老年“疾病焦慮障礙”的訪談與診療

毛家亮，于魯璐，張道龍

(1.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院，上海 200127； 2.河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院，河北 石家莊 050031； 3.河北醫(yī)科大學(xué)精神衛(wèi)生研究所，河北 石家莊 050031； 4.美國(guó)伊利諾伊大學(xué)精神醫(yī)學(xué)系，芝加哥 IL 60612

臨床督導(dǎo)

老年“疾病焦慮障礙”的訪談與診療

毛家亮1，于魯璐2,3，張道龍4*

(1.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院，上海 200127； 2.河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院，河北 石家莊 050031； 3.河北醫(yī)科大學(xué)精神衛(wèi)生研究所，河北 石家莊 050031； 4.美國(guó)伊利諾伊大學(xué)精神醫(yī)學(xué)系，芝加哥 IL 60612

為示范和訓(xùn)練臨床診療思路，提升診療水平，本文對(duì)一名老年“疾病焦慮障礙”患者的臨床訪談及診療過(guò)程進(jìn)行了完整展示?；颊邽橐幻鄽q的物業(yè)管理員，總感覺(jué)有東西堵在胸口，但卻很難咳出或祛除。隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，這種堵塞感開始讓他感到氣短。在內(nèi)科醫(yī)生排除心臟疾病、呼吸疾病或胃腸問(wèn)題之后，患者開始對(duì)醫(yī)生感到失望，認(rèn)為是醫(yī)學(xué)本身的缺陷。最近，患者通過(guò)血管造影又一次排除了心臟疾病，不過(guò)也確實(shí)發(fā)現(xiàn)心臟血管有輕度堵塞，但這一問(wèn)題并不能解釋氣短癥狀。醫(yī)生建議他考慮一下心理健康問(wèn)題，但患者并不接受，堅(jiān)信醫(yī)生一定忽視了自己某些生理上的問(wèn)題。患者的父親死于肺癌，因此他認(rèn)為這也是一個(gè)很嚴(yán)重的問(wèn)題。不過(guò)自從開始服用抗焦慮藥物，患者感到情況有了明顯改善，開始逐漸接受自己存在心理問(wèn)題的事實(shí)。

疾病焦慮障礙；老年；正念治療

1 精神科訪談

1.1 患者情況簡(jiǎn)介

患者，男性，六十多歲，高中學(xué)歷，退休，之前從事物業(yè)管理工作，早年做過(guò)生意。三年前在工作中和業(yè)主發(fā)生糾紛，當(dāng)時(shí)特別想做傷害對(duì)方的事情，被人勸阻。從那之后，一直感到氣短，有痰咳不出來(lái)，總感覺(jué)胸悶。患者的所有羊毛衫衣服在心臟位置都有洞。多次就診于心血管內(nèi)科、呼吸科、消化科等科室，均未找到問(wèn)題，隨后出現(xiàn)睡眠問(wèn)題。不久前患者行冠脈造影檢查，顯示血管部分堵塞，但尚未達(dá)到需要放支架的程度?；颊呒韧徽J(rèn)為自己有精神心理問(wèn)題，但一位醫(yī)生診斷他為軀體癥狀障礙，并給予藥物治療。服藥后，患者睡眠改善明顯，其他癥狀也有所改善，但仍感到氣短，有痰難以咳出。

患者自訴20年前停掉生意后曾有兩個(gè)月每天24小時(shí)不能入睡，曾多方尋醫(yī)。最后一名中醫(yī)開具了安定類藥物?；颊咴谕盹埡罅⒓闯运帲运幒笳粘；顒?dòng)、打牌，一周后睡眠好轉(zhuǎn)。目前患者服用舒必利50 mg/次 bid；帕羅西汀20 mg早一次；曲唑酮75 mg晚一次。有嚴(yán)重的手抖，不能夾菜，不能打太極，左臂及肩膀肌肉疼痛?；颊邔?duì)于自己是否有心理問(wèn)題仍然存疑，想跟醫(yī)生溝通，并嘗試尋找問(wèn)題的原因。

1.2 訪談實(shí)錄

Z醫(yī)生：您好，講講您的困擾吧。

患者：您好，你的時(shí)間充足吧，我這個(gè)事情要說(shuō)的時(shí)間很長(zhǎng)。因?yàn)槲疫@個(gè)事情是發(fā)生在三年前。那時(shí)由于工作上產(chǎn)生一些分歧，跟別人發(fā)生了爭(zhēng)執(zhí)，被人打了，我這個(gè)人是很開朗的，但是個(gè)性很強(qiáng)，這件事在心里有些氣不過(guò)，我一直想報(bào)復(fù)他，但朋友們都勸我年紀(jì)這么大了，沒(méi)這個(gè)必要，也就沒(méi)做什么。過(guò)了半個(gè)月左右，外出遇上下雪，著涼了，喉嚨嘶啞，感覺(jué)胸悶，痰咳不出來(lái)，這個(gè)問(wèn)題一直拖延到現(xiàn)在。后來(lái)到我們這里最好的醫(yī)院去看，痰咳不出來(lái)，老是掛急診。也看了專家門診，心電圖也查不出問(wèn)題，還是胸悶、痰咳不出，老是圍繞這個(gè)問(wèn)題。心臟沒(méi)查出問(wèn)題，就讓我去看呼吸科，呼吸科的一個(gè)主任醫(yī)師告訴我真的沒(méi)什么毛病，如果不信，可以給我做個(gè)氣管鏡檢查，做了氣管鏡以后，他說(shuō)我肯定沒(méi)問(wèn)題。我又在另一家醫(yī)院做了一個(gè)冠脈CPI，我知道做這個(gè)冠脈CPI的輻射很大，但是在那個(gè)時(shí)候我也很無(wú)奈，一直胸悶，喘不過(guò)氣，怎么辦呢？一定要查出原因。結(jié)果冠脈CPI做下來(lái)之后，左上肢一個(gè)血管狹窄到50%，但不是主血管，他的意思是像我這個(gè)情況不會(huì)產(chǎn)生這么嚴(yán)重的胸悶，痰咳不出。我在沒(méi)有辦法的前提下去看了肺科，也是沒(méi)有問(wèn)題。因?yàn)槲腋赣H是肺癌過(guò)世的，年紀(jì)輕輕就得肺癌了，但是做了一堆的檢查下來(lái)也沒(méi)有什么毛病。后來(lái)醫(yī)生讓我買一個(gè)呼吸機(jī)，但是這個(gè)東西做下來(lái)實(shí)在是沒(méi)用，越用越不舒服。后來(lái)醫(yī)生又建議我去做一個(gè)腸胃檢查，他說(shuō)腸胃功能也會(huì)造成渾身不舒服。我又看了一個(gè)最好的主任醫(yī)師，給我做了一個(gè)胃鏡，胃鏡檢查不出問(wèn)題，還讓我做了一個(gè)胃動(dòng)力，這個(gè)胃動(dòng)力做得我真的是到現(xiàn)在都記著，太難受了。給我吃了粉劑的東西，說(shuō)吃一杯下去看不出問(wèn)題，非要我吃兩杯，結(jié)果害苦我了，看下來(lái)也沒(méi)毛病。可石灰這種東西在我的腸子里面，一個(gè)晚上就到肛門口了，一晚上用了12個(gè)開塞露也不能解決這個(gè)問(wèn)題。后來(lái)我用了一個(gè)土辦法，盆子里裝著熱水，坐在盆里，肌肉可以放松，就這樣排出來(lái)了，但是我的胸悶永遠(yuǎn)沒(méi)有解決。后來(lái)有個(gè)小醫(yī)生給我開了點(diǎn)治療抑郁的藥，我對(duì)這個(gè)藥很反感。我雖然退休了，但是我還在工作，精神很好，只是我的性格有一點(diǎn)固執(zhí)，我這個(gè)人性格是很開朗，很要強(qiáng)的，我不會(huì)有抑郁的毛病，最后把這個(gè)藥扔了，當(dāng)時(shí)我還想去找這個(gè)醫(yī)生的，你消化科醫(yī)生為什么配這個(gè)藥給我吃？而且這個(gè)藥的副作用挺大的，什么傾向性自殺等亂七八糟的事情很多，我真的不敢吃，因?yàn)榈浆F(xiàn)在為止，我的精神狀態(tài)也挺好的。

