心理治療的法律與倫理

謝 斌

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬精神衛(wèi)生中心，上海 200030)

政策與管理

心理治療的法律與倫理

謝 斌

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬精神衛(wèi)生中心，上海 200030)

為促進(jìn)心理治療發(fā)展和規(guī)范心理治療活動(dòng)，本文從法律和倫理的角度系統(tǒng)闡述了心理治療的基本概念、對(duì)從業(yè)人員的要求以及心理治療活動(dòng)的法律規(guī)范和倫理要求，明確了心理咨詢、心理治療、精神科臨床醫(yī)療之間的關(guān)系。

心理治療；法律；倫理；心理咨詢

1 心理治療的法律規(guī)定

1.1 心理治療的界定及理解

《中華人民共和國(guó)精神衛(wèi)生法》(以下簡(jiǎn)稱《精神衛(wèi)生法》)中與心理治療有關(guān)的內(nèi)容[1]：①要求開(kāi)展精神障礙診治活動(dòng)的?？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)配備從事心理治療的人員。這里的“機(jī)構(gòu)”不僅指精神病專科醫(yī)院，也包括綜合醫(yī)院，如果要做精神障礙的診治活動(dòng)，都應(yīng)當(dāng)配備心理治療人員(第二十五條)。②心理治療應(yīng)當(dāng)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中開(kāi)展，并對(duì)非醫(yī)學(xué)類心理治療人員的業(yè)務(wù)邊界、心理治療技術(shù)規(guī)范制定權(quán)做了規(guī)定。除了精神科醫(yī)生以外，也允許一些應(yīng)用心理學(xué)(臨床心理學(xué))專業(yè)的人員進(jìn)入到心理治療隊(duì)伍中。由于心理治療的技術(shù)規(guī)范要求是由衛(wèi)生行政部門制定，因此心理治療的行業(yè)主管部門也就是衛(wèi)生行政部門(第五十一條)。③綜合性醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)開(kāi)設(shè)精神科門診或心理治療門診，也就是說(shuō)，如果沒(méi)有條件開(kāi)設(shè)精神科，也應(yīng)當(dāng)開(kāi)設(shè)心理治療門診。④心理咨詢?nèi)藛T從事心理治療或者精神科診治活動(dòng)是違法的。從事心理治療的人員如果在醫(yī)療機(jī)構(gòu)以外開(kāi)展心理治療活動(dòng)也是違法的。

在心理咨詢和心理治療未作區(qū)分而統(tǒng)稱為心理咨詢的時(shí)候，其行業(yè)管理沒(méi)有明確的主管部門，人社部只管培訓(xùn)和發(fā)證，此證僅是一個(gè)職業(yè)資格的鑒定，并不是從業(yè)的準(zhǔn)入證書(shū)。《精神衛(wèi)生法》規(guī)定，心理治療應(yīng)當(dāng)有專業(yè)技術(shù)資質(zhì)、技術(shù)職稱、技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、倫理要求和服務(wù)監(jiān)管等要求。因?yàn)樽鳛橐环N臨床技術(shù)服務(wù)，要求應(yīng)當(dāng)比較高，而且只能在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中開(kāi)展。從行業(yè)發(fā)展的角度講，現(xiàn)在也越來(lái)越強(qiáng)調(diào)把政府部分職能逐步向行業(yè)協(xié)會(huì)轉(zhuǎn)移，可以通過(guò)政府委托行業(yè)組織來(lái)實(shí)施管理。一是可以把心理治療納入專家特殊服務(wù)，自主定價(jià)。二是可以允許開(kāi)設(shè)獨(dú)立的機(jī)構(gòu)，如心理保健所、心理治療所等，與社會(huì)力量籌辦的口腔診所類似，納入醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行管理，這類機(jī)構(gòu)只提供心理治療服務(wù)，從而使純粹心理學(xué)背景的治療師可以有更廣闊的用武之地。

