1型糖尿病胰島素治療的中國(guó)特色

中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)

1型糖尿病胰島素治療的中國(guó)特色

中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)

【編者按】盡管我國(guó)屬于1型糖尿?。═1DM）發(fā)病率較低的國(guó)家，但由于人口基數(shù)巨大，患病人數(shù)不容小覷。現(xiàn)有數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)1型糖尿病人群面臨著急慢性并發(fā)癥發(fā)生率高、血糖達(dá)標(biāo)率低和壽命低的嚴(yán)峻形勢(shì)。規(guī)范胰島素治療是改善1型糖尿病治療現(xiàn)狀的重要手段，為此中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)專門(mén)結(jié)合中國(guó)國(guó)情發(fā)布了《中國(guó)1型糖尿病胰島素治療指南》。

中國(guó)T1DM患者生存狀況令人擔(dān)憂

血糖達(dá)標(biāo)率低

2003年北京地區(qū)兒童青少年糖尿病控制管理狀況調(diào)查研究顯示，平均年齡12歲的T1DM患者平均糖化血紅蛋白（HbA1c）為9.8%，在西太平洋地區(qū)各國(guó)家和地區(qū)排名中位列第9，血糖控制不良者占64.2%。2004年上海地區(qū)兒童青少年糖尿病血糖控制調(diào)查發(fā)現(xiàn)，15歲以前發(fā)病患者平均HbA1c為8.9%。來(lái)自廣東省T1DM轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)研究2011年的數(shù)據(jù)顯示，年齡中位數(shù)29.6歲的T1DM患者平均HbA1c為8.6%。2013年北京地區(qū)T1DM兒童血糖控制管理狀況研究顯示，18歲以下患者平均HbAlc為8.5%，血糖控制達(dá)標(biāo)率僅15.0%。2013年重慶、武漢、成都地區(qū)的T1DM兒童青少年生存質(zhì)量調(diào)查及分析發(fā)現(xiàn)，12歲以上青少年HbA1c＞7.5%者占39.3%。我國(guó)上述調(diào)查觀察的患者數(shù)量較少，雖然不能完全反映實(shí)際情況，但已顯示與2009年美國(guó)“SEARCH for Diabetes in Youth”研究調(diào)查中20歲以下T1DM患者HbA1c達(dá)標(biāo)率為44.4%、平均HbA1c水平為8.18%相比，有一定差距。

急慢性并發(fā)癥發(fā)生率高

2002年美國(guó)一項(xiàng)T1DM急性并發(fā)癥調(diào)查研究顯示，T1DM患者糖尿病酮癥酸中毒（DKA）的發(fā)生率為8/100次人年，嚴(yán)重低血糖事件的發(fā)生率為19/100次人年。美國(guó)Joslin糖尿病中心“50年獎(jiǎng)?wù)隆表?xiàng)目隨訪的351例50年以上病程的T1DM患者中有超過(guò)40%的患者未合并糖尿病相關(guān)并發(fā)癥。而廣東省T1DM轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)研究的調(diào)查顯示，T1DM患者的DKA發(fā)生率達(dá)26.4次/100人年。另一項(xiàng)針對(duì)西太平洋地區(qū)T1DM患者的流行病學(xué)調(diào)查研究也表明，中國(guó)大陸地區(qū)T1DM患者的低血糖事件發(fā)生率高達(dá)38.8次/100人年，且微血管并發(fā)癥發(fā)生率位于各地區(qū)前列。

患者壽命短

美國(guó)Joslin糖尿病中心“50年獎(jiǎng)?wù)隆表?xiàng)目在1997至2007年間共招募到443例病程長(zhǎng)于50年的T1DM患者，而2012年由中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)啟動(dòng)的“呵護(hù)生命，攜手同行”T1DM患者關(guān)愛(ài)項(xiàng)目招募的病程30年以上的T1DM患者僅為105例。

