小切口白內(nèi)障囊外摘除人工晶狀體植入聯(lián)合房角分離治療原發(fā)性閉角型青光眼合并白內(nèi)障的臨床觀(guān)察

楊學(xué)兵，鄧宗勇（梁平縣人民醫(yī)院眼科，重慶405200）

·論著·

小切口白內(nèi)障囊外摘除人工晶狀體植入聯(lián)合房角分離治療原發(fā)性閉角型青光眼合并白內(nèi)障的臨床觀(guān)察

楊學(xué)兵，鄧宗勇（梁平縣人民醫(yī)院眼科，重慶405200）

目的觀(guān)察小切口白內(nèi)障囊外摘除人工晶狀體（IOL）植入聯(lián)合房角分離術(shù)治療原發(fā)性閉角型青光眼（PACG）合并白內(nèi)障的患者臨床療效及手術(shù)適應(yīng)證的探討。方法已確診為PACG患者92例（92眼），均合并有程度不同的晶狀體混濁。所有患者行小切口白內(nèi)障囊外摘除IOL植入聯(lián)合房角分離術(shù)，術(shù)后隨訪(fǎng)9～24個(gè)月。隨訪(fǎng)觀(guān)察手術(shù)前后眼壓、視力、中央前房深度、房角形態(tài)、房水流暢系數(shù)與壓暢比和降眼壓用藥數(shù)量等的變化情況。結(jié)果術(shù)后隨訪(fǎng)最終平均眼壓明顯低于術(shù)前平均眼壓（P＜0.01），術(shù)后最佳矯正視力好于術(shù)前（P＜0.01）。前房深度加深（P＜0.01）。房角全部開(kāi)放72眼（78.26%）。術(shù)后房水流暢系數(shù)與壓暢比有明顯改善（P＜0.01）。術(shù)后平均使用降眼壓藥數(shù)量明顯減少 （P＜0.01）。另14眼（15.22%）雖經(jīng)聯(lián)合降眼壓，術(shù)后眼壓仍大于25 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），遂加行小梁切除術(shù)。結(jié)論小切口白內(nèi)障摘除IOL植入聯(lián)合房角分離術(shù)，能有效降低眼壓、加深前房、開(kāi)放房角、改善視功能，對(duì)合并白內(nèi)障的閉角型青光眼，是安全經(jīng)濟(jì)有效的手術(shù)方法，對(duì)于無(wú)超聲乳化設(shè)備的基層醫(yī)院值得推廣應(yīng)用。但對(duì)于術(shù)前房角粘連關(guān)閉大于270°的患者，聯(lián)合采用小梁切除術(shù)，對(duì)于挽救患者的視功能，是必要和穩(wěn)妥的。

白內(nèi)障；青光眼，閉角型；外科手術(shù)，小；角膜/解剖學(xué)與組織學(xué)；有晶狀體眼人工晶狀體植入術(shù)；眼內(nèi)壓

原發(fā)性閉角型青光眼（primaryangle-closureglaucoma，PACG），是一組多因素作用、與年齡相關(guān)、嚴(yán)重危害視力疾病，被我國(guó)列為青光眼防治的重點(diǎn)疾病。其主要發(fā)病因素公認(rèn)與自身眼部的解剖結(jié)構(gòu)異常有關(guān)［1］，研究表明，中老年人患者的晶狀體發(fā)生一系列改變，包括晶狀體膨脹增厚，前后徑拉長(zhǎng)，晶狀體位置相對(duì)靠前，前房狹窄擁擠進(jìn)一步加重，房角不同程度的變窄或關(guān)閉等［2-4］。PACG小梁切除術(shù)后容易出現(xiàn)淺前房、惡性青光眼等并發(fā)癥，且晶狀體混濁、增厚及位置前移等問(wèn)題并未得到根本解決。對(duì)于閉角型青光眼合并白內(nèi)障患者單獨(dú)采用超聲乳化白內(nèi)障摘除人工晶狀體（intraocular lens，IOL）植入［5-6］，或聯(lián)合房角分離術(shù)［7-8］，可不同程度的提高手術(shù)成功率，加寬房角，改善患者視力，甚至重獲光明。但由于超聲乳化術(shù)在基層醫(yī)院實(shí)施困難，普及面不廣，治療受到限制。而小切口白內(nèi)障摘除IOL手術(shù)操作簡(jiǎn)安全，便于普及，而且具有切口小，無(wú)需縫合，愈合時(shí)間快等優(yōu)點(diǎn)，在我國(guó)尚未開(kāi)展白內(nèi)障超聲乳化的基層醫(yī)院，得到了普遍認(rèn)可和廣泛認(rèn)同［9］。本研究通過(guò)對(duì)采用小切口白內(nèi)障囊外摘除IOL植入聯(lián)合房角分離術(shù)治療PACG合并白內(nèi)障患者手術(shù)前后眼壓、視力、中央前房深度、房角形態(tài)、房水流暢系數(shù)與壓暢比和降眼壓用藥數(shù)量等的變化情況進(jìn)行研究探討，為基層醫(yī)院治療此疾病選擇手術(shù)方案提供有價(jià)值的科學(xué)依據(jù)。

