從臨床醫(yī)生視角看香港醫(yī)療對(duì)內(nèi)地的啟示

李才明,袁文臻,張德輝,劉雪梅,劉靜

(1.惠州市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，廣東省惠州市 516003； 2.蘭州大學(xué)附屬第一醫(yī)院腫瘤外科，蘭州市 730000；3.香港大學(xué)瑪麗醫(yī)院腦內(nèi)科，香港 999077； 4.青島大學(xué)附屬醫(yī)院腎內(nèi)科，山東省青島市 266003;5.汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院長(zhǎng)江學(xué)者實(shí)驗(yàn)室，廣東省汕頭市 515014)

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從臨床醫(yī)生視角看香港醫(yī)療對(duì)內(nèi)地的啟示

李才明1,袁文臻2,張德輝3,劉雪梅4,劉靜5

(1.惠州市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，廣東省惠州市 516003； 2.蘭州大學(xué)附屬第一醫(yī)院腫瘤外科，蘭州市 730000；3.香港大學(xué)瑪麗醫(yī)院腦內(nèi)科，香港 999077； 4.青島大學(xué)附屬醫(yī)院腎內(nèi)科，山東省青島市 266003;5.汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院長(zhǎng)江學(xué)者實(shí)驗(yàn)室，廣東省汕頭市 515014)

【摘要】香港與內(nèi)地有不同的政治、經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)和社會(huì)背景，其醫(yī)療制度的選擇有著不同的道路。筆者從醫(yī)療政策、管理及服務(wù)方面簡(jiǎn)要介紹香港的醫(yī)療概況，從臨床醫(yī)生的角度，將香港醫(yī)療與內(nèi)地醫(yī)療進(jìn)行對(duì)比，思考差異存在的原因，得出內(nèi)地醫(yī)療衛(wèi)生體制改革值得借鑒的經(jīng)驗(yàn)。

【關(guān)鍵詞】香港醫(yī)療;對(duì)比;啟示;臨床醫(yī)生

香港與內(nèi)地有不同的政治、經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)和社會(huì)背景，其醫(yī)療制度的選擇有著不同的道路。筆者從臨床醫(yī)生的角度，將香港醫(yī)療與內(nèi)地對(duì)比分析，提出優(yōu)化的構(gòu)想。

1香港醫(yī)療概況

1.1香港醫(yī)療政策

香港的醫(yī)療居世界前列，政府在醫(yī)療衛(wèi)生方面的基本理念：不會(huì)有市民因經(jīng)濟(jì)原因而得不到適當(dāng)?shù)尼t(yī)療服務(wù)[1]。由于政府對(duì)醫(yī)療的高額補(bǔ)貼，公立醫(yī)院提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)的同時(shí)僅收取低廉的費(fèi)用。

政府投入：香港公立醫(yī)院收入約92%來(lái)自撥款，2012—2013年度達(dá)447億港幣，占政府開支的16.9%；2014—2015年度增至472億港幣，每年遞增10%。醫(yī)療支出中工資占80%，而藥品、器械、耗材等僅占20%[1-2]。

醫(yī)院收費(fèi)：香港居民(HKR)在公立醫(yī)院花費(fèi)很少。如HKR急診僅收100港元/次，而非HKR收費(fèi)990港元/次；HKR住院每天100港元(包括診療、X光檢查、化驗(yàn)、護(hù)理、藥物、病床、三餐膳食等全部費(fèi)用)，而非HKR則為4 680港元/天。普通科、?？崎T診對(duì)HKR統(tǒng)一收費(fèi)60港元/次、而對(duì)非HKR，則分別為385和1 110港元/次。對(duì)無(wú)力繳費(fèi)的患者，還可申請(qǐng)進(jìn)一步減免。而私營(yíng)醫(yī)療則根據(jù)其服務(wù)成本自主定價(jià)，一般是公立醫(yī)院的10倍。

