75例唐氏綜合征胎兒的產(chǎn)前診斷分析*

黃　寧，劉艷秋，袁慧珍，黃婷婷

(江西省婦幼保健院產(chǎn)前診斷中心，江西南昌 330006)

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·臨床研究·

75例唐氏綜合征胎兒的產(chǎn)前診斷分析*

黃寧，劉艷秋，袁慧珍，黃婷婷

(江西省婦幼保健院產(chǎn)前診斷中心，江西南昌 330006)

摘要:目的探討羊水細(xì)胞染色體分析在唐氏綜合征產(chǎn)前診斷中的應(yīng)用價(jià)值。方法通過羊水細(xì)胞培養(yǎng)和染色體核型分析，對近3年來該院接受產(chǎn)前診斷的孕婦進(jìn)行檢測。結(jié)果3 702例產(chǎn)前診斷病例羊膜腔穿刺成功3 700例，成功率99.95%，培養(yǎng)成功3 664，成功率99.03%；檢出75例唐氏綜合征，其中標(biāo)準(zhǔn)型21三體型70例，易位型21三體2例，嵌合體3例；其中唐氏篩查高風(fēng)險(xiǎn)孕婦50例，占66.67%，無創(chuàng)產(chǎn)前檢測陽性孕婦18例，占24.00%，其他占9.33%。結(jié)論聯(lián)合唐氏篩查、胎兒DNA無創(chuàng)產(chǎn)前檢測及羊水細(xì)胞染色體分析是一套安全、有效的產(chǎn)前診斷方法，對唐氏綜合征的檢出具有重要應(yīng)用價(jià)值，可能成為產(chǎn)前檢測和產(chǎn)前診斷的新模式。

關(guān)鍵詞:產(chǎn)前診斷；唐氏綜合征；核型分析；羊水

唐氏綜合征(DS)又稱21三體綜合征，是一種最常見的先天性染色體疾病，臨床表現(xiàn)為智力低下，身體發(fā)育遲緩，并可能伴有不同程度的器官畸形，如心臟畸形，至今尚無有效的治療方法。由于部分DS患兒可以存活至成人，給家庭帶來巨大的心理負(fù)擔(dān)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。近年來，隨著血清學(xué)篩查和無創(chuàng)胎兒DNA檢測的聯(lián)合應(yīng)用，越來越多的DS胎兒被檢出，降低了DS患兒的出生率，減輕了社會(huì)負(fù)擔(dān)。近3年本院進(jìn)行胎兒細(xì)胞染色體產(chǎn)前診斷中，共檢出75例DS胎兒，本文回顧總結(jié)了這75例DS胎兒的產(chǎn)前診斷，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料2012～2014年來本院遺傳咨詢的3 702例孕婦，孕婦年齡19～49歲，孕周17～30周。孕婦均有不同的產(chǎn)前診斷指征，在知情同意的原則下進(jìn)行了羊水穿刺術(shù)和胎兒細(xì)胞染色體核型分析。

1.2方法孕婦取仰臥位，于B超下定位后，先抽取1～2 mL羊水棄去，再繼續(xù)抽取約20 mL羊水，置于無菌離心管中，立即送檢。將羊水標(biāo)本離心后，取0.2～0.5 mL沉淀細(xì)胞接種，培養(yǎng)7～14 d，視羊水細(xì)胞生長情況選擇適當(dāng)時(shí)機(jī)換液，收獲。按傳統(tǒng)方法制片，行常規(guī)G顯帶染色體分析。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用Excel2007軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理及統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

2結(jié)果

2.1產(chǎn)前診斷結(jié)果3 702例行羊膜腔穿刺孕婦，穿刺成功3 700例，成功率99.95%，羊水細(xì)胞培養(yǎng)成功3 664例，成功率99.03%，檢出異常核型198例，檢出率5.40%(198/3 664)，其中21三體綜合征75例，占產(chǎn)前診斷胎兒的2.05%(75/3 664)，占異常核型37.88%(75/198)。

2.275例DS胎兒的產(chǎn)前診斷指征75例DS產(chǎn)前診斷中血清學(xué)唐氏篩查高風(fēng)險(xiǎn)50例，占66.67%(50/75)；無創(chuàng)胎兒DNA21三體陽性18例，占24.00%(18/75)；B超異常3例，占4.00%(3/75)；不良產(chǎn)史1例，占1.33%(1/75)；唐氏篩查臨界風(fēng)險(xiǎn)1例，占1.33%(1/75)；高齡未行唐氏篩查檢測的2例，占2.67%(2/75)。見表1。

2.3孕婦年齡因素75例DS產(chǎn)前診斷中，高齡孕婦(≥35歲)32例，占42.67%(32/75)；年齡小于 35歲者43例，占57.33%(43/75)。

