脾切除聯(lián)合賁門周圍血管離斷術(shù)對肝硬化導(dǎo)致消化道出血的效果觀察

楊琳 潘吉勇 金榮

[摘要] 目的 比較腹腔鏡下脾切除聯(lián)合賁門周圍血管離斷術(shù)與開腹手術(shù)治療肝硬化導(dǎo)致消化道出血的臨床效果。 方法 選取2010年1月～2014年1月我院收治的的肝硬化導(dǎo)致的消化道出血患者70例，根據(jù)手術(shù)方案的不同將入選者分為研究組與對照組。研究組給予腹腔鏡下脾切除聯(lián)合賁門周圍血管離斷術(shù)，對照組給予開腹脾切除聯(lián)合賁門周圍血管離斷術(shù)。觀察兩組患者的一般手術(shù)情況、手術(shù)前后的免疫球蛋白M（IgM）及C反應(yīng)蛋白（CRP）水平、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況等。 結(jié)果 研究組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后進(jìn)食時(shí)間、術(shù)后拔管時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間分別為（164.3±44.2）min、（298.2±28.5）ml、（2.1±0.8）d、（2.2±1.1）d、（4.1±1.3）d、（8.9±2.8）d，對照組分別為（214.3±51.9）min、（423.6±32.9）ml、（3.8±1.4）d、（4.0±1.3）d、（7.4±2.9）d、（14.5±4.8）d，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組患者手術(shù)前的IgM、CRP水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），手術(shù)后，研究組的IgM、CRP水平分別為（1.41±0.18）g/L、（20.78±13.45）mg/L，對照組分別為（0.85±0.09）g/L、（46.56±25.65）mg/L，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。 結(jié)論 腹腔鏡下脾切除聯(lián)合賁門周圍血管離斷術(shù)治療硬化導(dǎo)致消化道出血，對患者的損傷較小，患者術(shù)后恢復(fù)快，對機(jī)體免疫功能的影響較小，且并發(fā)癥發(fā)生率低，值得推廣。

[關(guān)鍵詞] 脾切除聯(lián)合賁門周圍血管離斷術(shù)；肝硬化；消化道出血；腹腔鏡；開腹手術(shù)

[中圖分類號(hào)] R575.2+9 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2016）02（a）-0026-03

Effects observation of splenectomy combined with peripheral cardia devascularization in treatment of gastrointestinal hemorrhage caused by liver cirrhosis

YANG Lin1 PAN Ji-yong1▲ JIN Rong2

The First Department of General Surgery，the Third People′s Hospital of Dalian City，Dalian 116033，China；2.The Second Department of Gastroenterology，the First Hospital Affiliated to Dalian Medical University，Dalian 116027，China

[Abstract] Objective To compare the clinical effect of laparoscopic splenectomy combined with peripheral cardia devascularization and open surgery in treatment of gastrointestinal hemorrhage caused by liver cirrhosis. Methods 70 patients with gastrointestinal hemorrhage caused by liver cirrhosis received by our hospital from January 2010 to January 2014 were selected and divided into the study group and the control group according to their operation patterns.Study group was treated by laparoscopic splenectomy combined with peripheral cardia devascularization，while control group was treated by open-surgery splenectomy combined with peripheral cardia devascularization.The general operation condition，IgM and CRP level before and after operation，and incidence of postoperative complications in two groups was observed respectively. Results The operation time，blood loss during operation，evacuation time after operation，feeding time after operation，extubation time after operation， and hospitalization time after operation of patients in study group was （164.3±44.2） min，（298.2±28.5） ml，（2.1±0.8） d，（2.2±1.1） d，（4.1±1.3） d，and （8.9±2.8） d respectively，and it in the control group was （214.3±51.9） min，（423.6±32.9） ml，（3.8±1.4） d，（4.0±1.3） d，（7.4±2.9） d，and （14.5±4.8） d respectively and there was a statistical difference between two groups （P<0.05）.The IgM and CRP level of patients in both groups showed no significant difference before operation （P>0.05）.After operation，the IgM and CRP level of patients in study group was （1.41±0.18） g/L and （20.78±13.45） mg/L，while it in the control group was （0.85±0.09） g/L and （46.56±25.65） mg/L，and there was a statistical difference between two groups （P<0.05）.As to the incidence rate of postoperative complication，there was no statistical difference between two groups （P>0.05）. Conclusion Laparoscopic splenectomy combined with peripheral cardia devascularization has minor damage to patients in treatment of gastrointestinal hemorrhage caused by liver cirrhosis with rapid postoperative recovery and minor influence on immune function，as well as lower incidence rate of complication，and it is worthy of promotion.

