職業(yè)病危害風險評價方法的研究與應用

林兵武

摘要：隨著各種潛在的職業(yè)病危害的出現(xiàn)，職業(yè)病危害風險評價需要考慮的因素更加復雜、更趨綜合化，職業(yè)病危害風險評價的研究也受到越來越多的關注。文章對職業(yè)病危害風險評價方法的研究與應用現(xiàn)狀進行了探討。

關鍵詞：職業(yè)病危害；風險評價方法；職業(yè)病學；風險管理；綜合風險 文獻標識碼：A

中圖分類號：R135 文章編號：1009-2374（2016）06-0188-02 DOI：10.13535/j.cnki.11-4406/n.2016.06.093

1 職業(yè)病學發(fā)展史

1.1 職業(yè)病學定義與內容

職業(yè)病學是采用臨床醫(yī)學方法，研究職業(yè)病病因、發(fā)病機理、臨床表現(xiàn)、診斷、治療的一門學科，涉及內科、皮膚科、耳鼻喉科、眼科以及影像、檢驗、功能檢查等學科，內容包括職業(yè)健康監(jiān)護、生物樣品毒物分析與檢測、職業(yè)病診斷與鑒定、醫(yī)學救援與康復、職業(yè)病患者勞動能力鑒定、職業(yè)流行病學調查與研究、職業(yè)健康危害風險評價、職業(yè)危害的遠期影響以及有效預防等。其目的是促進職業(yè)環(huán)境和條件的改善，保障職業(yè)的安全和健康，使勞動者充分享有健康權利，在身體功能、精神心理和社會環(huán)境適應上達到完美狀態(tài)，為不斷提高工作效率提供科學保證。從事職業(yè)病學研究和臨床工作不僅需要具有深厚的基礎醫(yī)學和臨床醫(yī)學知識，還需要具有化學和物理學知識、工農業(yè)生產知識以及掌握相關的法律、法規(guī)和國家標準。

1.2 我國職業(yè)病學發(fā)展史

職業(yè)病學也稱職業(yè)醫(yī)學。漢代王充的《論衡》中提到，冶煉時可產生灼傷和火煙侵害眼鼻。北宋孔平仲在《談苑》中述及“后苑銀作鍍金，為水銀所熏，頭手俱顫。賈谷山采石人，石末傷肺，肺焦多死”，反映了冶煉作業(yè)中的燒傷、汞中毒和矽肺等職業(yè)病癥。隋代巢元方《諸病源候論》中記載古井和深坑多有毒氣，則是對窒息性氣體中毒的描述。明代李時珍在《本草綱目》中明確提到鉛礦工人鉛中毒病癥等。這些都表明我國很早就存在職業(yè)性危害。解放前，由于長期封建統(tǒng)治，政府腐敗，職業(yè)病防治問題無人過問，職業(yè)衛(wèi)生和職業(yè)病學基本處于空白狀態(tài)。

新中國成立后，我國職業(yè)衛(wèi)生和職業(yè)病學科發(fā)展經歷了三個階段：第一階段為20世紀50～70年代，稱“工業(yè)衛(wèi)生與職業(yè)病學”階段，主要照搬前蘇聯(lián)模式，以學術探討、累積經驗為主；第二階段為20世紀70～80年代中期，稱“勞動衛(wèi)生與職業(yè)病學”階段，由于工業(yè)衛(wèi)生難以解釋農業(yè)生產過程中，接觸職業(yè)有害因素引起的病傷，因而改工業(yè)衛(wèi)生為勞動衛(wèi)生；第三階段為20世紀80年代后期至今，稱“職業(yè)衛(wèi)生與職業(yè)病學”階段，隨著工業(yè)現(xiàn)代化的加速和自然科學的發(fā)展，為了囊括所有因職業(yè)活動引起的傷害，改勞動衛(wèi)生為職業(yè)衛(wèi)生。該階段將是一個漫長的過程。我國職業(yè)醫(yī)學的奠基人吳執(zhí)中教授和他主編的《職業(yè)病》對我國職業(yè)病學發(fā)展起到了舉足輕重的作用。

2 職業(yè)病危害風險分級管理

2.1 職業(yè)病危害風險

2.1.1 相關概念。（1）風險管理：指用人單位對風險的識別、估測、評價的手段和優(yōu)化風險的管理技術。對風險進行有效的控制以及對風險導致的損失和后果進行妥善處理，以達到“小成本，大保障”的管理方法；（2）職業(yè)病危害綜合風險：對用人單位的固有職業(yè)病危害風險和管理風險的綜合評估而得出的用人單位勞動者面臨的職業(yè)病危害的風險；（3）職業(yè)病危害風險管理：將風險學理論和風險控制技術相結合，對用人單位存在的職業(yè)危害風險的識別、估測、評價、控制和對風險導致的損失進行處理的職業(yè)衛(wèi)生管理方法。

