鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院功能的政策界定及在實(shí)踐中的演變

程艷敏，劉 巖，何有琴，牟 燕

(山東省醫(yī)藥衛(wèi)生科技信息研究所，山東 濟(jì)南 250062)

?衛(wèi)生政策與改革?

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院功能的政策界定及在實(shí)踐中的演變

程艷敏，劉 巖，何有琴，牟 燕

(山東省醫(yī)藥衛(wèi)生科技信息研究所，山東 濟(jì)南 250062)

從鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的歷史發(fā)展著手，介紹了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院經(jīng)歷的4個(gè)發(fā)展階段，分析其性質(zhì)與功能定位的政策界定以及在實(shí)踐中的演變，總結(jié)出鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的發(fā)展除了政府在經(jīng)濟(jì)上的支持外，還應(yīng)有政策上的引導(dǎo)，并對(duì)其進(jìn)行評(píng)審。

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院；功能定位；政策界定

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院是我國農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)體系的重要組成部分，是農(nóng)村三級(jí)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，是為廣大農(nóng)村居民提供基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)的重要力量。改革開放以后，由于財(cái)政投入的減少和農(nóng)村經(jīng)濟(jì)體制的改革，為了尋求自身發(fā)展，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院出現(xiàn)了“重醫(yī)療輕預(yù)防”的現(xiàn)象。2009年新醫(yī)改開始后，根據(jù)“?；尽?qiáng)基層、建機(jī)制”的工作重心，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院重新得到重視，財(cái)政投入增加，公共衛(wèi)生服務(wù)功能在工作實(shí)踐中得以恢復(fù)。本文主要從鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的歷史發(fā)展著手，分析總結(jié)其性質(zhì)與功能定位的政策界定，以及在實(shí)踐中的演變。

1 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院性質(zhì)與功能定位的政策界定

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的性質(zhì)自建立伊始政府就有規(guī)定。早在1960年的《關(guān)于農(nóng)村衛(wèi)生工作幾個(gè)問題的意見》就明確指出，公社衛(wèi)生院是綜合性的衛(wèi)生事業(yè)機(jī)構(gòu)，其職責(zé)是負(fù)責(zé)全社、全隊(duì)的醫(yī)療、預(yù)防、衛(wèi)生防疫、婦幼保健、衛(wèi)生宣傳教育等各項(xiàng)衛(wèi)生工作。由此可見，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院從建立之初，就被政府認(rèn)定為事業(yè)單位，醫(yī)療和預(yù)防保健是其兩大功能。1978年由國務(wù)院批轉(zhuǎn)衛(wèi)生部等五部委的《全國農(nóng)村人民公社衛(wèi)生院暫行條例》中，將衛(wèi)生院定性為綜合性的衛(wèi)生事業(yè)單位，規(guī)定其基本任務(wù)包括：負(fù)責(zé)各項(xiàng)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)工作，發(fā)動(dòng)群眾開展愛國衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)，開展婦幼保健工作，負(fù)責(zé)農(nóng)村職業(yè)病防治工作，培訓(xùn)赤腳醫(yī)生，進(jìn)行衛(wèi)生宣傳，醫(yī)治人民群眾疾病，搞好合作醫(yī)療站會(huì)診、出診、轉(zhuǎn)診病人的診治和搶救，以及協(xié)助公社做好合作醫(yī)療的鞏固和發(fā)展工作等。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的性質(zhì)未變，但功能得到擴(kuò)大，除了醫(yī)療和預(yù)防保健外，增加了愛國衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)、培訓(xùn)赤腳醫(yī)生、衛(wèi)生宣傳等內(nèi)容，雖然表述概括性不強(qiáng)，但基本上概述了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的三大功能。1992年3月4日衛(wèi)生部發(fā)布的《鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)條文說明》，明確將衛(wèi)生院定位于“三大”基本功能：預(yù)防保健、基本醫(yī)療、衛(wèi)生管理和村級(jí)衛(wèi)生人員培訓(xùn)。2002年《中共中央國務(wù)院關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》(簡(jiǎn)稱《決定》)又重新明確了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的功能：“以公共衛(wèi)生服務(wù)為主，綜合提供預(yù)防保健和基本醫(yī)療服務(wù)，受縣級(jí)衛(wèi)生行政部門委托承擔(dān)公共衛(wèi)生管理職能”，在政策文件中把預(yù)防保健、健康教育等工作歸納為“公共衛(wèi)生服務(wù)”。2009年4月，《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》提出：“鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院負(fù)責(zé)提供公共衛(wèi)生服務(wù)和常見病、多發(fā)病的診療等綜合服務(wù)，并承擔(dān)對(duì)村衛(wèi)生室的業(yè)務(wù)管理和技術(shù)指導(dǎo)”。2011年7月，衛(wèi)生部頒發(fā)了《鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理辦法(試行)》，再次明確鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的性質(zhì)。指出：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院是“公益性、綜合性的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)”，“以維護(hù)當(dāng)?shù)鼐用窠】禐橹行?，綜合提供公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療等服務(wù)，并承擔(dān)縣級(jí)人民政府衛(wèi)生行政部門委托的衛(wèi)生管理職能”。至此，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的公共衛(wèi)生服務(wù)、基本醫(yī)療服務(wù)和公共衛(wèi)生管理三大職能得以明確。