1　資料與方法

1.1一般資料選取2010年9月至2013年9月本院眼科住院，年齡45～78歲，PACG伴有白內(nèi)障的住院患者92例（92眼），且全部在院施行小切口白內(nèi)障囊外摘除IOL植入聯(lián)合房角分離術(shù)。全部患者均有不同程度晶狀渾濁，按照晶狀體混濁分類(lèi)系統(tǒng)（LOCS）將晶狀體核硬度分級(jí)：Ⅰ級(jí)核28眼，Ⅱ級(jí)核48眼，Ⅲ級(jí)核16眼。其中男30例，女62例；急性型34眼，慢性型58眼。另外有4眼因眼壓高達(dá)35 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），行前房穿刺術(shù)，角膜透明后行白內(nèi)障摘除術(shù)。全部患者術(shù)前常規(guī)行視力、眼壓、眼底等常規(guī)項(xiàng)目檢查，眼壓范圍16～35 mm Hg。

1.2方法

1.2.1檢查方法患者術(shù)前及術(shù)后常規(guī)行視力、眼壓、裂隙燈顯微鏡、中央前房深度、前房角鏡檢查。采用Scheie分級(jí)房角［10］，并觀(guān)察周邊虹膜與房角的位置及是否粘連，采用陷式眼壓計(jì)及Grant法［4］測(cè)定房水流暢系數(shù)（C）與壓暢比（PO/C）。

1.2.2手術(shù)方法術(shù)前應(yīng)用全身或局部降眼壓藥物最大程度降低眼壓。采用復(fù)方托吡卡胺眼液散瞳，奧布卡因表面麻醉3次，部分不敏感病例使用利多卡因球周麻醉，作透明角膜或鞏膜隧道切口，將粘彈劑注入并加深前房，然后再將足量粘彈劑注入360°范圍的前房角附近，充分分離粘連房角。若用粘彈劑不能使周邊前房很好加深，以沖洗針頭的彎曲面緊貼粘連處向眼球后部輕壓，鈍性分離壓開(kāi)虹膜前粘連［5］。用截囊針開(kāi)罐式截囊，充分水分離和水分層，轉(zhuǎn)動(dòng)晶狀體核，使其脫入前房，擴(kuò)大內(nèi)切口至6 mm，注水圈娩出晶狀體，注吸殘留皮質(zhì)，注入黏彈劑，囊袋內(nèi)植入IOL，置換粘彈劑，經(jīng)輔助切口注入平衡鹽溶液（BSS）形成前房，封閉切口達(dá)水密狀態(tài)。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用激素、抗生素滴眼，散瞳。

1.2.3術(shù)后處理及隨訪(fǎng)術(shù)后測(cè)定最佳矯正視力、眼壓、中央前房深度、房角形態(tài)、房水流暢系數(shù)（C）與壓暢比（PO/C）等指標(biāo)，于術(shù)后1周進(jìn)行隨訪(fǎng)觀(guān)察，隨訪(fǎng)9～24個(gè)月，平均15個(gè)月。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。視力采用秩和檢驗(yàn)；眼壓、前房深度、降眼壓用藥數(shù)量、房水流暢系數(shù)與壓暢比均采用配對(duì)t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)　果