2.1.2 職業(yè)病危害風險特征。動態(tài)過程：用人單位辦公場所、設備設施以及工藝等方面發(fā)生改變，職業(yè)病的風險也會隨之改變。職業(yè)病危害風險是用人單位管理體系和固有職業(yè)病危害相互作用的結果。

2.2 風險分級

2.2.1 風險分級基本程序。確定需要風險分級的用人單位，對用人單位的固有職業(yè)病因素和內部管理進行系統(tǒng)、全面的調查，對綜合風險進行評估，確認用人單位的風險管理級別。全面了解用人單位的生產流程以及對固有職業(yè)病危害的防治措施的運行狀態(tài)。結合勞動者接觸職業(yè)病危害的頻率和職業(yè)病危害可能發(fā)生的程度，對用人單位的職業(yè)病固有危害風險值進行正確評定。充分了解、評價用人單位職業(yè)衛(wèi)生管理的環(huán)節(jié)，確定管理差異、評定管理風險級別。定期對用人單位的職業(yè)病綜合風險進行評定，根據(jù)風險參數(shù)的變化，重新評定風險管理級別。

2.2.2 風險分級管理要求。職業(yè)病危害風險的高低是由量化風險值的大小來體現(xiàn)的。量化風險值越高，表明發(fā)生職業(yè)病危害的風險就越高；量化風險值越低，剛好相反。因此，作為監(jiān)管部門要隨時關注用人單位的量化風險值，加強監(jiān)管力度。運用定量分析法或定性分析法進行風險管理研究。二者從系統(tǒng)角度出發(fā)，對用人單位的各類風險因素進行調查分析，得出優(yōu)化的風險管理方案。用人單位的職業(yè)病危害關鍵控制點采用工程分析法來確定。全面系統(tǒng)的分析用人單位的衛(wèi)生條件和工程特征，考慮化學、物理、生物等方面因素對勞動者的身體健康帶來的危害，判定主要危害因素，確認危害關鍵控制點以及措施。要對分級管理的資料進行歸檔保存，告知用人單位及勞動者危害分級結果，衛(wèi)生監(jiān)管部門和用人單位直觀地了解、掌握職業(yè)病危害風險情況，采取有效的管理、控制措施。

3 職業(yè)病危害風險分級管理模式

職業(yè)病危害分級管理模式將風險和管理相結合，綜合用人單位職業(yè)病存在的固有風險及內部管理等主要因素，對用人單位的職業(yè)病危害風險進行正確的評估。使衛(wèi)生監(jiān)管部門和用人單位直觀全面地了解職業(yè)病危害程度，并采取正確的監(jiān)管、防護措施。但僅有這些還是不夠的，要從根本上做好職業(yè)衛(wèi)生管理，防治職業(yè)病危害產生，就要結合實際加大對職業(yè)衛(wèi)生監(jiān)管的建設和資金投入，同時提高用人單位的法律意識和職業(yè)病危害防治意識與力度，促使用人單位自覺防治職業(yè)病的工作。

通過對用人單位職業(yè)衛(wèi)生基本情況的全面綜合了解，分析用人單位存在的職業(yè)病因素和防護管理措施，對職業(yè)病危害的固有風險和職業(yè)衛(wèi)生管理風險進行等級評定，對用人單位可能發(fā)生職業(yè)病危害風險的大小進行綜合評估，并根據(jù)風險等級實施監(jiān)管策略。

使用風險分級標識“紅、黃、綠”管理方法?！凹t色”表示用人單位的職業(yè)病危害風險高，需要進行重點監(jiān)督和跟蹤改善；“黃色”表示用人單位的職業(yè)病危害風險程度一般，需要進行常規(guī)的監(jiān)督管理和改善；“綠色”表示用人單位的職業(yè)病危害程度低或無毒，需要進行簡化監(jiān)督。

4 展望

4.1 研究內容不斷細化和深入

已將職業(yè)病學研究范疇推至亞臨床效應、遠期效應和遺傳生殖效應的研究領域。如將DNA探測引入職業(yè)危害因子損傷機制的研究中，揭示了遺傳因素和環(huán)境因素致病的分子基礎。從基因多態(tài)性、基因突變、DNA損傷、細胞周期及細胞凋亡、細胞因子、氣態(tài)信使分子、自由基損傷等層面開始研究塵肺病。危害因素傳統(tǒng)靶器官以外的作用也在探討中，如金屬的生殖毒性、致癌性、致突變型，丙烯腈的神經毒性、生殖毒性，噪聲對NK細胞（Natura Killercell）的影響等。