可見(jiàn)法律主要是從管理的角度對(duì)心理咨詢、心理治療、精神科臨床醫(yī)療進(jìn)行區(qū)分?！毒裥l(wèi)生法》采用了大精神衛(wèi)生的概念，包括心理健康促進(jìn)、預(yù)防和治療精神障礙、促進(jìn)患者精神康復(fù)等一系列活動(dòng)。從這個(gè)角度講，心理健康服務(wù)與精神醫(yī)學(xué)服務(wù)是一個(gè)相對(duì)的界定，它們當(dāng)中也有一些重疊。比如說(shuō)心理治療包括心理危機(jī)干預(yù)，基本上屬于心理健康服務(wù)的范疇，可能里面有一些是精神科醫(yī)生提供的心理治療，也有一部分是非精神科醫(yī)生在提供服務(wù)，它與精神醫(yī)學(xué)服務(wù)之間有一些重疊。

1.2 心理治療從業(yè)人員

在《精神衛(wèi)生法》出臺(tái)后，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委制定了一個(gè)心理治療技術(shù)規(guī)范，它對(duì)心理治療的定義是：應(yīng)用心理學(xué)的原理和方法，由專業(yè)人員有計(jì)劃地實(shí)施治療疾病的技術(shù)。所以它的服務(wù)對(duì)象還是有疾病的患者。心理治療人員通過(guò)與患者建立治療關(guān)系與互動(dòng)，積極影響患者，達(dá)到減輕痛苦、消除或減輕癥狀的目的，幫助患者健全人格、適應(yīng)社會(huì)、促進(jìn)康復(fù)。既有心理健康服務(wù)相關(guān)的內(nèi)容，也有精神醫(yī)學(xué)服務(wù)的內(nèi)容。

按此定義，目前在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的心理治療從業(yè)人員主要有兩類：一類是從事臨床心理專業(yè)工作的精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師，這類人員比較少；還有一類是在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)從事心理治療的心理學(xué)專業(yè)人員，主要來(lái)源于部分醫(yī)學(xué)院?；驇煼对盒５膽?yīng)用心理學(xué)專業(yè)的畢業(yè)生，這部分人員更少，目前是按照技師類進(jìn)行管理。2015年以前，只有心理治療師中級(jí)職稱的全國(guó)考試，2015年開(kāi)始把初級(jí)職稱考試納入到衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)職稱考試范圍內(nèi)。從此，專門從事心理治療的心理學(xué)人員有了一個(gè)晉升職稱的通路，可以預(yù)見(jiàn)今后會(huì)有越來(lái)越多的應(yīng)用心理學(xué)專業(yè)技術(shù)人員加入到心理治療隊(duì)伍中。當(dāng)然這還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足臨床需求，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)里從事這項(xiàng)工作的最好既有精神科醫(yī)生和臨床心理學(xué)家，還有康復(fù)治療師、音樂(lè)治療師等，希望也能將這些人員納入到心理治療師隊(duì)伍中來(lái)。

1.3 心理治療與心理咨詢

心理治療應(yīng)當(dāng)涵蓋了心理咨詢，盡管法律并未明確心理咨詢和心理治療服務(wù)到底是平行的兩個(gè)專業(yè)類別，還是相互銜接的專業(yè)。從理論上看，心理治療和心理咨詢的相似性遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于差異性。但是《精神衛(wèi)生法》把它們區(qū)分為兩個(gè)不同的領(lǐng)域，從其服務(wù)人群、工作場(chǎng)所、處罰措施等綜合判斷，可以認(rèn)為心理治療的人員資質(zhì)必須建立在能夠從事心理咨詢的基礎(chǔ)之上，就是心理治療可以涵蓋心理咨詢，但是反過(guò)來(lái)，心理咨詢?nèi)藛T是不能從事心理治療的，這是法律明確規(guī)定的。

法律中對(duì)人員資質(zhì)管理、執(zhí)業(yè)條件等內(nèi)容未做具體規(guī)定，只明確了心理治療的從業(yè)地點(diǎn)，心理治療人員“必須”在醫(yī)療機(jī)構(gòu)里開(kāi)展工作，但是不能夠反過(guò)來(lái)說(shuō)，心理咨詢?nèi)藛T就不能在醫(yī)療機(jī)構(gòu)里面開(kāi)展工作，心理咨詢?nèi)藛T其實(shí)也可以在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中開(kāi)展工作。

