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    何復(fù)東臨證方劑計(jì)量研究※

    2016-02-27 07:51:58董翠新嚴(yán)興海李
    中醫(yī)藥通報(bào) 2016年2期
    關(guān)鍵詞:用藥量單藥藥量

    ●董翠新嚴(yán)興海李 軍 楊 濤

    何復(fù)東臨證方劑計(jì)量研究※

    ●董翠新*嚴(yán)興?!?軍 楊 濤

    目的:通過(guò)方劑計(jì)量指標(biāo)的運(yùn)用,嘗試從藥物劑量方面揭示全國(guó)名老中醫(yī)何復(fù)東臨證遣藥藥量特點(diǎn)。方法:建立何復(fù)東處方數(shù)據(jù)庫(kù)后,隨機(jī)抽取處方200張,計(jì)算方劑用藥總量、方劑用藥總量均值、方劑用藥總量標(biāo)準(zhǔn)差、最大方劑用藥量、最小方劑用藥量、方劑平均單藥劑量均值、方劑平均單藥劑量標(biāo)準(zhǔn)差、單藥最大相對(duì)藥量、單藥最小相對(duì)藥量、單藥相對(duì)藥量均值、單藥相對(duì)藥量均值標(biāo)準(zhǔn)差、20味常用藥物最大用藥量、20味常用藥物最小用藥量、20味常用藥物用藥量均值、20味常用藥物用藥量標(biāo)準(zhǔn)差等指標(biāo)進(jìn)行分析。結(jié)果:隨機(jī)抽取的200張?zhí)幏椒絼┯盟幙偭繛?9878.88g,方劑用藥均值為349.39g,標(biāo)準(zhǔn)差為128.25g。其中用藥量最大的方劑用藥劑量為956g,用藥劑量最小的方劑為28g,極差為928g。方劑平均單藥劑量均值21.53g,標(biāo)準(zhǔn)差7.97g。使用頻次最高的20味藥物依次為巴戟天、葛根、甘草、仙茅、淫羊藿、補(bǔ)骨脂、紫河車、桂枝、土元、當(dāng)歸、何首烏、黃連、知母、鎖陽(yáng)、鹿茸、黃芩、川芎、鉤藤、天麻、石決明。這20味藥物用藥頻率占所有藥物頻率的47.58%。對(duì)照藥典的藥物劑量進(jìn)行了20味藥物相對(duì)藥量分析,單藥最大相對(duì)藥量除何首烏小于藥典劑量上限、石決明為藥典劑量上限1.33倍以外,其余18味藥用量均在藥典最大用量的兩倍以上,紫河車最大用藥劑量高達(dá)藥典最大用藥劑量的11.11倍,鉤藤為7.5倍,土元、川芎、黃連在4.0~5.0倍,桂枝、黃芩、鹿茸、補(bǔ)骨脂、甘草、當(dāng)歸、知母、天麻、葛根、巴戟天、淫羊藿、鎖陽(yáng)、仙茅在2.0~3.9倍。從單藥最小相對(duì)藥量來(lái)看紫河車最小用藥劑量高達(dá)藥典最小用藥劑量的8.89倍,淫羊藿、鎖陽(yáng)、仙茅、何首烏最小劑量低于藥典劑量下限,其余15味藥物均在1.0~2.5倍之間。單藥相對(duì)藥量均值顯示除何首烏單藥相對(duì)藥量均值小于藥典用量均值外,其余均高于藥典均值,在1.0~1.9倍的有知母、巴戟天、淫羊藿、鎖陽(yáng)、石決明等5味藥物,其余14味藥物均在藥典用量均值2倍以上,其中紫河車達(dá)8.91倍。單藥相對(duì)藥量均值標(biāo)準(zhǔn)差分布在0~2.85。結(jié)論:何老臨證用藥具有劑量偏大、喜用重劑、超出常規(guī)、靈活多變的特點(diǎn)。

