急性一氧化碳中毒后遲發(fā)性腦病發(fā)病的危險(xiǎn)因素分析

張曉莉　曾　皎　顧家鵬　李瑞杰　張　萍　吳　強(qiáng)　田松朝　趙建華　靳　玫

潘　登6)　韓亞州7)　趙國有8)　顧仁駿1)△

1)　新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院　新鄉(xiāng)　453002　2)　河南新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院　新鄉(xiāng)　453000　3)　解放軍371中心醫(yī)院　新鄉(xiāng)　453000　4)　新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院　衛(wèi)輝　453100　5)　新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院　新鄉(xiāng)　453003　6)　新鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院　新鄉(xiāng)　453000　7)　河南沁陽市人民醫(yī)院　沁陽　454550　8)　河南武陟縣人民醫(yī)院　武陟　454950

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急性一氧化碳中毒后遲發(fā)性腦病發(fā)病的危險(xiǎn)因素分析

張曉莉1)曾皎1)顧家鵬1)李瑞杰1)張萍1)吳強(qiáng)2)田松朝3)趙建華4)靳玫5)

潘登6)韓亞州7)趙國有8)顧仁駿1)△

1)新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院新鄉(xiāng)4530022)河南新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院新鄉(xiāng)4530003)解放軍371中心醫(yī)院新鄉(xiāng)4530004)新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院衛(wèi)輝4531005)新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院新鄉(xiāng)4530036)新鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院新鄉(xiāng)4530007)河南沁陽市人民醫(yī)院沁陽4545508)河南武陟縣人民醫(yī)院武陟454950

【摘要】目的探討急性一氧化碳中毒后遲發(fā)性腦病(DEACMP)發(fā)病的相關(guān)危險(xiǎn)因素。方法以2001—2014年在豫北地區(qū)10家醫(yī)院符合入組標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)的急性一氧化碳中毒(ACMP)752例住院患者為研究對(duì)象，收集臨床資料，并隨訪90 d以上，根據(jù)以后是否發(fā)生DEACMP分為ACMP組和DEACMP組，對(duì)所有患者的年齡、昏迷時(shí)間、昏迷程度、吸煙飲酒史等26個(gè)指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)歸納，分析ACMP后患者發(fā)生DEACMP的可能危險(xiǎn)因素。結(jié)果752例ACMP患者中127例發(fā)生DEACMP，發(fā)生率16.9%。單因素分析結(jié)果顯示，ACMP患者男性較女性更易患DEACMP，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；昏迷時(shí)間>12 h者DEACMP發(fā)生率明顯升高，>48 h者58.3%發(fā)生DEACMP；中度以上昏迷、病理征陽性、喪偶、吸煙史、飲酒史、重大精神刺激等患者發(fā)生DEACMP風(fēng)險(xiǎn)大于無此類病史者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；ACMP急性期顱腦CT異常、并存其他疾病其DEACMP發(fā)生率較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。多因素回歸分析顯示，性別、喪偶、頭顱CT異常、昏迷程度、昏迷時(shí)間是發(fā)生DEACMP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。結(jié)論發(fā)生DEACMP的危險(xiǎn)因素較多，尤其對(duì)40歲以上、男性、有喪偶史、頭顱CT異常、中度昏迷以上、昏迷時(shí)間>12 h的ACMP患者應(yīng)特別注意加強(qiáng)臨床監(jiān)測，提前采取干預(yù)措施給予病前預(yù)防性治療。

【關(guān)鍵詞】急性一氧化碳中毒；遲發(fā)性腦??；危險(xiǎn)因素

急性一氧化碳中毒(acute carbon monoxide poisoning，ACMP)患者經(jīng)過治療，多數(shù)恢復(fù)至中毒前水平，但10%～30%[1]的患者經(jīng)2～60 d表現(xiàn)正?；蚧菊＜儆诤笤俅纬霈F(xiàn)急性癡呆為主的神經(jīng)精神癥狀，稱為急性一氧化碳中毒后遲發(fā)性腦病(delayed encephalopathy after acute carbon monoxide poisoning，DEACMP)。目前，其發(fā)病機(jī)制不明，可能有缺血缺氧、氧化應(yīng)激、細(xì)胞凋亡等[2]，臨床上還沒有確切的預(yù)測和預(yù)防DEACMP發(fā)生的方法。因此，尋找DEACMP的發(fā)病危險(xiǎn)因素對(duì)該病的預(yù)防和早期治療至關(guān)重要。本研究通過調(diào)查和隨訪分析，探討可能使ACMP患者發(fā)生DEACMP的相關(guān)危險(xiǎn)因素，為臨床預(yù)測DEACMP發(fā)生和提前早期治療提供依據(jù)。