1.2香港醫(yī)療管理

香港醫(yī)療管理結(jié)構(gòu)包括食品及衛(wèi)生局(FHB)、衛(wèi)生署和醫(yī)院管理局(HA)。FHB制定政策、分配資源、監(jiān)督執(zhí)行；衛(wèi)生署負(fù)責(zé)公共衛(wèi)生、疾病防控、基層醫(yī)療，并監(jiān)管私立醫(yī)院。而成立于1990年的HA為非政府公營(yíng)機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)管理公立醫(yī)院，通過FHB向政府負(fù)責(zé)。HA按照位置將全港公共醫(yī)療劃分成7個(gè)“醫(yī)院聯(lián)網(wǎng)”，統(tǒng)籌資源，統(tǒng)一管理，提供全部醫(yī)護(hù)服務(wù)[1]。上述三個(gè)機(jī)構(gòu)體現(xiàn)了“管辦分離”原則。

1.3香港的醫(yī)療服務(wù)

香港醫(yī)療以公營(yíng)為主、私營(yíng)補(bǔ)充。公營(yíng)醫(yī)療以“全民保障”為原則，提供基本醫(yī)療服務(wù)；私營(yíng)醫(yī)療以“用者自付”為原則，提供私家服務(wù)。公立醫(yī)院收費(fèi)低廉，因此是低收入甚至部分中高收入者的首選，而患者在私營(yíng)醫(yī)院等候時(shí)間短、有更多自主權(quán)，如選擇醫(yī)生和手術(shù)時(shí)間，能夠享受更高檔的服務(wù)。根據(jù)2013—2014年度統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)， 香港共42家公立醫(yī)院、47間?？崎T診和73間普通科門診，滿足88%的住院和28%的門診；共有12家私立醫(yī)院和3 700間私人診所，提供其余12%的住院和72%的門診[2]。

香港政府強(qiáng)調(diào)“以人為本”，講究“整體醫(yī)療”，包括預(yù)防、治療、康復(fù)、保健等全程。如社區(qū)具備預(yù)防、保健機(jī)構(gòu)與功能；術(shù)后以及出院后有專人負(fù)責(zé)康復(fù)訓(xùn)練、居家照護(hù)、隨訪等。

2香港醫(yī)療對(duì)內(nèi)地的啟示

2.1醫(yī)療的公平和效率

1978年以來(lái)，內(nèi)地幾經(jīng)醫(yī)改，由政府包辦變成國(guó)家、企業(yè)、個(gè)人共同承擔(dān)，由公平優(yōu)先到效率優(yōu)先、兼顧公平。目前醫(yī)療保障體系包括基本醫(yī)療保險(xiǎn)、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、民政醫(yī)療救助以及商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)等多個(gè)層次[3]。香港醫(yī)療投入主要來(lái)自稅收，高收入者多納稅，而低收入者少納稅甚至不納稅。而每個(gè)香港公民都可享受公立醫(yī)療，貧困者還可申請(qǐng)豁免費(fèi)用，體現(xiàn)了公平。但是，公立醫(yī)院相對(duì)等候時(shí)間較長(zhǎng)，有些檢查如核磁共振、動(dòng)態(tài)心電圖等常常需要等甚至要等待1年左右，看白內(nèi)障登記后最長(zhǎng)要等6年，慢性病的手術(shù)平均等待時(shí)間長(zhǎng)于內(nèi)地，效率有待進(jìn)一步提高[1]。

《中共中央關(guān)于制定國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展第十三個(gè)五年規(guī)劃的建議》提出建立更公平更持續(xù)的醫(yī)療保障制度，雖然內(nèi)地與香港在政治、經(jīng)濟(jì)和文化均有差異，但醫(yī)改的目的是每個(gè)公民平等享有基本醫(yī)療保障，故應(yīng)增強(qiáng)醫(yī)療的公共產(chǎn)品屬性,香港醫(yī)療的公平性值得借鑒。

2.2管辦分離

在內(nèi)地，衛(wèi)生主管部門既是醫(yī)院的管理者，又是醫(yī)療行為的執(zhí)行者，即管辦不分，而這成為醫(yī)改難題。當(dāng)年香港為解決此難題，在花重金全球聘請(qǐng)顧問公司研究后，于1990年成立HA。香港政府出資辦公立醫(yī)院和門診，負(fù)責(zé)“辦醫(yī)院”；HA作為政府的代表，享有獨(dú)立的經(jīng)營(yíng)權(quán)，直接管理公立醫(yī)院和門診，負(fù)責(zé)“管醫(yī)院”。這一經(jīng)驗(yàn)對(duì)內(nèi)地醫(yī)改極具參考價(jià)值。