心理咨詢主要針對(duì)的是正常人群、針對(duì)處境性的、環(huán)境相關(guān)的問(wèn)題，以問(wèn)題導(dǎo)向?yàn)橹鳎ǔ槎坛痰姆?wù)，就事論事解決特定心理問(wèn)題。它主要是屬于社會(huì)公益性的，如《精神衛(wèi)生法》要求相關(guān)的部門、團(tuán)體、企事業(yè)單位和學(xué)校都要為其成員提供心理咨詢服務(wù)，當(dāng)然也可以購(gòu)買服務(wù)。所以服務(wù)的場(chǎng)所可以是各類機(jī)構(gòu)組織，也可以是志愿者提供的服務(wù)。心理治療是針對(duì)異常人群的心理干預(yù)，主要針對(duì)特質(zhì)性的，也包括癥狀相關(guān)的問(wèn)題，它是以目標(biāo)導(dǎo)向?yàn)橹?，可以是短程的，更多是長(zhǎng)程的，屬于臨床技術(shù)服務(wù)，只能在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中開(kāi)展。精神科醫(yī)療則是以精神?？苹颊邽橹鳎运幬镏委煘橹?，針對(duì)特質(zhì)性的問(wèn)題，主要是癥狀性的問(wèn)題，以生物學(xué)導(dǎo)向?yàn)橹鳎ǔ殚L(zhǎng)程服務(wù)，也就是精神障礙從急性期、慢性期、甚至到社區(qū)康復(fù)階段，需要全程提供精神醫(yī)學(xué)服務(wù)。三者的邊界主要還是按照不同的工作性質(zhì)和分工來(lái)進(jìn)行相對(duì)區(qū)分。心理咨詢師針對(duì)正常人群的心理問(wèn)題，心理治療是針對(duì)異常人群的心理干預(yù)，精神科醫(yī)療是針對(duì)專科精神障礙患者以藥物為主的治療。

所謂有法定的權(quán)利，就有法定的義務(wù)。有人說(shuō)精神科醫(yī)生可以做心理治療和心理咨詢，權(quán)力比較大，但是精神科醫(yī)生做出一個(gè)疾病的診斷之后，要做臨床處置，臨床處置帶來(lái)的就是一系列的倫理責(zé)任，甚至包括民事法律責(zé)任等。心理咨詢師不能做心理治療，當(dāng)然更不能做精神障礙的診斷和治療，權(quán)力比較小，因而法律責(zé)任也更小。如果心理咨詢發(fā)生問(wèn)題，更多的是倫理責(zé)任，在倫理上進(jìn)行批評(píng)、譴責(zé)。法無(wú)禁止就可為，關(guān)于精神醫(yī)學(xué)服務(wù)和心理治療，法律上禁止性的條款較多，其服務(wù)的限制較大。而對(duì)于心理咨詢服務(wù)，法律上幾乎沒(méi)有什么禁止性條款，相對(duì)自由度比較大。權(quán)利越大，需要履行的義務(wù)和責(zé)任也就越大[2]。

1.4 心理治療活動(dòng)的法律規(guī)定

在《精神衛(wèi)生法》和相關(guān)法律中，對(duì)心理治療活動(dòng)也有相應(yīng)的規(guī)定。如《精神衛(wèi)生法》明確規(guī)定，在精神衛(wèi)生服務(wù)中，不僅是心理治療，也包括在精神科臨床治療中，要保障精神障礙患者的基本權(quán)益：人格尊嚴(yán)、人身和財(cái)產(chǎn)安全，人格尊嚴(yán)包括患者的婚姻自主權(quán)，受法律保護(hù)；患者的受教育、勞動(dòng)、醫(yī)療以及從國(guó)家和社會(huì)獲得物質(zhì)幫助等權(quán)利，是其基本權(quán)益；患者的隱私權(quán)。社會(huì)應(yīng)當(dāng)尊重、理解、關(guān)愛(ài)患者，不得歧視、侮辱和虐待患者，不得非法限制患者的人身自由，沒(méi)有經(jīng)過(guò)患者本人同意，如無(wú)特殊情況，不能將其限制在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)。監(jiān)護(hù)人應(yīng)當(dāng)履行監(jiān)護(hù)人職責(zé)，禁止家庭暴力、禁止遺棄患者等。

精神障礙的診療(心理治療也屬于精神障礙診療的一部分)遵循的基本原則：第一，由具備資質(zhì)的機(jī)構(gòu)、人員提供；第二，應(yīng)以精神健康狀況作為依據(jù)，不能以某患者是上訪者為由做精神方面的檢查；第三，應(yīng)保護(hù)患者的安全、自主權(quán)和隱私權(quán)，很多倫理問(wèn)題其實(shí)在法律里面已經(jīng)司法化了；第四，特殊的診療活動(dòng)要按照嚴(yán)格的條件和程序?qū)嵤绕涫欠亲栽傅脑\療，這些活動(dòng)要有嚴(yán)格的條件和程序。

