MISS-TLIF治療復發(fā)性腰椎間盤突出癥的臨床療效

徐雍劍，蔣偉宇

（1.常山縣人民醫(yī)院，浙江 常山324200；2.寧波市第六醫(yī)院，浙江 寧波315040）

MISS-TLIF治療復發(fā)性腰椎間盤突出癥的臨床療效

徐雍劍1，蔣偉宇2

（1.常山縣人民醫(yī)院，浙江 常山324200；2.寧波市第六醫(yī)院，浙江 寧波315040）

目的 探討MISS-TLIF治療復發(fā)性腰椎間盤突出癥的臨床療效。 方法 采用MISS-TLIF治療21例復發(fā)性腰椎間盤突出癥患者，其中L4-513例，L5/S18例。比較手術前后腰痛VAS、下肢疼痛VAS和ODI評分，以及記錄末次隨訪時多裂肌橫截面積。 結果 VAS-BP評分、VAS-LP及評分、ODI評分與術前比較差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），多裂肌橫截面積兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。 結論 嚴格把握適應證及禁忌證，采用MISS-TLIF治療復發(fā)性腰椎間盤突出癥安全、有效。

微創(chuàng)；椎間孔椎體間融合術；復發(fā)性腰椎間盤突出癥

單純椎間盤摘除術是治療腰椎間盤突出癥的標準手術，但術后容易復發(fā)，有文獻報道[1]初次椎間盤手術后復發(fā)率為5%～20%。本院采用微創(chuàng)TLIF治療復發(fā)性腰椎間盤突出癥21例，療效滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 常山縣人民醫(yī)院2012年2月~ 2015年10月采用微創(chuàng)TLIF治療21例復發(fā)性腰椎間盤突出癥患者，其中男11例，女10例；年齡23~61歲，平均（45.4±9.5）歲。術后復發(fā)時間6～38個月。L4-513例，L5/S18例。初次手術方式∶單純椎間盤髓核摘除術5例，椎間盤鏡下椎間盤摘除9例，臭氧髓核消融術7例。所有患者經(jīng)初次手術后癥狀均有不同程度好轉(zhuǎn)，經(jīng)過不同時間后癥狀再次復發(fā)并加重，均以腰腿痛為首發(fā)癥狀就診。所有患者均行X線、CT及MRI檢查，腰椎MRI復查示在原有節(jié)段出現(xiàn)椎間盤突出復發(fā)或脫出。術前疼痛視覺模擬評分 （Visual Analogue Scale，VAS），腰痛評分（VAS-back pain，VAS-BP）為（7.2±1.5）分，下肢痛評分（VAS-leg pain，VAS-LP）為（6.9±1.7）分，ODI（Oswestry Disability Index，ODI）評分為（48.5±10.7）分。

1.2 方法 （1）手術方法。采用微創(chuàng)TLIFI治療。全麻下，俯臥位，胸腹下墊中空軟墊。術前C臂透視體表精確定位手術節(jié)段椎弓根水平，以椎弓根水平為參照。取棘突兩側2～3cm，逐層切開皮膚、皮下及深筋膜，在最長肌與多裂肌之間的肌間隙，用食指鈍性分離觸及椎板，將Quadrant系統(tǒng)擴張?zhí)淄卜胖迷谏衔蛔蛋逋饩?，逐級擴張，安放擴張葉片，自由臂固定，適當撐開并張開葉片，連接冷光源，顯露手術野，清除管道內(nèi)的部分軟組織。采用“人字嵴”定位，確定椎弓根入點，預置椎弓根通道，骨蠟封閉釘?shù)溃ǚ乐贯數(shù)莱鲅绊憸p壓時的手術野）。術中直視下可見原手術部位大量增生粘連的瘢痕組織，為避免瘢痕粘連對手術操作的影響選擇椎間孔入路，在減壓側切除該間隙的上一椎體的下關節(jié)突和下椎體的上關節(jié)突，顯露椎間孔，術中保留棘突、棘間韌帶、棘上韌帶、大部分椎板，清除下方的黃韌帶及硬膜外脂肪，顯露外側的椎間盤、硬膜囊和神經(jīng)根，并摘除椎間盤，處理椎體終板，充填松質(zhì)骨，選取適宜的椎間融合器置入椎間隙后，在預置的釘?shù)乐萌霚p壓側椎弓根螺釘。同樣方法對側置入椎弓根螺釘，安裝連接棒、適度壓縮，以恢復腰椎前凸。減壓側放置引流管，縫合兩側深筋膜切口及皮膚。（2）術后處理。術后臥床休息，應用抗生素48小時，術后24小時拔出引流管，術后第2天開始練習直腿抬高，1周左右指導腰背肌鍛煉，術后1周佩戴支具下床活動。術后隨訪時拍攝正側位X線片，末次隨訪時同時行腰椎MRI檢查并測量多裂肌的橫截面積。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS l6.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析，對患者末次隨訪時多裂肌橫截面的面積進行描述，治療前后VAS及ODI評分采用t檢驗。