2.3統(tǒng)一信息管理系統(tǒng)，充分利用醫(yī)療資源

以網(wǎng)絡(luò)為中心和以社區(qū)為基礎(chǔ)的醫(yī)療信息系統(tǒng)(CMS)是香港HA的十年成果。作為醫(yī)療信息高速公路，它連接了香港42個(gè)公立醫(yī)院、57個(gè)?？圃\所和政府衛(wèi)生署管旗下診所、非政府健康機(jī)構(gòu)(NGO)以及私立醫(yī)院，市民也可登錄。該系統(tǒng)將臨床決策所需的全部信息都呈現(xiàn)在電腦上，使醫(yī)生的效率提升了2/3，有助于解決看病難問題；系統(tǒng)還具備提示和警告功能，過敏史、藥品配伍禁忌等均可自動(dòng)提示；而患者身份識(shí)別腕帶和二維條碼技術(shù)在醫(yī)院多部門的廣泛統(tǒng)一應(yīng)用，有效減少醫(yī)療差錯(cuò)[4]。

在內(nèi)地，建立統(tǒng)一的醫(yī)療信息系統(tǒng)不但能夠提高效率、減少差錯(cuò)，還能夠減少重復(fù)醫(yī)療(如重復(fù)檢查、重復(fù)診斷甚至重復(fù)治療、過度治療)。而當(dāng)不同醫(yī)院的檢查采用統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，互相認(rèn)同，可以大幅度降低醫(yī)療費(fèi)用，緩解“看病難、看病貴”的局面，改善醫(yī)患關(guān)系。其次，統(tǒng)一的醫(yī)療信息系統(tǒng)有助于不同醫(yī)院和醫(yī)生的溝通協(xié)作，方便雙向轉(zhuǎn)診和分級(jí)診療，包括社區(qū)康復(fù)、隨訪等，避免病人多地多次往返的無(wú)序化醫(yī)療行為，減少醫(yī)療糾紛，也利于科研合作。統(tǒng)一的醫(yī)療信息系統(tǒng)還能夠規(guī)范診治和用藥、更高效地監(jiān)管大處方、大檢查，從而節(jié)省醫(yī)療開支。最后，統(tǒng)一的醫(yī)療信息系統(tǒng)可以更加便捷、準(zhǔn)確地為政府決策、疾控、健康教育等提供數(shù)據(jù)和統(tǒng)計(jì)，大幅降低成本。

因此，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)區(qū)域化醫(yī)療信息系統(tǒng)的統(tǒng)籌規(guī)劃，可先試點(diǎn)，并逐步擴(kuò)大，最終實(shí)現(xiàn)最大范圍的資源共享、避免重復(fù)建設(shè)和低水平惡性競(jìng)爭(zhēng)。在建設(shè)過程中，學(xué)習(xí)香港“醫(yī)生參與系統(tǒng)開發(fā)和推廣”的模式，最大程度地切合醫(yī)生診病的需求，也利于系統(tǒng)的推廣和使用。

2.4建立區(qū)域統(tǒng)籌機(jī)制，合理配置醫(yī)療資源，加速實(shí)現(xiàn)雙向轉(zhuǎn)診和分級(jí)診療

為合理配置醫(yī)療資源， HA于2002年按地域和人口將全香港公營(yíng)醫(yī)療資源劃分成7個(gè)“醫(yī)院聯(lián)網(wǎng)”，并建立三級(jí)轉(zhuǎn)診制度。將復(fù)雜程度高但使用量低、需要專門技術(shù)及先進(jìn)設(shè)備的醫(yī)療服務(wù)集中在指定中心進(jìn)行，以確保服務(wù)效率及效益。各醫(yī)院定位清晰，相互配合，資源共享，避免了惡性競(jìng)爭(zhēng)，減少了重復(fù)，提高了效益，改善了服務(wù)。醫(yī)生有基層服務(wù)的義務(wù)并可多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，今天可能在港島的某醫(yī)院手術(shù)，明天又可到新界的另一家醫(yī)院門診。在HA的統(tǒng)一培訓(xùn)和管理之下，香港醫(yī)生的基本素質(zhì)都很接近，而各醫(yī)院的設(shè)備由于是HA統(tǒng)一購(gòu)進(jìn)，也比較統(tǒng)一。