法律所規(guī)范的“知情同意”主體是患者本人或當(dāng)患者沒(méi)有決策能力時(shí)的監(jiān)護(hù)人。而“知情同意”的責(zé)任人是醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員，包括心理治療師。需要告知的內(nèi)容包括患者在診斷和治療過(guò)程中享有的權(quán)利，治療方案和方法、目的以及可能產(chǎn)生的后果。實(shí)驗(yàn)性的臨床醫(yī)療不但要取得口頭同意，還要有書(shū)面的同意，甚至還要有倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。病歷中患者的病情、治療措施、用藥情況、實(shí)施約束、隔離措施等內(nèi)容，患者本人或監(jiān)護(hù)人有權(quán)查閱、復(fù)制。當(dāng)然，認(rèn)為對(duì)其治療產(chǎn)生不利影響時(shí)除外。

《精神衛(wèi)生法》明確規(guī)定患者的姓名、肖像、住址、工作單位、病歷資料以及其他可能推斷出其身份的信息等是法定的個(gè)人隱私。當(dāng)然，依法履行職責(zé)需要公開(kāi)的除外，如報(bào)病、司法鑒定等情形。不得限制患者的通訊和會(huì)見(jiàn)探訪者的權(quán)利，不過(guò)在急性發(fā)病期或者為了避免妨礙治療可以暫時(shí)性限制者除外。

在心理治療中可能會(huì)遇到的一個(gè)難題——“性侵害”的問(wèn)題。在國(guó)外這不是很大的難題，主要通過(guò)倫理來(lái)解決。我國(guó)1984年最高人民法院、最高人民檢察院和公安部對(duì)《刑法》中關(guān)于強(qiáng)奸罪定罪量刑的司法解釋規(guī)定：明知婦女是精神病患者或者癡呆(程度嚴(yán)重的)而與其發(fā)生性行為的，不管犯罪分子采取什么手段，一律以強(qiáng)奸罪論處，與間歇性精神病患者在未發(fā)病期間發(fā)生性行為，婦女本人同意的，不構(gòu)成強(qiáng)奸罪。所以下列行為既違反倫理規(guī)范，也可能觸犯法律：與服務(wù)對(duì)象或曾經(jīng)服務(wù)對(duì)象的性接觸、性猥褻等；督導(dǎo)師與被督導(dǎo)者或?qū)嵙?xí)生的性接觸，一旦被督導(dǎo)對(duì)象是在精神障礙發(fā)病階段，如雙相障礙或者躁狂癥，仍以強(qiáng)奸罪論處。

2 心理治療的倫理要求

2.1 倫理與法律

倫理是指?jìng)€(gè)人或團(tuán)體的價(jià)值觀念或行為準(zhǔn)則。醫(yī)學(xué)倫理四大基石是不傷害、行善、自主和公平，當(dāng)然由此衍生出一系列的成分，如誠(chéng)實(shí)、守信、保密等。倫理與法律的區(qū)別主要體現(xiàn)在三個(gè)方面：①倫理回答什么是“應(yīng)該”的，所以常說(shuō)“什么事是合乎倫理要求的”；而法律往往回答什么是“不應(yīng)該”的，所以常用“違反法律規(guī)定或法律標(biāo)準(zhǔn)”。②倫理是理性的權(quán)衡和判斷，什么事情可以做、什么事情不可以做，不是絕對(duì)的，可能在這當(dāng)中要做理性的權(quán)衡和判斷以選擇一個(gè)更好的做法，所以倫理沒(méi)有最好，只有更好；而法律是一個(gè)底線的規(guī)定，什么事情是不能夠做的，它就是一條紅線，完全不能逾越。③倫理是倡導(dǎo)性的，如果違反了倫理的準(zhǔn)則，往往會(huì)采用譴責(zé)、批評(píng)的方式；而法律是強(qiáng)制性的、剛性的，法律要求做的必須做，法律禁止的絕對(duì)不能做，所以一旦觸犯了法律紅線，就要受到處罰和制裁。在實(shí)際臨床和心理治療工作中，更多依據(jù)的是倫理的要求和準(zhǔn)則，而不是法律的規(guī)定。因?yàn)槿绻巫咴诜傻募t線周圍，往往是非常危險(xiǎn)的。