4.2 循證醫(yī)學和轉化醫(yī)學的應用

從職業(yè)病診療到衛(wèi)生標準的制定以及預防措施的確定，一系列過程都需要應用并遵守循證醫(yī)學原則，要有科學證據(jù)以及對這些證據(jù)進行科學、系統(tǒng)的評價。我國塵肺防治“八字方針”就是應用循證醫(yī)學原則的典范。在科研設計和方法選擇上，也應根據(jù)循證醫(yī)學原則，但目前仍有許多經驗報道和描述性研究，提供的證據(jù)質量相對較差。職業(yè)病診療研究不僅要遵循“循證醫(yī)學”，還強調應用轉換醫(yī)學“從實驗室到病床”。轉化或轉換醫(yī)學（Translational Medicine）強調的是從實驗室到病床的聯(lián)接，通常被稱為“benchto bedside，簡稱BtoB”。典型含義是將基礎研究的成果轉化成真正為患者服務的手段。21世紀的醫(yī)學將更加重視“環(huán)境-社會—心理-工程-生物”醫(yī)學模式，重視整體醫(yī)學觀和有關復雜系統(tǒng)的研究。轉化醫(yī)學在2003年美國國立衛(wèi)生研究院（NIH）正式提出后，日益受到各國醫(yī)學界的廣泛關注。轉化醫(yī)學的主要目的就是要在基礎醫(yī)學與藥物研發(fā)、臨床及公共衛(wèi)生之間建立起直接關聯(lián)，把基礎研究獲得的知識成果快速轉化為臨床和公共衛(wèi)生方面的防治新方法。

4.3 與其他學科交叉與結合

職業(yè)病學的研究方向是與職業(yè)流行病學、工業(yè)毒理學、工業(yè)衛(wèi)生化學、人體工效學、職業(yè)心理學等分支學科相結合。在職業(yè)性致癌物識別與研究上有大量的研究有待完成，據(jù)估計，化學致癌物占生產和上市化學品的3%～5%，有的致癌性很強，有的則尚未肯定。在職業(yè)病診療上，采用更精密、細致的檢查與治療技術，如高分辨率CT、磁共振成像（MRI）、血液凈化等。另外，在群體性中毒事件、突發(fā)性中毒事故和化學性恐怖活動處置中，應急醫(yī)療救援發(fā)揮了不可或缺的作用。

4.4 生物標志物的研究

生物標志物作為職業(yè)病診斷及監(jiān)測的新參數(shù)，不僅開辟出一條新途徑，而且有助于了解早期毒物效應、探索新療法，在篩選易感人群、減少接觸危險性、發(fā)現(xiàn)可逆的亞臨床病變、預防發(fā)病等方面也有不可估量的價值。如何利用分子生物學技術、人類基因組計劃的成果，從分子水平上研究職業(yè)危害的生物學效應，已成為新世紀職業(yè)病學令人關注的亮點。

5 結語

在我國市場經濟高速發(fā)展的同時，各行業(yè)領域的職業(yè)病危害問題也日益突出。而在實際過程中，職業(yè)衛(wèi)生管理部門在職業(yè)病的防治方面的財政投入不足，行政監(jiān)督與衛(wèi)生監(jiān)督不到位，與此同時有的用人單位缺乏法律意識，職業(yè)病危害日趨嚴重。由于缺乏有效的管理控制，嚴重威脅了勞動者的健康安全，因此對于職業(yè)病的防范和管理已迫在眉睫。

參考文獻

[1] 厲小燕.五種職業(yè)健康風險評價方法的應用研究[D].浙江大學，2014.

[2] 傅紹周，鄧永芳，王淑玉，等.中山市家具行業(yè)職業(yè)病危害風險評價[J].職業(yè)與健康，2014，（2）.

[3] 陳紹蘭，壽衛(wèi)國，周連芳，等.杭州市蕭山區(qū)職業(yè)病危害風險評價初探[J].職業(yè)與健康，2014，（8）.

[4] 賓海華，張勝，涂曉志.職業(yè)危害風險評價法在電鍍行業(yè)職業(yè)病危害評價中的應用[J].實用預防醫(yī)學，2014，（3）.

[5] 鄒華，欒俞清，周莉芳，等.油品碼頭職業(yè)病危害工程防護措施分析及風險評價[J].浙江預防醫(yī)學，2014，（9）.

（責任編輯：王 波）