    何復(fù)東 方劑計(jì)量學(xué) 中藥 劑量

    何復(fù)東主任醫(yī)師從事中醫(yī)診療工作50余載,學(xué)驗(yàn)俱豐,臨證常能出奇制勝,被評(píng)為國(guó)家中醫(yī)藥管理局第五批全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師。本研究以何復(fù)東名老中醫(yī)方劑劑量為對(duì)象,應(yīng)用方劑計(jì)量學(xué)方法,通過(guò)方劑總藥量分析、常用20味單味藥量分析等各種指標(biāo)的統(tǒng)計(jì)運(yùn)算,嘗試從藥物劑量方面揭示何老治學(xué)崇尚、臨證思維及處方遣藥風(fēng)范。

    1 資料與方法

    1.1 臨證處方收集 以何復(fù)東名醫(yī)工作室為平臺(tái),采用工作室設(shè)計(jì)的標(biāo)準(zhǔn)病案收集表,認(rèn)真收集2013年3月至2014年3月期間何老臨證醫(yī)案。所有參與課題的工作人員經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn),病案書寫具有統(tǒng)一格式,各項(xiàng)概念均按課題參考文獻(xiàn)及標(biāo)準(zhǔn)化方案執(zhí)行。

    1.2 方劑選擇標(biāo)準(zhǔn) 方劑納入標(biāo)準(zhǔn):以湯劑劑型開具的內(nèi)服中藥飲片處方。方劑排除標(biāo)準(zhǔn)為:(1)信息資料不全的方劑;(2)外用方劑;(3)無(wú)配伍意義的單方以及未注明藥物組成的方劑。

    1.3 方劑計(jì)量學(xué)指標(biāo)[1]該研究所采用的方劑劑量計(jì)量指標(biāo)包括:方劑用藥總量、方劑用藥總量均值、方劑用藥總量標(biāo)準(zhǔn)差、最大方劑用藥量、最小方劑用藥量、方劑平均單藥劑量均值、方劑平均單藥劑量標(biāo)準(zhǔn)差、單藥最大相對(duì)藥量、單藥最小相對(duì)藥量、單藥相對(duì)藥量均值、單藥相對(duì)藥量均值標(biāo)準(zhǔn)差、20味常用藥物最大用藥量、20味常用藥物最小用藥量、20味常用藥物用藥量均值、20味常用藥物用藥量標(biāo)準(zhǔn)差。

    1.4 數(shù)據(jù)的規(guī)范及數(shù)據(jù)庫(kù)的建立

    1.4.1 數(shù)據(jù)的規(guī)范 對(duì)收集到的方藥記錄以下指標(biāo):編號(hào)、姓名、年齡、性別、診斷、證型、處方組成等7項(xiàng)。把各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行規(guī)范,包括:①規(guī)范中醫(yī)診斷病名;②規(guī)范中醫(yī)證型診斷標(biāo)準(zhǔn);③規(guī)范藥物名稱(從古至今的中藥名稱,或因時(shí)代不同而有異,或因地域不同而有別,又或因書寫不規(guī)范而有差異。為求統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性,在統(tǒng)計(jì)前有必要把不同名稱的藥物作統(tǒng)一規(guī)范):本課題的中藥異名規(guī)范,首先是根據(jù)2010年《中華人民共和國(guó)藥典》[2],次之為《中華本草》[3]。藥物最大及最小劑量以2010年《中華人民共和國(guó)藥典》為依據(jù)。

    1.4.2 數(shù)據(jù)庫(kù)的建立 收集2013年3月至2014年3月期間何老臨證醫(yī)案處方,建立何老臨證醫(yī)案方劑數(shù)據(jù)庫(kù),包括基本信息庫(kù)及藥物庫(kù)?;拘畔?kù)包括編號(hào)、姓名、年齡、性別、診斷、證型等6項(xiàng)內(nèi)容;藥物庫(kù)包括編號(hào)、藥物名稱、四氣、五味、歸經(jīng)和藥物類別。由于系分析何老方藥劑量計(jì)量研究,故本研究不分病種及證型。本研究使用數(shù)據(jù)庫(kù)軟件EXCEL編程建立數(shù)據(jù)錄入系統(tǒng),由兩人分別獨(dú)立進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入,數(shù)據(jù)錄入后進(jìn)行二次檢驗(yàn),再由另外一人進(jìn)行修改,直至兩個(gè)數(shù)據(jù)庫(kù)完全一致。