在前兩個(gè)月，我現(xiàn)在的單位讓我去體檢，體檢的心電圖顯示有一點(diǎn)病變，意思是供血不足，去醫(yī)院后建議我住院，以前做過(guò)冠脈CPI，這次做了一個(gè)冠脈造影。做下來(lái)的結(jié)果好像是心臟的主血管沒(méi)什么大問(wèn)題，只是左上支有一個(gè)血管彌漫性病變，而且小于60%～70%，當(dāng)時(shí)我在做手術(shù)，太太在手術(shù)室外，醫(yī)生跟她講，目前我這個(gè)情況也不需要支架，因?yàn)闆](méi)達(dá)到這個(gè)程度。心內(nèi)科醫(yī)生說(shuō)我現(xiàn)在這個(gè)情況裝與不裝是一個(gè)樣，要裝的話得高于70%，我達(dá)不到裝支架的要求。當(dāng)天有個(gè)心內(nèi)科主任查房，好像是在跟主治醫(yī)生們講課，每個(gè)患者的情況都講。我聽到他跟主治醫(yī)生講，我這個(gè)胸悶好像跟冠心病沒(méi)多大的關(guān)系，說(shuō)我是典型的心臟神經(jīng)官能癥。那個(gè)時(shí)候我真的很惱火，我說(shuō)我一個(gè)很正常的人，怎么會(huì)是這樣的情況，官能癥就是精神病一樣的東西。出院的時(shí)候又碰到這個(gè)心內(nèi)科主任，他說(shuō)你要相信我，XX(某知名主持人)比你強(qiáng)勢(shì)吧，比你厲害吧，他也是患的這個(gè)病。這個(gè)情況下我又考慮了很長(zhǎng)時(shí)間，這個(gè)病什么科都看過(guò)，進(jìn)口和國(guó)產(chǎn)的化痰藥我都吃過(guò)，都化不開，最終的結(jié)果是痰咳不出。我考慮試試看這種情況，出院小結(jié)建議我找這個(gè)心內(nèi)科主任就診，當(dāng)時(shí)還配了一些血管擴(kuò)張的藥，又給我配了一盒鹽酸曲唑酮。我吃了鹽酸曲唑酮片以后，感覺(jué)睡眠有所改善，以前這個(gè)病發(fā)病時(shí)，胸悶嚴(yán)重的時(shí)候會(huì)早醒，凌晨一兩點(diǎn)就憋醒了，到早上都睡不著，睡不著就特別煩躁，吃了那個(gè)藥睡眠確實(shí)有所好轉(zhuǎn)。但是吃了大概一個(gè)星期，單吃這個(gè)藥睡眠好像又不太好了。吃了半個(gè)月后我掛了那個(gè)心內(nèi)科主任的特需門診，他給我配了鹽酸曲唑酮片，帕羅西汀還有舒必利?？吹竭@些藥心里真的很矛盾，這些藥都是治精神這一塊的，那天我真的很猶豫要不要吃這些藥，最后我還是決定吃。吃了以后睡眠的確好轉(zhuǎn)了，但是副作用很大，我的手顫抖得很厲害，無(wú)法生存，吃飯都會(huì)受影響，而且頭暈。我打電話給這個(gè)醫(yī)生的助理，讓我把舒必利的劑量減了半片。帕羅西汀早上吃1片，曲唑酮從1片加到1片半，我沒(méi)加，還是吃1片，因?yàn)橹耙彩浅?片，舒必利之前讓我早晚各服1片，手抖后讓我減半片。大概兩天以后，我的手還是顫抖，但是比以前要好。關(guān)于這個(gè)手顫抖的問(wèn)題，我已經(jīng)有二十多年的病史了。在我不到40歲的時(shí)候這個(gè)手就有一點(diǎn)顫抖，但是不會(huì)影響生活，勞累、緊張的時(shí)候會(huì)發(fā)生手抖，一般的情況是沒(méi)問(wèn)題的。吃了這個(gè)藥片以后，我這個(gè)手是肌肉疼，不是全身疼，左肩與左手真的無(wú)法控制，又酸又疼，實(shí)在無(wú)法忍受。最近幾天，我用熱水擦身的時(shí)候，感覺(jué)疼的地方擦了以后會(huì)舒服一點(diǎn)，現(xiàn)在我天天拿暖寶寶(一種取暖貼片)貼在關(guān)節(jié)疼的地方，確實(shí)有一點(diǎn)作用，比原來(lái)好，本來(lái)是拿這個(gè)電話機(jī)拿在手上都無(wú)法握住。到目前為止，我的睡眠有些改善，胸悶也有一點(diǎn)改善，但我這個(gè)胸悶是因?yàn)樾乜诳傆幸豢谔?，而且這個(gè)痰是白色的，咳不出，如果咳出來(lái)很黏很黏，像果凍一樣，很透明，手捻上去像膠水一樣，如果痰咳出了，這個(gè)胸悶就沒(méi)有了，最主要是這些。具體情況就是這樣。

Z醫(yī)生：好的，我聽清楚了。我問(wèn)你幾個(gè)問(wèn)題，你家里有其他人看過(guò)精神科醫(yī)生或者是有焦慮，喜歡干凈的情況嗎？父母、兄弟姐妹有這種情況嗎？

患者：沒(méi)有的。

Z醫(yī)生：很焦慮的意思是擔(dān)心工作，精益求精，比較追求完美，有這樣的家族史嗎？

患者：沒(méi)有的，我家里人都是很開朗的，我也是很開朗的。

Z醫(yī)生：很開朗，工作也沒(méi)有那么認(rèn)真較勁，是嗎？

患者：工作上我很較勁，很努力的。

Z醫(yī)生：缺少?gòu)椥?，必須要按照一定的程序做事?/p>

患者：對(duì)。一般每個(gè)老板、每個(gè)老總，對(duì)我的工作態(tài)度都很贊賞。因?yàn)槲沂亲鑫飿I(yè)的，有些方面要跟業(yè)主打交道，我的性格比較豪爽、耿直，但是我很執(zhí)拗，有的時(shí)候就是憋著一口氣，讓自己一定要做到怎么樣，我有這個(gè)性格……

Z醫(yī)生：好的，你回答我的問(wèn)題就好，剛才你已經(jīng)講了很長(zhǎng)時(shí)間，我已經(jīng)掌握了足夠多的信息，現(xiàn)在需要再收集幾方面的信息，以明確你是什么問(wèn)題。你跟業(yè)主或領(lǐng)導(dǎo)所謂的吵架沖突，是不是因?yàn)橐患履阌X(jué)得應(yīng)該怎么做會(huì)更好，他們不按照你說(shuō)的做，或者你在工作上有一定的程序，有一定的規(guī)矩，要認(rèn)真負(fù)責(zé)，缺少?gòu)椥?，?duì)方可能覺(jué)得無(wú)所謂的，甚至也不太講對(duì)與不對(duì)，而你比較較真、認(rèn)死理是這樣嗎？

患者：對(duì)的。

Z醫(yī)生：你認(rèn)為你自己真的有一個(gè)什么大病嗎？反復(fù)檢查，花了這么多的錢、時(shí)間，花了這么多的資源，你認(rèn)為你自己有病嗎？

患者：醫(yī)生跟我說(shuō)沒(méi)病，去哪科都說(shuō)沒(méi)病。

Z醫(yī)生：你認(rèn)為你自己有什么病，你有沒(méi)有覺(jué)得醫(yī)生可能誤診了，總是認(rèn)為自己有??？

患者：中藥也吃了兩年多。

Z醫(yī)生：直接回答我的問(wèn)題。醫(yī)生認(rèn)為你沒(méi)有病，檢查報(bào)告中顯示也沒(méi)有問(wèn)題，你認(rèn)不認(rèn)為自己有病呢？

患者：有病啊。

Z醫(yī)生：你認(rèn)為自己有一個(gè)很嚴(yán)重的病，因?yàn)楦赣H是得腫瘤去世的，但是醫(yī)生沒(méi)有看出來(lái)你的疾病，對(duì)吧？