[Key words] Splenectomy combined with peripheral cardia devascularization；Liver cirrhosis；Gastrointestinal hemorrhage；Laparoscope；Open surgery

據(jù)統(tǒng)計(jì)，目前我國約有1億乙型肝炎患者[1]。慢性乙型肝炎患者若不積極進(jìn)行合理治療，病情遷延，最終可引發(fā)肝硬化。此外，近年來，因飲酒造成的酒精性肝硬化患者亦較以往明顯增多。當(dāng)肝硬化發(fā)展至晚期失代償期時(shí)，容易引發(fā)脾功能亢進(jìn)并造成上消化道大出血，這也是門靜脈高壓癥患者的主要死亡因素之一[2-3]。對于肝硬化導(dǎo)致的消化道出血，治療分為手術(shù)治療與藥物治療，其中前者的效果肯定，能迅速止血。脾切除聯(lián)合賁門周圍血管離斷術(shù)是目前臨床治療肝硬化導(dǎo)致消化道出血的主要手術(shù)方案之一。以往進(jìn)行該類手術(shù)時(shí)，往往選擇開腹手術(shù)。隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，目前腹腔鏡技術(shù)已逐漸被應(yīng)用于消化科各類手術(shù)中。筆者采用腹腔鏡下脾切除聯(lián)合賁門周圍血管離斷術(shù)治療肝硬化導(dǎo)致的消化道出血，取得了較好的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年1月～2014年1月我院收治的的肝硬化導(dǎo)致的消化道出血患者70例。根據(jù)手術(shù)方案的不同將入選者分為對照組與研究組，每組35例。研究組：年齡22～68歲，平均（41.5±9.3）歲，男性30例，女性5例；對照組：年齡25～69歲，平均（41.9±9.2）歲，男性31例，女性4例。兩組患者的性別、年齡等一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

兩組患者術(shù)前均給予常規(guī)保肝，同時(shí)糾正低蛋白血癥，提高血清白蛋白至30 g/L以上，并消除腹水，給予補(bǔ)充維生素K1治療。研究組進(jìn)行腹腔鏡下脾切除聯(lián)合賁門周圍血管離斷術(shù)：首先打開大網(wǎng)膜，分離脾動(dòng)脈，切斷脾胃韌帶，之后結(jié)扎脾動(dòng)脈，并離斷脾結(jié)腸韌帶、胃結(jié)腸韌帶，切斷脾臟周圍粘連，提脾臟至切口外，結(jié)扎脾蒂。術(shù)畢，將切除的脾臟置入標(biāo)本袋內(nèi)于盆腔內(nèi)暫時(shí)放置，待手術(shù)結(jié)束碎脾后取出。對照組進(jìn)行開腹脾切除聯(lián)合賁門周圍血管離斷術(shù)：左肋緣下切口，首先在胃網(wǎng)膜左、右靜脈交界無血管區(qū)進(jìn)行切開，在胰腺上緣找到脾動(dòng)脈并結(jié)扎，然后順著胃大彎左側(cè)切開患者的胃脾韌帶，并結(jié)扎胃右動(dòng)靜脈及胃網(wǎng)膜左動(dòng)靜脈。然后切除脾臟，處理好脾蒂以及脾床出血點(diǎn)。然后由胃小彎角切跡向上對胃底賁門部的血管、胃后壁的血管及肝胃韌帶進(jìn)行切斷結(jié)扎，繼續(xù)游離食管下段6～8 cm，縫扎周圍所有穿支血管，最后進(jìn)行創(chuàng)面漿膜化。