2.1眼壓改善情況術(shù)后1 d平均眼壓為（13.89±4.05）mm Hg，較術(shù)前平均眼壓［（26.58±3.36）mm Hg］明顯改善（t=4.98，P＜0.01）；術(shù)后1周平均眼壓為（12.58±4.87）mmHg，均低于正常值（t=6.05，P＜0.01），未見(jiàn)變化。術(shù)后急性閉角型青光眼34眼中有30眼平均眼壓為（12.56±4.01）mm Hg，低于正常值眼壓（88.24%）；慢性閉角型青光眼58眼有42眼平均眼壓為（15.12±5.88）mm Hg低于正常值眼壓（72.41%）。二者比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2= 6.08，P＜0.05）。另外，急性閉角型青光眼慢性期2例，慢性閉角型青光眼12例因眼壓控制不理想，加行小梁切除術(shù)后眼壓正常。

2.2視力改善情況術(shù)后隨訪(fǎng)最終最佳矯正視力范圍0.06～0.8，最佳矯正視力提高76眼（82.61%）明顯好于術(shù)前矯正視力范圍（眼前數(shù)指至0.3），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=135，P＜0.01）。在術(shù)后最佳矯正視力低于0.1的10例患者中可見(jiàn)明顯的視神經(jīng)或視網(wǎng)膜病變。

2.3前房深度變化術(shù)后前房深度（2.66±0.65）mm，較術(shù)前（1.66±0.45）mm加深，二者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t= 2.58，P＜0.01）。

2.4房角檢查92例（92眼）患者中術(shù)前房角關(guān)閉粘連范圍小于90°18眼，90°～180°30眼；房角關(guān)閉粘連范圍在 180°～270°24眼（未關(guān)閉部分均為窄Ⅱ～Ⅲ）；＞270°20眼（未關(guān)閉部分為窄Ⅲ～Ⅳ）。術(shù)后前房角均有增寬，虹膜根部較前平坦，存留的房角關(guān)閉及周邊虹膜前粘連范圍明顯減小，房角重新開(kāi)放。房角全部開(kāi)放72眼（78.26%），但20眼有不同程度和范圍的房角關(guān)閉粘連存留（急性閉角型青光眼4例，慢性閉角型青光眼16例），其中90°～180°房角粘連12眼，180°～270°房角粘連8眼，隨訪(fǎng)9～18個(gè)月未見(jiàn)房角關(guān)閉粘連擴(kuò)大。

2.5C與PO/C術(shù)后C值（0.198±0.015）、PO/C值為（90.30±4.56），較術(shù)前C值（0.089±0.004）、PO/C值（125.48± 5.99）均有明顯改善（t=378，P＜0.01）。

2.6使用降眼壓藥數(shù)量術(shù)后平均使用降眼壓藥碳酸酐酶抑制劑和β受體阻滯劑降眼壓藥數(shù)量（0.58±0.78）種較術(shù)前平均使用降眼壓藥高滲脫水劑、縮瞳劑、碳酸酐酶抑制劑和β受體阻滯劑的數(shù)量（1.90±0.79）種有明顯下降（t=3.66，P＜0.01）。

2.7并發(fā)癥部分患者術(shù)后早期出現(xiàn)角膜水腫，經(jīng)積極治療后好轉(zhuǎn)，無(wú)角膜失代償、眼內(nèi)炎等并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)前眼壓較高或有近期急性發(fā)作史患者10例術(shù)后出現(xiàn)前房纖維素樣滲出，經(jīng)激素治療好轉(zhuǎn)。另14眼術(shù)前（急性閉角型青光眼慢性期2例，慢性閉角型青光眼12例）房角關(guān)閉粘連范圍大于270°，未關(guān)閉部分為窄Ⅲ～Ⅳ，術(shù)后使用2種或2種以上降眼壓藥物，眼壓仍大于25mm Hg，房角檢查部分開(kāi)放，但仍存在房角粘連，其中90°～180° 6眼，180°～270°8眼。C與PO/C檢查發(fā)現(xiàn)術(shù)前平均為0.070±0.005及133.42±9.32，而術(shù)后平均為0.13±0.05及117.50±6.57。因眼壓未控制在理想范圍，加行濾過(guò)性手術(shù)治療。