患者：對(duì)，任何醫(yī)生都看了，都沒(méi)給我解決問(wèn)題，就是這個(gè)痰咳不出，不是因?yàn)楦赣H有癌癥就懷疑我有癌癥，這個(gè)沒(méi)考慮。

Z醫(yī)生：你的痰沒(méi)有出來(lái)，但是你知道我們?nèi)说奶得刻於际潜蛔约何樟?。你照X光也好，氣管鏡也好，并沒(méi)有很多痰堵在那兒，當(dāng)時(shí)的照片能照出來(lái)?，F(xiàn)在偶爾有一口痰吐出來(lái)是對(duì)的，不是整個(gè)肺里面都是痰，對(duì)嗎？

患者：沒(méi)有。但這口痰咳出之后，胸口就不悶了，偶爾很痛快地咳出來(lái)感覺(jué)很舒服。

Z醫(yī)生：但這個(gè)痰是不斷產(chǎn)生的，一輩子只有一口痰的話，手術(shù)把它取出來(lái)就好了。問(wèn)題是我們不斷地產(chǎn)生痰，這口痰吐出來(lái)明天還會(huì)產(chǎn)生痰。

患者：對(duì)對(duì)對(duì)。

Z醫(yī)生：不斷地產(chǎn)生痰，但氣管鏡下去之后沒(méi)有看到你的氣管被痰堵死了，是嗎？

患者：對(duì)，沒(méi)有。

Z醫(yī)生：現(xiàn)在的空氣污染這么嚴(yán)重，你在的城市今天PM2.5是多少？

患者：我沒(méi)有關(guān)注。

Z醫(yī)生：你關(guān)注一下，看跟這個(gè)有沒(méi)有關(guān)系，PM2.5特別高的時(shí)候，是不是你的痰比較多。

患者：Z醫(yī)生，不管天氣好壞，我始終有這口痰，這個(gè)很討厭。

Z醫(yī)生：但氣管鏡下去發(fā)現(xiàn)并不是超過(guò)一口，總是那一口痰，是嗎？

患者：氣管鏡看下來(lái)沒(méi)有。我妹妹也有這個(gè)問(wèn)題，去做氣管鏡，這個(gè)痰黏得那個(gè)氣管鏡都放不進(jìn)去。

Z醫(yī)生：你是說(shuō)你的妹妹也認(rèn)為自己有類似的病，下鏡子去看，堵住了。

患者：對(duì)，她堵了，我沒(méi)堵。

Z醫(yī)生：堵到什么程度？

患者：堵到氣管鏡都下不去，痰黏住了。

Z醫(yī)生：她現(xiàn)在變成什么樣了？

患者：她現(xiàn)在好了，每天跑步、游泳、鍛煉，痰平白無(wú)故地沒(méi)有了。

Z醫(yī)生：她現(xiàn)在這個(gè)痰沒(méi)有了，當(dāng)初所謂堵住了，也沒(méi)有診斷為肺炎，也不是什么堵塞，就是檢查的時(shí)候有痰，痰去掉了就沒(méi)有繼續(xù)產(chǎn)生，對(duì)嗎？

患者：她也是吃了一些藥的。

Z醫(yī)生：回答我的問(wèn)題，又開始不直接回答問(wèn)題，這也是你的部分問(wèn)題。你妹妹得了這個(gè)病也是跟你一樣，你們?nèi)铱磥?lái)都有肺的問(wèn)題，你爸爸有問(wèn)題，你的肺有問(wèn)題，你妹妹的肺也有問(wèn)題。但你妹妹最后不管是游泳還是做了什么，這個(gè)病治好了，沒(méi)有再堵住，至少減輕了，對(duì)嗎？

患者：對(duì)的。

Z醫(yī)生：你爸爸還在世嗎？

患者：早就走了，三十多年了。

Z醫(yī)生：他大概什么年齡走的？

患者：五十多歲。

Z醫(yī)生：他之前有咳不出痰或咳出血嗎？

患者：沒(méi)有，有一次很偶然地看見(jiàn)他痰里面咳出來(lái)血，我記得很清楚，那個(gè)時(shí)候我只有20歲，我現(xiàn)在六十多歲了。我父親查出來(lái)是未分化小細(xì)胞癌，三個(gè)月就走了。

Z醫(yī)生：那是很遺憾。你妹妹多大歲數(shù)出現(xiàn)痰咳不出的癥狀？

患者：我妹妹大概50歲不到的時(shí)候有這個(gè)癥狀。

Z醫(yī)生：大致也是這個(gè)年齡，跟你爸爸得肺癌的年齡比較接近。

患者：對(duì)，我妹妹現(xiàn)在身體很好。

Z醫(yī)生：是的，我聽懂了，一會(huì)兒和你講是什么原因。你現(xiàn)在退休在家嗎？

患者：我退休了，但是還在上班。

Z醫(yī)生：你為什么不能像你妹妹那樣去鍛煉呢？

患者：我現(xiàn)在每天早上打太極拳半小時(shí)，走路，我每天都打太極拳的。

Z醫(yī)生：運(yùn)動(dòng)量能達(dá)到像你妹妹那樣嗎？像游泳的強(qiáng)度能增加一點(diǎn)，每天都做。

患者：游泳我不習(xí)慣，尤其冬天會(huì)涼。最近因?yàn)槌粤诉@個(gè)藥有點(diǎn)疲倦，沒(méi)去走，一般我吃了晚飯后會(huì)快走40分鐘，早上起來(lái)有一個(gè)習(xí)慣是打太極拳。

Z醫(yī)生：太極拳的強(qiáng)度不夠。你走路的時(shí)候能走到感覺(jué)腿都疼了，渾身出汗的程度嗎？

患者：沒(méi)有，走到微汗是有的。

Z醫(yī)生：運(yùn)動(dòng)完有沒(méi)有感覺(jué)晚上睡覺(jué)舒服一點(diǎn)？

患者：沒(méi)什么感覺(jué)，半夜醒了，胸口就是悶。

Z醫(yī)生：真的能半夜就悶醒了，是嗎？

患者：對(duì)的。

Z醫(yī)生：你做了足夠的檢查，有一個(gè)檢查恰恰沒(méi)做，叫多導(dǎo)睡眠圖，做過(guò)嗎？

患者：好像沒(méi)做過(guò)。

Z醫(yī)生：相當(dāng)于在頭上掛個(gè)腦電圖，睡眠腦電圖，看一下你半夜憋醒是不是因?yàn)楹粑袉?wèn)題，它有一個(gè)客觀的指標(biāo)。在我回答你的問(wèn)題之前，今天你想跟我討論什么問(wèn)題？除了你得了什么病，這個(gè)病怎么治更好，預(yù)后什么樣，還需要什么樣的檢查，這是不是你大概要問(wèn)的？

患者：Z醫(yī)生我是外行，這個(gè)情況跟你講了以后，我最主要的問(wèn)題，一個(gè)是痰咳不出，胸悶，睡眠不好，最近吃了這個(gè)藥睡眠基本正常。關(guān)鍵問(wèn)題你的建議是我還要做什么檢查？

Z醫(yī)生：這是一個(gè)問(wèn)題，還有其他問(wèn)題嗎？

患者：沒(méi)什么問(wèn)題。我在20年以前是做生意的，后來(lái)做生意的駐地拆掉了，確實(shí)也有點(diǎn)心理上的不平衡，我就去和政府鬧，之后就閑在家里沒(méi)事干，那一年很悲慘，突然之間失眠，整整兩個(gè)月，24小時(shí)都睡不著。但是我去看病，永遠(yuǎn)看不好，什么費(fèi)用都花了，解決不了問(wèn)題。后來(lái)一個(gè)巧合，遇到一個(gè)縣級(jí)醫(yī)院的中醫(yī)，后來(lái)做院長(zhǎng)了，我們以前就認(rèn)識(shí)，我在他那里治療了一個(gè)星期就好了，怎么治好的，我也感覺(jué)很奇怪。

Z醫(yī)生：他用的是西藥是嗎？

患者：給我吃中藥，還給我吃了舒樂(lè)安定。這個(gè)吃法很特別，讓我吃過(guò)晚飯以后就吃一片藥，不要睡前半小時(shí)吃，想干什么就干什么，想看電視就看電視，想看打牌就看打牌，但自己不要打。那個(gè)時(shí)候我根據(jù)他的方式吃了這個(gè)藥，一個(gè)星期就好了。他說(shuō)這是什么道理呢？一般來(lái)說(shuō)，服用安定對(duì)每個(gè)人會(huì)造成緊張，我吃了安定怎么還沒(méi)睡著，就不去管它，吃了之后感覺(jué)疲倦就睡，我一個(gè)星期就解決了這個(gè)問(wèn)題。