2 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院功能定位在實(shí)踐中的演變

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院是基于為農(nóng)村居民提供公共衛(wèi)生服務(wù)而產(chǎn)生和發(fā)展起來的[1]，并在建立之初，就被賦予了基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)的功能。但由于我國經(jīng)濟(jì)體制的改革，政府財(cái)政投入的變化，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的發(fā)展經(jīng)歷了從集體合作到受市場(chǎng)化思潮沖擊，紛紛尋找各種出路，再到由政府主導(dǎo)提供農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)的歷程[2]。根據(jù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的發(fā)展及其在實(shí)踐中實(shí)際功能的演變，可以將其功能定位分為4個(gè)階段。

2.1 第1階段：1950年代后期至上個(gè)世紀(jì)70年代末80年代初

新中國成立初期，我國農(nóng)村地區(qū)流行病、傳染病發(fā)病率高，波及的范圍非常廣泛，同時(shí)母嬰死亡率也非常高，成為當(dāng)時(shí)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生工作的重點(diǎn)任務(wù)。為了解決這兩項(xiàng)難題，必須要先建立起農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。農(nóng)村人民公社的建立，促使原有的農(nóng)村聯(lián)合診所、保健站、以及個(gè)體行醫(yī)的醫(yī)務(wù)人員并入公社[3]，成立了公社衛(wèi)生院，即后來的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。這一時(shí)期的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，在當(dāng)時(shí)“面向工農(nóng)兵、預(yù)防為主、團(tuán)結(jié)中西醫(yī)、衛(wèi)生工作與群眾運(yùn)動(dòng)相結(jié)合”的衛(wèi)生工作方針指導(dǎo)下，在為公社農(nóng)民提供醫(yī)療服務(wù)的同時(shí)，積極開展預(yù)防保健工作。經(jīng)過努力，傳染病、流行病得到遏制，孕產(chǎn)婦嬰兒死亡率明顯下降。農(nóng)村急性傳染病發(fā)病率從1949年的20000/10萬下降到1998年的203.4/10萬，孕產(chǎn)婦死亡率由1949年的1500/10萬下降到1991年的100/10萬，農(nóng)村嬰兒死亡率從1949年的200‰下降到1991年的58‰[4]。

這一時(shí)期，由于實(shí)行高度統(tǒng)一的經(jīng)濟(jì)和行政管理體制，并且在“把醫(yī)療衛(wèi)生工作的重點(diǎn)放到農(nóng)村去”的號(hào)召下，農(nóng)村衛(wèi)生資源調(diào)配得到保障，由財(cái)政和集體經(jīng)濟(jì)共同出資新建、擴(kuò)建的公社衛(wèi)生院，比較充分地發(fā)揮了其基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)的功能。有學(xué)者認(rèn)為：是當(dāng)時(shí)的社會(huì)制度保證了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院應(yīng)有功能的充分發(fā)揮[2]。