為應(yīng)對(duì)老齡化和慢性病，HA重點(diǎn)加強(qiáng)多元化連貫的社區(qū)醫(yī)護(hù)服務(wù)。以港島西聯(lián)網(wǎng)為例，急性中風(fēng)患者劃入瑪麗醫(yī)院的中風(fēng)病房接受快速專業(yè)的治療，病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)入東華醫(yī)院康復(fù)，過渡為日間康復(fù)后回歸社區(qū)。社區(qū)康復(fù)網(wǎng)絡(luò)為中風(fēng)病人提供長(zhǎng)期、全面的物理治療。當(dāng)病情加重，又會(huì)立刻送回瑪麗醫(yī)院治療。不僅方便民眾就近就醫(yī)，也提高了瑪麗醫(yī)院的病床效率，還使后者的中心職能盡情發(fā)揮，可視作分級(jí)診療的典范。其結(jié)果是醫(yī)院無(wú)論大小，在香港市民心中均有很高的聲譽(yù)。

分級(jí)診療已經(jīng)成為內(nèi)地醫(yī)改的核心話題，國(guó)家投入巨資建病房、買設(shè)備、搞培訓(xùn)，但推進(jìn)緩慢。老百姓仍然舍近求遠(yuǎn)，不辭辛苦，蜂擁至省市大醫(yī)院，大醫(yī)院人滿為患，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)門庭冷落，與“小病進(jìn)社區(qū)，大病進(jìn)醫(yī)院”的目標(biāo)相去甚遠(yuǎn)。究其原因，人才是第一要素，優(yōu)秀的醫(yī)生往往不愿意留在基層。只有高水準(zhǔn)的醫(yī)生到基層，老百姓才會(huì)在家門口就診，有序、便捷、高效的分級(jí)診療狀態(tài)自然形成，“看病難、看病貴”迎刃而解。參考香港經(jīng)驗(yàn)，管辦分離，通過HA將政府醫(yī)院與補(bǔ)助醫(yī)院納入同一體系內(nèi)，以醫(yī)院聯(lián)網(wǎng)為基礎(chǔ)，統(tǒng)一聘用職員，統(tǒng)一管理制度和績(jī)效評(píng)估方法[5]，合理調(diào)配醫(yī)生資源、多點(diǎn)執(zhí)業(yè)。

2.5精簡(jiǎn)病歷書寫

內(nèi)地現(xiàn)行《病歷書寫規(guī)范》已不符合時(shí)代需求，病歷繁文累贅，已成為醫(yī)療八股文，徒然消耗醫(yī)生的精力，于病人無(wú)益。而現(xiàn)行電子病歷徒具虛名，缺乏智能化，仍然是傳統(tǒng)的格式和內(nèi)容。如患者一般信息(姓名、性別等)、生命體征、體格檢查、陰性體征等，在病歷多處重復(fù)記錄。在《病歷書寫規(guī)范》中規(guī)定“現(xiàn)病史必須3行以上”，于是醫(yī)生只能“沒話找話”，浪費(fèi)時(shí)間并且妨礙了重要信息的凸顯。調(diào)查表明[6]，82.8%的醫(yī)生完成1份入院記錄耗時(shí)20～60 min；一些落后地區(qū)仍然手寫病歷，耗時(shí)更長(zhǎng)，而一位醫(yī)生每天接診5～10名患者極為平常。醫(yī)生有限的可支配時(shí)間與書寫病歷大量耗時(shí)之間的矛盾越來(lái)越突出，只能靠復(fù)制粘貼，粘貼后沒時(shí)間修改，病歷張冠李戴、陰差陽(yáng)錯(cuò)。病歷文書占據(jù)了太多時(shí)間和精力，床旁觀察和溝通必然不足，于是寫得越多，離題越遠(yuǎn)，醫(yī)療隱患越大。更可怕的是，內(nèi)地病歷的“病情記錄”作用已經(jīng)讓位于“糾紛防范”作用。面臨危重患者時(shí)，醫(yī)生不得不留出人手在鍵盤上緊鑼密鼓，又怎能全身心地投入搶救呢？故而精簡(jiǎn)病歷已成為醫(yī)務(wù)人員的強(qiáng)烈愿望。正如全國(guó)人大代表葛明華建議，為醫(yī)生減負(fù)，應(yīng)努力簡(jiǎn)化電子病歷，應(yīng)充分利用大數(shù)據(jù)時(shí)代信息采集手段多元化、可共享的優(yōu)勢(shì)，將病歷系統(tǒng)化、科學(xué)化、智能化，解放病歷就是解放醫(yī)生，就是解放醫(yī)療的活力、生產(chǎn)力和創(chuàng)造力。