中國(guó)T1DM胰島素治療方案與國(guó)外差異

中國(guó)3C研究發(fā)現(xiàn)，國(guó)際倡導(dǎo)的“基礎(chǔ)+餐時(shí)”胰島素強(qiáng)化治療方案在我國(guó)應(yīng)用率低，接受調(diào)查的764例T1DM患者，僅34.7%使用每日注射4次的基礎(chǔ)+餐時(shí)胰島素治療方案，而有45.0%采用每日2針的胰島素治療方案，且使用每日2次注射方案者以兒童、青少年居多。廣東省T1DM轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)研究對(duì)1270例入組患者的分析顯示，僅有12.5%的患者使用胰島素泵治療，34.3%的患者使用每日注射4次的基礎(chǔ)加餐時(shí)胰素治療方案。西太平洋地區(qū)T1DM流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國(guó)胰島素治療以每日2次方案者居多（占67.9%），持續(xù)皮下胰島素輸注（CSII）使用率較低（4.7%），與西方國(guó)家相比有顯著差距。

規(guī)范中國(guó)T1DM胰島素治療的必要性

規(guī)范我國(guó)T1DM胰島素治療，有利于患者達(dá)到良好的血糖控制，減少血糖波動(dòng)，降低低血糖和糖尿病并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，提高患者生活質(zhì)量、延長(zhǎng)壽命。本指南根據(jù)中國(guó)T1DM特點(diǎn)，參考國(guó)際主流指南、大型臨床研究結(jié)果，對(duì)胰島素類(lèi)型和胰島素治療方案的選擇、胰島素劑量的確定和調(diào)整策略、血糖監(jiān)測(cè)和評(píng)估的方法等方面做出相應(yīng)的規(guī)范和指導(dǎo)。

胰島素類(lèi)型

按制劑來(lái)源分類(lèi)

分為動(dòng)物胰島素、人胰島素、人胰島素類(lèi)似物。

按作用時(shí)間分類(lèi)

1.胰島素

短效胰島素，也稱常規(guī)胰島素；中效胰島素，如中性魚(yú)精蛋白胰島素。長(zhǎng)效胰島素，如魚(yú)精蛋白鋅胰島素。

2.胰島素類(lèi)似物

速效胰島素類(lèi)似物，包括賴脯胰島素、門(mén)冬胰島素和谷賴胰島素。長(zhǎng)效胰島

素類(lèi)似物，目前國(guó)內(nèi)有甘精胰島素和地特胰島素。

常規(guī)胰島素是目前廣泛使用的靜脈輸注胰島素劑型，速效胰島素類(lèi)似物可靜脈輸注，但評(píng)估和注意事項(xiàng)較多，未被廣泛推薦。中效胰島素、長(zhǎng)效胰島素及其類(lèi)似物只能用于皮下注射，不能用于靜脈輸注（表1）。

T1DM胰島素治療原則

1.T1DM患者因自身胰島素分泌絕對(duì)缺乏，完全或部分需要外源性胰島素替代以維持體內(nèi)糖代謝平衡和生存。

2.T1DM患者胰島功能差，需要通過(guò)外源性胰島素以模擬生理性胰島素分泌方式進(jìn)行胰島素補(bǔ)充，基礎(chǔ)加餐時(shí)胰島素治療是T1DM首選胰島素治療方案。

3.應(yīng)用基礎(chǔ)加餐時(shí)胰島素替代治療，盡可能避免低血糖的前提下使血糖達(dá)標(biāo)，能夠降低T1DM遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率。

4.建議胰島素治療方案應(yīng)個(gè)體化，方案的制定需兼顧胰島功能狀態(tài)、血糖控制目標(biāo)、血糖波動(dòng)幅度與低血糖發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

5.基礎(chǔ)加餐時(shí)胰島素替代治療方法包括每日多次胰島素注射（multiple daily injection，MDI）和持續(xù)皮下胰島素輸注（CSII）。

T1DM胰島素治療方案

MDI

基礎(chǔ)胰島素可通過(guò)中效胰島素、長(zhǎng)效胰島素或長(zhǎng)效胰島素類(lèi)似物給予，餐時(shí)胰島素可通過(guò)短效胰島素、或速效胰島素類(lèi)似物給予（表2）。與中效胰島素相比，長(zhǎng)效胰島素類(lèi)似物空腹血糖控制更好，夜間低血糖發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)更低。