3　討　論

PACG是一種最常見(jiàn)青光眼類(lèi)型，屬不可逆性致盲眼病，其主要發(fā)病原因是自身眼部解剖結(jié)構(gòu)異常引起眼球前房角關(guān)閉，導(dǎo)致房水流出受到阻滯，眼內(nèi)壓升高所致［11］。白內(nèi)障合并閉角型青光眼的治療一度曾是國(guó)內(nèi)外眼科學(xué)界爭(zhēng)論的焦點(diǎn)之一。起初，人們?cè)诎變?nèi)障摘除術(shù)與抗青光眼手術(shù)分段治療中發(fā)現(xiàn)單純白內(nèi)障手術(shù)晶體摘除后，可加深前房，使得尚未粘連的前房角開(kāi)放，可以有效改善房水循環(huán)，明顯控制眼壓，顯著改善患者視力，因此，提出治療閉角型青光眼的治療方法：?jiǎn)渭儼變?nèi)障手術(shù)，但大量臨床實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)通過(guò)該手術(shù)方案后仍有部分患者由于房角粘連牢固眼壓并未得到明顯改善。后來(lái)白內(nèi)障囊外摘除IOL植入聯(lián)合青光眼小梁切除術(shù)成為最常用的治療白內(nèi)障合并青光眼的手術(shù)方式，但由于PACG小梁切除術(shù)后并發(fā)癥多極容易出現(xiàn)淺前房、惡性青光眼等并發(fā)癥，且有晶狀體混濁、增厚及位置前移諸多問(wèn)題。最近的研究均證實(shí)晶狀體摘出聯(lián)合IOL植入術(shù)和房角粘連分離術(shù)或者超聲乳化白內(nèi)障吸出術(shù)聯(lián)合房角粘連分離可加深前房，解除瞳孔阻滯，使非粘連性的關(guān)閉房角重新開(kāi)放或房角粘連減小，有效改善房水循環(huán)，減小眼壓［12］。并且如果早期采取晶狀體摘除聯(lián)合IOL植入術(shù)可防止虹膜粘連，消除由于晶狀體原因?qū)е碌那胺拷仟M窄。白內(nèi)障術(shù)后前房加深，行房角分離術(shù)易于分開(kāi)虹膜周邊前粘連，恢復(fù)小梁網(wǎng)的濾過(guò)功能，有效降低眼壓，術(shù)后積極激素等治療，減少再次粘連的機(jī)會(huì)明顯減?。?3-14］。但由于超聲乳化技術(shù)在基層醫(yī)院普及受限，對(duì)于無(wú)白內(nèi)障超聲乳化設(shè)備的基層醫(yī)院，小切口白內(nèi)障摘除IOL植入聯(lián)合房角分離術(shù)無(wú)疑是一個(gè)不錯(cuò)的選擇，而且它還具有切口小，無(wú)需縫合，切口愈合快，并發(fā)癥少，操作簡(jiǎn)單可靠，經(jīng)濟(jì)有效等優(yōu)點(diǎn)。統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，手術(shù)后患者視力、眼壓、房角開(kāi)放程度，平均用藥量減少、C與PO/C較手術(shù)前均有不同程度的改善。臨床結(jié)果表明該手術(shù)方式同樣具有降低眼壓、加深前房、開(kāi)放房角、改善視功能的良好功效。作者推測(cè)小切口白內(nèi)障摘除IOL植入聯(lián)合房角分離術(shù)能有效地控制PACG合并白內(nèi)障的眼壓并同時(shí)提高視力［15］，可能與以下因素相關(guān)：（1）此手術(shù)方式解除了晶狀體引起的瞳阻滯，術(shù)后前房加深，房角增寬，眼壓降低；（2）實(shí)行房角分離術(shù)可以使粘連房角重新開(kāi)放，恢復(fù)小梁網(wǎng)的濾過(guò)功能；（3）房水循環(huán)改善，排出量增加；（4）白內(nèi)障摘除后，植入IOL，屈光間質(zhì)恢復(fù)透明，視力得到改善［16］。

