劉紅娟 鄭麗娟 鄭瑛 余慧雯

[摘要] 目的 探討坐式分娩在矯正持續(xù)性枕橫位、枕后位孕婦中的應(yīng)用效果。 方法 選取2014年1～12月在本科住院并要求陰道試產(chǎn)且活躍晚期經(jīng)陰道檢查確診為持續(xù)性枕橫位、枕后位的120例足月妊娠孕婦作為研究對象，隨機分成觀察組和對照組，各60例。觀察組在第二產(chǎn)程采用坐式分娩，對照組采用傳統(tǒng)仰臥位分娩，比較兩組的臨床效果。 結(jié)果 觀察組的經(jīng)陰道分娩率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。觀察組的第二產(chǎn)程時間顯著短于對照組，產(chǎn)后2 h陰道出血量顯著少于對照組，1 min新生兒Apgar評分顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 在持續(xù)性枕橫位、枕后位孕婦第二產(chǎn)程中采用坐式分娩有利于糾正胎方位，能夠減少母嬰并發(fā)癥，提高陰道分娩率。

[關(guān)鍵詞] 坐式分娩；第二產(chǎn)程；持續(xù)性枕橫位、枕后位

[中圖分類號] R714.44+1 [文獻標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721（2016）02（a）-0091-03

Application of sitting delivery position on correcting persistent occipitotransverse，occipitoposterior position

LIU Hong-juan ZHENG Li-juan ZHENG Ying YU Hui-wen

Department of Obstetrics，Maternal and Child Health Care Hospital of Guangdong Province，Guangzhou 510045，China

[Abstract] Objective To explore the application effect of sitting delivery position on correcting persistent occipitotransverse，occipitoposterior position. Methods 120 full-term pregnant women definitely diagnosed as persistent occipitotransverse，occipitoposterior position by vaginal examination who were asked for vaginal trial labor in active advanced stage from January 2014 to December 2014 in our department were selected and randomly divided into the observation group and the control group，60 cases in each group.The observation group was given the sitting delivery position in the second stage of labor，the control group was given traditional supine position for delivery.The clinical effect in the two groups was compared. Results The rate of vaginal delivery in the observation group was higher than that in the control group，with significant difference （P<0.05）.The second stage of labor time in the observation group was shorter than that in the control group，with significant difference （P<0.05）.Postpartum 2 h vaginal bleeding volume in the observation group was less than that in the control group，the Apgar score of newborns at 1 min in the observation group was higher than that of the control group，with significant difference （P<0.05）. Conclusion Adoption of sitting delivery position is beneficial to correct position of foetus，which can reduce infant & mom complication，increase vaginal delivery rate for persistent occipitotransverse，occipitoposterior position pregnant women in the second stage of labor.

[Key words] Sitting delivery position；The second stage of labor；Persistent occipitotransverse，occipitoposterior position

持續(xù)性枕橫位、枕后位是造成頭位難產(chǎn)的主要原因，因臨產(chǎn)后胎頭銜接較晚及俯屈不良，胎先露不易貼緊子宮下段及宮頸內(nèi)口，常導(dǎo)致繼發(fā)性宮縮乏力、宮口擴張緩慢[1]。另外，合并枕后位時，因枕骨位于骨盆后方持續(xù)壓迫直腸，導(dǎo)致孕婦有肛門墜脹及排便感，在宮口未開全的情況下使用腹壓，易導(dǎo)致宮頸水腫及產(chǎn)婦疲勞，影響產(chǎn)程進展，常需要剖宮產(chǎn)或陰道助產(chǎn)[2]。對產(chǎn)婦而言，以上情況容易發(fā)生軟產(chǎn)道損傷，增加產(chǎn)后出血及感染機會，若胎頭長時間壓迫軟產(chǎn)道，還可發(fā)生缺血、壞死、脫落，形成生殖道瘺；對于胎兒而言，因第二產(chǎn)程延長和手術(shù)助產(chǎn)常出現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫和新生兒窒息，使圍生兒死亡率增高[3-4]，因此，在產(chǎn)程中糾正枕橫位、枕后位受到產(chǎn)科工作者的特別重視。為爭取陰道分娩，盡量減少母嬰損傷，本研究選取在本科分娩的枕橫位、枕后位孕婦作為研究對象，在第二產(chǎn)程采用坐式分娩，取得了較滿意的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1～12月在本科住院并要求陰道試產(chǎn)的120例足月妊娠孕婦作為研究對象，均于活躍晚期經(jīng)陰道檢查確診為持續(xù)性枕橫位、枕后位。持續(xù)性枕橫位、枕后位診斷標(biāo)準(zhǔn)：在分娩過程中，胎頭以枕后位或枕橫位銜接，在下降過程中，胎頭枕骨持續(xù)不能轉(zhuǎn)向前方，直至分娩后期仍位于母體骨盆后方或側(cè)方，致使分娩發(fā)生困難者，稱為持續(xù)性枕橫位或持續(xù)性枕后位[5]。所有納入研究的孕婦均為初產(chǎn)婦，并排除頭盆不對稱、妊娠合并嚴(yán)重并發(fā)癥、胎兒窘迫等情況，胎兒體重均<3500 g。將研究對象隨機分為觀察組和對照組，各60例。觀察組中，平均年齡（29.6±1.9）歲，平均孕周為（39.5±2.4）周。對照組中，平均年齡（27.9±2.5）歲，平均孕周為（38.9±2.6）周。兩組的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組采用傳統(tǒng)的仰臥位分娩方式進行自然分娩，孕婦宮口開大3 cm后上產(chǎn)床待產(chǎn)，給予常規(guī)護理，觀察產(chǎn)程，待宮口開全后指導(dǎo)孕婦采用傳統(tǒng)平臥位，兩手緊握產(chǎn)床兩側(cè)把手，并將雙足蹬在產(chǎn)床架上。發(fā)生宮縮時，囑孕婦深吸氣然后屏氣，將雙手上拉，雙足下蹬，向下使勁。宮縮間歇期指導(dǎo)孕婦深呼吸放松全身，及時進食以保持體力。

