優(yōu)化婦產(chǎn)科學(xué)臨床見習(xí)示教方法的探索與實(shí)踐*

陳　瑩，劉　穎，龍　麗，徐紅兵，漆洪波（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院婦產(chǎn)科，重慶400016）

優(yōu)化婦產(chǎn)科學(xué)臨床見習(xí)示教方法的探索與實(shí)踐*

陳瑩，劉穎，龍麗，徐紅兵，漆洪波（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院婦產(chǎn)科，重慶400016）

【提要】婦產(chǎn)科學(xué)是一門實(shí)踐性很強(qiáng)的學(xué)科，臨床實(shí)踐在婦產(chǎn)科教學(xué)中十分重要。作為理論學(xué)習(xí)和臨床實(shí)習(xí)之間過渡階段的見習(xí)示教課，對(duì)于打好扎實(shí)的基礎(chǔ)知識(shí)和操作技能，培養(yǎng)正確的臨床思維方法，激發(fā)婦產(chǎn)科學(xué)習(xí)的興趣起到了舉足輕重的作用。為有效提高見習(xí)示教課教學(xué)質(zhì)量，作者通過結(jié)合PBL教學(xué)模式的病例分析教學(xué)，醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)法、醫(yī)學(xué)視頻的合理應(yīng)用，醫(yī)學(xué)人文素質(zhì)教育的引入，優(yōu)化婦產(chǎn)科見習(xí)示教方法，可以激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，調(diào)動(dòng)學(xué)習(xí)主動(dòng)性，喚起醫(yī)學(xué)生的責(zé)任意識(shí)與人文情懷，同時(shí)避免醫(yī)患矛盾，充分利用有限的臨床資源，提高婦產(chǎn)科見習(xí)示教的質(zhì)量。

教育，醫(yī)學(xué)；婦科學(xué)；產(chǎn)科學(xué)；學(xué)生，醫(yī)科；醫(yī)學(xué)模擬

婦產(chǎn)科學(xué)是研究婦女特有生理和病理的一門臨床學(xué)科，涉及內(nèi)科及外科。隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展和現(xiàn)代生物技術(shù)的進(jìn)步，基因診斷、生物治療、胚胎學(xué)和干細(xì)胞技術(shù)等先進(jìn)技術(shù)均廣泛應(yīng)用于婦產(chǎn)科，使婦產(chǎn)科學(xué)得到了突飛猛進(jìn)的發(fā)展。同時(shí)，婦產(chǎn)科學(xué)又是一門實(shí)踐性很強(qiáng)的學(xué)科，臨床實(shí)踐在婦產(chǎn)科教學(xué)中十分重要。而作為理論學(xué)習(xí)和臨床實(shí)習(xí)之間過渡階段的見習(xí)示教課，對(duì)打好扎實(shí)的基礎(chǔ)知識(shí)和操作技能、培養(yǎng)正確的臨床思維方法、激發(fā)婦產(chǎn)科學(xué)習(xí)的興趣起到了舉足輕重的作用。傳統(tǒng)的見習(xí)示教以授課為主，學(xué)生學(xué)習(xí)比較被動(dòng)，缺乏學(xué)習(xí)興趣。同時(shí)由于婦產(chǎn)科涉及患者隱私，患者自我保護(hù)意識(shí)增強(qiáng)，因此在臨床觀摩學(xué)習(xí)的機(jī)會(huì)較少，導(dǎo)致了教學(xué)效果不佳。因此，如何調(diào)動(dòng)學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性，充分利用有限的臨床資源，提高婦產(chǎn)科見習(xí)示教的質(zhì)量，值得進(jìn)行探索和實(shí)踐。

1　結(jié)合以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí) （problem-based learning，PBL）的教學(xué)模式進(jìn)行病例分析教學(xué)，激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣

