骶前脊膜膨出的臨床治療

杜國(guó)然 李澤福

·短篇論著·

骶前脊膜膨出的臨床治療

杜國(guó)然1李澤福2

目的探討骶前脊膜膨出患者手術(shù)方法。方法對(duì)濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)外科2015年4月收治的1例骶前脊膜膨出患者進(jìn)行回顧性分析，探討骶前脊膜膨出的診斷、治療方法。結(jié)果采用骶后入路吸出囊液，結(jié)扎囊頸，術(shù)后患者癥狀消失，功能改善。3個(gè)月隨訪MRI，可見(jiàn)盆腔內(nèi)、骶前區(qū)病變液性暗區(qū)消失，囊腫無(wú)復(fù)發(fā)。結(jié)論單純骶前脊膜膨出采用骶后入路手術(shù)安全便捷，值得臨床應(yīng)用及推廣。

手術(shù)；骶前脊膜膨出；襄性病變

骶前脊膜膨出是一種罕見(jiàn)的先天性疾病[1]。該病癥主要是因?yàn)轺咀登傲褜?dǎo)致脊膜向盆腔內(nèi)膨出而引起。由于脊膜膨出部位隱匿于盆腔內(nèi)，如果沒(méi)有出現(xiàn)神經(jīng)損傷或神經(jīng)壓迫等癥狀，在臨床上一般較難診斷[2]。患者容易因直腸膀胱壓迫而就診，這也易于導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員的誤診或漏診。濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)外科于2015年4月收治了1例骶前脊膜膨出患者，本文對(duì)患者資料進(jìn)行回顧性分析，并結(jié)合文獻(xiàn)探討了骶前脊膜膨出的診斷、治療情況及預(yù)后結(jié)果，現(xiàn)報(bào)道如下。

一、資料與方法

患者因“下腹部隱痛7 d”于2015年4月入住濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)外科?；颊哂? d前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)下腹部隱痛不適，持續(xù)存在，無(wú)大小便失禁，無(wú)便秘，無(wú)尿頻尿急尿痛等癥狀，無(wú)肉眼血尿，行泌尿系彩超檢查示“右腎區(qū)未探及明顯腎臟樣回聲，膀胱右后方囊性病變，約12 cm×9 cm大小”。門診以“盆腔占位”收入濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院泌尿外科。體格檢查：下腹部略隆起，可觸及囊性腫物，無(wú)明顯壓痛，四肢肌力肌張力正常，活動(dòng)自如，骶尾部皮膚無(wú)異常感覺(jué)，雙下肢淺感覺(jué)及本體感覺(jué)正常，雙側(cè)巴氏征陰性。輔助檢查：行骶尾部MR檢查示骶前區(qū)囊性病變，行骶尾部CT檢查示盆腔內(nèi)、骶前區(qū)囊性病變，考慮來(lái)源于骶管。經(jīng)濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)外科會(huì)診后以骶前脊膜膨出轉(zhuǎn)入神經(jīng)外科。治療情況：入神經(jīng)外科后積極完善各項(xiàng)術(shù)前檢查，排除手術(shù)禁忌后在全麻下行骶前脊膜膨出修復(fù)術(shù)，術(shù)中見(jiàn)骶管尾端有一直徑約2 cm骶骨缺損，于骶管尾端，剪開(kāi)一小口，緩慢釋放腦脊液后，見(jiàn)骶管部分缺損，脊膜向前膨出，置入腦室引流管抽吸腦脊液約300 ml，分離脊膜及囊頸，探查囊內(nèi)除終絲外無(wú)其他神經(jīng)組織，于囊頸處用雙7號(hào)線結(jié)扎，縫合脊膜，依次關(guān)閉。

圖1 骶前脊膜膨出的患者手術(shù)前后3個(gè)月內(nèi)的MRI圖像

二、結(jié)果

1.術(shù)前術(shù)后及3個(gè)月后MRI圖像：圖1顯示了患者在手術(shù)前后3個(gè)月內(nèi)的MRI圖像。術(shù)前MRI可見(jiàn)骶前區(qū)囊性病變區(qū)（圖1A）；術(shù)后MRI復(fù)查囊性病變區(qū)消失，殘留氣體少許（圖1B）。術(shù)后3個(gè)月囊腫無(wú)復(fù)發(fā)，且骶前區(qū)病變恢復(fù)正常（圖1C）。

2.術(shù)后恢復(fù)情況：術(shù)后患者癥狀消失，無(wú)大小便失禁，無(wú)便秘，無(wú)性功能障礙。3個(gè)月隨訪，復(fù)查MR囊腫無(wú)復(fù)發(fā)，癥狀消失。