Z醫(yī)生：對(duì)的，我聽懂了，中藥沒(méi)有起作用，這個(gè)舒樂(lè)安定有作用。

患者：關(guān)鍵問(wèn)題我有一個(gè)很壞的習(xí)慣，這個(gè)我承認(rèn)，抽煙很厲害，喝酒很厲害，厲害的時(shí)候一天抽三包煙。

Z醫(yī)生：抽三包煙，喝完酒之后感覺(jué)放松了很多是嗎？

患者：我如果手在顫抖，0.5 kg黃酒喝下去我就不顫抖了。

Z醫(yī)生：再喝幾瓶下去就睡著了，不用抖了。抽完煙也比較放松是吧？

患者：抽煙是壞習(xí)慣，時(shí)間長(zhǎng)了。

Z醫(yī)生：不說(shuō)習(xí)慣，就是抽的時(shí)候感覺(jué)比較放松，是嗎？

患者：也不放松，最近這三年來(lái)也沒(méi)有感覺(jué)放松。

Z醫(yī)生：不是最近，以前抽煙的時(shí)候肯定抽完感覺(jué)好了才會(huì)抽，沒(méi)什么效果怎么還會(huì)抽？

患者：別人抽完煙會(huì)咳嗽、喘，我從來(lái)沒(méi)有的。

Z醫(yī)生：對(duì)的。你所在的城市霧霾那么重，相當(dāng)于每天一包煙，你又抽三包煙，一共四包煙，又折壽又容易得肺癌，對(duì)你肯定有好處，你才會(huì)抽，我說(shuō)抽完煙能使你放松，對(duì)嗎？

患者：哈哈。我最近……

Z醫(yī)生：回答我的問(wèn)題，養(yǎng)成習(xí)慣回答醫(yī)生的問(wèn)題。

患者：好的。

Z醫(yī)生：抽完煙你是放松的，對(duì)嗎？

患者：胸悶是解決不了的。

Z醫(yī)生：我沒(méi)問(wèn)胸悶的事，我問(wèn)的是抽完煙是否感覺(jué)到放松？

患者：沒(méi)放松。

Z醫(yī)生：呵呵，不可能的，一定抽完煙讓你哪里感到舒服，否則空氣已經(jīng)免費(fèi)發(fā)一包，你還補(bǔ)上三包，不可能沒(méi)有任何好處。

患者：我胸悶永遠(yuǎn)是解決不了的。

Z醫(yī)生：沒(méi)說(shuō)這件事，你又回到這個(gè)問(wèn)題上了，一會(huì)兒跟你講你的問(wèn)題。再來(lái)回答我的問(wèn)題，抽完煙對(duì)你的好處是什么？為什么不是抽三十包，為什么不是抽一包，一定有原因，為什么不回答這個(gè)問(wèn)題？

患者：就是壞習(xí)慣。

Z醫(yī)生：這不是習(xí)慣的問(wèn)題，抽完煙你的身體有什么變化，總是有什么原因才會(huì)抽啊。

患者：感覺(jué)沒(méi)事干，抽兩根煙感覺(jué)舒服一點(diǎn)。

Z醫(yī)生：抽兩根為什么要抽三包，肯定有原因的，你還是沒(méi)有回答我的問(wèn)題。好了，我們不糾結(jié)這件事了，這就是你的問(wèn)題。首先，講講你這個(gè)病是怎么來(lái)的?？隙愫芷婀治覟槭裁锤氵@么較勁，跟你較勁的過(guò)程中看你是什么反應(yīng)，為什么跟所有的人都有問(wèn)題，我跟你的對(duì)話中也是在看你是不是愛(ài)較勁的，答案毫無(wú)疑問(wèn)是肯定的。我跟你講講什么問(wèn)題，你聽一聽對(duì)不對(duì)，我給你看病，相當(dāng)于是會(huì)診，你得聽醫(yī)生怎么分析你，你可以不接受，但是不能不回答醫(yī)生的問(wèn)題，得配合醫(yī)生查體。毫無(wú)疑問(wèn)，你原來(lái)的醫(yī)生診斷的大方向是對(duì)的，你這個(gè)病在DSM-5精神障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)里屬于軀體癥狀及相關(guān)障礙那一章，叫疾病焦慮障礙?？陀^上醫(yī)生查不到你有什么病，但你卻認(rèn)為有一個(gè)嚴(yán)重的病，這就是疾病焦慮障礙，聚焦于軀體的癥狀，認(rèn)為軀體在提示你有嚴(yán)重的疾病。一般人怎么回事呢？感覺(jué)咳不出痰，懷疑是不是有支氣管炎，檢查沒(méi)有就放心了，胃疼的人想知道自己是不是有胃癌，檢查沒(méi)有就放心了。也就是會(huì)接受醫(yī)生或現(xiàn)代科學(xué)目前為止只能做到這種程度的檢查。我們有一類病叫疾病焦慮障礙，焦慮都圍繞自己得了什么病，所以不接受這個(gè)答案，還是認(rèn)為自己有病，接受這個(gè)答案就不是這個(gè)病了。

患者：哦，好，我知道了。

Z醫(yī)生：為什么診斷這個(gè)病呢？有幾方面的原因，你最根源的問(wèn)題是焦慮，你是一個(gè)非常焦慮的人，所以容易較勁，容易追求完美，容易缺少?gòu)椥?，不容易接受別人說(shuō)的話，甚至醫(yī)生和你相隔一萬(wàn)多公里，還打著電話，你都能不回答他的問(wèn)題，就是較著勁，因?yàn)槟憔裼羞@些問(wèn)題。毫無(wú)疑問(wèn)，有精神障礙的人才會(huì)這樣，正常人不會(huì)這樣。一般人遇到自己的醫(yī)生這么關(guān)心你，推薦專家和自己溝通，總會(huì)抱著感恩，以非常柔軟的心態(tài)去研究自己到底是什么病，聽聽專家的意見(jiàn)，你是誰(shuí)的意見(jiàn)都不聽，只聽你自己的意見(jiàn)，沒(méi)問(wèn)題，這是你這個(gè)病的一個(gè)表現(xiàn)，你認(rèn)為自己有病，但你沒(méi)有軀體疾病，我們認(rèn)為你是另一種病，是軀體癥狀及相關(guān)障礙這一章的病，那一章里有十多個(gè)病，你是其中一個(gè)，一共22章的精神障礙，你不是精神分裂癥，也不是什么躁狂抑郁之類的病，而是軀體癥狀及相關(guān)障礙。你父親五十多歲得了癌癥，看來(lái)你印象非常深刻，你跟你妹妹都看到了一個(gè)肺癌患者，前期或者去世的時(shí)候什么樣，在你們心里打上了非常深的烙印，都是跟呼吸相關(guān)的疾病。為什么你沒(méi)有想自己是其他什么病，不是腦袋或腸胃有??？恰恰是認(rèn)為肺的毛病，而你爸爸死于肺癌，你二十多歲沒(méi)有科學(xué)訓(xùn)練，又是這么固執(zhí)的人，加上腦子里有這么深的烙印，總覺(jué)得肺有問(wèn)題，毫無(wú)疑問(wèn)就是這樣。背后的驅(qū)使為什么是焦慮呢？如果是肺癌現(xiàn)在早就查出來(lái)了，你的年齡也符合，有這么多霧霾，還吸那么多煙，如果有的話早查出來(lái)了?，F(xiàn)在還沒(méi)查出來(lái)，你就真的沒(méi)有。很幸運(yùn)的是你把煙戒掉了，至少不會(huì)像父親一樣得癌癥了。原因就是說(shuō)該得肺癌的都得了，中國(guó)的肺癌發(fā)病率不斷上升，因?yàn)镻M2.5高。否則你有遺傳因素，又有環(huán)境因素，有的話你早該得病了，檢查沒(méi)有患病說(shuō)明你真的沒(méi)有患病，查了半天就是查出一口痰來(lái)，很多人比你的痰多很多，但你不能接受這個(gè)答案，說(shuō)明你焦慮到了這個(gè)年齡。我為什么問(wèn)你妹妹什么時(shí)候得的呢，很明顯也是焦慮，什么時(shí)候起作用了呢？她鍛煉了。