    1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用計(jì)算機(jī)隨機(jī)抽取200張?zhí)幏?,用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件處理。

    2 結(jié)果

    2.1 方劑總藥量分析 200張?zhí)幏椒絼┯盟幙偭繛?9878.88g,方劑用藥均值為349.39g,標(biāo)準(zhǔn)差為128.25g。其中用藥量最大的方劑用藥劑量為956g,用藥劑量最小的方劑為28g,極差為928g;方劑平均單藥劑量均值21.53g,標(biāo)準(zhǔn)差7.97g。見表1。

    表1 方劑總藥量分析表

    2.2 方劑最常用20味藥物單味藥量分析 200張?zhí)幏焦灿盟?33味,其中使用頻次最高的20味藥物依次為巴戟天、葛根、甘草、仙茅、淫羊藿、補(bǔ)骨脂、紫河車、桂枝、土元、當(dāng)歸、何首烏、黃連、知母、鎖陽(yáng)、鹿茸、黃芩、川芎、鉤藤、天麻、石決明。這20味藥物用藥頻率占所有藥物頻率的47.58%。從20味藥物最大用藥量、最小用藥量、用藥量均值及用藥量標(biāo)準(zhǔn)差可以看出何老用藥藥物劑量偏大,最大藥量與最小藥量之間的差異分布較大,體現(xiàn)了藥物劑量使用的多樣性及靈活性。

    表2 常用20味藥物藥量分析表

    2.3 方劑最常用20味藥物單味相對(duì)藥量分析 對(duì)照藥典的藥物劑量對(duì)處方中最常用20味藥物相對(duì)藥量分析,可以看出單藥最大相對(duì)藥量除何首烏小于藥典劑量上限、石決明為藥典劑量上限1.33倍以外,其余18味藥用量均在藥典最大用量的兩倍以上,紫河車最大用藥劑量高達(dá)藥典最大用藥劑量的11.11倍,鉤藤為7.5倍,土元、川芎、黃連在4.0~5.0倍,桂枝、黃芩、鹿茸、補(bǔ)骨脂、甘草、當(dāng)歸、知母、天麻、葛根、巴戟天、淫羊藿、鎖陽(yáng)、仙茅在2.0~3.9倍。從單藥最小相對(duì)藥量來(lái)看紫河車最小用藥劑量高達(dá)藥典最小用藥劑量的8.89倍,淫羊藿、鎖陽(yáng)、仙茅、何首烏最小劑量低于藥典劑量下限,其余15味藥物均在1.0~2.5倍之間。單藥相對(duì)藥量均值顯示除何首烏單藥相對(duì)藥量均值小于藥典用量均值外,其余均高于藥典均值,在1.0~1.9倍的有知母、巴戟天、淫羊藿、鎖陽(yáng)、石決明等5味藥物,其余14味藥物均在藥典用量均值2倍以上,其中紫河車達(dá)8.91倍。單藥相對(duì)藥量均值標(biāo)準(zhǔn)差分布在0~2.85。見表3。

    表3 常用20味藥物相對(duì)藥量分析表

    3 討論

    本研究對(duì)隨機(jī)抽取的200張?zhí)幏剿幬飫┝窟M(jìn)行統(tǒng)計(jì),方劑用藥均值為349.39g,標(biāo)準(zhǔn)差為128.25g,且方劑平均單藥劑量均值21.53g,較一般3~10g的劑量超出較多,可見何老制方劑量較大,其中用藥量最大的方劑用藥劑量達(dá)到956g,而用藥劑量最小的方劑僅為28g,極差達(dá)928g,又體現(xiàn)出其藥物劑量使用的多樣性及靈活性。

    對(duì)于何老200首方劑中最常用20味藥物單味藥量分析及相對(duì)藥量分析,更加嚴(yán)謹(jǐn)?shù)仫@示出何老用藥劑量偏大、喜用重劑、超出常規(guī)的特點(diǎn)。中藥超大劑量應(yīng)用,是指中藥的處方劑量超過(guò)了該藥的權(quán)威規(guī)定劑量的上限范圍[4]。對(duì)于這個(gè)問(wèn)題其實(shí)一直存在爭(zhēng)議,但是不變的事實(shí)是中藥超大劑量應(yīng)用不論在古代還是在現(xiàn)代都是普遍存在的現(xiàn)象[5,6]。