三、討論

脊膜膨出在臨床上鮮有病例，是一種非常罕見(jiàn)的先天性疾病。通常是由于胚胎發(fā)育階段中胚層的先天發(fā)育異常所致。根據(jù)目前已有的患者數(shù)據(jù)，腰骶部是脊膜膨出的常發(fā)部位，腦脊液通過(guò)脊椎缺損處向中線突出，并形成堆積變成囊袋狀腫物[3]。由于該疾病較為少見(jiàn)，且其臨床表現(xiàn)與婦產(chǎn)科、泌尿外科、普通外科等部分疾病較為相似，因此常出現(xiàn)漏診和誤診。實(shí)際上，骶前盆腔占位、先天性骶管缺損以及盆腔臟器組織受壓是脊膜膨出在臨床上較為典型的表現(xiàn)[4]。根據(jù)已有的數(shù)據(jù)可見(jiàn)，30歲左右人群為該疾病的好發(fā)人群，患者通常同時(shí)伴有其他器官的畸形發(fā)育。部分患者表現(xiàn)出盆腔臟器壓迫，有尿頻、尿急、排尿困難、腹脹、便秘等癥狀；另有部分患者表現(xiàn)為下肢肌無(wú)力、放射狀的腰部疼痛等神經(jīng)性癥狀；少數(shù)患者還具有囊腫感染等癥狀。目前，效果最好的診斷方式是采用MRI，其具備多平面成像的特點(diǎn)，因此能夠確定囊腫與椎管之間的關(guān)系，進(jìn)而便于觀察囊腫的形態(tài)，并能夠觀察是夠存在畸胎瘤[5]。此外，采用CT診斷能夠較好地顯示骨質(zhì)缺損的位置和形態(tài)，囊腫密度與蛛網(wǎng)膜下腔一致。

在該種疾病的治療方面，臨床上大致包括3種手段[6]，即經(jīng)盆腔入路、囊腔腹腔分流術(shù)以及骶后入路。下面分別對(duì)各種手段進(jìn)行簡(jiǎn)要介紹。經(jīng)盆腔入路的優(yōu)點(diǎn)在于該方式可以將囊壁切除，對(duì)于囊內(nèi)疑有馬尾成分的患者，以及骶管前部骨性缺損較大的患者，由于無(wú)法關(guān)閉囊頸部和不易修補(bǔ)瘺口最好采用骨盆入路的方式[7]。該方法的缺點(diǎn)是，骨盆入路操作非常復(fù)雜困難，且術(shù)后發(fā)生顱內(nèi)感染的可能顯著提升[8-9]。原因在于膨出巨大，出口位于骶前，位置深，且通常非常隱蔽。囊腔腹腔分流術(shù)操作較為簡(jiǎn)單，手術(shù)過(guò)程中無(wú)需切除囊壁，但這種手術(shù)過(guò)程中引流管長(zhǎng)期位于腹腔中，不但增加了感染機(jī)會(huì)，且后期有堵管的可能，此外，該種手術(shù)易于損傷直腸及腹膜后血管，并且，對(duì)于囊腫較大的患者單純引流無(wú)法緩解壓迫癥狀[10-12]。骶后入路手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)在于其創(chuàng)傷小，手術(shù)操作簡(jiǎn)單，損傷神經(jīng)幾率低。該種方式的缺點(diǎn)主要是對(duì)于有馬尾神經(jīng)突入囊腫內(nèi)且骶管前部骨性缺損較大的患者易于損傷馬尾神經(jīng)且不易結(jié)扎囊頸部[13]。

濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)外科2015年4月期間收治1例骶前脊膜膨出患者，經(jīng)過(guò)MRI以及CT檢查確定骶前區(qū)囊性病變，診斷為骶前脊膜膨出，治療過(guò)程中采用經(jīng)骶后入路，其主要目的在于修補(bǔ)瘺口，封閉腦脊液以及囊腫通路，進(jìn)而清除囊液解除神經(jīng)壓迫，緩解臨床癥狀[14]。術(shù)后患者癥狀消失，大小便功能正常，性功能正常，通過(guò)復(fù)查MRI結(jié)果可見(jiàn)盆腔內(nèi)、骶前區(qū)病變恢復(fù)正常，患者治療后20 d痊愈并出院，隨訪3個(gè)月期間無(wú)明顯變化。

綜上可知，根據(jù)臨床表現(xiàn)進(jìn)行骶骨拍片，CT及MRI對(duì)骶前脊膜膨出的診斷具有較大的指導(dǎo)意義，單純骶前脊膜膨出采用骶后入路手術(shù)安全便捷，值得臨床應(yīng)用及推廣[15]。

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Clinical treatment of anterior sacral meningocele

Du Guoran1,Li Zefu2.1Binzhou Medical University;2Department of Neurosurgery,Binzhou Medical University Hospital.Yantai 264003,China

ObjectiveThe operation method for the surgical patients with anterior sacral meningocele was discussed.MethodThe diagnosis and treatment methods for anterior sacral meningocele were discussed by analyzing the situation of a patient that received in Binzhou medical university hospital in April 2015.ResultsThe cystic fluid was sucked with the posterior sacrum surgery and the sac neck was ligated.The patient’s symptoms disappeared and the function improved after surgery.By following up the MRI in 3 month,it can be observed that there was no recurrence of the liquid dark area in the pelvic cavity and the area of the anterior sacral region.ConclusionSacral posterior surgery was safe and convenient for the anterior sacral meningocele,and it was worthy of clinical application and promotion.

Opetation;Anterior sacral meningocele;Cystic lesions

2016-02-26）

（本文編輯：張麗）

10.3877/cma.j.issn.2095-9141.2016.04.009

264003煙臺(tái)，山東省煙臺(tái)市濱州醫(yī)學(xué)院1；濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)外科2

李澤福，Email：zefuli@163.com

Correspongding author:Li Zefu,Email:zefuli@163.com

杜國(guó)然,李澤福.骶前脊膜膨出的臨床治療[J/CD].中華神經(jīng)創(chuàng)傷外科電子雜志,2016,2(4):228-230.