CVP監(jiān)測(cè)在重癥肺炎中的臨床應(yīng)用

關(guān)雨　趙斌

【摘要】 目的 探討中心靜脈壓（CVP）監(jiān)測(cè)在重癥肺炎中的臨床應(yīng)用及CVP監(jiān)測(cè)對(duì)重癥肺炎治療中指導(dǎo)意義。方法 48例重癥肺炎患者， 27例入室后進(jìn)行CVP監(jiān)測(cè)作為實(shí)驗(yàn)組， 21例未行CVP監(jiān)測(cè)作為對(duì)照組， 觀察兩組療效。結(jié)果 實(shí)驗(yàn)組死亡6例， 對(duì)照組死亡5例， 共死亡11例， 死因均為多器官功能衰竭， 好轉(zhuǎn)并轉(zhuǎn)普通病房37例。結(jié)論 CVP監(jiān)測(cè)在重癥肺炎治療過(guò)程中， 對(duì)進(jìn)行合理容量復(fù)蘇， 同時(shí)降低心率、乳酸及吸入氧濃度有著指導(dǎo)意義， 但對(duì)降低死亡率無(wú)意義。

【關(guān)鍵詞】 重癥肺炎；呼吸衰竭；中心靜脈壓監(jiān)測(cè)

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.04.061

重癥肺炎是常見(jiàn)急危重癥， 也是重癥醫(yī)學(xué)科常見(jiàn)疾病， 其病情較重， 死亡率較高[1]。在美國(guó)， 因社區(qū)獲得性肺炎死亡的人數(shù)位居所有疾病的第7位， 感染性疾病的第1位， 重癥肺炎的死亡率更高， 可達(dá)20%～50%?，F(xiàn)就本院近3年來(lái)48例重癥肺炎患者的臨床資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析， 總結(jié)治療、護(hù)理的體會(huì)， 以期指導(dǎo)臨床工作?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2011年3月～2014年3月本院收治重癥肺炎病例48例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①需要有創(chuàng)機(jī)械通氣；②感染性休克需要血管收縮劑治療。次要標(biāo)準(zhǔn)：①呼吸頻率≥30次/min；②氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）≤300；③多肺葉浸潤(rùn)；④意識(shí)障礙/定向障礙；⑤氮質(zhì)血癥（BUN≥20 mg/dl）；⑥血細(xì)胞減少（WBC<4.0×109/L）；⑦血小板減少（血小板<10.0×109/L）；⑧低體溫（T<36℃）；⑨低血壓， 需要強(qiáng)力的液體復(fù)蘇?；颊咧心?6例， 女12例；年齡最大82歲， 最小30歲， 平均年齡53.5歲。根據(jù)隨機(jī)對(duì)照原則， 分為實(shí)驗(yàn)組27例與對(duì)照組21例。兩組患者性別、年齡等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 方法 實(shí)驗(yàn)組患者入室后進(jìn)行CVP監(jiān)測(cè)， 入室后采用7F益心達(dá)中心靜脈導(dǎo)管在局部麻醉下行右頸內(nèi)靜脈或右鎖骨下靜脈穿刺置管， 并應(yīng)用PHILIPS、寶萊特監(jiān)護(hù)儀中心靜脈監(jiān)護(hù)模塊監(jiān)護(hù)， 根據(jù)監(jiān)測(cè)CVP值調(diào)整入液量及輸注速度。對(duì)照組患者未行CVP監(jiān)測(cè)。兩組均根據(jù)血?dú)獗O(jiān)測(cè)值調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)， 并記錄患者入室0 、48 、96 h在心率、平均動(dòng)脈壓、乳酸、吸入氧濃度及轉(zhuǎn)歸等相關(guān)數(shù)據(jù)， 并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1. 3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)；重癥肺炎相關(guān)因素采用直線回歸分析。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

實(shí)驗(yàn)組死亡6例， 對(duì)照組死亡5例， 共死亡11例， 死因均為多器官功能衰竭， 好轉(zhuǎn)并轉(zhuǎn)普通病房37例。根據(jù)監(jiān)測(cè)指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)表分析。重癥肺炎患者入室0、48、96 h臨床監(jiān)測(cè)指標(biāo)的改變， 其中心率、平均動(dòng)脈壓、乳酸均有改善 （P<0.05） ， 而吸入氧濃度逐漸下降 （P<0.05）。見(jiàn)表1。以CVP監(jiān)測(cè)值為因變量， 心率、平均動(dòng)脈壓、乳酸及吸入氧濃度作為變量并分別對(duì)入室0、48、96 h各時(shí)段數(shù)據(jù)進(jìn)行多因素直線回歸分析。見(jiàn)表2。