觀察組第二產(chǎn)程采用坐式分娩方式進行自然分娩，具體如下：①活躍晚期指導(dǎo)孕婦采取自由舒適體位，包括蹲、坐、趴、跪、側(cè)臥位、半坐臥位、側(cè)俯臥位等；②宮口開全后，將產(chǎn)婦移坐至產(chǎn)凳上，宮縮時指導(dǎo)其身體前傾，大腿張開，腳跟著地，雙手分別扶住雙膝向下屏氣用力，每5～10分鐘觀察記錄1次胎心音、宮縮及胎先露下降情況；③待胎方位轉(zhuǎn)為枕前位且胎頭撥露后上產(chǎn)床，余方法同對照組。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組的分娩結(jié)局、產(chǎn)后2 h陰道出血量、1 min新生兒Apgar評分、新生兒體重、會陰Ⅰ度裂傷率等指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料以x±s表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組有54例（90.0%）經(jīng)陰道分娩，其中有4例因胎位未發(fā)生改變行剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠，2例因胎兒宮內(nèi)窘迫行剖宮產(chǎn)術(shù)。對照組有43例（71.7%）經(jīng)陰道分娩，其中10例因胎位不正行剖宮產(chǎn)術(shù)，5例因胎兒宮內(nèi)窘迫行剖宮產(chǎn)術(shù)，2例因第二產(chǎn)程延長行剖宮產(chǎn)術(shù)。觀察組的經(jīng)陰道分娩率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。觀察組的第二產(chǎn)程時間顯著短于對照組，產(chǎn)后2 h陰道出血量顯著少于對照組，1 min新生兒Apgar評分顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。兩組的新生兒體重及會陰Ⅰ度裂傷發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）（表1）。兩組均未發(fā)生會陰Ⅱ度裂傷。

3 討論

分娩是人類繁衍過程中的一個自然而健康的過程，是人類的一種本能行為，母親和胎兒都有適應(yīng)分娩過程的能力。胎兒以枕橫位銜接入盆是頭位分娩的正常銜接方位，胎頭以枕后位入盆，不能定為異常機轉(zhuǎn)，其中大多數(shù)能自然旋轉(zhuǎn)至枕前位分娩[6]。目前，國內(nèi)多數(shù)醫(yī)院均采用傳統(tǒng)的仰臥位分娩姿勢進行分娩，這種體位在產(chǎn)程進展中可以為觀察產(chǎn)程、聽胎心和接產(chǎn)提供方便，但不太符合正常分娩的生理姿勢，使產(chǎn)婦的骶尾關(guān)節(jié)難以擴張，導(dǎo)致骨盆出口狹窄，不利于胎兒的下降。此外，這種仰臥體位使妊娠子宮壓迫腹主動脈、下腔靜脈或盆腔血管，使循環(huán)血量減少，子宮胎盤胎兒灌注量減少，容易造成胎兒缺氧[7-8]。與之相比，坐式分娩更符合產(chǎn)道生理要求，更有利于持續(xù)性枕橫位、枕后位孕婦自然分娩。

