超聲造影與彈性成像在良惡性肝病中的診斷價值比較

薛冰

（樹蘭（杭州）醫(yī)院，浙江 杭州310004）

超聲造影與彈性成像在良惡性肝病中的診斷價值比較

薛冰

（樹蘭（杭州）醫(yī)院，浙江 杭州310004）

目的 探討超聲造影（CEUS）與超聲彈性成像（UE）在良惡性肝病灶臨床鑒別中的價值。方法 117例（128個病灶）肝腫瘤患者，同時行CEUS與UE檢查。以病理檢查結果為金標準，構建ROC曲線，記錄比較兩種檢查方式的診斷價值。 結果 CEUS診斷的準確率為94.5%顯著高于UE診斷的81.3%（P<0.01），未確診率、誤診率分別為3.9%、1.6%，均明顯低于UE診斷的11.7%、7.0%（P<0.05）；良性肝病灶彈性評分為（2.13±0.51）分，顯著低于惡性肝病灶的（4.26±0.49）分（P<0.01）；CEUS和UE兩種檢查方式的檢查者間的Kappa值依次為0.834、0.867；由ROC曲線知，CEUS和UE診斷良惡性肝病灶的曲線下面積（AUC）分別為0.968、0.787；CEUS診斷良惡性肝病灶的特異性、敏感性依次為98.4%、95.2%，均明顯高于對照組的79.1%、87.8%（P<0.05）。 結論 與UE診斷相比，CEUS診斷對良惡性肝病灶的臨床鑒別價值更高。

超聲造影；超聲彈性成像；良惡性肝病灶；鑒別價值

臨床上診斷鑒別肝病病理性質的金標準一直是肝穿刺活檢與病理檢查，但因其存在一定創(chuàng)傷性與并發(fā)癥而限制了其臨床應用[1]。目前篩檢肝腫瘤最重要的影像學手段是超聲檢查，而隨著超聲診斷技術的發(fā)展， 超聲造影 （Contrast-enhanced ultrasonography，CEUS）與超聲彈性成像（Ultrasound elastography，UE）正逐漸應用于良惡性腫瘤的診斷鑒別中，且其診斷價值肯定[2-3]。現(xiàn)以本院117例肝腫瘤患者為研究對象，通過分析其CEUS與UE的聲像特點，探討不同超聲診斷方法在良惡性肝病灶臨床鑒別中的價值，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2014年1月~2016年3月收治的117例肝腫瘤患者，其中107例有1個病灶，9例有2個病灶，1例有3個病灶，共128個病灶。入選標準∶（1）均經(jīng)穿刺病理學或手術檢查證實；（2）均同時行CEUS和UE檢查，且臨床資料完整；（3）病灶長徑≥1cm；（4）均簽署患者知情同意書。其中女41例，男76例；年齡25~70歲，平均（49.4±6.8）歲；病灶長徑1~12cm，平均（5.3±1.1）cm。128個病灶中，良性47個，其中40個肝血管瘤（HCH），1個肝臟炎性假瘤 （IPT），2個肝膿腫（LA），4個肝局灶性結節(jié)增生（FNH）；惡性81個∶59個肝細胞肝癌（HCC），14個轉移性肝癌（MT），5個膽管細胞型肝癌 （CCC），3個混合型肝癌（cHCC-CC）。

1.2 方法

1.2.1 儀器與試劑 選用彩色多普勒超聲診斷儀（日本日立，型號HI VISION Preirus），均使用凸陣探頭EUP-C532，頻率3~8MHz，機械指數(shù)0.06~ 0.11。造影劑選取SonoVue（BRACCO，Milan，Italy），使用時取25mg SonoVue加入5mL生理鹽水，充分振搖30秒后制成微泡懸液。

1.2.2 UE檢查∶（1）先行常規(guī)超聲檢查，清晰呈現(xiàn)肝病灶部位后啟動彈性成像模式；（2）挑選感興趣區(qū)域（ROI）并將其調節(jié)至原病變大小的1.5~ 2.5倍，確保探頭穩(wěn)定的前提下，使探頭壓力和壓放頻率比值維持在2~3；（3）觀察病灶與邊緣組織硬度，并對其顯示的硬度進行分級，存儲圖像并記錄。CEUS檢查∶（1）探頭于常規(guī)超聲檢查清楚顯現(xiàn)肝病灶最佳切面后固定，同時切換至超聲造影模式；（2）將已調制的SonoVue微泡懸液采用肘前靜脈團注法注入，2.4mL/次，繼而用5mL生理鹽水沖管；（3）推注造影劑時，一并運行記錄器，連續(xù)實時觀察病灶廓清、增強及灌注等方式約4~6分鐘，動態(tài)圖像自動保存。