1.3 觀察指標(biāo)

①觀察兩組患者的一般手術(shù)情況（術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后進(jìn)食時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后拔管時(shí)間等）及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。②手術(shù)前及術(shù)后7 d，檢測免疫球蛋白M（IgM）及C反應(yīng)蛋白（CRP）水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理、分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般手術(shù)情況的比較

研究組的一般手術(shù)情況明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2 兩組患者手術(shù)前后IgM、CRP水平的比較

兩組患者手術(shù)前的IgM、CRP水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），手術(shù)后，研究組的IgM水平明顯高于對照組，CRP水平明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

表2 兩組患者手術(shù)前后IgM、CRP水平的比較（x±s）

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較

兩組患者術(shù)后均未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，兩組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表3）。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較[n（%）]

3 討論

目前，脾切除聯(lián)合賁門周圍血管離斷術(shù)是治療肝硬化導(dǎo)致消化道出血最有效的一種方式[4]。手術(shù)過程中，由于患者的脾臟較大，同時(shí)伴凝血功能異常及血小板數(shù)量減少，往往會(huì)發(fā)生出血[5-7]，因此，手術(shù)方案的合理選擇成為目前臨床研究的熱點(diǎn)[8-10]。

本研究結(jié)果顯示，研究組患者的手術(shù)時(shí)間，術(shù)后排氣時(shí)間，術(shù)后進(jìn)食時(shí)間，術(shù)后拔管時(shí)間以及術(shù)后住院時(shí)間均短于對照組，而術(shù)中出血量則明顯少于對照組（P<0.05），說明應(yīng)用腹腔鏡下脾切除聯(lián)合賁門周圍血管離斷術(shù)術(shù)中出血少，可為患者早日康復(fù)創(chuàng)造條件。由于腹腔鏡下視野暴露較好，患者賁門周圍的血管能清晰顯露，因此在進(jìn)行離斷時(shí)更徹底。由于采用微創(chuàng)技術(shù)，患者的創(chuàng)口較小，術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)較快，能夠盡早進(jìn)食，從而改善患者的營養(yǎng)狀況，提高其機(jī)體抵抗力。由于腹腔引流少，患者術(shù)后腹水的持續(xù)時(shí)間較短，能早期進(jìn)行拔管。目前研究表明，脾切除后會(huì)對患者的免疫功能造成較大影響。近年來，一些研究發(fā)現(xiàn)，脾切除聯(lián)合賁門周圍血管離斷術(shù)對患者術(shù)后免疫功能造成的影響較小[11-12]。本研究中，兩組患者術(shù)后CRP水平均升高，表明炎癥因子被激活，但研究組的CRP水平明顯低于對照組，表明腹腔鏡脾切除聯(lián)合賁門周圍血管離斷術(shù)更能夠抑制炎癥因子的表達(dá)。另外，研究組的IgM水平明顯高于對照組，亦表明腹腔鏡脾切除聯(lián)合賁門周圍血管離斷術(shù)對患者免疫功能的影響較小。本研究結(jié)果還顯示，兩組患者均未發(fā)生較嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥，兩組的并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），說明隨著手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，目前開腹手術(shù)及腹腔鏡手術(shù)均較為安全。

綜上所述，腹腔鏡下脾切除聯(lián)合賁門周圍血管離斷術(shù)治療肝硬化導(dǎo)致的消化道出血，對患者的損傷較小，患者術(shù)后恢復(fù)快，近期療效顯著高于開腹手術(shù)，具有較為廣闊的臨床應(yīng)用前景，值得推廣[13-14]，但是，手術(shù)仍需要遵循相應(yīng)的手術(shù)適應(yīng)證，對于手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估較高或術(shù)中出血較多者，應(yīng)及時(shí)改為開腹手術(shù)[15]。

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（收稿日期：2015-09-25 本文編輯：許俊琴）