    以經(jīng)方為例,據(jù)統(tǒng)計(jì),《傷寒論》藥物共有34味藥的使用量等于或超過(guò)藥典的最大藥量,占全書89味總藥數(shù)的39%;大劑量使用總共152方次,參與組方85個(gè),占全書112個(gè)方劑76%。宋小軍[7]對(duì)一些常規(guī)用藥和一些毒性藥品的處方統(tǒng)計(jì)和分析發(fā)現(xiàn),當(dāng)今各類藥材的實(shí)際使用劑量符合《藥典》規(guī)定的只占11.9%,存在大部分超藥典的大劑量應(yīng)用情況。張志勝[8]的研究也顯示當(dāng)今處方中藥超藥典用量相當(dāng)普遍。

    何老認(rèn)為中藥量的使用首先要考慮到中藥的量效關(guān)系[9],如柴胡10g作用為疏肝,5~6g有升陽(yáng)作用,若解肝經(jīng)之邪就要用到30g;黃芪在治療高血壓病時(shí)用量>30g作用為降壓,<15g作用為升壓;白芍藥的劑量要在30 g以上才能起到養(yǎng)血柔筋、緩急止痛的作用。《傷寒雜病論》中桂枝麻黃各半湯、桂枝二麻黃一湯、桂枝二越婢一湯就是體現(xiàn)中藥量效關(guān)系的典型例子。所以中藥需要用到多大的量需要根據(jù)其在處方中的作用而定,不可一概而論。其次,不同的患者對(duì)于藥物的耐受情況不同,臨證確定藥物劑量需要根據(jù)患者的年齡、體質(zhì)、既往對(duì)藥物的反應(yīng)確定其藥量。再次有一些藥物力專效宏,需要根據(jù)患者治療后的反應(yīng)逐步加量,何老在臨證中使用附子、石膏、鹿茸等藥物時(shí),往往先從適中劑量開始,僅投1劑,待次日觀其藥效,再行加減,曾治療汗證,石膏由100g開始,最終加至500g始獲良效。

    [1]周銘心.方劑計(jì)量學(xué)研究方法與指標(biāo)體系概論[J].中國(guó)中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志,2003,(9):7.

    [2]中華人民共和國(guó)藥典[M].中國(guó)醫(yī)藥科技出版社,2010.

    [3]中華本草編委會(huì).中華本草[M].上海科學(xué)技術(shù)出版社,1999.

    [4]孫曉玲.合理用藥之大劑量用中藥的探討[J].健康必讀旬刊,2014.

    [5]李超林.大劑量生白術(shù)合胃腸動(dòng)力中藥治療老年性氣虛型便秘65例[J].中醫(yī)研究,2014(10):13-14.

    [6]穆懷平,魏志莉.中藥劑量變化及原因分析[J].Journal of Practical Medical Techniques,2012(02):197-198.

    [7]宋小軍.部分中草藥用量與中國(guó)藥典差異的探討[J].中成藥,2002,24(9):707-709.

    [8]張志勝,羅新強(qiáng).38496張中醫(yī)處方的統(tǒng)計(jì)分析[J].貴陽(yáng)醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2000,25(02):193-194.

    [9]李文婧.中藥劑量與療效的關(guān)系[J].中醫(yī)雜志,1997,50(03):859-859.

    全國(guó)名老中醫(yī)藥專家傳承工作室建設(shè)項(xiàng)目(No.國(guó)中醫(yī)藥人教發(fā)2013-47號(hào));新疆昌吉州科學(xué)研究與技術(shù)開發(fā)計(jì)劃項(xiàng)目(No.2014S01-14)

    董翠新,女,副主任醫(yī)師。研究方向:中醫(yī)傳承與創(chuàng)新。

    ▲通訊作者 嚴(yán)興海,男,醫(yī)學(xué)碩士,副主任醫(yī)師。研究方向:新疆重大疾病的中維醫(yī)干預(yù)。E-mail:yanxinghai2@163.com

    新疆昌吉回族自治州中醫(yī)醫(yī)院(831100)

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