糖尿病合并代謝綜合征的中醫(yī)藥治療

中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)糖尿病分會(huì)

糖尿病合并代謝綜合征的中醫(yī)藥治療

中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)糖尿病分會(huì)

【編者按】中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)糖尿病分會(huì)在中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)發(fā)布的《糖尿病中醫(yī)防治指南》的基礎(chǔ)上，研究、整合、優(yōu)化以往中醫(yī)糖尿病標(biāo)準(zhǔn)方面的研究成果，結(jié)合臨床實(shí)際，推出了《糖尿病合并代謝綜合征中醫(yī)診療標(biāo)準(zhǔn)》，旨在進(jìn)一步推廣和發(fā)揮中醫(yī)藥在治療糖尿病合并代謝綜合征時(shí)的特色與優(yōu)勢(shì)。

背景

代謝綜合征(metabolic syndrome)

是一類以高血糖、肥胖、血脂異常和高血壓等集簇存在為標(biāo)志的臨床綜合征?？蓞⒖贾嗅t(yī)“肥胖”“脾癉”“腹?jié)M”“胸痹”“眩暈”等病證進(jìn)行治療。

肥胖(obesity)

因嗜食肥甘，喜靜少動(dòng)，脾失健運(yùn)，痰濕脂膏積聚。以形體發(fā)胖超乎常人，并伴困倦乏力等為主要表現(xiàn)的形體疾病。結(jié)合糖尿病患者，主要表現(xiàn)為在糖耐量異常或高血糖基礎(chǔ)上的腹型肥胖，或合并脂代謝紊亂、高血壓等。

處理原則(見附錄)

基礎(chǔ)干預(yù)

1.控制飲食

控制飲食是控制代謝綜合征（MS）的基礎(chǔ)和一線治療。合理飲食方案包括合理攝入糖類、脂肪、蛋白質(zhì)、膳食纖維、維生素和微量元素及養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣，以達(dá)到控制血糖、降低血脂和血壓、維持標(biāo)準(zhǔn)體重的目的。食療講究營(yíng)養(yǎng)均衡、粗細(xì)搭配、葷素搭配、定時(shí)定量。根據(jù)“五味”，食物分為寒涼、溫?zé)帷⑵叫匀?，在MS的不同時(shí)期，可根據(jù)患者的體質(zhì)及臨床癥狀選用不同的食材；另要注意因時(shí)施膳。

2.合理運(yùn)動(dòng)(見附錄)

增強(qiáng)運(yùn)動(dòng)和鍛煉能減少脂肪組織，改善脂類和糖類代謝，維持能量平衡等，從而有效地防治MS，減少心血管損害。MS的運(yùn)動(dòng)治療原則為適量運(yùn)動(dòng)。適量運(yùn)動(dòng)包括四方面：適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)方式；適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)強(qiáng)度；適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)時(shí)問；適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)目標(biāo)。MS的運(yùn)動(dòng)治療建議少量多次、規(guī)律運(yùn)動(dòng)、持之以恒。推薦的運(yùn)動(dòng)方式包括：快走、太極拳、八段錦、站樁、六字訣等。根據(jù)患者的身體情況采用不同的運(yùn)動(dòng)方式。

3.心理調(diào)攝

情志失調(diào)是MS發(fā)生的重要原因之一，在MS的不同階段，由于脾失健運(yùn)、肝氣郁滯、心火亢盛、氣血瘀滯等，患者可產(chǎn)生各種心理危機(jī)，繼而出現(xiàn)恐懼、焦慮、抑郁、悲傷等心理障礙。因此，心理調(diào)攝是治療MS的重要環(huán)節(jié)。首先應(yīng)加強(qiáng)患者及其家屬的健康教育，使其正確認(rèn)識(shí)和對(duì)待MS，減輕心理負(fù)擔(dān)，樹立信心；另可采用運(yùn)動(dòng)、音樂等干預(yù)方式轉(zhuǎn)移患者注意力，調(diào)暢情志。

辨證論治

MS的發(fā)病過程“肥胖-MS-血管并發(fā)癥”與《內(nèi)經(jīng)》描述的“肥胖-脾癉-消癉、仆擊、偏枯、痿厥”有類似特征，因此MS的治療可歸屬脾癉辨證論治范疇，其基本病機(jī)為“中滿內(nèi)熱”。飲食不節(jié)、過食肥甘是MS形成的首要原因，肥則礙胃、甘則滯脾，脾胃功能受損、氣機(jī)失調(diào)、升降失常，食滯于中、滓液失布，痰(濁)濕(瘀)內(nèi)生，進(jìn)而化熱。在代謝綜合征中，“中滿”指中焦脾胃功能受損；“內(nèi)熱”主要指胃腸實(shí)熱和肝膽濕熱?？梢娖D病位在脾、胃(腸)、肝、膽，病性多實(shí)或虛實(shí)夾雜。病久則臟腑功能虛損、氣血逆亂或衰敗，陰陽失調(diào)。因此，臨床治療MS應(yīng)早期干預(yù)、積極治療。