1對(duì)象與方法

1.1對(duì)象選取2001-01—2014-12新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院、新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院、新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院、新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院、新鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院、新鄉(xiāng)市第二人民醫(yī)院、新鄉(xiāng)市解放軍371中心醫(yī)院、河南宏力醫(yī)院、沁陽市人民醫(yī)院、武陟縣人民醫(yī)院等多家醫(yī)院確診的ACMP住院患者752例，均符合入組標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)，男368例，女384例，年齡40～90歲，平均(67.62±12.3)歲。

1.2方法

1.2.1診斷標(biāo)準(zhǔn)：ACMP：有明確的ACMP昏迷史，符合ACMP診斷標(biāo)準(zhǔn)(GB8781-88)[3]。DEACMP：ACMP意識(shí)障礙恢復(fù)后，經(jīng)2～60 d的“假愈期”后再次出現(xiàn)以下臨床表現(xiàn)：①精神及意識(shí)障礙：呈癡呆、木僵、譫妄狀態(tài)或去皮質(zhì)狀態(tài)；②震顫麻痹綜合征表現(xiàn)；③錐體系神經(jīng)損害，如偏癱、病理反射陽性或二便失禁；④大腦皮質(zhì)局灶性功能障礙，如失語、失明或癲癇。顱腦CT或MRI為雙側(cè)蒼白球?qū)ΨQ性病灶和大腦白質(zhì)廣泛的脫髓鞘改變；腦電圖為中度和重度廣泛性異常。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn)：<40歲或>90歲，無昏迷史，無假愈期，病歷不完整，ACMP死亡，失訪等。

1.2.3入組標(biāo)準(zhǔn)：①符合ACMP、DEACMP診斷標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)；②均為住院患者，接受正規(guī)內(nèi)科治療；③隨訪時(shí)間≥90 d。

1.2.4ACMP情況調(diào)查表：包括患者年齡、性別、職業(yè)、文化程度、既往疾病史、吸煙史、飲酒史、家庭收入、居住環(huán)境、平時(shí)營養(yǎng)狀態(tài)、昏迷時(shí)間(從發(fā)現(xiàn)昏迷至意識(shí)清楚的時(shí)間)、昏迷程度、喪偶、清醒后是否有重大精神刺激(如生氣等)、清醒后不適癥狀和持續(xù)時(shí)間、睡眠狀況、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查、電生理學(xué)檢查、并存疾病、并發(fā)癥、高壓氧和藥物治療情況、住院時(shí)間等26項(xiàng)觀察指標(biāo)，由患者所住醫(yī)院的經(jīng)治醫(yī)師填寫。

1.2.5隨訪調(diào)查：采用預(yù)設(shè)隨訪調(diào)查表調(diào)查患者ACMP后90 d內(nèi)出現(xiàn)DEACMP主要癥狀。

1.2.6資料收集及質(zhì)量監(jiān)控：調(diào)查員均由患者的經(jīng)治醫(yī)師擔(dān)任，調(diào)查前進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)。調(diào)查表填寫完成后均由專人審核，住院期間發(fā)生DEACMP或出院后發(fā)生DEACMP而再次住院的患者除外，其余患者均采用電話隨訪，對(duì)可疑DEACMP患者均經(jīng)復(fù)查后確診。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，單因素分析：計(jì)量資料先進(jìn)行方差齊性檢驗(yàn)，方差齊進(jìn)行兩樣本均數(shù)t檢驗(yàn)，方差不齊采用satterthwaite近似t檢驗(yàn)，均以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。多因素分析：采用二元Logistic回歸分析方法，篩選DEACMP獨(dú)立危險(xiǎn)因素，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1一般資料752例ACMP病人，昏迷時(shí)間0.5～192 h，其中0.5～12 h 550例，13～24 h 113例，25～48 h 53例，>48 h 36例。隨訪期內(nèi)，127例發(fā)生DEACMP，發(fā)生率16.9%。DEACMP患者假愈期1～60 d，其中1～7 d 19例，8～21 d 68例，22～28 d 18例，29～60 d 22例，中位數(shù)(17.00±11.57) d，多集中在ACMP清醒后2～3周。