CSII

（1）采用人工智能控制的胰島素輸入裝置，持續(xù)皮下胰島素輸注短效胰島素或速效胰島素類(lèi)似物提供基礎(chǔ)和餐時(shí)胰島素，可模擬生理性胰島素分泌模式。

（2）中效胰島素、長(zhǎng)效胰島素、長(zhǎng)效胰島素類(lèi)似物及預(yù)混胰島素不能用于持續(xù)皮下胰島素輸注。

（3）速效胰島素類(lèi)似物吸收快、起效迅速，在持續(xù)皮下胰島素輸注中更具優(yōu)勢(shì)。

（4）胰島素泵使用適應(yīng)證：①M(fèi)DI方案血糖控制不理想者；②頻發(fā)低血糖和/或發(fā)生無(wú)癥狀低血糖者；③妊娠糖尿病患者；④對(duì)胰島素極度敏感者（胰島素泵比皮下注射更精確）；⑤既往發(fā)生過(guò)黎明現(xiàn)象者（此類(lèi)患者可通過(guò)提高基礎(chǔ)胰島素量來(lái)對(duì)抗清晨高血糖）；⑥因神經(jīng)病變、腎病、視網(wǎng)膜病變等糖尿病并發(fā)癥或根據(jù)病情需要加強(qiáng)血糖管理者；⑦實(shí)施MDI方案的患者有意愿且有良好的自我管理能力者，包括頻繁的自我血糖監(jiān)測(cè)、碳水化合物計(jì)算、胰島素劑量調(diào)整。

胰島素初始劑量

1.MDI方案

（1）初始MDI方案：①體重在成年理想體重正負(fù)20%以內(nèi)的T1DM，若無(wú)特殊情況每日胰島素需要總量0.4～0.8U/kg，每日總量也可以最小劑量12～18U起始；兒童根據(jù)年齡、體重及血糖情況酌情處理。②每日胰島素基礎(chǔ)量=全天胰島素總量×（40%～60%），長(zhǎng)效胰島素一般1次注射，中效胰島素可每日1次或每日2次注射。③每日餐時(shí)量一般按餐時(shí)總量的35%、30%、35%分配在早中晚餐前。

（2）CSII方案改換MDI方案：①1天胰島素總量（U）=現(xiàn)用胰島素劑量總和（U）（部分患者每日胰島素總劑量需要增加10%～20%）。②3次餐前短效或速效胰島素加睡前1次中效胰島素治療方案：早餐前胰島素劑量=CSII早餐前大劑量+早餐前至午餐前的基礎(chǔ)輸注率總和，中餐前胰島素劑量=CSII中餐前大劑量+中餐前至晚餐前的基礎(chǔ)輸注率總和，晚餐前胰島素劑量=CSII晚餐前大劑量+晚餐前至睡前的基礎(chǔ)輸注率總和，睡前中效胰島素劑量=睡前至次日早餐前的基礎(chǔ)輸注率總和。③3次餐前短效或速效胰島素加睡前1次長(zhǎng)效胰島素類(lèi)似物治療方案：早餐前胰島素劑量=CSII早餐前大劑量，中餐前胰島素劑量=CSII中餐前大劑量，晚餐前胰島素劑量=CSII晚餐前大劑量，睡前長(zhǎng)效胰島素類(lèi)似物劑量大約相當(dāng)于CSII全天基礎(chǔ)輸注率總和。④3次餐前短效或速效胰島素，早餐前及睡前各加1次中效胰島素治療方案：早餐前胰島素劑量=CSII早餐前大劑量，早餐前中效胰島素劑量=CSII早餐前至晚餐前胰島素的基礎(chǔ)輸注率總和，中餐前胰島素劑量=CSII中餐前大劑量，晚餐前胰島素劑量=CSII晚餐前大劑量+晚餐前至睡前的基礎(chǔ)輸注率總和，睡前中效胰島素劑量=睡前至次日早餐前的基礎(chǔ)輸注率總和。

