雌激素增殖相關(guān)基因則相對(duì)高表達(dá)的現(xiàn)象。

研究顯示，ER、PR、HER2、Ki67的表達(dá)水平與乳腺癌NAC的臨床療效具有相關(guān)性〔8〕，但其對(duì)pCR的預(yù)測(cè)價(jià)值卻存在不確定性?；仡櫸墨I(xiàn)發(fā)現(xiàn)，Chen等〔9〕對(duì)不同分子分型的乳腺癌采用不同的化療方案后發(fā)現(xiàn)，Basal-like即三陰型和HER2過(guò)表達(dá)型乳腺癌患者的pCR率相對(duì)較高，但預(yù)后相對(duì)較差〔10，11〕。在吳家豪等〔7〕的研究中，接受了TE方案NAC的乳腺癌患者同樣存在pCR高而預(yù)后較差的現(xiàn)象。該現(xiàn)象可能與Luminal型屬于內(nèi)分泌治療敏感性腫瘤有關(guān)，三陰型和HER2(+)亞型患者行TE化療方案僅能體現(xiàn)其全身治療的效果，而Luminal型除了化療效果外，還可從內(nèi)分泌治療中獲益，其中LuminalA型HER2表達(dá)陰性，內(nèi)分泌治療療效明顯優(yōu)于LuminalB型，在各亞型乳腺癌中預(yù)后最佳。另外，三陰型和HER2過(guò)表達(dá)型由于存在高表達(dá)的增殖相關(guān)基因、核分級(jí)較高以及容易侵犯脈管等特點(diǎn)，致其本身惡性程度較高，也是導(dǎo)致患者預(yù)后相對(duì)較差的原因〔10〕。同時(shí)也提示內(nèi)分泌治療的敏感性與ER 水平呈正相關(guān)，ER、PR陰性的患者對(duì)化療似乎更敏感，腫瘤細(xì)胞更容易被化療藥物殺滅。

絕經(jīng)后乳腺癌在70歲左右達(dá)發(fā)病率最高峰，雖然手術(shù)切除治療乳腺癌是目前的主要治療手段，但術(shù)后實(shí)施輔助化療還是內(nèi)分泌治療更適合仍存在爭(zhēng)議〔11〕。研究發(fā)現(xiàn)〔12〕，TE方案NAC可獲得較高的緩解率，通過(guò)抑制P13K通路的關(guān)鍵蛋白pKAT的表達(dá)來(lái)抑制乳腺癌細(xì)胞的增殖，從而發(fā)揮治療作用〔13〕?？傊贜AC中加入分子靶向治療將是今后治療乳腺癌的全新的發(fā)展方向。結(jié)合本研究，由于三陰型患者對(duì)內(nèi)分泌治療無(wú)效，靶向治療也尚無(wú)理想靶點(diǎn)。因此，應(yīng)尋找新的治療靶點(diǎn)來(lái)改善患者的預(yù)后。

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〔2015-03-10修回〕

(編輯袁左鳴)

通訊作者：陳祥錦(1966-)，男，碩士，主任醫(yī)師，主要從事乳腺癌臨床及基礎(chǔ)研究。

基金項(xiàng)目：國(guó)家臨床重點(diǎn)專(zhuān)科建設(shè)項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)資助(No.國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)函〔2013〕544號(hào))

〔中圖分類(lèi)號(hào)〕R655.8

〔文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼〕A

〔文章編號(hào)〕1005-9202(2016)03-0629-03；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.03.051

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