2.2單因素分析

2.2.1計(jì)量資料：2組年齡、血糖值、白細(xì)胞數(shù)、血壓等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。127例DEACMP者ACMP昏迷時(shí)間(29.35±33.59)h，明顯長于625例未發(fā)生DEACMP者(9.82±18.00)h(t=9.36，P=0.000)。

2.2.2計(jì)數(shù)資料：由表1可見，ACMP患者按昏迷時(shí)間長短分組后發(fā)現(xiàn)，昏迷時(shí)間>12 h的DEACMP發(fā)生率明顯升高，>48 h的58.3%發(fā)生DEACMP(P<0.05)。由表2可見，2組相比，男性、昏迷程度重(中度以上昏迷)、病理征陽性、喪偶、吸煙、飲酒、重大精神刺激、頭顱CT異常、同時(shí)并存疾病如腦梗死等ACMP患者的DEACMP發(fā)生率較高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。

2.3多因素分析由表3可見，根據(jù)多因素Logistic回歸分析，性別、喪偶史、頭顱CT異常、昏迷程度、昏迷時(shí)間是DEACMP發(fā)病的可能獨(dú)立危險(xiǎn)因素，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。

表1　不同昏迷時(shí)間的ACMP患者發(fā)生DEACMP比較　(n)

表2　DEACMP組與ACMP組相關(guān)危險(xiǎn)

注：SE：標(biāo)準(zhǔn)誤；Exp(β)：比值比

3討論

3.1DEACMP發(fā)病率DEACMP發(fā)生率國內(nèi)報(bào)道為10%～30%，國外報(bào)道為13%～50%[1]，其差異較大的原因可能與不同國家和地區(qū)研究對(duì)象的年齡分布、病情程度、治療方法以及診斷標(biāo)準(zhǔn)、排除標(biāo)準(zhǔn)不同有關(guān)。本研究中，依據(jù)國家職業(yè)性ACMP診斷標(biāo)準(zhǔn)(GB8781-88)及DEACMP診斷標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格篩選入組患者，結(jié)果16.9%的ACMP患者發(fā)生DEACMP。與秦潔等[4]報(bào)道的13.04%較接近。

3.2DEACMP發(fā)病的可能相關(guān)因素

3.2.1年齡：文獻(xiàn)[4-5]報(bào)道，年齡是發(fā)生DEACMP危險(xiǎn)因素之一，且年齡越大發(fā)病的危險(xiǎn)性越大，因40歲以下的ACMP患者較少發(fā)生DEACMP，為減少研究結(jié)果的偏移，本研究排除了40歲以下ACMP患者。本研究752例ACMP患者中年齡40～60歲163例，發(fā)生DEACMP者28例，占17.2%；60以上589例，發(fā)生DEACMP 99例，占16.8%，二者比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與研究對(duì)象年齡普遍偏大有關(guān)。而發(fā)生DEACMP的127例患者中，年齡40～60歲28例，占22.0%，60歲以上99例，占78.0%。DEACMP組60歲以上患者占大多數(shù)依舊可以說明DEACMP患者發(fā)病年齡普遍較大，年齡越大，患病率越高，可能與老年患者血管內(nèi)環(huán)境較年輕人差，身體耐受缺氧能力下降，大腦在長期腦動(dòng)脈硬化導(dǎo)致慢性缺血缺氧基礎(chǔ)上又經(jīng)歷ACMP缺氧糾正后，經(jīng)過復(fù)雜的疾病過程發(fā)生白質(zhì)脫髓鞘改變從而導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)損傷有關(guān)。因此，對(duì)年老患者應(yīng)積極治療及觀察，密切隨訪，預(yù)防DEACMP發(fā)生。

