醫(yī)院感染實時監(jiān)控系統(tǒng)在臨床微生物檢驗教學中的運用*

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醫(yī)院感染實時監(jiān)控系統(tǒng)在臨床微生物檢驗教學中的運用*

吳鏑1，馬文杰1，曹晉桂△，張虎1，劉芳1，曹文莉2

(1.空軍總醫(yī)院感染管理科，北京 100142；2.山西省太古縣人民醫(yī)院門診部，陜西晉中 030800)

醫(yī)院感染學是一門涉及廣泛的邊緣學科，微生物檢驗在醫(yī)院感染防治等問題中起著重要作用，但有些醫(yī)學院尚未開設該學科的課程，還有些醫(yī)學院也只是剛剛起步。部分檢驗專業(yè)學生甚至在醫(yī)院實習期間沒有安排到感染管理科實習，導致檢驗實習生缺乏醫(yī)院感染的基礎知識。本院帶教教師將醫(yī)院感染實時監(jiān)控系統(tǒng)(RT-NISS)引入臨床教學，進行理論和實際相結合的講解，收到了良好的教學效果，現(xiàn)報道如下。

1RT-NISS的功能

RT-NISS通過采集醫(yī)院信息管理系統(tǒng)(HIS)、實驗室信息管理系統(tǒng)(LIS)、電子病歷管理系統(tǒng)(EMR)等相關信息數(shù)據(jù)庫，對患者從入院到出院全過程實現(xiàn)動態(tài)在線監(jiān)測，并進行個案篩查，減少醫(yī)院感染漏報率。通過交互平臺與臨床醫(yī)師共同參與感染診斷與預防控制。通過對全院進行綜合性監(jiān)測和目標性監(jiān)測，實現(xiàn)醫(yī)院感染管理工作的科學化和正規(guī)化。

2RT-NISS在臨床微生物檢驗教學中的應用

臨床實踐證明，微生物檢驗不僅可為醫(yī)院感染病情的臨床診斷提供重要參考依據(jù)，同時對院內(nèi)感染病情的預防控制及臨床抗菌藥物的使用情況等方面具有重要的指導意義[1]。在醫(yī)院感染管理科的實習帶教中引入真實、典型的感染性疾病的案例分析，使學生身臨其境地了解醫(yī)院感染監(jiān)控的工作模式和工作流程，可以提高實習生的學習興趣，全面理解微生物檢驗在感染控制工作中的作用，增加責任感，對以后的工作有很大幫助。

2.1感染病例的篩查與個案預警RT-NISS依據(jù)《醫(yī)院感染診斷標準(試行)》和《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》中的感染預警術語來實現(xiàn)實時預警監(jiān)測，即自動分析出疑似感染的預警病例，感染預警術語主要包括連續(xù)發(fā)熱、化膿、尿頻、尿痛、腹瀉、白細胞總數(shù)升高、病原菌陽性培養(yǎng)結果，以及炎癥影像結果等，在臨床微生物實習教學中，除要求學生熟練掌握操作技能外，還應掌握這些醫(yī)院感染相關知識，例如在預警病例中捕捉到“連續(xù)發(fā)熱”的信息，就可以以發(fā)熱的鑒別診斷作為專題進行講解，告訴學生發(fā)熱是感染性疾病患者最常見的表現(xiàn)，但是發(fā)熱原因很多，要和學生們一起查閱此患者的病歷，分析實驗室檢查結果，判斷感染部位。例如，當中心靜脈插管的患者出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)或低血壓等感染癥狀，應進行2份血液標本培養(yǎng)(一份經(jīng)導管接口，另一份經(jīng)外周靜脈)，如果培養(yǎng)出同種微生物，并滿足導管血液培養(yǎng)陽性報警時間比靜脈血液培養(yǎng)陽性報警時間早2 h或以上的條件,則可以確診導管相關性血流感染(CRBSI)，最后要分析感染原因是插管部位皮膚細菌移位、內(nèi)源性感染,還是治療過程中封管液被污染所致。同時告知學生除感染性發(fā)熱，還有許多非感染性疾病也同樣會出現(xiàn)發(fā)熱，如白血病、自身免疫性疾病等。這種病案式教學可加深學生對感染性疾病的認識。預警病例中還會經(jīng)常出現(xiàn)實驗室檢出的病原菌鑒定報告，由于病原菌培養(yǎng)與其他檢驗項目不同，其標本采集易受雜菌的干擾和培養(yǎng)條件的限制，造成檢測結果有時與臨床不完全一致，故分析預警病例時應讓學生明白：病原菌培養(yǎng)陰性不代表無病原菌感染，病原菌培養(yǎng)陽性不一定就是致病菌；留取合格的、有參考價值的病原學標本對區(qū)分感染菌和定植菌非常重要。因此微生物檢驗人員不僅要做好病原學鑒定，更要負責病原學診斷。