在校大課教學(xué)已講授了基本的理論知識(shí)，如果示教僅對(duì)大課內(nèi)容進(jìn)行簡(jiǎn)單重復(fù)，會(huì)造成學(xué)生缺乏興趣、容易產(chǎn)生厭學(xué)情緒，降低臨床思維培養(yǎng)的效果。近年來國(guó)內(nèi)外廣泛流行的PBL教學(xué)法是圍繞某一臨床病例的診斷和治療等核心問題，通過小組討論的形式進(jìn)行研究性學(xué)習(xí)的課程改革方法［1］。PBL教學(xué)模式變學(xué)生被動(dòng)學(xué)習(xí)為主動(dòng)學(xué)習(xí)，教師起啟發(fā)和引導(dǎo)作用［2］。將PBL教學(xué)法結(jié)合病例分析用于示教教學(xué)。教師在課前給出病例資料，提出相關(guān)問題，學(xué)生通過查閱教材，文獻(xiàn)和網(wǎng)絡(luò)資源獲取相關(guān)資料，分組討論，分析疾病的可能診斷，診斷依據(jù)，需要進(jìn)一步做的相關(guān)檢查。教師在此過程中引導(dǎo)學(xué)生思考，糾正錯(cuò)誤，查漏補(bǔ)缺，還可以根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)提供不同的檢查結(jié)果，啟發(fā)學(xué)生思考。比如在分析異位妊娠病例時(shí)，分別給出可以藥物保守治療和必須手術(shù)治療的相關(guān)癥狀和檢查結(jié)果，引導(dǎo)學(xué)生思考治療方式和可能的結(jié)果，同時(shí)告訴學(xué)生異位妊娠的病情的多樣性、可變性及治療時(shí)應(yīng)考慮全面，注意加強(qiáng)隨訪，做好醫(yī)患溝通，避免漏診漏治，啟發(fā)學(xué)生理解相關(guān)治療原則。此教學(xué)模式的學(xué)習(xí)過程調(diào)動(dòng)了學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性，活躍了課堂氣氛，鍛煉了臨床思維能力，實(shí)現(xiàn)了理論和臨床的結(jié)合，學(xué)生對(duì)相關(guān)內(nèi)容印象深刻，普遍對(duì)此教學(xué)模式表示歡迎。

2　醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)法的應(yīng)用

隨著醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展，對(duì)醫(yī)學(xué)人才的需求提高，醫(yī)學(xué)生人數(shù)逐年攀升。與此同時(shí)，醫(yī)患關(guān)系日趨緊張，患者自我保護(hù)意識(shí)不斷增強(qiáng)，使醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)踐的機(jī)會(huì)減少，臨床教學(xué)面臨挑戰(zhàn)。醫(yī)學(xué)是實(shí)踐性極強(qiáng)的科學(xué)，而臨床見習(xí)示教期間，學(xué)生處于從單純的理論學(xué)習(xí)過渡到臨床實(shí)踐的階段，臨床基本技能的培養(yǎng)尤其重要。這一階段是醫(yī)學(xué)教育的薄弱環(huán)節(jié)，傳統(tǒng)的教學(xué)方法仍然以灌輸式的理論知識(shí)教學(xué)為主，實(shí)踐教學(xué)能力的培養(yǎng)不足，造成臨床教學(xué)質(zhì)量下降。醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)法［3］是利用多種手段，模擬臨床工作中的實(shí)際場(chǎng)景，為醫(yī)學(xué)生提供一個(gè)相對(duì)真實(shí)的醫(yī)療環(huán)境，從而提高其臨床理論知識(shí)和技能。醫(yī)學(xué)模擬人是醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)手段之一，可以代替真實(shí)患者進(jìn)行心肺復(fù)蘇和各種穿刺術(shù)等操作實(shí)踐［4］。在婦產(chǎn)科示教實(shí)踐中，作者利用醫(yī)學(xué)模型進(jìn)行婦科體格檢查，產(chǎn)科四步觸診和分娩機(jī)制的模擬操作，既保護(hù)了患者的隱私，減少患者的痛苦，又滿足了所有醫(yī)學(xué)生都能進(jìn)行實(shí)踐操作的機(jī)會(huì)，保證了教學(xué)質(zhì)量。醫(yī)學(xué)模型還有利于婦產(chǎn)科臨床操作考試標(biāo)準(zhǔn)化的實(shí)施，婦科體格檢查，產(chǎn)科四步觸診和分娩機(jī)制的關(guān)鍵手法，操作要點(diǎn)和注意事項(xiàng)都可以細(xì)化量化，作為考查學(xué)生學(xué)習(xí)情況的重要工具。教師模擬標(biāo)準(zhǔn)化病人也是模擬教學(xué)的手段之一。標(biāo)準(zhǔn)化病人最早由美國(guó)的Barrows于1968年提出［5］，是指在醫(yī)學(xué)生進(jìn)入臨床學(xué)習(xí)之前，通過經(jīng)過標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)的演員或病人表現(xiàn)患者實(shí)際臨床問題，評(píng)估和鍛煉醫(yī)學(xué)生的臨床思維。標(biāo)準(zhǔn)化病人避免了普通患者的個(gè)體差異和不可預(yù)知性，在國(guó)內(nèi)外廣泛應(yīng)用［6］。而教師具有相關(guān)專業(yè)的理論知識(shí)和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，由教師模擬標(biāo)準(zhǔn)化病人更能真實(shí)反映患者實(shí)際情況，又能結(jié)合教學(xué)要求，把握學(xué)習(xí)的重點(diǎn)難點(diǎn)，同時(shí)還能及時(shí)發(fā)現(xiàn)學(xué)生的問題予以糾正［7］。在講授婦產(chǎn)科問診時(shí)，由教師模擬患者，依據(jù)流產(chǎn)和異位妊娠可能出現(xiàn)的癥狀和病史，由學(xué)生詢問，并作出診斷和鑒別診斷，引導(dǎo)學(xué)生給予正確的治療方案。此教學(xué)方法受到了學(xué)生廣泛的好評(píng)。