患者：對(duì)對(duì)。

Z醫(yī)生：運(yùn)動(dòng)是降低焦慮最有效的方式，疾病焦慮障礙的本質(zhì)是焦慮。實(shí)際上是你們兩個(gè)都是暗合了，沒(méi)有明合。你沒(méi)有精神醫(yī)學(xué)的背景，也不相信醫(yī)生的推薦，但你妹妹做對(duì)了一件事，就是運(yùn)動(dòng)。運(yùn)動(dòng)后不是痰少了，也不是痰不再產(chǎn)生了，一般死人不產(chǎn)生痰，活人都要有痰，每天24小時(shí)不斷產(chǎn)生痰，痰就像血一樣，汗、痰、尿都是血液里排出的東西，不能停止的。她當(dāng)時(shí)有問(wèn)題，現(xiàn)在為什么沒(méi)問(wèn)題了呢？因?yàn)檫\(yùn)動(dòng)使焦慮水平降低了，她這事就沒(méi)了。你在這過(guò)程中也是到了這個(gè)年齡，當(dāng)然也是出現(xiàn)這個(gè)癥狀，你肯定也是有痰，這點(diǎn)毫無(wú)爭(zhēng)議，問(wèn)題是你的痰既不引起肺癌，也沒(méi)有堵住哪里，也不是這個(gè)原因使你睡不著覺(jué)，但這個(gè)原因引起你更大的焦慮。你把這些東西聚焦在你身體某個(gè)部位的癥狀上，你們家聚焦肺的問(wèn)題，呼吸道的問(wèn)題，是因?yàn)槟惆职值昧朔伟?。另一家可能聚焦在腸道上，因?yàn)榭赡苡心c癌的家屬，每一家聚焦在不同的位置上，原因是有疾病焦慮障礙的人受什么影響大就聚焦在哪個(gè)系統(tǒng)，但都得聚焦，如果你說(shuō)自己沒(méi)病，說(shuō)明你就不是這個(gè)病，你一定是查不出來(lái)還認(rèn)為有病，才讓你焦慮得睡不著覺(jué)。那個(gè)老中醫(yī)給你治療，中藥不能治療這個(gè)病，中醫(yī)連這個(gè)診斷都沒(méi)有，根本沒(méi)有精神障礙這一說(shuō)，他給你開的藥，恰恰是對(duì)的，這個(gè)安定就是抗焦慮藥，根本不是催眠藥，是抗焦慮以后讓你睡得好一點(diǎn)。為什么這個(gè)老中醫(yī)會(huì)看病呢？這個(gè)中醫(yī)懂心理學(xué)，中醫(yī)本身就靠心理學(xué)治病，他用的西藥當(dāng)然有用了，告訴你千萬(wàn)不要睡覺(jué)之前想這些事，吃完藥不要想為什么睡不著？他告訴你的這些東西像正念一樣，不要聚焦在睡不著這件事上，吃完藥當(dāng)沒(méi)事一樣，什么時(shí)候感到困了就睡，這叫暗示。

患者：對(duì)對(duì)。

Z醫(yī)生：他用了抗焦慮藥，同時(shí)還用了西醫(yī)用的正念，讓你的腦袋別聚焦在這兒，聚焦在其他放松的事情上，相當(dāng)于和尚說(shuō)的打禪，印度人說(shuō)的冥想、瑜伽。凡是好的中醫(yī)，能治好任何一個(gè)病，不是用的西藥就是用的心理學(xué)，看來(lái)這老中醫(yī)很厲害，你說(shuō)他當(dāng)院長(zhǎng)了，我覺(jué)得他應(yīng)該當(dāng)中醫(yī)學(xué)會(huì)的會(huì)長(zhǎng)。很多中醫(yī)不會(huì)用西藥和心理學(xué)，那不是好的中醫(yī)。他的治療更說(shuō)明你是疾病焦慮障礙了，治療你的焦慮還真有效了。現(xiàn)在查了這么多的病，你最后看的那個(gè)心內(nèi)科醫(yī)生認(rèn)為你既不是心臟病也不是肺病，這是正確的，你現(xiàn)在用的這幾種藥是有效的，只是其中一種非常不幸地帶來(lái)了震顫的副作用，這得跟醫(yī)生討論，舒必利不能再吃了。你是20年以前就有了焦慮，很多焦慮的人容易有震顫，絕大部分焦慮的人會(huì)選擇喝酒和吸煙，百分之百的良性震顫的人都是通過(guò)喝酒和吸煙達(dá)到鎮(zhèn)靜，慢慢發(fā)現(xiàn)這個(gè)酒加上煙，能讓身體舒服一些。有些和你一樣焦慮的外科醫(yī)生，在手術(shù)臺(tái)下放一瓶酒，過(guò)去允許醫(yī)生喝酒，手術(shù)過(guò)程中必須喝一點(diǎn)酒才能把手術(shù)做完，要不然手會(huì)顫，那時(shí)候沒(méi)有這些道理，也不知道這些藥，喝酒吸煙是最早的辦法。喝酒抽煙能降低良性的震顫，舒必利使震顫加重。

患者：嗯。

Z醫(yī)生：其余兩個(gè)藥為什么能起到一定的作用，帕羅西汀是SSRI類的抗焦慮藥，曲唑酮是幫助你睡眠的?？菇箲]藥和催眠的藥擱到一塊當(dāng)然就有效了。你用的三個(gè)藥里面真正起作用的實(shí)際上是帕羅西汀和曲唑酮，只是需要調(diào)整一下劑量。引起嚴(yán)重震顫這個(gè)副作用的舒必利就不需要用了，你已經(jīng)有錐體外系的癥狀，所以不能使用舒必利這類抗精神分裂癥藥物，這類抗多巴胺的藥物會(huì)使你的震顫增強(qiáng)，所以減藥是對(duì)的，最后要停下來(lái)。你在整個(gè)過(guò)程中，無(wú)論你看你父親得病的年齡，你焦慮的這些事，你妹妹得的這個(gè)病，什么東西對(duì)她有效，你看了老中醫(yī)為什么會(huì)有效，你跟別人為什么吵架，你的追求完美，所有的事擱到一塊，任何一件都與焦慮有關(guān)。你轉(zhuǎn)化的是軀體癥狀，正常人不是沒(méi)有痰，我們不聚焦這個(gè)痰，今天咳嗽有痰，晚上睡一覺(jué)就忘了，我們不當(dāng)回事，把它忽略了，我們給自己做正念了。你是因?yàn)榻箲]，就會(huì)對(duì)某一個(gè)事特別敏感，因?yàn)楦赣H死于肺癌，你對(duì)這個(gè)痰產(chǎn)生了特別高的敏感，你妹妹也是一樣，你得跟你妹妹學(xué)。你的問(wèn)題是運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度不夠，走路的時(shí)候需要強(qiáng)力地走，比如一手拿一個(gè)啞鈴，你去健身房不管游泳還是干什么，一定要達(dá)到這個(gè)強(qiáng)度，達(dá)不到這個(gè)強(qiáng)度起不到治療焦慮的作用。你的妹妹恰恰選擇了游泳，在所有治療焦慮的運(yùn)動(dòng)里游泳最好，一方面是因?yàn)檫\(yùn)動(dòng)量大，還有一方面是游泳池溫度一般都比人體低，都是37℃以下，運(yùn)動(dòng)中又降溫了，又治療焦慮了，當(dāng)然癥狀會(huì)減輕。所以并不是游泳本身使癥狀減輕，只要達(dá)到游泳同樣的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度就可以。還有很多人做瑜伽，把身體放松，出汗，或者就像你妹妹那樣選擇游泳，都是暗合，你們并不知道什么原因，兄妹倆也沒(méi)有分享原因，只是你選擇打太極，這個(gè)過(guò)程中太極是最沒(méi)有用的，你妹妹選擇了治療焦慮最有用的，這里不是指運(yùn)動(dòng)形式，而是運(yùn)動(dòng)量不同，游泳治療焦慮的效果要大于太極。如果你只能打太極，就多打幾套，或者拿著啞鈴做，盡量讓身體很疲勞，這樣焦慮會(huì)更低，這個(gè)就是你的治療，抗焦慮藥看來(lái)是對(duì)的。