3.2.2基礎(chǔ)病史：本研究顯示，多種因素為DEACMP相關(guān)危險(xiǎn)因素。ACMP后的男性患者比女性發(fā)生DEACMP幾率高，有長期吸煙、飲酒史者發(fā)生率較高。本研究中有吸煙、飲酒史大部分是男性患者，大量研究證實(shí)煙酒可以引起機(jī)體各組織的氧化損傷[6]，特別是煙中含有大量有害物質(zhì)，如尼古丁等可以直接損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，破壞機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)，大腦耐受缺氧或其他物質(zhì)損害的能力下降，因此有該類歷史患者ACMP后，機(jī)體對(duì)缺氧的耐受性減弱，更易損傷腦內(nèi)神經(jīng)元，從而使患者更易發(fā)生DEACMP。我們還發(fā)現(xiàn)，ACMP導(dǎo)致喪偶、ACMP清醒后有重大精神刺激史患者DEACMP發(fā)生率明顯高于無該類病史患者，這可能與患者心理及精神應(yīng)激有關(guān)，心理壓力過大、精神刺激可以使機(jī)體內(nèi)壞境紊亂，對(duì)ACMP后恢復(fù)期患者有很大影響。與秦潔等[4]研究一致。

3.2.3影像學(xué)及實(shí)驗(yàn)室檢查：本研究發(fā)現(xiàn)，ACMP后患者的白細(xì)胞數(shù)、血糖值普遍升高，白細(xì)胞數(shù)最高可達(dá)33.0×10 g/L，血糖可達(dá)34.59 mmol/L，這可能與一氧化碳進(jìn)入患者血液后機(jī)體產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，激活白細(xì)胞進(jìn)而引發(fā)一系列的炎癥反應(yīng)有關(guān)，或許與假愈期患者出現(xiàn)神經(jīng)炎癥損傷有直接關(guān)系，Thom等[7]研究支持此假設(shè)。因此，ACMP患者在就醫(yī)時(shí)及時(shí)進(jìn)行相關(guān)的血液學(xué)檢查，對(duì)早期防治DEACMP也有一定的作用。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)，DEACMP大鼠腦組織病理為雙側(cè)大腦白質(zhì)脫髓鞘改變，海馬、皮質(zhì)區(qū)神經(jīng)元損傷明顯。有學(xué)者對(duì)DEACMP患者行顱腦CT平掃發(fā)現(xiàn)，近半數(shù)患者表現(xiàn)為雙側(cè)蒼白球?qū)ΨQ性軟化灶和大腦白質(zhì)脫髓鞘改變[8]。本研究DEACMP組患者ACMP急性期行頭顱CT檢查53例，有基底節(jié)區(qū)腦軟化灶和(或)大腦白質(zhì)脫髓鞘38例(71.7%)；ACMP組急性期行頭顱CT檢查170例，發(fā)現(xiàn)異常71例(41.8%)，二者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此，ACMP后顱腦CT有基底節(jié)區(qū)腦軟化灶和(或)大腦白質(zhì)脫髓鞘改變也應(yīng)作為DEACMP發(fā)病的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素而引起高度重視。

3.2.4昏迷時(shí)間與程度：眾多研究[9-10]表明，昏迷時(shí)間及昏迷程度是DEACMP發(fā)病的重要危險(xiǎn)因素?；杳詴r(shí)間越長，程度越重，患者機(jī)體處于缺氧狀態(tài)時(shí)間就越長，缺氧程度越重。大腦是全身耗氧量最大的器官，同時(shí)對(duì)缺氧特別敏感，在長時(shí)間缺氧條件下更易損傷神經(jīng)元，特別是大腦皮質(zhì)、海馬區(qū)等耗氧量較大區(qū)域，從而對(duì)患者智力、認(rèn)知等神經(jīng)行為造成不可逆損傷，同時(shí)還可損傷運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元，導(dǎo)致患者運(yùn)動(dòng)功能障礙，出現(xiàn)DEACMP的典型癥狀。本研究發(fā)現(xiàn)，昏迷時(shí)間超過12 h，DEACMP的發(fā)生率明顯升高，超過48 h后DEACMP發(fā)生率接近60%。因此，縮短患者昏迷時(shí)間，對(duì)預(yù)防DEACMP的發(fā)生意義重大。研究表明[8]，早期及時(shí)充足高壓氧治療可以減少DEACMP的發(fā)生，可能是高壓氧治療加快了一氧化碳從體內(nèi)排出，縮短了昏迷時(shí)間。因此，對(duì)于昏迷時(shí)間較長，特別是昏迷時(shí)間超過12 h、昏迷程度中度以上的患者應(yīng)及時(shí)給予高壓氧治療，并將其作為DEACMP發(fā)病高危病人而高度重視，嚴(yán)密觀察。