3.1 坐式分娩對持續(xù)性枕橫位、枕后位孕婦的積極作用

3.1.1 糾正胎位異常，促進自然分娩 胎位異常是造成難產(chǎn)的常見因素之一，以胎頭位置異常的持續(xù)性枕橫位、枕后位居多，因此，正確處理持續(xù)性枕橫位、枕后位有助于產(chǎn)程進展，有利于自然分娩，能夠改善母嬰預(yù)后。孕婦直立時，骨盆入口平面與地面形成的角度一般為60°，有利于銜接，如角度過大則影響銜接。臥位改為坐位能增加產(chǎn)婦的骨盆空間，可使坐骨棘徑線增加0.76 cm，骨盆出口徑線增加1～2 cm，骨盆出口面積增加28%，有利于加快胎先露下降及胎頭在產(chǎn)道內(nèi)旋轉(zhuǎn)[9]。胎兒借重力和羊水的浮力作用可使胎兒繞自身長軸產(chǎn)生旋轉(zhuǎn)運動[10-11]。胎兒重心在胎背處，而枕橫位、枕后位時胎背在孕婦的側(cè)方或側(cè)后方，孕婦坐位時并保持上身前傾，子宮離開脊柱趨向于腹壁，隨著有效的宮縮及用力可使胎背及枕部轉(zhuǎn)至恥骨聯(lián)合下方，由枕前位娩出，可達到改變胎方位異常之目的。

3.1.2 可加快第二產(chǎn)程進展 持續(xù)性枕橫位、枕后位的處理原則是加強產(chǎn)力促使胎頭旋轉(zhuǎn)及下降[6]。孕婦因害怕疼痛擔(dān)心胎位不正，再加上精神緊張可導(dǎo)致體內(nèi)腎上腺素分泌增加，縮宮素分泌減少，導(dǎo)致宮縮乏力。處于立式狀態(tài)的孕婦會分泌更多的內(nèi)啡肽，即天然的鎮(zhèn)痛和抗休克物質(zhì)，可以緩解產(chǎn)婦的精神與肌肉緊張，使骨盆更松馳，這有利于自然分娩。另外，孕婦處于坐位姿勢使產(chǎn)道向下拉直，降低了盆底組織對胎頭下降時的壓力，使胎兒在產(chǎn)道中的順應(yīng)性增大，有利于胎頭下降，使胎頭更好地與宮頸貼合，進而促發(fā)更規(guī)則有效的宮縮，增強產(chǎn)力，使宮頸擴張，有利于產(chǎn)婦的產(chǎn)程進展[12-13]。

3.1.3 能讓孕婦感覺更加舒適 孕婦坐于分娩凳上符合平時排便用力習(xí)慣，無需關(guān)閉聲門用力屏氣，產(chǎn)婦容易掌握用力技巧，避免因不正確使用腹壓而消耗體力。坐位容易使胎頭壓迫膀胱，有利于產(chǎn)婦及時排空大小便，并且坐位有助于產(chǎn)婦進食，有利于維持體力。另外，產(chǎn)婦坐于分娩凳上更有利于和家屬及助產(chǎn)士進行肢體接觸，這增加了相互之間的親切感和信任感，分散了產(chǎn)婦對疼痛的注意力，減輕了因疼痛而引起的不適感，增強了自然分娩的信心。

3.1.4 減少產(chǎn)時、產(chǎn)后出血發(fā)生率 坐位時減輕了子宮對腹腔血管的壓迫，有利于血液回流，使子宮血竇及時閉合。因第二產(chǎn)程縮短，產(chǎn)婦不易疲勞，子宮收縮好，可減少產(chǎn)后出血發(fā)生率[14]。

3.2 坐式分娩的應(yīng)用時機

有研究[15]顯示，坐式分娩可在宮縮間歇期增加宮腔內(nèi)壓力，易發(fā)生宮頸和會陰水腫，因此，助產(chǎn)士應(yīng)指導(dǎo)分娩后期陰道檢查確定為枕橫位、枕后位的孕婦，在宮口開全后坐于分娩凳上，正確使用腹壓，并密切觀察產(chǎn)婦的生命體征、胎心音、子宮收縮、陰道出血及胎先露下降情況，等胎頭撥露會陰膨隆后，幫助孕婦上產(chǎn)床進行分娩。

綜上所述，對持續(xù)性枕橫位、枕后位孕婦采用坐式分娩，有利于胎方位由枕后位轉(zhuǎn)為枕橫位，然后再轉(zhuǎn)為枕前位，最后經(jīng)陰道自然分娩，能夠減少母嬰并發(fā)癥，提高陰道分娩率。

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（收稿日期：2015-09-21 本文編輯：祁海文）