2.2感染爆發(fā)預警RT-NISS增加了臨床科室醫(yī)院感染爆發(fā)預警功能模塊，無論是臨床感染，或致病菌定植與致病菌污染，系統(tǒng)都會對所有檢出微生物的病例進行監(jiān)測，因為定植或污染同樣說明科室環(huán)境中存在致病菌，并有院內(nèi)交叉?zhèn)鞑サ目赡苄?，發(fā)生醫(yī)院感染爆發(fā)的危險性同樣很大[2]。例如，RT-NISS系統(tǒng)設定了大于3例同種病原菌感染患者作為疑似醫(yī)院感染爆發(fā)預警的閾值，學生們在實際工作中就會對科室送檢的標本進行嚴密監(jiān)控，一旦發(fā)現(xiàn)聚集性感染病原菌就會盡快上報。這種方式使實習生能夠深切感受到自己是優(yōu)先于醫(yī)院感染管理科專職人員和臨床醫(yī)生發(fā)現(xiàn)病原菌的爆發(fā)，做到早發(fā)現(xiàn)、早隔離和早治療，制止其繼續(xù)發(fā)展，這對感染爆發(fā)初期的控制起著至關重要的作用，真正做到醫(yī)院感染預防控制的“關口前移”[3]，而不是只在實驗室里處理長滿病原菌平皿，使學生們在未踏入工作崗位前就轉變“微生物室?guī)透腥竟芾砜拼蚬ぁ钡挠^念。例如，在實驗室連續(xù)檢測出3例以上的耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)病原菌，教學時就可以通過RT-NISS獲取患者的第一手臨床動態(tài)資料，通過分析各種危險因素，第一時間確定是否為疑似爆發(fā)。如果疑似爆發(fā)成立，就可以主動開展同源性監(jiān)測，帶領實習生到感染爆發(fā)的相關科室進行環(huán)境衛(wèi)生學和流行病學調(diào)查，進行現(xiàn)場采樣、病原菌培養(yǎng)，并對病原菌進行菌種鑒定和基因型鑒定，為確認是否爆發(fā)提供實驗室支持。與學生們一起判斷是醫(yī)院內(nèi)部感染，還是醫(yī)院外來人員感染造成的，是突發(fā)性感染，還是常規(guī)感染。一起探討感染源的傳播途徑，是否為患者-醫(yī)護人員-患者之間的接觸傳播。通過這樣的教學能夠更好地讓學生主動思考如何預防和控制多重耐藥菌的感染，特別是讓學生認識醫(yī)療環(huán)境污染帶來的危害，學會從流程管理上如何克服目前存在的實驗室與臨床嚴重脫節(jié)的問題。

2.3與臨床醫(yī)生的交互平臺交互平臺是RT-NISS的有效補充和功能延伸，既提高了對感染病例診斷的靈敏度與準確度，又完善了感染控制工作的干預能力，臨床醫(yī)生與醫(yī)院感染管理專職人員可通過實時“對話”方式反復討論，直至問題解決[4]。但由于許多醫(yī)院的感染管理專職人員是由臨床醫(yī)師和護士長等組成，對微生物檢驗缺乏足夠認識，而微生物檢驗人員與臨床醫(yī)師之間同樣存在著專業(yè)脫節(jié)、溝通少的現(xiàn)象，使檢驗結果無法有效地被臨床利用，特別是近年來，不少感染性疾病的病原譜和藥敏譜發(fā)生很大變化，以往罕見的微生物頻頻出現(xiàn)在檢驗報告單上，藥敏試驗的方法、結果解釋也有很多改變，導致臨床醫(yī)生對報告單的判讀存在困難，面對這一現(xiàn)狀，微生物檢驗人員應主動承擔臨床微生物專家的角色，積極與臨床溝通，指出正常菌群、污染菌和感染菌的鑒別與判斷；檢驗報告為少見菌或罕見菌的意義；細菌培養(yǎng)陰性時的可能原因；藥敏試驗結果判讀標準和局限性等。對實習生來說，與臨床的交流能使他們學到很多與檢驗相關學科(藥理學、病理學、影像學及臨床醫(yī)學等)的知識。例如對藥敏結果中最小抑菌濃度(MIC)的解釋，要告訴醫(yī)生不是MIC越小越好，一定要考慮抗菌藥物的種類、患者的個體差異及藥物代謝動力學等因素；通過這樣的交流方式，讓學生們感知到微生物工作人員也可以與臨床醫(yī)生共同探討病因，主動將檢驗結果與臨床治療方案同步分析，對臨床診斷與治療提出建議，以幫助醫(yī)生合理使用抗菌藥物[5]，互相溝通對患者、醫(yī)師、檢驗人員皆是有利的，“對話”不是一個簡單的形式，是對等的協(xié)商，其中有責任問題，也有求知問題，更有對知識基礎的探索問題。