表2 1型糖尿病每日多次胰島素注射方案

2.CSII方案

（1）初始CSII方案的患者1天胰島素總量（U）=體重（kg）×（0.4～0.5）U/kg。

（2）由MDI轉(zhuǎn)換為CSII方案：MDI方案的患者1天胰島素總量（U）=用泵前胰島素用量（U）×（70%～100%）。

（3）每日基礎(chǔ)量=全天胰島素總量×（60%～40%），T1DM常規(guī)分為6或更多個(gè)時(shí)間段，以盡量減少或避免低血糖事件，或根據(jù)血糖情況分段設(shè)置基礎(chǔ)輸注率。

（4）餐時(shí)追加量=全天胰島素總量×（40%～60%），根據(jù)早中晚三餐比例一般按1/3、1/3、1/3或1/5、2/5、2/5分配，之后根據(jù)血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果調(diào)整。

特殊情況下的胰島素治療

T1DM自然病程中胰島功能衰竭速度存在個(gè)體差異，胰島素治療根據(jù)患者胰島功能的衰竭程度和對(duì)胰島素的敏感性差異，遵循個(gè)體化原則。

T1DM蜜月期

（1）初診T1DM患者經(jīng)胰島素規(guī)范治療后可出現(xiàn)受損的胰島功能部分緩解期，可短期停用胰島素，或每日使用很少量胰島素治療，其血糖水平也能維持在接近正?；蛘５姆秶鷥?nèi)，此階段稱為T(mén)1DM蜜月期。在此階段根據(jù)血糖監(jiān)測(cè)情況，可每日≤3次小劑量胰島素（包括預(yù)混胰島素）注射，但應(yīng)以維持血糖達(dá)標(biāo)為準(zhǔn)。

（2）T1DM蜜月期仍應(yīng)進(jìn)行血糖監(jiān)測(cè)，對(duì)于出現(xiàn)血糖波動(dòng)大、血糖不易控制，需頻繁調(diào)整胰島素用量者建議及時(shí)評(píng)估患者胰島功能并及時(shí)改用胰島素強(qiáng)化治療方案。

脆性糖尿病階段

（1）脆性糖尿病階段是指由于胰島β細(xì)胞功能完全衰竭，出現(xiàn)血糖巨幅波動(dòng)，高血糖與低血糖同日內(nèi)交替出現(xiàn)，頻發(fā)不可預(yù)知的嚴(yán)重低血糖；可發(fā)生酮癥酸中毒；糖尿病急慢性并發(fā)癥的發(fā)生率及糖尿病相關(guān)的死亡率均較高。一定病程后T1DM可進(jìn)入脆性糖尿病階段，少數(shù)進(jìn)展迅速的T1DM在確診時(shí)即可進(jìn)入脆性糖尿病階段。

（2）脆性糖尿病階段的胰島素治療，建議使用CSII方案，或速效胰島素類(lèi)似物聯(lián)合長(zhǎng)效胰島素類(lèi)似物方案。聯(lián)合應(yīng)用非促泌劑類(lèi)的口服藥可能有助于減輕血糖波動(dòng)，但尚缺少臨床證據(jù)。

兒童青少年T1DM

（1）兒童青少年T1DM可采用短效胰島素、中效胰島素或長(zhǎng)效胰島素進(jìn)行方案組合，近年來(lái)也有部分胰島素類(lèi)似物被中國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局（CFDA）批準(zhǔn)用于兒童和青少年糖尿病的治療，包括門(mén)冬胰島素（2歲以上）、賴脯胰島素（12歲以上）、地特胰島素（6歲以上）和甘精胰島素（6～18歲適應(yīng)證獲批過(guò)程中）。

（2）因特殊情況無(wú)法堅(jiān)持基礎(chǔ)加餐時(shí)胰島素治療方案的兒童青少年患者，如短期使用預(yù)混胰島素治療，必須加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)、及時(shí)根據(jù)血糖情況重新調(diào)整胰島素治療方案，避免長(zhǎng)期血糖不達(dá)標(biāo)帶來(lái)的各種急、慢性并發(fā)癥。