2 結果

21例均順利完成手術，手術時間110～190分鐘，平均（127.78±5.62）分鐘；術中出血350～600mL，平均（455.2±15.4）mL；術后引流量（108.47±8.53） mL，術后早期未出現(xiàn)切口感染等并發(fā)癥。全部病例隨訪5～22個月，均取得良好效果。隨訪期間未出現(xiàn)斷釘、斷棒情況，無切口感染病例。所有患者術后腰腿痛癥狀都有較好緩解。末次隨訪時，VASBP評分、VAS-LP評分及ODI評分與術前比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.01），多裂肌橫截面積兩組差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），詳見表1。典型病例詳見圖1。

表1 手術前后各指標比較（）

表1 手術前后各指標比較（）

與末次隨訪比較**P<0.01

時間 VAS-BP評分VAS-LP評分 ODI評分 多裂肌橫截面積（mm2）術前 7.2±1.5**6.9±1.7**48.5±10.7**965.8±158.7末次隨訪 1.7±0.6 1.6±0.7 17.6±7.2 960.8±160.8

圖1 患者，男，43歲，臭氧髓核消融術后1年，復發(fā)腰部疼痛伴右下肢疼痛半年（1A術前CT片示∶L4-5椎間盤向右后側突出；1B~1C術后1周CT片示∶L4-5內(nèi)固定位置良好）

3 討論

術后復發(fā)是單純腰椎間盤摘除術后的一個常見并發(fā)癥，經(jīng)保守治療無效，通常需要二次手術。所以椎間盤摘除術后再手術是脊柱外科醫(yī)師經(jīng)常遇到的臨床問題。由于初次手術對腰椎的解剖結構已造成一定程度的破壞，如黃韌帶、前縱韌帶、后縱韌帶等結構退變，導致椎間的穩(wěn)定性減弱[1]，以及新生的瘢痕組織造成的粘連，使得復發(fā)性腰椎間盤再次手術存在一定難度，可能面臨因硬膜外瘢痕和粘連而導致硬膜撕裂、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥[2]，且因需要擴大原手術范圍，切除更多的脊柱穩(wěn)定結構，可能會加重腰椎的醫(yī)源性不穩(wěn)[3]。另外，由于二次手術椎間盤組織需要進一步切除，椎間盤支撐作用明顯減弱，再次選擇單純的椎間盤切除術容易引起椎間隙塌陷，導致腰椎不穩(wěn)、椎間孔狹窄、小關節(jié)增生退變等諸多臨床問題。

鑒于以上多種原因，對于翻修單純椎間盤摘除后復發(fā)的腰椎間盤突出癥，腰椎椎體間融合術（Lumbar Interbody Fusion，LIF）可能是一種更好的選擇。目前文獻報道的融合手術方式眾多，其中TLIF在臨床上得到了廣泛的應用。但是，TLIF術中仍需廣泛地剝離椎旁肌及過多地破壞腰椎后路軟組織，易導致椎旁肌的萎縮和失神經(jīng)支配[4]?，F(xiàn)有的研究證實，椎旁肌的萎縮與術后的腰背痛有著密切的關系[5]。為了減少椎旁肌肉的剝離，1968年Wiltse提出了經(jīng)多裂肌與最長肌間隙的手術入路，并和Spencer等[6]于1988年將此入路應用在治療椎間孔外的腰椎間盤突出癥中。由于Wilste經(jīng)肌間隙入路，可有效地避免對椎旁肌肉的干擾，明顯地減少手術創(chuàng)傷[7]，因此，該手術入路近年來被廣泛地應用在腰椎融合術中。而本文所采用的微創(chuàng)經(jīng)椎間孔腰椎椎體間融合術，是Wilste肌間隙入路與TLIF技術的有機結合。