2.4全院綜合性監(jiān)測與目標性監(jiān)測RT-NISS可以自動對已確認的感染病例進行每天、每月綜合性監(jiān)測，并以圖表的方式展現(xiàn)，清楚地了解和掌握全院和各科室的感染率、感染部位、感染病原菌種類及構成比、插管相關因素、抗菌藥物使用情況等感染動態(tài)變化趨勢；系統(tǒng)還將多重耐藥菌、抗菌藥物使用強度、重點科室抗菌藥物使用時標本送檢率、手衛(wèi)生依從性等方面設置為感染控制工作的目標性監(jiān)測。微生物室因承擔全院患者的病原學檢測工作，要定期向全院及重點科室公布病原菌耐藥監(jiān)測統(tǒng)計報告，帶教教師要讓學生也參與到這項統(tǒng)計工作中，調(diào)動他們的積極性。例如，RT-NISS軟件的耐藥監(jiān)測統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)呼吸內(nèi)科檢出的鮑曼不動桿菌和銅綠假單胞菌的耐藥率比其他科室要高，同時抗菌藥物使用次數(shù)最多的是喹諾酮類藥物[6]，此時應啟發(fā)學生發(fā)現(xiàn)問題：耐藥性與抗菌藥物的使用強度是否有關？是否存在過多使用這類抗菌藥物造成病原菌的耐藥？讓學生們帶著問題去查閱國內(nèi)外資料，就會得到有針對性的結論：抗菌藥物使用強度的不同解釋，不同地區(qū)或醫(yī)院病原菌耐藥水平的差異[7],喹諾酮類使用強度與鮑曼不動桿菌和銅綠假單胞菌的耐藥率的關系[8]。通過這樣的教學不僅可以直觀地了解目前醫(yī)院感染現(xiàn)況，履行自己在醫(yī)院感染管理中應盡的職責，也為將來分配到不同層次的工作崗位儲備知識，尤其一些基層醫(yī)院因存在醫(yī)院感染管理專職人員缺乏、專業(yè)知識不足或進修學習機會少等因素，而無法從根本上控制醫(yī)院感染的發(fā)生。

2.5實習教學質量評價在感染管理科實習結束時，有2種教學質量評價方式：帶教老師對實習生進行出科鑒定考核，主要是對本學科應掌握的知識點進行考查；科主任召集實習生和帶教老師座談，收集帶教老師帶教過程中的心得體會，征求實習學生對帶教工作和帶教老師的意見、建議。實習生們普遍認為RT-NISS教學方式能更好地將臨床微生物檢驗與醫(yī)院感染緊密聯(lián)系起來，通過這個渠道還獲取了其他相關學科的大量知識，增強了與臨床醫(yī)生的溝通與合作，很好地發(fā)揮臨床微生物檢驗為臨床感染性疾病提供準確的診斷和治療依據(jù)的作用，帶教老師們也總結經(jīng)驗，以便于在下一年度的帶教工作中不斷改進。

綜上所述，RT-NISS運用到臨床微生物教學中起到了顯著的效果，做到真正意義上理論與實踐相結合，不僅擴展學生的知識面，而且還充分發(fā)揮了微生物檢驗在感染控制中的作用，做到一人多能、一專多能，全面促進醫(yī)院感染控制工作，有效降低醫(yī)院感染發(fā)生率[9]。所以，筆者建議將感染管理科的實習任務納入到檢驗微生物專業(yè)的實習大綱手冊中。

參考文獻

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(收稿日期：2015-11-25)

DOI:10.3969/j.issn.1673-4130.2016.03.066

文獻標識碼：B

文章編號：1673-4130(2016)03-0424-03

通訊作者△，E-mail：caojingui@vip,sohu.com。

*基金項目：中華醫(yī)院感染控制研究基金項目(ZHYY2013-001)。

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