（3）青春期患者為維持正常生長(zhǎng)發(fā)育，應(yīng)保證足夠能量攝入，此時(shí)可適當(dāng)增加胰島素用量。

（4）進(jìn)入青春期后，體內(nèi)性激素、生長(zhǎng)激素等胰島素拮抗激素分泌增多，胰島素需要量增加；血糖水平較青春期前明顯升高且波動(dòng)較大，需要加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)，適時(shí)調(diào)整胰島素治療方案。

T1DM合并妊娠

（1）T1DM合并妊娠可采用短效胰島素、中效胰島素或長(zhǎng)效胰島素進(jìn)行方案組合，或使用胰島泵治療。目前經(jīng)CFDA批準(zhǔn)可用于妊娠糖尿病和糖尿病合并妊娠患者的胰島素類(lèi)似物制劑是門(mén)冬胰島素和地特胰島素。

（2）T1DM女性患者無(wú)論在妊娠前、妊娠期及產(chǎn)后都應(yīng)保證充足的營(yíng)養(yǎng)和良好的血糖控制。

（3）妊娠時(shí)胎盤(pán)分泌的孕激素、雌激素有拮抗胰島素作用，胎盤(pán)分泌的胰島素酶使血液中胰島素水平和活性降低，妊娠中后期胰島素需要量，尤其是日間胰島素需要量增加。隨著胎盤(pán)娩出，拮抗胰島素的激素及破壞胰島素的酶急劇減少或消失，分娩后患者胰島素的需要量快速減少，一般分娩后2～3d胰島素可減量至原量的1/3～1/2。

其他特殊情況

（1）T1DM超重或肥胖者存在胰島素抵抗，胰島素需要量增加，必要時(shí)可聯(lián)合二甲雙胍（10歲以下兒童禁用）。

（2）T1DM合并感染和處于應(yīng)激狀態(tài)時(shí)，胰島素需要量增加。

（3）T1DM患者禁食時(shí)，仍然需要基礎(chǔ)胰島素補(bǔ)充，之后根據(jù)進(jìn)食和血糖逐漸恢復(fù)并調(diào)整餐時(shí)胰島素。

（4）腎功能衰竭者根據(jù)血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果適當(dāng)減少胰島素用量。

影響胰島素作用的因素

影響胰島素作用的常見(jiàn)因素

若患者血糖控制不理想，應(yīng)考慮下列因素的可能：（1）注射方法和注射部位是否正確；（2）自我血糖監(jiān)測(cè)是否規(guī)范；（3）自我管理意識(shí)和技巧；（4）生活方式尤其是飲食和運(yùn)動(dòng)不規(guī)律；（5）心理與社會(huì)心理困境；（6）其他可能的原因，如胃輕癱等。

影響胰島素作用的其他因素

（1）拮抗胰島素作用的因素 ①糖皮質(zhì)激素、促腎上腺皮質(zhì)激素、胰高血糖素、雌激素、口服避孕藥、甲狀腺素、腎上腺素、噻嗪類(lèi)利尿劑、苯妥英鈉等可升高血糖濃度，合用時(shí)應(yīng)調(diào)整胰島素用量；②某些鈣通道阻滯劑如可樂(lè)定、丹那唑、生長(zhǎng)激素、肝素、H2受體拮抗劑、嗎啡等藥物可改變糖代謝，使血糖升高，因此與上述藥物合用時(shí)，胰島素應(yīng)適當(dāng)加量；③吸煙可通過(guò)釋放兒茶酚胺而拮抗胰島素的降糖作用，還能減少皮膚對(duì)胰島素的吸收，因此吸煙的T1DM患者突然戒煙時(shí)應(yīng)適當(dāng)減少胰島素用量。

