腦卒中急性期應用MoCA預測中期認知損害的臨床研究

劉順達　高　娟　張　華　楊雪琴　曲傳勇

寧夏人民醫(yī)院神經(jīng)內科　銀川　750021

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腦卒中急性期應用MoCA預測中期認知損害的臨床研究

劉順達高娟張華楊雪琴曲傳勇

寧夏人民醫(yī)院神經(jīng)內科銀川750021

【摘要】目的探討簡易床旁檢查(蒙特利爾認知評估量表，MoCA)在腦卒中急性期預測中期認知損害的價值。方法收集我院腦卒中患者，腦卒中后5～9 d應用MoCA評估，基線狀態(tài)下采集臨床、功能、神經(jīng)影像學數(shù)據(jù)。腦卒中后6～9個月進行廣泛的神經(jīng)心理學和功能評估。結果納入138例患者，隨訪81例，48例診斷為PSCI，控制年齡、受教育程度、病態(tài)前病態(tài)和認知情況、腦卒中嚴重程度、以往存在腔隙性梗死等變量，發(fā)現(xiàn)MoCA、腦白質疏松癥與PSCI獨立相關。結論在輕度腦卒中患者中，MoCA可能在急性期預測中期認知損害情況，是腦卒中急性期較好的檢查工具之一。

【關鍵詞】腦卒中；蒙特利爾認知評估量表(MoCA)；認知損害

腦卒中和癡呆發(fā)病率隨年齡增長而不斷增高，報道稱約1/3人群會罹患腦卒中、癡呆或二者兼有[1]。有腦卒中史患者癡呆發(fā)病率與比其年長十歲無腦卒中史者相當[2]，但真實的腦卒中患者認知負擔可能被低估了，原因在于腦卒中患者認知損害是非腦卒中患者的3倍[3]。近期一項研究顯示[4]，發(fā)病3 a內24.4%腦卒中后輕微認知損害(MCI)會進展成為癡呆，每年約8%。因此，為包含腦卒中后認知負擔的各個方面，研究者提出了“腦卒中后認知損害”(post-stroke cognitive impairment，PSCI)這一概念，包括腦卒中的所有認知方面后果[13](即便認知功能損害輕微，尚不夠癡呆診斷標準)。

神經(jīng)心理損害是腦卒中一項最常見的致殘臨床表現(xiàn)，但在腦卒中早期其往往不受重視[14]。急性期腦卒中患者護理和康復指南并未清晰定義認知功能評估的準確時機或合適的工具[5]。但早期進行這一評估對腦卒中患者意義重大，可能反映患者認知功能損害的準確模式，影響患者護理和康復。

國際上先后舉辦了多次會議以制訂早期血管性認知功能損害的診斷和評估標準[15]。盡管未能達成一致意見，但提出了一特異性、敏感性均較好的簡易、單一工具以檢測認知功能——蒙特利爾認知評估量表(MoCA)[6]。MoCA評估患者注意力、集中力、記憶、語言、視覺建構技能、概念思維、計算能力、方向感等，評估時間約10 min，最高總分30分[16]。

本研究的主要目的在于：(1)評估MoCA在腦卒中急性期預測中期認知損害的預測效果；(2)評估MoCA在腦卒中急性期預測中期發(fā)生認知損害的高風險人群的特異性和敏感性。

1資料和方法

1.1臨床資料收集我院2012-01—2013-07收治的腦卒中患者138例。納入標準：診斷為腦卒中(缺血性或出血性)，>18歲，講漢語，知情同意，腦卒中后第5～9天可進行床旁評估。排除標準：排除家住我院所在地以外的患者，以降低失訪。

1.2方法所有患者均在床旁接受MoCA評估，當患者受教育年限低于12 a時額外計分。專業(yè)人員評估日常生活能力(ADL)、工具性日常生活能力(IADL)[7]和老年人認知功能減退知情者問卷(IQCODE)以了解患者病態(tài)前功能和認知情況，應用NIHSS評分了解腦卒中嚴重性，評估患者腦卒中情況(出血性或缺血性、腔隙性或非腔隙性、幕上或幕下)、以往病灶情況(腔隙性和非腔隙性梗死、腦白質疏松癥、皮質萎縮)，所有患者均常規(guī)接受CT掃描。

所有患者腦卒中后6～9個月間進行回訪，進行廣泛的神經(jīng)心理學和功能評價。應用改良Rankin量表、ADL量表、IADL量表評估功能情況，神經(jīng)心理學評價包括：(1)應用簡易智能精神狀態(tài)檢查量表(MMSE)評估認知效率[17]；(2)應用聽覺口語學習測試評估口頭記憶[8]；(3)應用視覺搜索測試、符號數(shù)字形式測試評估集中和保持注意力能力；(4)應用連線測試、斯特魯色詞測驗評估選擇性注意能力[9]；(5)應用語言流暢性任務(語音和語義)評估語言能力。最后每位患者依據(jù)臨床癡呆評定量表(CDR)評估臨床整體狀況。應用盲法評估MoCA基線及隨訪情況。收集患者臨床、神經(jīng)心理學、功能、影像數(shù)據(jù)，并在收集過程中進行質量控制。