鄭燕平等[8]比較了MISS-TLIF和傳統(tǒng)后正中入路TLIF治療腰椎峽部裂滑脫的手術療效，認為MISS-TLIF可獲得與傳統(tǒng)相當?shù)寞熜В瑫r手術創(chuàng)傷更小，術后殘留腰背痛的幾率更低。本組21例均采用MAST Quadrant（美國樞法模公司）微創(chuàng)手術系統(tǒng)，經(jīng)棘突旁多裂肌與最長肌間隙入路，用軟組織擴張器逐級擴張后放置微創(chuàng)工作管道，在配套光源直視下手術，對人體損傷較小。本組術后引流量為（108.47±8.53）mL，明顯少于文獻報道的傳統(tǒng)后路TLIF組（380±95）mL[9]，由于失血較少，術后幾乎不需要輸血。Kim等[10]研究發(fā)現(xiàn)MISS-TLIF組術后代表肌肉損傷的指標，肌酸激酶（CPK）和炎性細胞因子的水平低于傳統(tǒng)后正中TLIF組[11]。范順武等[12]通過臨床對比研究發(fā)現(xiàn)小切口微創(chuàng)組術中出血及術后第1、3、5天肌酸激酶水平明顯低于開放手術組，并具有切口小、術中出血少、軟組織損傷小、術后恢復快、多裂肌萎縮和腰背痛的發(fā)生率低等優(yōu)點。因此，MISS-TLIF手術保留了椎旁軟組織和后方韌帶復合體的完整性，降低術后腰背痛的發(fā)生率。本組末次隨訪時VAS-BP評分較術前比較有明顯好轉(zhuǎn)，幾乎無腰痛或只殘留輕微的腰痛。

Tsutsumimoto等[12]比較 MISS-TLIF手術和傳統(tǒng)切口后路融合術后多裂肌的MRI變化，發(fā)現(xiàn)MISS-TLIF術后多裂肌的橫截面積較傳統(tǒng)后路TLIF明顯大，說明多裂肌萎縮程度小。范順武等[12]利用MRI比較融合術后1年的患者多裂肌橫截面積，發(fā)現(xiàn) MISS-TLIF組術后多裂肌橫截面積（970.6±162.9）mm2，與傳統(tǒng)切口組（717.1±120.7）mm2相比明顯較大，并且差異有統(tǒng)計學意義。本組術后末次隨訪時同樣利用MRI對患者的多裂肌橫截面積進行測量，發(fā)現(xiàn)多裂肌橫截面積為（960.8±160.8）mm2，與術前（965.8±158.7）mm2相比差異也無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），與范順武等[12]之前的研究結果相一致，此結果比文獻報道的傳統(tǒng)后路融合術大，說明肌肉萎縮程度比傳統(tǒng)手術小。因此，MISS-TLIF手術相比傳統(tǒng)TLIF手術，對人體的干擾更小，可減少術后由于肌肉萎縮導致腰背痛的發(fā)生率。

另外，對于復發(fā)性椎間盤突出往往神經(jīng)根局部瘢痕粘連嚴重，MISS-TLIF手術在工作通道中可不經(jīng)過瘢痕組織直接切除椎間盤進行減壓，有效避免分離瘢痕時難以控制的創(chuàng)面滲血，手術創(chuàng)面小，減少術后瘢痕形成和椎管內(nèi)的粘連，降低了手術的復雜性，增加了安全性[13-14]。

MISS-TLIF術前須在體表準確標記出所需融合節(jié)段的雙側椎弓根，術中使用管道擴張系統(tǒng)的移動充分顯露手術視野。由于操作空間較小，在雙側椎弓根置入克氏針，經(jīng)過正側位透視，確定位置良好后，為獲得較好的減壓空間在融合側插入定位針，對側置入椎弓根螺釘，待減壓完成后再置入減壓側的椎弓根螺釘[15]。由于是翻修手術，術中椎管內(nèi)的粘連一般都較為嚴重，因此應先對硬膜囊和神經(jīng)根周圍的壓迫或粘連進行充分的松解，用神經(jīng)剝離子或神經(jīng)拉鉤適度牽拉硬脊膜，避免對硬膜囊和神經(jīng)根進行長時間的牽拉。在準確辨認出神經(jīng)根后，用雙極電凝對椎管內(nèi)靜脈叢進行電凝，徹底止血后，在神經(jīng)根周圍填塞腦棉，保證術野清晰，避免在處理終板和置入融合器時對神經(jīng)根造成醫(yī)源性損傷。MISS-TLIF術野相對較小，術者需要熟悉的解剖知識和豐富的經(jīng)驗才能完成，較傳統(tǒng)TLIF手術來說，MISS-TLIF具有較陡峭的學習曲線，加上管道擴張系統(tǒng)較昂貴，在基層醫(yī)院推廣可能存在一定困難。