（2）協(xié)同胰島素作用的因素 ①雄激素、單胺氧化酶或抑制劑可增強(qiáng)胰島素的降糖作用；②抗凝血藥物、水楊酸鹽、磺胺類(lèi)藥及抗腫瘤藥物甲氨蝶呤等可與胰島素競(jìng)爭(zhēng)結(jié)合血漿蛋白，從而使血液中游離胰島素水平增高；③中等量至大量的乙醇可增強(qiáng)胰島素引起的低血糖作用，引起嚴(yán)重、持續(xù)的低血糖，在空腹或肝糖原貯備較少的情況下更易發(fā)生；④奎尼丁、氯喹、奎寧等可延緩胰島素的降解，使血中胰島素濃度升高從而加強(qiáng)其降糖作用；⑤血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑、溴隱亭、氯貝特、酮康唑、鋰、茶堿、甲苯咪唑可通過(guò)不同方式直接或間接影響致血糖降低，胰島素同上述藥物合用時(shí)應(yīng)適當(dāng)減量；⑥奧曲肽可抑制生長(zhǎng)激素、胰高血糖素及胰島素的分泌，并使胃排空延遲及胃腸道蠕動(dòng)減緩，引起食物吸收延遲，從而降低餐后高血糖，在開(kāi)始使用奧曲肽時(shí)，胰島素應(yīng)適量減量，以后再根據(jù)血糖調(diào)整。

T1DM血糖監(jiān)測(cè)與評(píng)估

T1DM血糖監(jiān)測(cè)方法

血糖監(jiān)測(cè)對(duì)反映降糖治療的效果及指導(dǎo)治療方案的調(diào)整有重要的意義。血糖監(jiān)測(cè)方法包括應(yīng)用血糖儀進(jìn)行的自我血糖監(jiān)測(cè)（SMBG）、動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)（CGM）和HbA1c的測(cè)定。其中SMBG是血糖監(jiān)測(cè)的基本形式。

1.SMBG

（1）血糖達(dá)標(biāo)者每天監(jiān)測(cè)4次血糖（早餐前、中餐前、晚餐前、睡前）。

（2）治療開(kāi)始階段或出現(xiàn)以下情形時(shí)可增加SMBG頻率至7次/d或以上（包括進(jìn)餐前后、睡前、運(yùn)動(dòng)前后、發(fā)生低血糖時(shí)）：血糖控制不達(dá)標(biāo)；強(qiáng)烈的血糖控制意愿而HbA1c未達(dá)標(biāo)者；低血糖事件發(fā)生頻率增加或?qū)Φ脱前Y狀的感知降低；應(yīng)激狀態(tài)；備孕、孕期和哺乳期；處于特殊生活狀態(tài)（如長(zhǎng)時(shí)間駕駛、從事高危活動(dòng)或外出旅游等）。

2.HbA1c監(jiān)測(cè)

血糖控制良好的情況下，成人T1DM患者每3～6個(gè)月、兒童和青少年T1DM患者每3個(gè)月檢測(cè)1次HbA1c。

3.CGM監(jiān)測(cè)

（1）CGM監(jiān)測(cè)是SMBG有益的補(bǔ)充，推薦有條件的患者血糖波動(dòng)較大時(shí)進(jìn)行CGM監(jiān)測(cè)。

（2）存在以下情況的T1DM患者強(qiáng)烈推薦采用CGM監(jiān)測(cè)方案：①新生兒、嬰幼兒、學(xué)齡前兒童、妊娠期血糖波動(dòng)較大時(shí)；②有嚴(yán)重并發(fā)癥或正在接受可能導(dǎo)致血糖波動(dòng)的治療者；③現(xiàn)階段有無(wú)感知的低血糖、夜間低血糖、較高頻率的低血糖事件（每周2次以上），嚴(yán)重影響生活者。

T1DM血糖評(píng)估方法

1.HbA1c達(dá)標(biāo)