1.3觀察指標主要研究結果是腦卒中后認知障礙的診斷，包括輕度認知功能障礙和癡呆，癡呆診斷依據(jù)為DSM-Ⅳ，根據(jù)改良Gauthier標準[10]診斷輕度認知功能障礙。認知功能障礙的診斷基于以下表現(xiàn)：(1)至少一項測試異常表現(xiàn)(經(jīng)調整年齡和教育得分低于正常人群第500分位外部置信界限)；(2)至少一項測試臨界表現(xiàn)(經(jīng)調整年齡和教育得分在正常人群第500分位內部、外部置信界限之間)。

1.4統(tǒng)計學分析應用SPSS for Windows 16.0進行統(tǒng)計學分析。為評估與隨訪患者相關的系統(tǒng)性誤差，應用獨立樣本t檢驗、卡方檢驗比較隨訪患者與未隨訪患者年齡、病態(tài)前功能與認知情況(ADL、IADL 和IQ)、腦卒中相關表現(xiàn)(NIHSS)、急性階段全面認知效能(MoCA)、在基線階段MoCA適用性。應用卡方檢驗評估隨訪階段MoCA適用性與腦卒中后認知功能障礙之間的關系。應用獨立樣本t檢驗、卡方檢驗評估基線臨床、認知、功能、影像變量對隨訪階段腦卒中后認知功能障礙診斷的影響?？紤]的變量包括：人口學特征(年齡和受教育程度)、病態(tài)前功能和認知狀況(ADL、IADL 和IQ)、腦卒中急性期認知功能表現(xiàn)(MoCA總分)、腦卒中相關表現(xiàn)(NIHSS)、腦卒中指數(shù)特征、以往病灶。應用二元統(tǒng)計分析中的差異變量建立多元Logistic回歸模型。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

納入138例，隨訪81例，主要失訪原因為拒絕隨訪、無法聯(lián)系和死亡。隨訪與未隨訪患者在基線時病態(tài)前認知狀況、腦卒中嚴重性(NIHSS得分)、MoCA適用性顯著不同，見表1。

±s)

平均隨訪(8.3±2.1)個月，隨訪患者平均CDR得分0.5±0.7，20例mRS>2，48例患者隨訪期間診斷為PSCI，其中35例MCI，13例癡呆?？紤]到MoCA適用性與PSCI診斷的關系，12例基線MoCA不適用者均在隨訪中表現(xiàn)出認知功能損害。

二元統(tǒng)計分析顯示，年齡、受教育年限、患病前功能與認知狀況(IADL和IQCODE得分)、腦卒中急性期認知表現(xiàn)(MoCA得分)、腦卒中程度(NIHSS得分)、病態(tài)前已有腔隙性梗死灶、病態(tài)前已有腦白質疏松癥在隨訪中發(fā)生與不發(fā)生PSCI患者中有明顯差別。經(jīng)多元回歸分析，MoCA、腦白質疏松癥與PSCI獨立相關。見表2。

±s)

注：☆二元統(tǒng)計分析，◇多元統(tǒng)計分析

3討論

本次研究發(fā)現(xiàn)，MoCA是中期PSCI的良好預測因子，獨立于其他臨床、神經(jīng)心理和功能特征，腦白質疏松癥是另一重要的預測因子。有研究者[11]比較了MoCA與其他評估方法，結論是不論TIA或腦卒中后6個月還是5 a，MoCA發(fā)現(xiàn)認知功能損害的能力優(yōu)于MMSE。近來有研究[12]評估了MoCA與其他方法的價值，評價TIA或腦卒中后1 a以上發(fā)生MCI的情況，其發(fā)現(xiàn)的截斷值與本研究有不同，原因可能在于：(1)測試時間不同(腦卒中的急性階段還是慢性階段)，帶來自然恢復的影響；(2)MCI標準的操作；(3)本研究未排除言語困難者。但除了方法學差異，兩研究發(fā)現(xiàn)MCI的亞型比例差別不大。

本研究主要目的是評估應用MoCA在腦卒中急性期預測中期認知損害的準確性。目前對于最優(yōu)的評估方法仍有爭議[18]?？紤]到本研究所納入的患者大多為輕度腦卒中患者，我們認為將認知功能損害患者盡可能多的鑒別出來非常重要，因此，為最大化敏感度和陰性預測值，我們選擇了一個相對較小的截斷值。另一發(fā)現(xiàn)是急性階段MoCA的適用性與隨訪中PSCI相關，提示若急性階段由于病情無法應用MoCA評估，則發(fā)生認知功能損害的風險很高。

本研究主要局限在于：我們的樣本并不能代表全部腦卒中人群，此外缺乏正常中國人群中MoCA的驗證和校正，因此，我們無法將本研究結果與正常人群特征比較，由于我們與美國人有諸多不同[19]，美國人群的正常值并不能完全作為參考[6]。第3個局限在于失訪人群較多，可能降低了統(tǒng)計學功效，由于人群失訪代表其在基線時病情較重、病態(tài)前認知功能損害較重，可能導致低估了我們研究人群中的PSCI發(fā)病率。然而，我們認為MoCA不應在危重患者中應用，原因是該類患者經(jīng)常是康復項目、長期護理的對象，給研究帶來誤差[20]。

臨床上預測患者發(fā)生認知功能損害的風險更高非常重要，可幫助醫(yī)務工作者制訂康復計劃、護理策略，同時也提高家屬的意識，部分患者還需要做進一步檢查。MoCA是在腦卒中急性期預測中期認知損害的良好工具。

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(收稿2015-01-15)

【中圖分類號】R743.3

【文獻標識碼】A

【文章編號】1673-5110(2016)03-0022-03

基金項目：衛(wèi)生部科技計劃項目(編號：W2012ZT72)