為保證手術安全性，術前應明確MISS-TLIF的手術適應證。對于因髓核突出壓迫產(chǎn)生的以根性疼痛為主的復發(fā)性腰椎間盤突出癥，及伴有側隱窩狹窄的復發(fā)性腰椎間盤突出癥患者可以選擇該手術方式；但對于影像學顯示伴有多節(jié)段腰椎間盤突出或中央管狹窄患者應禁用；另外，L5/S1節(jié)段由于可能被髂骨遮擋，難以將工作通道放置在正確的位置，造成手術操作困難，因此，術前需仔細評估影像學資料，如髂骨遮擋嚴重，應放棄該手術方式。

綜上，采用MISS-TLIF治療復發(fā)性腰椎間盤突出癥具有軟組織損傷小、手術出血少等優(yōu)點，是一種安全有效的微創(chuàng)手術方法，但術前需仔細評估，嚴格把握手術適應證。

[1] 沈凱，李鋒，譚祖健.腰椎融合術后鄰近節(jié)段退化的系統(tǒng)回顧分析.中國骨與關節(jié)損傷雜志，2012，27（5）∶402

[2] Fransen P.Prevention of scar tissue formation in spinal surgery∶state of the art and review of the literature.J Neurosurg Sci，2011，55∶277

[3] Kuroki H，Goel VK，Holekamp SA，et al.Contributions of flexion-extension cyclic loads to the lumbar spinal segment stability following different discectomy procedures.Spine（Phila Pa 1976），2004，29（3）∶E39

[4] Deyo RA，Weinstein JN.Low back pain.N Engl J Med，2001，344（5）∶363

[5] Tajima N，Chosa E，Watanabe S.Posterolateral lumbar fusion.J Orthop Sci，2004，9（3）∶327

[6] Kim KT，Lee SH，Suk KS，et al.The quantitative analysis of tissue injury markers after mini-open lumbar fusion.Spine（Phila Pa 1976），2006，31（6）∶712

[7] Wiltse LL，Bateman JG，Hutchinson RH，et al.The paraspinal sacrospinali-splitting approachtothelumbar spine.J boneJoint SurgAm，1968，50（5）∶919

[8] 鄭燕平，劉新宇，原所茂.Wiltse入路經(jīng)椎間孔腰椎椎體間融合術治療單節(jié)段腰椎峽部裂性滑脫.中華骨科雜志，2011，31（9）∶921

[9] 童杰，劉社庭，劉曉嵐，等.經(jīng)多裂肌入路TLIF手術治療腰椎退行性疾病療效觀察.頸腰痛雜志，2013，34（5）∶380

[10]Kim KT，Lee SH，Suk KS，et al.The quantitativeanalysisof tissue injurymarkersafter mini-open lumbar fusion.Spine（PhilaPa1976），2006，31（6）∶712

[11]張超，周躍，初同偉，等.椎間盤鏡下與開放手術治療腰椎間盤突出癥對椎旁肌損傷程度的比較研究.中國骨與關節(jié)損傷雜志，2006，21（4）∶287

[12]范順武，胡志軍，方向前，等.小切口與傳統(tǒng)開放術式行后路腰椎椎體間融合術對脊旁肌損傷的對比研究.中華骨科雜志，2009，29（11）∶1000

[13]EmamiA，F(xiàn)aloon M，Issa K，etal.Minimally Invasive Transforaminal Lumbar Interbody Fusion in the Outpatient Setting.Orthopedics，2016，8（1）∶1

[14]Hari A，Krishna M，Rajagandhi S，et al.Minimally invasivetransforaminal lumbar interbody fusion-indications and clinical experience.Neurol India，2016，64（3）∶444

[15]劉新宇，原所茂，田永昊，等.棘突劈開、單側進入雙側減壓與椎板切除減壓治療退變性腰椎管狹窄癥的比較.中華骨科雜志，2013，33（10）∶984