（1）綜合考慮每日活動(dòng)量、良好血糖控制的意愿、發(fā)生并發(fā)癥的可能性、合并癥、低血糖發(fā)生頻率和低血糖史等因素，為每個(gè)T1DM患者制定個(gè)體化的糖化目標(biāo)。一般成人T1DM合理的HbA1c控制目標(biāo)是＜7.0%。無(wú)低血糖、病程較短、預(yù)期壽命較長(zhǎng)和無(wú)明顯心腦血管并發(fā)癥者建議目標(biāo)更嚴(yán)格（＜6.5%）。

（2）年齡＜18歲的青少年患者HbA1c目標(biāo)為＜7.5%。

（3）其他特殊人群或情況下，血糖達(dá)標(biāo)目標(biāo)遵從個(gè)體化原則：老年患者如無(wú)并發(fā)癥且預(yù)期壽命長(zhǎng)者，HbA1c目標(biāo)為＜7.5%；合并輕中度并發(fā)癥者HbA1c目標(biāo)為＜8.0%；合并嚴(yán)重并發(fā)癥、一般情況差者HbA1c目標(biāo)為＜8.5%。

2.低血糖

（1）低血糖指有典型低血糖癥狀且血糖≤3.9mmol/L，典型癥狀：冷汗、饑餓、頭痛、惡心、眩暈、心悸、震顫、虛弱，嚴(yán)重者可有腦功能受損癥狀。

（2）無(wú)癥狀性低血糖指不伴有典型低血糖癥狀但血糖≤3.9mmol/L的低血糖事件；癥狀性低血糖指有低血糖癥狀但沒(méi)有血糖監(jiān)測(cè)值（但推測(cè)其癥狀由血糖≤3.9mmol/L引起）的低血糖事件；相對(duì)低血糖指患者自覺(jué)有低血糖的典型癥狀，并自認(rèn)為發(fā)生了低血糖但血糖＞3.9mmol/L的低血糖事件；嚴(yán)重低血糖指患者不能自救，需要他人幫助、需要緊急救治的低血糖事件。

（3）有低血糖風(fēng)險(xiǎn)的患者在每次就診時(shí)應(yīng)該詢問(wèn)癥狀性和無(wú)癥狀性低血糖，對(duì)于無(wú)癥狀低血糖或出現(xiàn)過(guò)一次或多次嚴(yán)重低血糖的患者，應(yīng)該重新評(píng)估其治療方案。

（4）如患者有無(wú)癥狀低血糖或嚴(yán)重低血糖事件，應(yīng)該放寬血糖控制目標(biāo)，嚴(yán)格避免近期再次發(fā)生無(wú)癥狀性低血糖或嚴(yán)重低血糖事件的風(fēng)險(xiǎn)。

3.血糖波動(dòng)

（1）日內(nèi)血糖波動(dòng)的評(píng)估指標(biāo)包括平均血糖波動(dòng)幅度（MAGE）、血糖水平的標(biāo)準(zhǔn)差（SDBG）、血糖波動(dòng)于某一范圍的時(shí)間百分比、曲線下面積或頻數(shù)分布、最大血糖波動(dòng)幅度（LAGE）、M-值。

（2）日間血糖波動(dòng)的評(píng)估指標(biāo)包括空腹血糖變異系數(shù)（FPG-CV）和日間血糖平均絕對(duì)差（MODD）。

（3）餐后血糖波動(dòng)的評(píng)估指標(biāo)包括平均進(jìn)餐波動(dòng)指數(shù)（MIME）和餐后血糖的時(shí)間與曲線下面積增值（IAUC）。

（選登自《中華糖尿病雜志》）

注：推薦級(jí)別分類(lèi)：1類(lèi)，基于高水平證據(jù)（如隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)）提出的建議，專家組一致同意；2A類(lèi)，基于低水平證據(jù)提出的建議，專家組一致同意；2B類(lèi)，基于低水平證據(jù)提出的建議，專家組基本同意，且無(wú)明顯分歧；3類(lèi)，基于任何水平證據(jù)提出的建議，專家組意見(jiàn)存在明顯的分歧。除非特別指明，本指南對(duì)所有建議均要求至少達(dá)成2A類(lèi)共識(shí)。

10.3969/j.issn.1672-7851.2016.11.003