2.4染色體核型結(jié)果及妊娠結(jié)局隨訪21三體型70例，占93.33%(70/75)；易位型2例，占2.67%(2/75)；嵌合體3例，占4.00%(3/75)。75例DS胎兒病例均與孕婦及家屬交流，告知DS的臨床表現(xiàn)，建議3例嵌合體病例進(jìn)行進(jìn)一步臍血染色體檢查及夫婦外周血染色體檢查。見表2。

表1　　75例DS胎兒的產(chǎn)前診斷指征

表2　　產(chǎn)前診斷染色體核型分析

3討論

自1966年Steele等[1]首次報(bào)道培養(yǎng)羊水細(xì)胞成功，并應(yīng)用于胎兒染色體疾病的產(chǎn)前診斷以來，至今此項(xiàng)技術(shù)仍在產(chǎn)前診斷中起著無可替代的作用。Wu等[2]總結(jié)了5 304例羊膜腔穿刺病例，其中167例進(jìn)行了二次穿刺(121例羊膜腔穿刺失敗，23例染色體嵌合體，21例羊水細(xì)胞培養(yǎng)失敗，2例核型需要再次確認(rèn))，結(jié)果14例為異常染色體核型，4例嵌合體得到了進(jìn)一步確診，結(jié)論提示重復(fù)侵入性產(chǎn)前診斷技術(shù)不會(huì)進(jìn)一步增加胎兒流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)。近年來，羊水細(xì)胞培養(yǎng)技術(shù)和染色體制片技術(shù)得到了不斷改進(jìn)，形成了一套成熟而穩(wěn)定的羊水產(chǎn)前診斷技術(shù)，并在臨床產(chǎn)前診斷工作中得到了很好的驗(yàn)證，羊水培養(yǎng)成功率達(dá)到了99%以上。一般認(rèn)為，16～21孕周羊水細(xì)胞活性大，為羊水細(xì)胞培養(yǎng)適宜時(shí)期。本院進(jìn)行產(chǎn)前診斷病例孕周在17～30周，孕周過大的仍然能培養(yǎng)成功，由此可見，只要具有合適的培養(yǎng)體系和成熟的細(xì)胞培養(yǎng)技術(shù)，孕周并非是影響羊水細(xì)胞培養(yǎng)的決定因素，羊水細(xì)胞培養(yǎng)依然能成功。對于部分孕周超過21周的孕婦，而又不愿接受臍血產(chǎn)前診斷的，依然可以選擇羊水產(chǎn)前診斷。

隨著社會(huì)發(fā)展，人們優(yōu)生優(yōu)育意識增強(qiáng)，血清學(xué)篩查逐步普及，越來越多的孕婦進(jìn)行了唐氏篩查。由于血清學(xué)方法的局限性，假陽性和假陰性人群不可避免地逐漸擴(kuò)大，其中大約50%唐氏篩查假陰性者風(fēng)險(xiǎn)值為1/300～1/1 000，增加唐篩臨界風(fēng)險(xiǎn)孕婦(風(fēng)險(xiǎn)范圍1/300～1/10 000)進(jìn)行產(chǎn)前診斷，對血清學(xué)檢測假陰性者起到了很好的補(bǔ)充作用[3-6]。隨著二代測序手段的迅速發(fā)展，在母血中進(jìn)行胎兒DNA的分析應(yīng)用于非整倍體染色體產(chǎn)前檢測。無創(chuàng)產(chǎn)前檢測具有更安全、更快捷、準(zhǔn)確度高、靈敏度高等優(yōu)勢，被大部分孕婦所接受[7]。如果所有的唐氏篩查高風(fēng)險(xiǎn)、臨界風(fēng)險(xiǎn)者均進(jìn)行有創(chuàng)產(chǎn)前診斷，現(xiàn)行的有創(chuàng)產(chǎn)前診斷力量是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不足的。無創(chuàng)胎兒DNA檢測不僅可以減少假陽性患者的比例，減輕有創(chuàng)產(chǎn)前診斷的壓力，而且更大范圍地鎖定了21三體綜合征目標(biāo)人群，降低了這類孕婦的經(jīng)濟(jì)和精神負(fù)擔(dān)[8]。但Chen等[9]報(bào)道了2例無創(chuàng)產(chǎn)前檢測假陽性病例，結(jié)果顯示無創(chuàng)產(chǎn)前檢測用于性染色體與18號染色體檢測時(shí)與實(shí)際染色體核型不符，仍需與傳統(tǒng)核型分析技術(shù)相結(jié)合。本研究中75例DS胎兒有50例為唐氏篩查高風(fēng)險(xiǎn)，18例為無創(chuàng)DNA陽性，共占90.67%。唐氏篩查、無創(chuàng)胎兒DNA和有創(chuàng)產(chǎn)前診斷聯(lián)合應(yīng)用無疑將成為以后產(chǎn)前篩查和產(chǎn)前診斷的新模式。