3　醫(yī)學(xué)視頻的合理使用

近年來，醫(yī)學(xué)教育模式從傳統(tǒng)板書向多媒體教學(xué)轉(zhuǎn)變，醫(yī)學(xué)視頻圖文并茂，充分調(diào)動(dòng)了學(xué)習(xí)的積極性。但醫(yī)學(xué)教學(xué)視頻如果耗時(shí)長(zhǎng)，沒有教師講解容易使教學(xué)變成了錄像課，學(xué)生反而會(huì)失去興趣，導(dǎo)致學(xué)習(xí)效果不佳［8］。因此，作者將幻燈片與視頻結(jié)合，在教學(xué)重點(diǎn)難點(diǎn)處插入相關(guān)視頻，同時(shí)給予講解。婦產(chǎn)科是手術(shù)科室，腹腔鏡已成為婦科手術(shù)常用方式，其視野暴露清晰，有顯示屏實(shí)時(shí)呈現(xiàn)手術(shù)過程。作者將腹腔鏡手術(shù)視頻作為生殖系統(tǒng)解剖、異位妊娠、子宮肌瘤、宮頸癌、卵巢腫瘤、子宮內(nèi)膜癌等的良好的演示手段，真實(shí)直觀動(dòng)態(tài)的展示極大地調(diào)動(dòng)了學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性。比如在播放因子宮肌瘤行子宮全切術(shù)視頻時(shí)，向?qū)W生介紹子宮卵巢輸卵管和子宮韌帶，同時(shí)介紹子宮相鄰的膀胱和直腸等器官。在播放異位妊娠視頻時(shí)，介紹輸卵管的解剖結(jié)構(gòu)，看到異位妊娠囊及腹腔內(nèi)出血的情況，使學(xué)生有深刻直觀的印象。作者在示教過程中發(fā)現(xiàn)學(xué)生對(duì)腹腔鏡手術(shù)視頻極感興趣，此教學(xué)模式還避免了手術(shù)室對(duì)觀摩人數(shù)的限制造成的教學(xué)資源的不足。

4　圍繞臨床處理展開醫(yī)學(xué)辯論賽

隨著醫(yī)學(xué)模式向生物心理社會(huì)醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變，醫(yī)學(xué)人文素質(zhì)教育也引起了社會(huì)關(guān)注和研究探討［9］。如何在婦產(chǎn)科示教中融入人文教育理念，將醫(yī)學(xué)專業(yè)理論和社會(huì)心理層面有機(jī)結(jié)合，將人文知識(shí)與醫(yī)學(xué)實(shí)踐結(jié)合起來，提高學(xué)生的氣質(zhì)和修養(yǎng)的同時(shí)又不拘泥于理論說教的呆板方式，作者引入了醫(yī)學(xué)辯論賽這一生動(dòng)活潑的教學(xué)方式。針對(duì)婦產(chǎn)科鄰域的諸如“分娩好還是剖宮產(chǎn)好”，“該不該生二胎”等熱點(diǎn)話題，鼓勵(lì)同學(xué)們從生理心理、社會(huì)需求、家庭關(guān)系和醫(yī)學(xué)發(fā)展等多角度探討相關(guān)醫(yī)學(xué)專業(yè)問題。學(xué)生通過查閱教材、參考書、中國(guó)知網(wǎng)和Pubmed等多種醫(yī)學(xué)資源，尋找循證醫(yī)學(xué)證據(jù)作為有力的論據(jù)，這一過程本身就是一個(gè)很好的自主的學(xué)習(xí)過程。在探討醫(yī)學(xué)問題的同時(shí)，深入社會(huì)，了解醫(yī)療衛(wèi)生工作的現(xiàn)狀，喚起醫(yī)學(xué)生的責(zé)任意識(shí)與人文情懷，實(shí)現(xiàn)人文素質(zhì)教育的實(shí)效性［10］。