2.2 倫理的四原則

“不傷害”原則主要體現(xiàn)為在治療過(guò)程中不讓患者身心受到傷害。醫(yī)學(xué)倫理更多考慮的是身體方面的傷害，而心理治療包括精神科醫(yī)療，可能還要考慮到對(duì)患者心理方面的傷害。任何臨床決策都應(yīng)當(dāng)避免對(duì)患者的傷害，包括當(dāng)前的和永久的傷害，也許做法本身是為了患者的最大利益，使患者的急性期癥狀盡快得到控制，減少對(duì)其近期的傷害，但是要考慮到非自愿的醫(yī)療措施是否會(huì)導(dǎo)致患者心理上的永久傷害，使患者對(duì)整個(gè)精神醫(yī)學(xué)服務(wù)體系不信任，導(dǎo)致其以后如果再次發(fā)病不敢主動(dòng)尋求專業(yè)幫助，這樣的永久傷害可能會(huì)更大?！靶猩啤痹瓌t是指任何臨床決策都應(yīng)當(dāng)以患者利益最大化為準(zhǔn)則。尤其是家屬或患者的選擇明顯不利于患者本人時(shí)，要與其進(jìn)行溝通。溝通的出發(fā)點(diǎn)就是要考慮患者利益最大化，以此為基本準(zhǔn)則。什么是患者真正利益所在？尤其是當(dāng)患者自主權(quán)和健康權(quán)發(fā)生沖突時(shí)，如果當(dāng)患者在疾病狀態(tài)時(shí)認(rèn)識(shí)不到自己有病，而且此疾病又非常需要藥物的控制和干預(yù)，需要有程序正義加以平衡，臨床實(shí)踐中主要體現(xiàn)為非自愿醫(yī)療。因?yàn)槭沁`背患者意愿實(shí)施的干預(yù)，一定要有嚴(yán)謹(jǐn)?shù)某绦蛟O(shè)定來(lái)保證干預(yù)沒(méi)有違背患者最大利益，而且應(yīng)有一定的救濟(jì)措施，即在確實(shí)影響了患者利益后，可以通過(guò)救濟(jì)來(lái)取得一定程度的糾正?！白灾鳌痹瓌t經(jīng)常會(huì)被心理治療師或精神科醫(yī)生忽視，它主要是指尊重患者的自我決定?；颊邠碛凶栽傅摹⒉皇芡饨绺蓴_或免受不需要的干擾而做出個(gè)人選擇的權(quán)利。患者的自我決定應(yīng)當(dāng)是絕對(duì)的，哪怕是一個(gè)重性精神病患者、處在急性發(fā)病期，臨床上所謂“無(wú)自知力”的患者，從法律意義上來(lái)說(shuō)其自我決定權(quán)也應(yīng)當(dāng)是絕對(duì)的[3]。值得注意的是，即使患者自我決定的能力嚴(yán)重缺失甚至喪失，也應(yīng)當(dāng)從患者利益最大化出發(fā)，代替患者做決定。這種情況下一定要有嚴(yán)格的限制條件，如對(duì)患者病情、決策能力的判斷，程序的設(shè)定等。這就是《精神衛(wèi)生法》的“自愿”原則，即任何一位精神障礙患者在發(fā)病期，其決定都是以自愿作為基本原則，非自愿一定是屬于其中的特例情形，有嚴(yán)格條件限制。在臨床實(shí)踐中“自主”原則主要體現(xiàn)為知情同意，其主要成分：一是提供給患者的信息一定是充分的，讓其知曉；二是建立在患者有充分的理解能力基礎(chǔ)之上，即患者是一個(gè)有決策能力的人；三是患者的知情同意一定是自愿、自主的，而不是被強(qiáng)迫或誘導(dǎo)的。這在醫(yī)學(xué)倫理中是一個(gè)基本原則?！肮健痹瓌t要求以公平合理的態(tài)度對(duì)待每位患者、患者家屬和公眾。因?yàn)榫窨频暮芏嗵幹茫绕涫欠亲栽羔t(yī)療，往往考慮更多的是維護(hù)患者家人的合法權(quán)益，甚至考慮的是維護(hù)公眾不受患者騷擾的權(quán)益，而忽視了患者個(gè)人的利益。但是換一個(gè)角度，對(duì)患者進(jìn)行非自愿醫(yī)療也是在現(xiàn)有的醫(yī)療條件下更好地保護(hù)患者健康的權(quán)益。傳統(tǒng)上在保護(hù)患者個(gè)人利益方面，醫(yī)生或家屬多考慮其健康權(quán)而不考慮自主權(quán)。所以對(duì)公平的理解應(yīng)該是以公平合理的態(tài)度對(duì)待每位患者、家屬和公眾的利益。