患者：Z醫(yī)生，我早上打太極打完就是一身汗。

Z醫(yī)生：那就比現(xiàn)在的強(qiáng)度還要增加，不管你出不出汗，現(xiàn)在的焦慮沒(méi)有降低，說(shuō)明運(yùn)動(dòng)量不夠，就需要再加一倍。我告訴你這個(gè)道理，不是讓你一定要游泳，不會(huì)游泳當(dāng)然游泳起不到這個(gè)作用，你得明白這個(gè)科學(xué)道理是什么，每個(gè)人的強(qiáng)度不一樣。你講話很有底氣，六十多歲的人講話很有氣勢(shì)，還是辯論，肺活量很足，不但是沒(méi)有肺癌，不但沒(méi)有肺的問(wèn)題，你的肺聽上去比正常人還好。在一個(gè)PM2.5那么高的環(huán)境下，中國(guó)“30%”的人的肺未來(lái)都變成石頭了，我天天看病人，你的肺屬于平均線以上的，沒(méi)有任何問(wèn)題，很健康。現(xiàn)在的問(wèn)題是怎么把你的焦慮降到下一個(gè)水平，像你妹妹那樣就好了。剛才是和你解釋這個(gè)病是怎么來(lái)的，來(lái)自父親的暗示，由于你焦慮水平特別高，聚焦于某一個(gè)軀體癥狀。你所有見(jiàn)效的方法，不管是一半見(jiàn)效還是一兩周見(jiàn)效都是跟抗焦慮治療有關(guān)。查體又什么問(wèn)題都沒(méi)有，你跟別人這么較真，與遠(yuǎn)隔重洋的醫(yī)生都能辯論起來(lái)。這股勁就像一個(gè)六十多歲人的軀體里裝了個(gè)二十多歲小伙子的能量，把這些能量都消耗掉，這個(gè)病就好了。得用你現(xiàn)在腦子的活動(dòng)速度配合你現(xiàn)在的年齡，你現(xiàn)在腦子里相當(dāng)于二十多歲，身體六十多歲，出現(xiàn)了嚴(yán)重的不匹配，能量太多了，就出現(xiàn)了焦慮，天天往病上琢磨。把這些能量都占用，做一些有意義的事，運(yùn)動(dòng)、鍛煉，把你的腦袋都占滿了，這樣就會(huì)好很多，否則能量沒(méi)地方釋放，就變成聚焦于自己的身體，專跟自己的身體沒(méi)完沒(méi)了，這樣的人就容易得這類病，所以叫疾病焦慮障礙。這個(gè)病治好了，就算把痰抽出來(lái)了，你也會(huì)有別的問(wèn)題，一定是這樣的。你的病不治好，就會(huì)聚焦于其他疾病。我認(rèn)為你剛才的那兩種藥可以繼續(xù)用，劑量增加一點(diǎn)，如果睡眠不好了，曲唑酮可以再增加50 mg，也可以每25 mg的劑量增加，假如現(xiàn)在服用75 mg，就增加到100 mg，現(xiàn)在吃100 mg，就增加到125 mg，連續(xù)睡6個(gè)月的好覺(jué)，再通過(guò)運(yùn)動(dòng)，焦慮降低一半，你的癥狀就會(huì)減輕一半，最后就都治愈了。減輕到一半的時(shí)候你就會(huì)意識(shí)到自己跟原來(lái)不太一樣，徹底知道自己是怎么回事了，那時(shí)候你會(huì)認(rèn)同我們。

患者：嗯。

Z醫(yī)生：你在這個(gè)過(guò)程中這么焦慮，天天做檢查，不斷地查體，下次有空幫我們一個(gè)忙，做一個(gè)多導(dǎo)睡眠圖，在醫(yī)院睡一晚上做這個(gè)檢查，一般都是內(nèi)科醫(yī)生或神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生開這個(gè)檢查。能看到你在睡覺(jué)過(guò)程中憋醒之前的狀態(tài)，大腦有沒(méi)有腦波的變化，我們就知道你是怎么醒的。同時(shí)監(jiān)測(cè)你的腦電看是不是大腦讓你感覺(jué)到憋，是不是真的血氧低，你的呼吸中間是不是出現(xiàn)暫停，你的憋醒是不是真的憋醒，是焦慮導(dǎo)致的，還是真的有阻塞性呼吸暫停，都能測(cè)出來(lái)。在你睡覺(jué)的時(shí)候掛上腦電，測(cè)上血氧，同時(shí)監(jiān)測(cè)你的腦電波、呼吸和血氧，監(jiān)測(cè)你的肌肉運(yùn)動(dòng)，我們就能知道你這個(gè)憋醒到底有沒(méi)有客觀的根據(jù)，這樣就可以一勞永逸解決你的問(wèn)題。

患者：好的，多導(dǎo)睡眠圖，我記下來(lái)了。

Z醫(yī)生：生物上，按照現(xiàn)在的運(yùn)動(dòng)量增加一倍，用的藥物，舒必利要減掉，因?yàn)榻o你增加副作用，已經(jīng)有錐體外系副反應(yīng)了。曲唑酮和帕羅西汀在現(xiàn)有的劑量上可以向上微調(diào)劑量，如果晚上睡不好，曲唑酮可以增加25～50 mg。在心理上，你這個(gè)病為什么聚焦于呼吸道，在這種焦慮的情況下，為什么每個(gè)家庭聚焦于不同的事物，因?yàn)槟愕母赣H突然查出肺癌，三個(gè)月就離開，你們不能接受，所以你和妹妹都聚焦于呼吸道的問(wèn)題。你們現(xiàn)在查不出問(wèn)題就說(shuō)明沒(méi)有問(wèn)題了，我認(rèn)為你是因禍得福了，本來(lái)你不是去查肺癌，擔(dān)心自己有，你倆都做了氣管鏡，后面5年之內(nèi)不用操心了，沒(méi)有就是沒(méi)有了，這樣的基因，這樣的空氣環(huán)境下你倆都沒(méi)有，需要祝福你倆，沒(méi)有遺傳到爸爸，這非常好，你們兩個(gè)是幸運(yùn)的人。然后問(wèn)問(wèn)你妹妹每天運(yùn)動(dòng)量是多少，看能不能跟她試一次或試一周，她怎么做你就怎么做，游泳達(dá)到一定的強(qiáng)度，看一看與她做一樣的事是不是能變好。我認(rèn)為你工作上一部分也與焦慮有關(guān)，愛(ài)較勁、耿耿于懷、非常糾結(jié)，實(shí)際上沒(méi)有焦慮的人遇到這些事就會(huì)得過(guò)且過(guò)，宰相肚里能撐船嘛。你剛才說(shuō)自己是特別爽快的人，不是，你把這個(gè)誤解了，真正的爽快是心胸寬闊，你是心胸窄，因?yàn)槟阌薪箲]。你是爽快的性格，什么事都說(shuō)出來(lái)，不藏在心里，都講出來(lái)，這個(gè)真正的爽快是宰相肚子能撐船，你不是撐船，是屬于小舢板都過(guò)不去的心胸，慢慢接受心理咨詢，才能把你的心胸變大，這就是為什么你做不了領(lǐng)導(dǎo)，做不了大官，心胸決定你能做多大。韓信能受胯下之辱，你是別人打你一拳，你要以血還血，以牙還牙，你就想去報(bào)復(fù)人家，針鼻大的心眼，得先想辦法過(guò)舢板，然后能撐船，那時(shí)候就不生氣了。這些問(wèn)題都得一項(xiàng)一項(xiàng)地解決。