2.2 第2階段：上個(gè)世紀(jì)70年代末80年代初至2002年

這一時(shí)期，雖然政府對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的性質(zhì)和功能的要求沒變，但由于改革開放和經(jīng)濟(jì)體制改革，政府對(duì)農(nóng)村衛(wèi)生財(cái)政投入的減少以及農(nóng)村集體經(jīng)濟(jì)解體和合作醫(yī)療癱瘓，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院發(fā)展基本失去了有效的資金來源和支持。1985年，國務(wù)院轉(zhuǎn)發(fā)了衛(wèi)生部《關(guān)于衛(wèi)生工作改革若干政策問題的報(bào)告》(國發(fā)〔1985〕62號(hào))，從宏觀體制上，推行了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院“人財(cái)物”三權(quán)下放至鄉(xiāng)鎮(zhèn)，要求農(nóng)村衛(wèi)生在改革中探索前進(jìn)[3，5]。為了生存和發(fā)展，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院不得不把主要精力用于基本醫(yī)療。因此，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院出現(xiàn)了“重醫(yī)療輕預(yù)防”的現(xiàn)象。有研究從衛(wèi)生技術(shù)人員配置和資源投入等方面分析發(fā)現(xiàn)，預(yù)防保健科室在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院中得不到重視。1995-1999年，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療科室人員的學(xué)歷層次和職稱明顯高于防保科室，并且醫(yī)療科室人員的職稱晉升相對(duì)較快；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)療支出增長速度高于防保支出增長幅度，醫(yī)療支出和防保支出之間的差距隨著時(shí)間的推移逐漸加大，出現(xiàn)明顯的剪刀差[6]。并且，許多鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院采取了承包、租賃等經(jīng)營模式，依靠市場(chǎng)來發(fā)展醫(yī)療服務(wù)，與村衛(wèi)生室成為農(nóng)村醫(yī)療市場(chǎng)的競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手，自然也無法履行對(duì)村衛(wèi)生室的管理職能。有學(xué)者總結(jié)這一時(shí)期鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的功能異化表現(xiàn)為：“預(yù)防保健功能削弱，基本醫(yī)療服務(wù)追求市場(chǎng)效益，放棄對(duì)村衛(wèi)生室的管理職能[1]?！?.3 第3階段：2002-2009年

雖然2002年的《決定》重新明確了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院公共衛(wèi)生服務(wù)的功能，也明確了政府為農(nóng)村居民提供公共衛(wèi)生服務(wù)的責(zé)任，中央財(cái)政和地方財(cái)政也增加了對(duì)農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)的衛(wèi)生投入，但政府對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的財(cái)政投入占鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院總收入的比例還是較低。根據(jù)2005-2010年中國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒的數(shù)據(jù)，2004-2009年的財(cái)政補(bǔ)助收入和上級(jí)補(bǔ)助收入占鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院總收入的比例，除了2007年達(dá)到25.21%外，其他年份都在20%以下，最低的只有15.42%。有調(diào)查顯示，雖然鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院防保支出在2003-2007年不斷增加，防保地位有所提升，但防保工作支出占全部總支出的比例仍較小并多年基本沒有變化，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院絕大部分支出仍在醫(yī)療工作，比例也遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出上一階段[7]。因此，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院“重醫(yī)療輕防?！钡默F(xiàn)狀沒有從根本上得到改變。

2.4 第4階段：2009年至今

2009年后，隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的深化，在“?；?，強(qiáng)基層，建機(jī)制”的衛(wèi)生改革原則指導(dǎo)下，政府部門逐漸對(duì)農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生加大財(cái)政投入，尤其是對(duì)公共衛(wèi)生服務(wù)的財(cái)政投入，使得鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的公共衛(wèi)生職能在實(shí)踐中得到鞏固。2009-2013年，國家對(duì)農(nóng)村衛(wèi)生的投入由4006億元增加到8024億元，增長幅度達(dá)到100%[8]。另外，由于政府每年需要對(duì)公共衛(wèi)生服務(wù)考核，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院從意識(shí)和行動(dòng)上開始重視和發(fā)展公共衛(wèi)生服務(wù)。新醫(yī)改實(shí)施后，大部分基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)都能夠開展基本醫(yī)療服務(wù)和基本公共衛(wèi)生服務(wù)，甚至鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院開展的公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目超過了基本醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目。有學(xué)者利用醫(yī)改監(jiān)測(cè)項(xiàng)目的面上調(diào)查與專題調(diào)查數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)，2010年，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基本醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目開展比例為73.7%，公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目開展比例為84.8%，比基本醫(yī)療項(xiàng)目高出10個(gè)百分點(diǎn)。更有甚者，部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院出現(xiàn)了基本醫(yī)療服務(wù)功能萎縮、科室減少、設(shè)備閑置的現(xiàn)象。尤其是全額撥款、藥品全面實(shí)行基本藥物制度和藥品零差率銷售的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院出現(xiàn)了不愿意提供醫(yī)療服務(wù)的現(xiàn)象，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量下降[9]。有學(xué)者直接稱：新醫(yī)改后，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院功能核心發(fā)生了轉(zhuǎn)移[8]。另外，衛(wèi)生部2010年發(fā)布的《關(guān)于推進(jìn)鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)一體化管理的意見》，推動(dòng)了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對(duì)村衛(wèi)生室的一體化管理的進(jìn)程。