因此，我們認(rèn)為，對(duì)于ACMP患者，男性、吸煙史、飲酒史、喪偶、假愈期內(nèi)有重大精神刺激、顱腦CT異常、昏迷時(shí)間長、昏迷程度重、病理征陽性等是DEACMP發(fā)病的危險(xiǎn)因素，其中，性別、喪偶、顱腦CT異常、昏迷時(shí)間、昏迷程度是DEACMP發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。ACMP患者在假愈期內(nèi)如果存在以上危險(xiǎn)因素，應(yīng)引起高度重視，隨時(shí)關(guān)注病情變化。建議每周做腦電圖檢查1次，連續(xù)8周，如果出現(xiàn)異常-正常-再異常，很有可能發(fā)生DEACMP[11]。同時(shí)對(duì)于DEACMP的高危人群，應(yīng)在ACMP清醒后堅(jiān)持應(yīng)用高壓氧等綜合治療30～60 d，以期預(yù)防DEACMP的發(fā)生和減輕DEACMP的病情程度，以減少DEACMP的致殘率和病死率。

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(收稿2015-09-12)

Risk factor analysis of the delayed encephalopathy after acute carbon monoxide poisoning

ZhangXiaoli*，ZengJiao，GuJiapeng，LiRuijie，ZhangPing，WuQiang，TianSongchao，ZhaoJianhua，JinMei，PanDeng，HanYazhou，ZhaoGuoyou，GuRenjun

*TheSecondAffiliatedHospitalofXinxiangMedicalUnivercity，Xinxiang453002，China

【Abstract】Objective To investigate the associated risk factors of the delayed encephalopathy after acute carbon monoxide poisoning (DEACMP). Methods Seven hundred and fifty-two cases of acute carbon monoxide poisoning (ACMP) inpatients admitted to 10 hospitals in northern Henan during 2001-2014 who met the inclusive and exclusive criteria were recruited. The clinical information of each ACMP patient was collected， and following-up for each patient was more than 90 days. Based on the occurrence of DEACMP， the patients were divided into ACMP group and DEACMP group. The statistical induction of 26 indicators in each patient， such as age， coma duration， severity of coma， smoking & drinking， etc. was conducted to analyze the possible risk factors of DEACMP in ACMP patients. Results One hundred and twenty-seven out of 752 patients demonstrated DEACMP， the univariate analysis showed that male ACMP patients were more susceptible to DEACMP than female patients， and the difference was statistically significant (P<0.05). When the coma duration was >12 h， the incidence of DEACMP significantly increased， and up to 58.3% once the coma last for >48 h. The patients who had moderate-above coma， positive pathology， being widowed， history of smoking and drinking， major mental stimulation was more susceptible to DEACMP than those without above issues， and the differences were all statistically significant (AllP<0.05). The patients whose brain CT showed abnormalities at the acute stage of ACMP， or who exhibited coexistence of other diseases were more likely to suffer from DEACMP， the difference was statistically significant (P<0.05). Multivariate regression analysis showed that the gender， history of being widowed， abnormal brain CT， the severity of coma， coma duration were the independent risk factors of DEACMP. Conclusion There are multiple risk factors for DEACMP， especially for the ACMP patients who are over 40 years old， male with a history of being widowed， abnormal brain CT， moderate-above coma， coma duration >12 h. Additional care has to be taken for their clinical monitoring to take premorbid preventive treatment as early intervention to the disease.

【Key words】Acute carbon monoxide poisoning; Delayed encephalopathy; Risk factors

【中圖分類號(hào)】R595.1

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】1673-5110(2016)03-0005-04

通訊作者：△顧仁駿，主任醫(yī)師、教授、碩士研究生導(dǎo)師，研究方向：急性一氧化碳中毒后遲發(fā)性腦病、癲癇的基礎(chǔ)和臨床，E-mail：gurenjun1961@163.com

基金項(xiàng)目：河南省科技廳科技攻關(guān)計(jì)劃資助項(xiàng)目(0624410035)