1.3 圖像分析 （1）肝良惡性局灶病變的CEUS、UE鑒別診斷標準參照2012年歐洲超聲生物學與醫(yī)學聯(lián)合會與世界超聲生物學和醫(yī)學聯(lián)合會（WFUMB-EFSUMB）共同發(fā)布的《肝超聲造影應用指南》中制定的相關標準[4]。（2）UE圖像評分[5]∶1分∶病灶區(qū)及周圍組織整體均呈現(xiàn)為綠色；2分∶病灶區(qū)藍綠夾雜，但大部分仍為綠色；3分∶病灶區(qū)多半表現(xiàn)為藍色，且邊緣組織也只顯現(xiàn)部分綠色；4分∶病灶區(qū)整體顯示為藍色；5分∶病灶區(qū)及周邊組織均被藍色覆蓋。其中良性肝病灶評分≤2分，惡性病灶評分≥3分。

1.4 統(tǒng)計學處理 運用統(tǒng)計軟件SPSS21.0分析數(shù)據(jù)，計量資料以（）表示，采用t檢驗；檢查者間一致性評價應用Kappa值，可分為5級∶極低（0.00~ 0.20）、一般（0.21~0.40）、中等（0.41~0.60）、高度（0.61~0.80）及幾乎完全一致 （0.81~1.00）；構建ROC曲線，計算曲線下面積（AUC）用以評價診斷指標的價值，可分為4級∶無診斷價值（AUC<0.5）、診斷價值較低 （0.50≤AUC<0.70）、診斷價值中等（0.70≤AUC<0.90）、診斷價值較高（AUC≥0.90），采用Z檢驗；CEUS和UE診斷的特異性、敏感性及準確度，采取McNemar檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 CEUS與UE診斷 CEUS診斷的準確率為94.5%（121/128）顯著高于UE診斷的81.3%（104/ 128）（P<0.01），未確診率、誤診率分別為3.9%（5/ 128）、1.6%（2/128），均明顯低于UE診斷的11.7%（15/128）、7.0%（9/128）（P<0.05），詳見表1。UE診斷的良性肝病灶評分為（2.13±0.51）分，顯著低于惡性肝病灶的（4.26±0.49）分（P<0.01）。

表1 CEUS與UE診斷結果

2.2 ROC曲線分析 CEUS和UE診斷良惡性肝病灶的AUC分別為0.968、0.787，說明CEUS的診斷價值較高，UE的診斷價值中等；CEUS診斷良惡性肝病灶的特異性、敏感性依次為98.4%、95.2%，均明顯高于UE的79.1%、87.8%（P<0.05），詳見圖1。CEUS和UE兩種檢查方式的檢查者間的Kappa值依次為0.834、0.867，表明兩種超聲方法檢查者具有一致性。

圖1 CEUS和UE診斷良惡性肝病灶的ROC曲線

3 討論

因不同肝病灶的血流動力學及血流分布特征不一，致使其在CEUS中的呈現(xiàn)各異，故CEUS在良惡性肝病灶的臨床鑒別診斷中是較為有效與成熟的手段，CEUS對良惡性肝病灶鑒別診斷的關鍵為動脈期的增強程度、延遲期與門脈期的消退程度和速度。其優(yōu)勢在于能對肝病灶血管及微循環(huán)的改變進行連續(xù)動態(tài)觀察，更好地反映病灶微灌注信息，提高診斷的特異性與敏感性，對肝病灶良惡性的鑒別更有利[6]。但其也存在一定弊端∶（1）檢查前需注射超聲造影劑，造影劑價格較貴，代謝時間短，無法實現(xiàn)對病灶的長時間觀察，且短時間內又不可重復；（2）觀察范圍小，通常進行1次CEUS只能對1個病灶部位實行重點觀察；對于有不同葉段的多病灶患者往往需采取多次CEUS檢查；（3）針對患有右向左分流的心臟病、嚴重心衰或肺部疾病、哺乳或妊娠期孕婦，或年齡＜18歲等的患者，不適宜應用CEUS檢查；（4）CEUS是一個動態(tài)觀察的過程，要求檢查者在空間與時間上對病灶微灌注情況有一個整體印象，從而對檢查者的專業(yè)水平與經(jīng)驗要求較高；（5）實際檢查中會出現(xiàn)病灶增強模式不典型的情形，如少數(shù)HCC或許會顯示良性病灶的增強模式、炎性病變結節(jié)偶爾亦會顯示為惡性病灶的增強模式等，進而干擾診斷結果。