3 討論

近年來(lái)， 隨著診療技術(shù)手段的不斷豐富、提高， 重癥肺炎患者的治療水平已得到較大提高， 但死亡率仍然能居高不下。CVP、漂浮導(dǎo)管、PICCO監(jiān)測(cè)儀在臨床中的應(yīng)用， 指導(dǎo)容量復(fù)蘇， 降低血管內(nèi)肺水， 改善預(yù)后， 有著重要意義[2]， 特別是后者， 意義更大， 但是因漂浮導(dǎo)管置入風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較大， PICCO監(jiān)測(cè)儀費(fèi)用較高， 在縣市級(jí)醫(yī)院及經(jīng)濟(jì)不發(fā)達(dá)地區(qū)仍然開(kāi)展困難， CVP監(jiān)測(cè)雖然受影響因素較多， 但依然是地方醫(yī)院較理想的監(jiān)測(cè)、指導(dǎo)臨床的技術(shù)手段。

根據(jù)監(jiān)測(cè)指標(biāo)， 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析提示， 兩組患者在入室48 h后心率下降， 平均動(dòng)脈壓升高， 器官灌注得到改善， 監(jiān)測(cè)乳酸值下降， 入室96 h后吸入氧濃度均<55%。當(dāng)CVP監(jiān)測(cè)值作為因變量， 進(jìn)行回歸分析提示入室48 h時(shí)， 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 而96 h后CVP監(jiān)測(cè)對(duì)于患者心率、乳酸及吸入氧濃度均有明顯改善（P<0.05）， 其中心率、吸入氧濃度改善明顯（P<0.01）。在監(jiān)護(hù)過(guò)程中， 保持CVP<10 cm H2O

（1 cm H2O=0.098 kPa）患者， 降低吸入氧濃度改善明顯， 考慮與血管內(nèi)肺水降低有關(guān)， CVP監(jiān)測(cè)可以指導(dǎo)入液量及液體輸注速度， 合理的液體入量及輸注速度， 指導(dǎo)意義如下：①有利于改善氧合：根據(jù)CVP監(jiān)測(cè)結(jié)果， 可以調(diào)整液體輸注速度及量， 并且可以利尿或床旁血濾支持下降低CVP， 清除體內(nèi)過(guò)多水分， 減輕肺間質(zhì)水腫， 提高肺順應(yīng)性[3]；②改善心功能：通過(guò)CVP監(jiān)測(cè)， 強(qiáng)化液體管理， 降低血管內(nèi)肺水， 肺間質(zhì)水腫改善， 心臟前負(fù)荷降低 ， 減少心臟作功， 降低心臟氧耗， 改善心肌血供有著重要意義；③有利于其他器官功能改善：根據(jù)CVP監(jiān)測(cè)， 指導(dǎo)液體入量及輸注速度， 減輕肺間質(zhì)水腫， 糾正肺淤血， 盡快改善氧合， 降低器官功能損害程度， 改善預(yù)后， 減少住院時(shí)間及降低費(fèi)用， 有著重要意義；④盡快降低吸入氧濃度對(duì)于預(yù)防氧中毒及呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）出現(xiàn)均有重要意義：在正常大氣壓下， 吸入100%濃度氧6～8 h即可能出現(xiàn)氧中毒， 故盡快降低氧濃度可以預(yù)防氧中毒的出現(xiàn)；同時(shí)， 盡快降低氧濃度對(duì)于早期脫機(jī)， 減少VAP出現(xiàn)有著重要意義。

當(dāng)以轉(zhuǎn)歸作為因變量， CVP分組、性別、年齡作為變量進(jìn)行回歸分析提示：CVP因素（P=0.922）、性別因素（P=0.072）、年齡因素（P=0.000）， 只有年齡因素是重癥肺炎的相關(guān)因素（P<0.01）， 考慮因高齡導(dǎo)致患者器官功能弱于年輕患者， 對(duì)于低氧、器官低灌注敏感， 恢復(fù)能力下降， 故年齡是重癥肺炎患者死亡的高危險(xiǎn)因素。CVP監(jiān)測(cè)對(duì)降低死亡率無(wú)意義。

綜上所述， CVP監(jiān)測(cè)在重癥肺炎治療過(guò)程中， 對(duì)進(jìn)行合理容量復(fù)蘇， 同時(shí)降低心率、乳酸及吸入氧濃度有著指導(dǎo)意義， 但對(duì)降低死亡率無(wú)意義。

參考文獻(xiàn)

[1] 陸再英，鐘南山.內(nèi)科學(xué).第7版.北京：人民衛(wèi)生出版社， 2012：16-17.

[2] 李超，胡安強(qiáng). PICCO血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)在重癥肺炎合并心力衰竭患者中的應(yīng)用.中外醫(yī)學(xué)研究， 2015，13（16）：131-133.

[3] 田雨，李楊.合理行液體監(jiān)測(cè)管理在保護(hù)重癥肺炎患者中的應(yīng)用價(jià)值.臨床肺科雜志， 2015， 20（5）：886-888.

[收稿日期：2015-08-20]