目前，普遍認(rèn)為隨著孕婦年齡的增加，卵子質(zhì)量下降，卵巢環(huán)境改變，胎兒染色體異常的風(fēng)險(xiǎn)率增加。然而資料顯示，僅約30%的DS胎兒發(fā)生在高齡孕婦，70%的DS胎兒發(fā)生在年齡小于35歲的孕婦中[10]。本研究中75例DS產(chǎn)前診斷，高齡孕婦(≥35歲)占42.67%；年齡小于 35歲者占57.33%。可見非高齡孕婦所妊娠的胎兒依然有著較高DS發(fā)生率，產(chǎn)前診斷中也不容忽視。醫(yī)務(wù)工作者務(wù)必做好孕婦宣教工作，提高備孕人群對DS的認(rèn)知度[11]。

在產(chǎn)前診斷中如何正確分析真假嵌合體，對孕婦做出合理的解釋及進(jìn)一步處理非常重要。Sahin等[12]報(bào)道了2例羊水染色體數(shù)目異常嵌合體和2例結(jié)構(gòu)異常嵌合體，1例報(bào)告為47,XY,+mar[10]/46,XY[10]，經(jīng)熒光原位雜交(FISH)技術(shù)確認(rèn)標(biāo)記染色體為15號染色體的一個(gè)片段，該胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩、伴腦血栓形成，于出生后29 d死亡；1例報(bào)告為45,X[4]/46,XX[26]，孕婦拒行臍血染色體進(jìn)一步檢查；1例B超顯示雙側(cè)脈絡(luò)膜囊腫，羊水染色體46,XX,dup(1)(q22-q32)[9]/46,XX[21]，夫婦染色體正常，該胎兒于23孕周流產(chǎn)；1例報(bào)告為46,XX,t(6;11)(q23;p13)[3]/46,XX[20]，異常染色體核型僅在一個(gè)培養(yǎng)瓶中發(fā)現(xiàn)，另一培養(yǎng)瓶為正常核型，該孕婦繼續(xù)妊娠，于產(chǎn)后復(fù)查血染色體核型為46,XX。提示產(chǎn)前診斷中檢出嵌合體核型，不僅需要進(jìn)一步詳細(xì)檢查以確診，還要繼續(xù)跟蹤隨訪。本研究中75例DS，共檢出21三體嵌合體3例，其中2例為唐氏篩查高風(fēng)險(xiǎn)孕婦，1例為無創(chuàng)胎兒DNA陽性。2例唐氏篩查高風(fēng)險(xiǎn)孕婦未行進(jìn)一步確認(rèn)即引產(chǎn)，1例無創(chuàng)胎兒DNA陽性者經(jīng)臍血染色體核型分析及胎兒出生后外周血染色體分析均無異常，后經(jīng)進(jìn)一步檢測胎盤胎兒面及臍帶組織為正常核型，母胎面為21三體嵌合體核型，為胎盤限制性嵌合體所致。提示無創(chuàng)DNA產(chǎn)前檢測存在假陽性，無創(chuàng)DNA陽性者必須通過羊水或臍血染色體核型分析進(jìn)行確認(rèn)，羊水嵌合體需通過臍血進(jìn)一步檢查確診，并進(jìn)行產(chǎn)后隨訪。

經(jīng)典的細(xì)胞培養(yǎng)和細(xì)胞染色體分析是染色體病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，具有不可替代的優(yōu)勢，隨著分子遺傳學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，衍生了多項(xiàng)染色體診斷技術(shù)，這些新技術(shù)實(shí)驗(yàn)周期短，分辨率高，可以對常見的非整倍體染色體異常作出快速檢測，可以有效緩解孕婦緊張情緒[13]。將傳統(tǒng)的唐氏篩查、無創(chuàng)胎兒DNA檢測與羊水細(xì)胞染色體分析結(jié)合起來，必成為產(chǎn)前篩查和產(chǎn)前診斷的新模式。遺傳咨詢醫(yī)師要對孕婦做出清晰合理的解釋，尤其針對嵌合體核型檢測結(jié)果，尊重患者自己的選擇，并對再次妊娠做出建議。加強(qiáng)醫(yī)患溝通，做好孕婦宣傳與教育工作，合理引導(dǎo)，對提高出生人口素質(zhì)具有重要意義。

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(收稿日期：2015-11-12)

DOI:10.3969/j.issn.1673-4130.2016.03.044

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

文章編號：1673-4130(2016)03-0387-03

*基金項(xiàng)目：江西省衛(wèi)生與計(jì)劃生育委員會(huì)基金資助項(xiàng)目(20161115)。