患者：呵呵，嗯。

Z醫(yī)生：社會(huì)學(xué)的因素要知道，自己的毛病是怎么來(lái)的，出去不跟別人找氣生，敵進(jìn)我退，敵退我還退，而不是對(duì)進(jìn)，你打我，我打你，這種為人處世的哲學(xué)很麻煩?，F(xiàn)在也算半退休了，工作上不錯(cuò)，能夠養(yǎng)家糊口，做了這么多醫(yī)療的檢查，看來(lái)沒(méi)有花多少你的錢。在當(dāng)?shù)厮愕蒙嫌蓄^有臉有工作，利用下面的時(shí)間好好享受未來(lái)的二三十年，如果正常的話，我們接下來(lái)的二十年別再這樣做了，這就是你要做的，我們現(xiàn)在按照生物、心理、社會(huì)全方位干預(yù)，兩三個(gè)月就可以緩解，但你至少按照這個(gè)來(lái)做，兩三個(gè)月之后愿意會(huì)診可以再來(lái)。如果愿意再做一個(gè)實(shí)驗(yàn)，就去做一個(gè)多導(dǎo)睡眠圖，其他的檢查沒(méi)有必要再做了，這樣清楚嗎？

患者：好的，知道了。

Z醫(yī)生：這是你的診斷和治療，我會(huì)再跟你的主治醫(yī)生交流。

患者：我這個(gè)人毅力很強(qiáng)的，我去年每天都是一天抽三包煙，喝1.5 kg黃酒，醫(yī)生讓我不抽煙、不喝酒，我整整戒了7個(gè)月，但是毛病沒(méi)好。

Z醫(yī)生：你的毛病是焦慮，恰恰沒(méi)有抽煙喝酒使你的毛病加重了，而抽煙、喝酒能緩解焦慮，不讓你抽煙喝酒是因?yàn)橛懈弊饔?。你現(xiàn)在這個(gè)治療的藥物相當(dāng)于不但有抽煙喝酒的作用，比它的效率還能強(qiáng)一倍，副作用卻小一倍，這都是美國(guó)研發(fā)的藥物，研發(fā)這個(gè)藥的人是哥倫比亞教授，得了諾貝爾醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)，研究5-羥色胺這類的東西，跟我們的情緒、記憶有關(guān)的東西。沒(méi)有替代選擇直接停止抽煙喝酒會(huì)使你的癥狀加重，因?yàn)樗鼈z都有鎮(zhèn)靜作用，尤其對(duì)你這種良性震顫有鎮(zhèn)靜作用，但副作用大。

患者：我戒煙戒酒了，老中醫(yī)跟我說(shuō)，讓我接著喝吧。我說(shuō)抽得很厲害，他說(shuō)我回去還可以抽，但要少抽。

Z醫(yī)生：為什么我說(shuō)這是好的老中醫(yī)，看清中醫(yī)是如何治病了吧。這個(gè)老中醫(yī)根據(jù)多年的經(jīng)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)你抽煙喝酒感覺(jué)很好，不讓你抽煙喝酒就會(huì)天天看病，還是恢復(fù)之前的習(xí)慣吧，這就是老中醫(yī)治病非常有效的原因，是人生智慧的總結(jié)，并不是醫(yī)術(shù)高明。這就是中醫(yī)和西醫(yī)的區(qū)別，中醫(yī)不是基于科學(xué)，而是基于經(jīng)驗(yàn)、智慧和實(shí)戰(zhàn)，所以會(huì)有效。我的答案也會(huì)是一樣，如果你堅(jiān)決不吃藥，不運(yùn)動(dòng)，你還不如喝酒抽煙，接下來(lái)也會(huì)活得挺好。但我今天告訴你西醫(yī)的科學(xué)的辦法。你回去試一試，至少試兩個(gè)月，如果愿意再回來(lái)，通過(guò)主治醫(yī)師再約一下，我們看怎么開展你下一步的治療，記住剛才講的生物、心理、社會(huì)怎么去治，好嗎？

患者：好的，謝謝。

Z醫(yī)生：不客氣，感謝你這么遠(yuǎn)來(lái)把真實(shí)的想法告訴我們，謝謝你的爽快和信任。

患者：我說(shuō)句真心話，我的醫(yī)生推薦我來(lái)訪談，我是很爽快的，為了科學(xué)、為了醫(yī)學(xué)，如果不隱瞞我都是無(wú)所謂的，這有什么關(guān)系呢？我這個(gè)人就是這個(gè)性格。

Z醫(yī)生：沒(méi)問(wèn)題，我剛才講的百分之百是實(shí)話，你知道醫(yī)生百分之百講真話。

患者：好的，謝謝。

Z醫(yī)生：期待你好轉(zhuǎn)，兩個(gè)月以后如果需要我們，我們回來(lái)再看下一步的情況，一定是把藥物調(diào)整完，跟你的妹妹學(xué)好運(yùn)動(dòng)，試一下，當(dāng)作治療，不是非要游泳，看看怎么做完之后有效果，我們?cè)傺芯啃睦碜稍儯纳圃蹅兊臑槿颂幨?。好嗎?/p>

患者：好的，謝謝醫(yī)生。

Z醫(yī)生：不客氣。

2 診斷與治療[1-2]

這個(gè)患者診斷的是疾病焦慮障礙。從精神動(dòng)力的角度，因?yàn)?0年前看到父親死于肺癌，年輕無(wú)助，沒(méi)有辦法接受這種情況，受到暗示，懷疑呼吸道有問(wèn)題。他跟妹妹得了同樣的病。因?yàn)榧易謇锝箲]水平非常高，有一些良性震顫，也與焦慮有關(guān)。這是他為什么抽煙喝酒的原因，也是慢慢摸索，自我治療的道理，剛開始效果很好，后來(lái)不靈了，因?yàn)榘Y狀越來(lái)越多了，一直沒(méi)有得到很好的解決，沒(méi)有做很好的心理咨詢，一直沒(méi)找到病因，也就一直沒(méi)能進(jìn)行對(duì)因治療，所以病情發(fā)展到現(xiàn)在的程度?，F(xiàn)在用了一些抗焦慮藥物，看起來(lái)效果好一些，也解釋了為什么中醫(yī)的治療會(huì)有效，為什么現(xiàn)在用的這三種藥部分有效，為什么中醫(yī)建議他抽煙喝酒，因?yàn)槟芷鸬娇菇箲]的作用，煙酒都有抗焦慮的作用。他為什么在社會(huì)上跟這些人打架，跟政府過(guò)不去，跟業(yè)主過(guò)不去，跟領(lǐng)導(dǎo)過(guò)不去，和醫(yī)生過(guò)不去，這就是他的行為模式，需要生物、心理、社會(huì)全方位的干預(yù)。這一家人都得了疾病焦慮障礙，疾病焦慮障礙是軀體障礙及相關(guān)障礙中的一種，但不是軀體癥狀障礙。這是非常好的教學(xué)案例。

3 問(wèn) 答[3]

Q1：黃酒每天1.5 kg，需要進(jìn)一步診斷物質(zhì)依賴的問(wèn)題嗎？

A1：不需要，他是自我療傷，一直誤診誤治這么多年了，沒(méi)有人告訴他該怎么辦，他慢慢摸索出通過(guò)喝酒來(lái)治，現(xiàn)在可以停下來(lái)，不用治，因?yàn)榻箲]水平低了，就不用喝這些酒了，他不是物質(zhì)使用障礙。物質(zhì)使用障礙的患者是為了使用物質(zhì)，而他用了物質(zhì)之后睡眠變好，震顫也變好，不抽煙、不喝酒反而加重了。酒精是自悟了，自己治療的暗合，因?yàn)槔习傩詹皇轻t(yī)生，沒(méi)有其他辦法。比他有經(jīng)驗(yàn)的老中醫(yī)，肯定知道他的焦慮很明顯，老中醫(yī)告訴他如果不行你繼續(xù)喝酒、抽煙吧，給他開了安定。他從頭到尾都是焦慮，只是大家不知道他是哪種焦慮，但聽起來(lái)跟普通的焦慮也不一樣，為什么父親去世后會(huì)變成這樣？關(guān)于睡眠，做一下多導(dǎo)睡眠圖就知道是否有呼吸暫停的問(wèn)題還是焦慮帶來(lái)的睡眠問(wèn)題。