2.3 心理治療中核心的倫理要求

在心理治療中，核心的倫理要求主要體現(xiàn)在以下四個(gè)方面。第一，恰當(dāng)?shù)馁Y質(zhì)和質(zhì)量。心理咨詢師或心理治療師應(yīng)有恰當(dāng)?shù)馁Y質(zhì)和質(zhì)量，根據(jù)自身知識(shí)技能和專業(yè)限定的范圍，為不同的服務(wù)對(duì)象提供適宜而有效的專業(yè)服務(wù)，避免對(duì)其造成傷害。如果沒(méi)有相應(yīng)專業(yè)資質(zhì)和能力，勉為其難為患者提供心理健康服務(wù)，可能會(huì)給患者造成傷害。如果需要拓展新的業(yè)務(wù)領(lǐng)域，咨詢師或治療師也應(yīng)當(dāng)接受相應(yīng)的專業(yè)培訓(xùn)和實(shí)踐評(píng)估，如心理咨詢師的評(píng)估。如果現(xiàn)有技能不能滿足服務(wù)對(duì)象的需要，應(yīng)當(dāng)及時(shí)轉(zhuǎn)介。如同臨床醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，內(nèi)科醫(yī)生解決不了精神科問(wèn)題時(shí)，應(yīng)當(dāng)向精神科?？漆t(yī)生轉(zhuǎn)介。第二，恰當(dāng)?shù)闹委熽P(guān)系。要求尊重服務(wù)對(duì)象，尤其是人格尊嚴(yán)。如果咨詢師或治療師處在高高在上的角色地位，就會(huì)忽視患者的人格尊嚴(yán)，會(huì)有意無(wú)意地貶損患者或者服務(wù)對(duì)象，導(dǎo)致其心理創(chuàng)傷。應(yīng)按照專業(yè)的倫理規(guī)范，與服務(wù)對(duì)象建立良好的關(guān)系，把握治療界限，鼓勵(lì)其成長(zhǎng)和發(fā)展，不能在治療關(guān)系之外與服務(wù)對(duì)象發(fā)展或保持其他的人際關(guān)系或社會(huì)關(guān)系。第三，尊重自主權(quán)。在服務(wù)開(kāi)始和過(guò)程中，應(yīng)首先讓服務(wù)對(duì)象了解服務(wù)工作的目的、過(guò)程、相關(guān)技術(shù)、局限性及自身權(quán)益等相關(guān)信息，而且在征得服務(wù)對(duì)象口頭或書(shū)面同意以后才能提供相關(guān)服務(wù)，這就是尊重自主權(quán)。第四，保護(hù)隱私權(quán)。未經(jīng)服務(wù)對(duì)象許可，其個(gè)人隱私內(nèi)容和范圍均不得泄露，法律法規(guī)和專業(yè)倫理規(guī)范另有規(guī)定的除外。如在精神科，有些嚴(yán)重精神障礙患者可能存在傷害他人安全的風(fēng)險(xiǎn)，法律要求對(duì)其疾病的診治情況上報(bào)相關(guān)管理部門。有些國(guó)家法律還規(guī)定對(duì)于患者可能會(huì)傷害第三方時(shí)，心理治療師有警告的義務(wù)，如未盡義務(wù)，可能會(huì)負(fù)連帶法律責(zé)任。