表1概括了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院功能在實(shí)踐中演變的歷程。從鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院功能的政策定位來說，政府對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院功能定位除了表述上有所變化，更加精煉外，一直沒變。而在實(shí)踐中，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院功能的發(fā)揮經(jīng)歷了預(yù)防保健和基本醫(yī)療并重—公共衛(wèi)生服務(wù)和公共衛(wèi)生管理弱化—公共衛(wèi)生服務(wù)加強(qiáng)、基本醫(yī)療萎縮的過程。

表1 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院功能的政策定位和歷史演變

3 小結(jié)

總的來說，從鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建立伊始到現(xiàn)在，政府對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的政策定位是沒有變的，一直強(qiáng)調(diào)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的公益性質(zhì)，醫(yī)療和公共衛(wèi)生并重的功能。但實(shí)踐過程中，由于經(jīng)濟(jì)體制的改革和醫(yī)療衛(wèi)生政策的影響，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院功能的發(fā)揮并非與政府的政策精神完全一致。理論分析認(rèn)為：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院要完成其功能定位，具備的首要條件是其必須是非營利性的[10]。政府財(cái)政投入的不足，會(huì)使鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在實(shí)際運(yùn)行過程中發(fā)展成為營利性的機(jī)構(gòu)，從而喪失其公益性。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院向農(nóng)村居民提供的公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)，都是最基本的衛(wèi)生服務(wù)，屬于公共產(chǎn)品或準(zhǔn)公共產(chǎn)品。這些公共產(chǎn)品的提供不能簡(jiǎn)單地聽從市場(chǎng)機(jī)制的指揮，需要靠政府的扶持。有研究表明，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院提供公共衛(wèi)生服務(wù)的數(shù)量和強(qiáng)度與財(cái)政補(bǔ)償水平的激勵(lì)有關(guān)，人均公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)水平越高的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，其公共衛(wèi)生服務(wù)的績(jī)效表現(xiàn)越好[11]。從鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院公共衛(wèi)生服務(wù)在實(shí)踐中四個(gè)階段的演變也可以發(fā)現(xiàn)，政府投入與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院公共衛(wèi)生功能的完成呈正相關(guān)關(guān)系。因此，作為為農(nóng)村居民提供醫(yī)療服務(wù)的基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的發(fā)展及功能的發(fā)揮離不開政府的支持，其公益性也要求政府必須進(jìn)行大力支持，特別是財(cái)政上的支持。

為了保證鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院功能在實(shí)踐中的發(fā)揮，除了政府財(cái)政上的支持外，還應(yīng)該在政策上進(jìn)行引導(dǎo)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院評(píng)審是其中一項(xiàng)重要內(nèi)容。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院評(píng)審是為了提高其服務(wù)質(zhì)量和技術(shù)水平，以發(fā)揮鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療、預(yù)防、保健、康復(fù)等全科醫(yī)療服務(wù)功能。通過評(píng)審，實(shí)現(xiàn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的功能定位，避免出現(xiàn)功能偏頗的現(xiàn)象。

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[11] 尹文強(qiáng)，黃冬梅，郭洪偉，等.新醫(yī)改形勢(shì)下鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院行為方式研究[J].中華醫(yī)院管理雜志，2014，30(2)：81-85，89.

(本文編輯：謝碧鈺)

Policy definition and evolution in practice of the functions of township health centers

CHENG Yan-min，LIU Yan，HE You-qin，MU Yan

(ShandongInstituteofMedicineandHealthInformation，JinanShandong250062，China)

It sets about from history development of township health centers(THCs).It introduces four development phases of THCs experience.It analyzes its policy definition and evolution in practice of the functions，and summarizes THCs need policy guidance to review beside economically support from government.

township health centers，functions，policy definition

2016-05-08

10.3969/j.issn.1003-2800.2016.08.003

山東省醫(yī)藥衛(wèi)生科技發(fā)展計(jì)劃項(xiàng)目(2014WS0057)；山東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院(2014-20)

程艷敏(1980-)，女，河南禹州人，碩士，助理研究員，主要從事基層衛(wèi)生方面的研究。

R197

A

1003-2800(2016)08-0009-03