Q2：除了疾病焦慮障礙是否還有人格特質(zhì)上的強(qiáng)迫人格特質(zhì)？

A2：此患者有疾病焦慮障礙的同時(shí)還具有強(qiáng)迫性人格障礙(OCPD)的特質(zhì)，他非常較勁，非常執(zhí)著，非常缺少?gòu)椥裕浅Ｗ非笸昝?，什么都得按照他說(shuō)的做，領(lǐng)導(dǎo)的話不同意，醫(yī)生的話更不同意，我的話也沒(méi)怎么同意，最后他軟下來(lái)了，也談笑風(fēng)生了，是因?yàn)榘阉@些事都解釋出來(lái)了，看明白了怎么回事。他之所以要跟我從頭講一遍，是想告訴我有這么多問(wèn)題，怎么會(huì)認(rèn)為他有精神障礙呢？我告訴他的結(jié)論等于是說(shuō)恰恰這些問(wèn)題是你精神障礙的表現(xiàn)，但得跟他解釋清楚為什么，問(wèn)題是怎么來(lái)的，他回去得進(jìn)行消化。我們不是跟患者辯論，他做的這些事都得解釋清楚。老中醫(yī)為什么能讓你緩解，妹妹為什么能治療好，氣管鏡為什么看不到痰，為什么用催眠藥和抗焦慮藥效果會(huì)好，為什么抽煙喝酒對(duì)他來(lái)說(shuō)是一種選擇，因?yàn)槟芷鸬芥?zhèn)靜的作用，他的良性震顫本來(lái)也和焦慮有關(guān)。

Q3：?jiǎn)査易迨返臅r(shí)候一口咬定沒(méi)有，后來(lái)才提到妹妹的問(wèn)題，為什么？

A3：他不知道什么是家族史，你得提出來(lái)這些事還有誰(shuí)有類似的問(wèn)題，沒(méi)有大家認(rèn)為的精神病，不等于沒(méi)有精神疾病的家族史，他們不知道什么是疾病焦慮障礙，這二十多年的誤診誤治，其他醫(yī)生也不知道這個(gè)人怎么回事，不知道是哪一種病?；颊邿o(wú)窮無(wú)盡地做這些檢查，也解釋不清楚任何一件事，顯然不用做胃鏡和造影，因?yàn)樗羌膊〗箲]障礙，認(rèn)為自己就是有病，懷疑有肺癌，醫(yī)生怎么就看不出來(lái)呢，這種患者往往會(huì)把醫(yī)生搞得非常狼狽。

Q4：患者的心理疾病和他的父親有關(guān)，為什么不多問(wèn)一些和他父親的關(guān)系呢？

A4：不用問(wèn)，因?yàn)橐呀?jīng)知道他這個(gè)病就是這么來(lái)的，治療他現(xiàn)在的疾病就可以了。不去糾結(jié)那些事情，因?yàn)槟切〇|西都是誘因或者一個(gè)暗示，讓他跟這個(gè)東西發(fā)生連接，為什么他聚焦于呼吸道，另一個(gè)家庭聚焦消化道，已經(jīng)找到原因了，不去跟死人較勁，父親已經(jīng)不在了，我們跟活人較勁，跟患者較勁，把他治好就可以了。

Q5：像這類患者感覺(jué)他言語(yǔ)速度快，反復(fù)澄清自己的觀點(diǎn)，如果他還是不接受、不理解，我們還需要繼續(xù)嗎？

A5：他現(xiàn)在既接受也理解，反復(fù)問(wèn)多導(dǎo)睡眠圖是哪幾個(gè)字。他回去后既要求醫(yī)生做多導(dǎo)睡眠圖，也會(huì)讓醫(yī)生調(diào)藥，還會(huì)跟妹妹學(xué)怎么鍛煉。他是固執(zhí)己見(jiàn)，是OCPD的人格特質(zhì)，不是接不接受的問(wèn)題，這是疾病的表現(xiàn)，就像不能和精神分裂癥患者說(shuō)你怎么能幻視幻聽呢？明明不存在的東西你怎么能看出來(lái)？我在剛才咨詢過(guò)程中挑戰(zhàn)他一下，看他什么反應(yīng)，一般會(huì)說(shuō)對(duì)不起Z醫(yī)生，我不是這個(gè)意思，正常人都會(huì)這樣，他根本控制不住就和我較勁，最后我說(shuō)宰相肚子能撐船，你這肚子連小舢板都過(guò)不去，這是你病的其中原因，他自己都笑了。他是糾結(jié)，固執(zhí)，缺少?gòu)椥?，這就是他的病，但這病不是疾病焦慮，強(qiáng)迫性人格特質(zhì)本身就是因?yàn)榻箲]，疾病焦慮障礙也是因?yàn)榻箲]，這是它們的共性部分，他的焦慮特化在兩個(gè)方面。OCPD的人格特質(zhì)表現(xiàn)在工作上跟別人吵架，他的疾病焦慮當(dāng)然是聚焦在肺部了，因?yàn)榘职滞蝗坏梅伟┤齻€(gè)月就離開了，他不能接受，擔(dān)心自己會(huì)出現(xiàn)這樣的問(wèn)題，感覺(jué)自己的呼吸好像有問(wèn)題，也就是把軀體的信號(hào)放大了，他真的有痰，但真的不會(huì)憋死，也真的沒(méi)有肺癌，之所以說(shuō)他是疾病焦慮障礙，因?yàn)樗麍?jiān)決認(rèn)為自己有嚴(yán)重的病，你們?cè)趺炊伎床怀鰜?lái)。他不是軀體癥狀障礙，他沒(méi)有一個(gè)一個(gè)聚焦更多的癥狀，今天覺(jué)得肺不行了，過(guò)幾天感覺(jué)胃堵住了，再過(guò)段時(shí)間感覺(jué)頭怎么又疼了，這是軀體癥狀障礙。他是覺(jué)得醫(yī)生都是誤診誤治，查不出自己的問(wèn)題，認(rèn)為自己有嚴(yán)重的疾病，并沒(méi)有任何客觀依據(jù)來(lái)支持，這是疾病焦慮障礙。

[1] 美國(guó)精神醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì). 精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)[M]. 5版. 張道龍, 劉春宇, 張小梅, 等譯. 北京: 北京大學(xué)出版社, 2015: 306-310.

[2] 邁克爾·弗斯特. DSM-5鑒別診斷手冊(cè)[M]. 北京: 北京大學(xué)出版社, 2015: 172-173.

[3] 美國(guó)精神醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì). 理解DSM-5精神障礙[M]. 北京: 北京大學(xué)出版社, 2016: 126.

(本文編輯：陳 霞)

Interview and diagnosis of elderly patient with illness anxiety disorders

MaoJialiang1,YuLulu2,3,ZhangDaolong4*

(1.RenjiHospitalAffiliatedtoShanghaiJiaoTongUniversitySchoolofMedicine,Shanghai200127,China; 2.TheFirstHospitalofHebeiMedicalUniversity,Shijiazhuang050031,China; 3.MentalHealthInstituteofHebeiMedicalUniversity,Shijiazhuang050031,China; 4.DepartmentofPsychiatry,UniversityofIllinoisatChicago,IL60612,USA

*Correspondingauthor:ZhangDaolong,E-mail:dzhang64@yahoo.com)

This article aimed to demonstrate and train clinical diagnosis and treatment ideas of clinicians, further to improve these skills. This report showed a complete interview, diagnosis and treatment procedure for an old patient with anxiety disorders. This patient is a retired property manager, sixty years old, who has always felt that something permanently stuck in his chest. Although it gives the sensation of being sputum, he has never been able to cough it out or dislodge it. Over time, the obstruction has caused shortness of breath. After physicians ruled out cardiac disease, respiratory disease or gastrointestinal problems, he became frustrated with doctors and thought it was because the shortness of medicine. Recently, an angiography ruled out heart disease but did find stenosis and a minor cardiovascular obstruction of this patient. However, these conditions did not explain his shortness of breath. His doctors suggested him to consider it as a mental health issue which he could not accept and instead believing that doctors overlooked something physiological. His father died because of lung cancer, so he believed that his condition was also serious. Since he started receiving anti-anxiety medication treatment, the symptoms of this patient relieved and became more open to the possibility of psychological casualty.

Illness anxiety disorder; Elderly; Mindfulness-based Cognitive Therapy

R395.5

B

10.11886/j.issn.1007-3256.2016.06.017

2016-11-04)

*通信作者：張道龍，E-mail: dzhang64@yahoo.com)