其他與倫理相關(guān)的問(wèn)題：①對(duì)心理測(cè)量結(jié)果的解釋，這受治療師自身專業(yè)能力和專業(yè)知識(shí)的影響比較大，同時(shí)也受自身社會(huì)觀念、社會(huì)價(jià)值的影響，所以在做解釋時(shí)可能會(huì)多多少少摻雜這些因素。②“雙重忠誠(chéng)”，尤其是在為第三方服務(wù)，如做司法鑒定時(shí)，服務(wù)的對(duì)象可能是委托方，如公安機(jī)關(guān)、檢察院、法院等，但是作為?？漆t(yī)生，又要為患者服務(wù)，這就是雙重忠誠(chéng)。又如在報(bào)病的時(shí)候，對(duì)患者忠誠(chéng)的同時(shí)也要對(duì)社會(huì)忠誠(chéng)?？梢?jiàn)在這些情形下，經(jīng)常會(huì)面臨較多的倫理抉擇。③收費(fèi)也會(huì)面臨諸多倫理困境，如定價(jià)，尤其是自由執(zhí)業(yè)時(shí)，定價(jià)到底是高一點(diǎn)還是低一點(diǎn)，服務(wù)的對(duì)象如果欠費(fèi)將如何處理等。④職業(yè)耗竭的處理。“職業(yè)耗竭”是治療師自身的心理問(wèn)題，把自己社會(huì)方面的一些問(wèn)題帶到工作中去。當(dāng)然，還有其他很多個(gè)性化的問(wèn)題，包括與治療對(duì)象的性關(guān)系、戀愛(ài)關(guān)系等，這一些問(wèn)題都涉及到倫理。

2.4 心理治療的核心倫理技術(shù)

在治療過(guò)程中要非常敏感地去發(fā)現(xiàn)倫理需求，就是上述醫(yī)學(xué)倫理的四大準(zhǔn)則衍生出來(lái)的一系列倫理問(wèn)題；洞察自身的生活經(jīng)歷、態(tài)度和專業(yè)知識(shí)對(duì)患者的影響，包括宗教信仰、政治信仰等；發(fā)現(xiàn)自身專業(yè)能力勝任范圍，開(kāi)展力所能及的工作，如一位以心理動(dòng)力學(xué)治療為取向的治療師不適合服務(wù)于需要認(rèn)知行為治療的對(duì)象；在整個(gè)治療過(guò)程中能夠?qū)ν{倫理原則的行為或危險(xiǎn)狀況，即倫理沖突進(jìn)行預(yù)判；收集相關(guān)信息，尋求適當(dāng)?shù)膸椭约斑\(yùn)用其他專業(yè)技能，來(lái)解讀并合理解決倫理沖突。倫理問(wèn)題沒(méi)有最好和唯一的答案，只有尋求一個(gè)更好的幫助，遵循倫理的原則為患者提供臨床保護(hù)。心理治療中常見(jiàn)的倫理沖突見(jiàn)表1。

表1 心理治療工作中常見(jiàn)的倫理沖突

綜上所述，心理治療服務(wù)必須以倫理原則為先導(dǎo)，以法律為保障，解決倫理“兩難”問(wèn)題沒(méi)有標(biāo)準(zhǔn)答案，力爭(zhēng)當(dāng)前“最合理的解決”，感知到“兩難”并因此產(chǎn)生猶豫和權(quán)衡是選擇正確做法的開(kāi)端。

[1] 中華人民共和國(guó)精神衛(wèi)生法醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)教材編寫組. 中華人民共和國(guó)精神衛(wèi)生法醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)教材[M]. 北京: 中國(guó)法制出版社, 2013: 79-88.

[2] 謝斌. 我國(guó)精神衛(wèi)生工作的挑戰(zhàn)及主要立法對(duì)策探討[J]. 上海精神醫(yī)學(xué), 2010, 22(4): 193-199.

[3] 孫也龍. 精神障礙患者的預(yù)先指示權(quán)與自愿治療[J]. 中國(guó)心理衛(wèi)生雜志, 2013, 27(4): 249-251.

(本文編輯：吳俊林)

The legal and ethical issues of psychotherapy in China

XieBin

(ShanghaiMentalHealthCenter,Shanghai200030,China)

To improve and regulate the psychological treatment, this article systematically explained the basic concepts, qualification for practitioners, legal regulations and ethical requirements in practice of psychotherapy from the perspective of law and ethic in China. This article also clarified the relationship among psychological counselling, psychotherapy and medical care of psychiatry.

Psychotherapy; Law; Ethic; Psychological counselling

D922.16

B

10.11886/j.issn.1007-3256.2016.06.016

2016-05-21)