1.肝胃郁熱證

癥狀：脘腹痞滿，胸脅脹悶，面色紅赤，形體偏胖，腹部脹大，心煩易怒，口干口苦，大便干，小便色黃，舌質(zhì)紅，苔黃，脈弦數(shù)。

治法：開郁清熱。

方藥：大柴胡湯(《傷寒論》)加減。柴胡、黃芩、半夏、枳實(shí)、白芍、大黃、生姜。

加減：痰濕加化橘紅、陳皮、茯苓；膏脂穢濁蓄積加五谷蟲、紅曲、生山楂；瘀血內(nèi)阻加水蛭粉、桃仁。

2.肝膽濕熱證

癥狀：脅肋滿悶，口苦納呆，嘔惡腹脹，大便不調(diào)，小便短赤，舌紅苔黃膩，脈弦滑數(shù)。

治法：清肝利濕。

方藥：龍膽瀉肝湯(《太平惠民和劑局方》)加減。龍膽草、黃芩、梔子、澤瀉、通草、車前子、當(dāng)歸、生地、柴胡、生甘草。

加減：肝膽實(shí)火較盛，去通草、車前子，加黃連；濕盛熱輕，去黃芩、生地，加滑石、薏苡仁。

3.脾虛痰濁證

癥狀：腹脹痞滿、肢體乏力、食少便溏、嘔逆，舌苔膩或脈滑。

治法：健(運(yùn))脾化痰。

方藥：六君子湯(《醫(yī)學(xué)正傳》)加減。人參、白術(shù)、茯苓、陳皮、半夏、炙甘草。

加減：嘔吐、不思飲食加生姜、砂仁、木香；胸腹脹滿加蒼術(shù)、厚樸。

4.氣滯濕阻證

癥狀：胸脅脘腹脹悶，肢體困重，形體肥胖、多食、易疲勞，舌苔厚膩，脈象弦或略滑?；蚧颊邿o明顯不適。

治法：行氣化濕。

方藥：四逆散(《傷寒論》)合平胃散(《太平惠民和劑局方》)加減。柴胡、陳皮、赤芍、半夏、茯苓、厚樸、枳實(shí)、蒼術(shù)、澤瀉、荷葉、神曲。

加減：胃脘灼痛加生石膏、黃連；兩脅灼熱、脹痛加決明子、夏枯草；便秘加生大黃；兼有瘀血加丹參、郁金。

5.痰瘀互結(jié)證

癥狀：局部腫塊刺痛，胸脘腹脹，頭身困重，或四肢倦怠，舌質(zhì)暗、有瘀斑，脈弦或沉澀。

治法：祛痰化瘀。

方藥：二陳湯(《太平惠民和劑局方》)合桃紅四物湯(《醫(yī)宗金鑒》)加減。陳皮、半夏、茯苓、桃仁、紅花、川芎、當(dāng)歸、赤芍、生地。

加減：眩暈加天麻、白術(shù)；胸悶加瓜蔞；大便黏滯加檳榔；胸中煩熱、痞滿脹痛，加黃連、半夏、瓜蔞。

6.氣陰兩(虧)虛證

癥狀：神疲乏力，氣短，咽干口燥，多飲，自汗，大便干結(jié)，舌質(zhì)淡紅，少苔，脈沉細(xì)無力或細(xì)數(shù)。

治法：益氣養(yǎng)陰。

方藥：生脈散(《內(nèi)外傷辨惑論》)合防己黃芪湯(《金匱要略》)加減。太

子參、麥冬、五味子、黃精、山萸肉、黃芪、漢防己、白術(shù)、茯苓。

加減：納差加陳皮、焦山楂、炒神曲；胃脘脹悶加蒼術(shù)、厚樸；口干多飲加天花粉、知母。若見五心煩熱，腰膝酸軟，頭暈耳鳴，口干口渴，大便干結(jié)等者

可用知柏地黃湯(《癥因脈治》)加減。

7.脾腎氣虛證

癥狀：神疲氣短，乏力，腰酸，夜尿頻多，或下肢水腫，尿濁如脂，陽痿，頭昏耳鳴，大便溏泄，小便清長(zhǎng)，舌淡胖，苔薄白或嫩，脈沉細(xì)或細(xì)弱無力。

治法：補(bǔ)脾益腎。

方藥：四君子湯(《太平惠民和劑局方》)合右歸丸(《景岳全書》)加減。黨參、白術(shù)、茯苓、黃芪、山藥、山萸肉、熟地、菟絲子、枸杞、肉桂。

加減：腰膝酸痛加炒杜仲、補(bǔ)骨脂；下肢水腫加茯苓皮、大腹皮；畏寒肢冷加桂枝、生姜。

西醫(yī)治療原則

1.識(shí)別和診斷處于危險(xiǎn)中的患者。

2.一級(jí)干預(yù)：提倡健康生活方式。包括中等程度的能量限制(在第一年內(nèi)使體重降低5%～10%)；中等程度增加運(yùn)動(dòng)量；改變飲食結(jié)構(gòu)。

3.二級(jí)干預(yù)：對(duì)生活方式干預(yù)的效果不顯著和處在心血管疾病高危狀態(tài)的個(gè)體，則可能需要采用藥物進(jìn)行干預(yù)，針對(duì)代謝綜合征的各個(gè)組分進(jìn)行分別治療，通過降低與它們每一個(gè)相關(guān)的危險(xiǎn)來全面降低它們對(duì)心血管和糖尿病危險(xiǎn)性總的影響，如應(yīng)用降壓藥物、調(diào)脂藥物、降糖藥物、抗血小板聚集藥物等。

附錄1 糖尿病合并代謝綜合征防治模式

附錄2 健康狀況與運(yùn)動(dòng)方式選擇

10.3969/j.issn.1672-7851.2016.11.006