本研究有14例（急性閉角型青光眼慢性期2例，慢性閉角型青光眼12例）術(shù)前房角全關(guān)閉、房角窄Ⅲ～Ⅳ，因小梁網(wǎng)長(zhǎng)期與虹膜周邊粘連，其房水的濾過(guò)功能受損嚴(yán)重［17］，盡管術(shù)后大部分房角重新開(kāi)放，房水循環(huán)較術(shù)前有一定的改善，但眼壓仍不能控制在合理范圍，加行小梁切除術(shù)，眼壓才可以得到有效控制，降至正常范圍。因此對(duì)于房角大范圍關(guān)閉粘連者，尤其范圍超過(guò)270°以上的，房角分級(jí)窄Ⅲ～Ⅳ者應(yīng)在白內(nèi)障摘除囊袋內(nèi)IOL植入基礎(chǔ)上加行小梁網(wǎng)切除術(shù)［18］。

綜上所述，小切口白內(nèi)障摘除IOL植入聯(lián)合房角分離術(shù)，能有效降低眼壓、加深前房、開(kāi)放房角、改善視功能，對(duì)合并白內(nèi)障的閉角型青光眼，是安全經(jīng)濟(jì)有效的手術(shù)方法，對(duì)于無(wú)超聲乳化設(shè)備的基層醫(yī)院值得推廣應(yīng)用。但對(duì)于廣泛性房角粘連關(guān)閉患者，應(yīng)該聯(lián)合應(yīng)用小梁切除術(shù)，確保療效，最大程度恢復(fù)患者視功能。

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Clinical observation on small incision extracapsular cataract extraction and intraocularlens implantation combined with

goniosynechialysis in treating primary angle closure glaucoma with cataract

Yang Xuebing，Deng Zongyong（Department

of Ophthalmology，Liangping County People′s Hospital，Chongqing 405200，China）

ObjectiveTo observe the clinical effects and surgical indications of small incision extracapsular cataract extraction and intraocular lens（IOL）implantation combined with goniosynechialysis in the patients diagnosed primary angle closure glaucoma（PACG）complicating cataract．MethodsTotally 92 cases（92 eyes）of PACG complicating different degrees of phacoscotasmus were treated with small incision extracapsular cataract extraction and IOL implantation combined with goniosynechjalysis.The mean follow-up duration was 9-24 months．The preoperative and postoperative intraocular pressure（IOP），visual acuity，depth of anterior chamber，anterior chamber angle，outflow facility of aqueous humor（C values）and Po/C ratio，and number of glaucoma eye drops were followed up and observed.ResultsThe final mean IOP during postoperative follow up was significantly lower than preoperative mean IOP（P＜0.01），the postoperative optimal corrected visual acuity was better than before operation（P＜0.001），the depth of anterior chamber was deepened（P＜0.01）and the anterior chamber angle was completely open in 72 eyes （78.26%），the outflow facility of aqueous humor（C values）and Po/C ratio were obviously improved（P＜0.01），the number of requiredglaucomaeyedropswasdecreased（P＜0.01）.IOPinother14eyes（15.22%）wasstillmorethan25mmHg（1mmHg=0.133 kPa）although performing the combined lowering IOP，thus trabeculectomy was added.ConclusionSmall incision extracapsular cataract extraction and IOL implantation combined with goniosynechialysis can effectively drop IOP，deepens the anterior chamber，opens the angle，improves the visual function，is a safe，economical and effective operation method for treating PACG complicating cataract and is worthy to be promoted and applied in the primary hospitals without ultrasonic emulsification instrument.But for the patients with anterior adhesion and angle closure＞270°，the combination with trabeculectomy is necessary and reliable for rescuing the visual function of the patients.

Cataract；Glaucoma，angle-closure；Surgical procedures，minor；Cornea/anatomy&histology；Phakicintraocular lenses；Intraocular pressure

10.3969/j.issn.1009-5519.2016.03.012

A

1009-5519（2016）03-0355-03

楊學(xué)兵（1965-），副主任醫(yī)師，主要從事青光眼白內(nèi)障臨床及研究。

（2015-09-14）