師者，傳道授業(yè)解惑也。醫(yī)學(xué)知識(shí)的傳授不應(yīng)是一個(gè)簡(jiǎn)單的科學(xué)文化知識(shí)的灌輸，因?yàn)檫@樣會(huì)壓抑了學(xué)生個(gè)性的發(fā)揮和創(chuàng)新能力的培養(yǎng)。教學(xué)的結(jié)果是讓學(xué)生體會(huì)到探究知識(shí)和真理的快樂，激發(fā)其學(xué)習(xí)的興趣。在施教過程中，與授課內(nèi)容相關(guān)的臨床經(jīng)驗(yàn)包括特殊罕見的病例經(jīng)常與學(xué)生分享，調(diào)節(jié)課堂的氣氛。向?qū)W生介紹學(xué)科的發(fā)展，醫(yī)療行業(yè)發(fā)展的現(xiàn)狀，分享自己學(xué)習(xí)婦產(chǎn)科學(xué)的經(jīng)歷和經(jīng)驗(yàn)，在娓娓道來中將專業(yè)知識(shí)、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、職業(yè)道德和責(zé)任感一一傳授，和學(xué)生建立和諧的師生關(guān)系。總結(jié)國(guó)內(nèi)外先進(jìn)的教學(xué)經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行探索和實(shí)踐，結(jié)合本科室實(shí)際，靈活運(yùn)用多種教學(xué)方法，調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性，使理論學(xué)習(xí)成功向臨床實(shí)踐過渡，為進(jìn)一步臨床實(shí)習(xí)打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

［1］Srinivasan M，Ying EAX，Ming min writer translator GU，et al.Comparing problem-based learning with case-based learning：effects of a major cur-ricular shift at two institutions［J］.Acad Med，2007，82（1）：74-82.

［2］元奎昌，金哲虎.卓越醫(yī)師培養(yǎng)模式下的PBL教學(xué)中引導(dǎo)教師的職責(zé)和功能定位［J］.中國(guó)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2015，7（26）：4-5.

［3］薛磊，李建華，徐米清，等.醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)模式的研究和探索［J］.中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育，2011（4）：72-73.

［4］蒲丹，唐懷蓉，陳相軍，等.醫(yī)學(xué)模擬聯(lián)合病案教學(xué)在急診科進(jìn)修醫(yī)生培訓(xùn)中的應(yīng)用［J］.華西醫(yī)學(xué)，2015，30（6）：1039-1041.

［5］Barrows HS.Simulated patients in medical teaching［J］.Can Med Assoc J，1968，98（14）：674-676.

［6］ 顏秉菊，陶貴周.標(biāo)準(zhǔn)化病人與多媒體模擬人相結(jié)合的教學(xué)方法初探［J］.遼寧醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)：社會(huì)科學(xué)版，2012，10（4）：31-32.

［7］孔維佳，王彥君，樂建新，等.標(biāo)準(zhǔn)化病人對(duì)的建立及其在耳鼻咽喉科學(xué)PBL教學(xué)中的應(yīng)用［J］.臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2008，22（16）：764-765.

［8］孫愛國(guó).醫(yī)學(xué)教學(xué)視頻在普外科教學(xué)中的應(yīng)用［J］.中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2013，7（9）：194.

［9］王恬.醫(yī)學(xué)人文素質(zhì)教育的歷史與現(xiàn)狀［J］.南通大學(xué)學(xué)報(bào)：社會(huì)科學(xué)版，2013，29（1）：90-96.

［10］張亞斌，劉小薇.國(guó)外醫(yī)學(xué)院校人文素質(zhì)教育的幾點(diǎn)啟示［J］.醫(yī)學(xué)教育探索，2010，9（12）：1615-1617.

10.3969/j.issn.1009-5519.2016.03.056

B

1009-5519（2016）03-0458-03

國(guó)家臨床重點(diǎn)專科資助項(xiàng)目（201101ckZD）。

（2015-12-02）