UE是繼CEUS之后的又一種新型超聲診斷技術，其通過檢測組織的硬度或彈性，再經(jīng)成像技術將組織結構呈現(xiàn)出來，由此便于察覺組織病變部位，從而達到鑒別診斷疾病的目的。當前已普遍應用于前列腺、甲狀腺及乳腺等淺表部位良惡性病灶的鑒別診斷，且獲得了廣泛認可。UE對于鑒別良惡性肝病灶的優(yōu)點包括操作簡便、配置專業(yè)、成像軟件后便可開展、無需超聲造影劑、也沒有明顯禁忌證。但UE亦有一定局限性[7]∶（1）當良性病灶富含間質細胞，或合并玻璃樣變、鈣化及纖維化時，會增加組織硬度，導致誤診；（2）當惡性病灶伴有壞死、出血等病理改變，或病灶本身體積較大時，其硬度會偏低，從而誤診；（3）大血管搏動、呼吸運動及肥胖等因素均可干擾成像結果；（4）檢查深度較淺，一般僅達8cm。

本文結果顯示，CEUS診斷的準確率為94.5%顯著高于UE診斷的81.3%，未確診率、誤診率分別為3.9%、1.6%，均明顯低于UE診斷的11.7%、7.0%，提示CEUS更有利于鑒別肝臟良惡性病灶。CEUS診斷結果中有5例未確診，2例誤診，說明CEUS也具有一定不確定性和誤診率，可能與病灶增強模式不典型或因病灶中纖維組織、血管成分等因素造成增強方式改變有關。UE診斷結果中良性肝病灶評分為（2.13±0.51）分，顯著低于惡性肝病灶的（4.26±0.49）分，與劉利等[8]研究結果一致，表明UE能有效地反映出良惡性肝病灶的相對硬度，從而有利于良惡性肝病灶的臨床鑒別。CEUS和UE兩種檢查方式的檢查者間的 Kappa值依次為0.834、0.867，可見兩種檢查方式的檢查者間的一致性較好，UE要略高于CEUS，與UE受檢查者主觀因素的影響較小關系密切。由ROC曲線顯示，CEUS和UE診斷良惡性肝病灶的AUC分別為0.968、0.787；由此可知，CEUS的診斷價值要高于UE；CEUS診斷良惡性肝病灶的特異性、敏感性依次為98.4%、95.2%，均明顯高于UE的79.1%、87.8%，與劉麗霞等[9]報道相似，表明良惡性肝病灶采用CEUS診斷更有助于臨床鑒別。

綜上所述，與UE診斷相比，CEUS診斷對良惡性肝病灶的臨床鑒別價值更高。但仍存在一定不確定性和誤診率，故臨床實際鑒別診斷過程中還需綜合其他檢查結果，避免漏診與誤診。

[1] 董萍萍，趙廣西，劉龍資，等.非酒精性脂肪性肝病無創(chuàng)性診斷的研究進展.國際消化病雜志，2015，35（6）∶390

[2] 時彩紅.超聲造影與超聲彈性成像在肝臟良惡性腫瘤鑒別診斷中的價值.安徽醫(yī)學，2014，35，（9）∶1282

[3] 王霞，張建剛，李君，等.超聲造影與彈性成像診斷良惡性甲狀腺結節(jié)的對比分析.中國腫瘤臨床與康復，2015，22（5）∶599

[4] Claudon M，Dietrich CF，Choi BI，et al.Guidelines and good clinical practice recommendations for contrast enhanced ultrasound （CEUS）in the liver-update 2012∶a WFUMBEFSUMB initiative in cooperation with representatives of AFSUMB，AIUM，ASUM，F(xiàn)LAUSandICUS.Ultrasound Med，2013，39（2）∶187

[5] Itoh A，Ueno E，Tohno E，et al.Breast Disease∶Clinical Application of US Elastography for Diagnosis1.Radiology，2006，239（2）∶341

[6] 賈金濤，方建華.超聲造影檢查肝臟局灶性病灶的臨床價值分析.醫(yī)學影像學雜志，2016，26（3）∶559

[7] 孔德華，黃麗麗，周琦，等.甲狀腺良惡性結節(jié)超聲彈性成像的誤診分析.中國超聲醫(yī)學雜志，2014，30（11）∶968

[8] 劉利，洪睿霞，黃澤君，等.超聲彈性成像技術在肝臟腫塊良惡性鑒別診斷中的應用價值.臨床超聲醫(yī)學雜志，2015，17（9）∶590

[9] 劉麗霞，劉斌，栗建輝，等.超聲彈性成像與超聲造影對肝病灶良惡性的鑒別診斷價值.中華超聲影像學雜志，2016，25（6）∶543