香港使用基于CMS的電子病歷系統(tǒng)，各公共醫(yī)院甚至診所均可共享，方便會(huì)診和轉(zhuǎn)診。使用統(tǒng)一、規(guī)范的表格病歷，避免重復(fù)、大幅壓縮常規(guī)記錄和有關(guān)臨床思維等主觀內(nèi)容，實(shí)時(shí)、客觀地記錄患者情況和治療措施，用規(guī)范化圖表記錄患者的疼痛部位、肌力等，如實(shí)記錄患者的家庭背景、經(jīng)濟(jì)能力、與患者溝通的內(nèi)容、患者及其家屬的意見等對(duì)治療有影響的內(nèi)容，值得內(nèi)地借鑒。

2.6創(chuàng)新醫(yī)療服務(wù)模式，推廣社區(qū)日間病房

隨著人口老齡化和疾病譜的變化，香港HA重點(diǎn)加強(qiáng)社區(qū)護(hù)理，提供多元化的基層醫(yī)護(hù)服務(wù)，如社區(qū)康復(fù)護(hù)理服務(wù)、精神科社區(qū)康復(fù)護(hù)理服務(wù)、老人精神科服務(wù)及社區(qū)老人評(píng)估服務(wù)等。發(fā)展日間醫(yī)護(hù)服務(wù)，縮短住院時(shí)間。針對(duì)常見病、多發(fā)病，社區(qū)內(nèi)多個(gè)醫(yī)護(hù)及照顧者組織合作，建立連貫的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)。醫(yī)管局在社區(qū)廣泛開展增強(qiáng)健康意識(shí)、倡導(dǎo)健康行為的活動(dòng)(如戒煙行動(dòng))，力爭(zhēng)預(yù)防為主。內(nèi)地應(yīng)進(jìn)一步立足實(shí)際，建設(shè)社區(qū)日間病房為中心的網(wǎng)格狀社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)并無(wú)縫連接醫(yī)院，優(yōu)化衛(wèi)生資源配置，進(jìn)一步緩解“看病難”問題[7]。

2.7規(guī)范使用藥品和高值耗材，減輕病人就醫(yī)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)

隨著社會(huì)發(fā)展，新藥和高值耗材越來(lái)越多，內(nèi)地統(tǒng)計(jì)此項(xiàng)費(fèi)用占醫(yī)療成本的70%以上。新藥及高值耗材部分是治療必須，但使用過程中還可能滋生腐敗，這不僅加重國(guó)家和患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，造成“看病貴”，也嚴(yán)重影響黨、政府和醫(yī)生形象[8]。在香港的全民醫(yī)保政策下，公營(yíng)醫(yī)療費(fèi)用的95%是來(lái)自稅收，只有5%是來(lái)自醫(yī)療收費(fèi)。醫(yī)療支出中，人員工資占約80%，而藥品、器械耗材支出僅約占20%。醫(yī)護(hù)人員薪酬固定，醫(yī)院不會(huì)通過藥品和耗材來(lái)增加醫(yī)院的收入，醫(yī)生不會(huì)也不敢拿“回扣”。因此，只有回歸醫(yī)院的公益性，增加政府投入，建立完善相應(yīng)的薪酬和績(jī)效考核機(jī)制，才能從根本上杜絕濫用藥品和高值耗材、拿回扣等腐敗現(xiàn)象，解決“看病貴”的難題。

當(dāng)然，香港的醫(yī)療也存在一些問題，如公共醫(yī)療過度使用、公立醫(yī)院的按住院日數(shù)繳納固定數(shù)額的收費(fèi)機(jī)制漏洞、病人輪候時(shí)間長(zhǎng)，以及公共醫(yī)療衛(wèi)生支出持續(xù)增長(zhǎng)等[9]，但香港男性和女性的平均壽命分別位列世界第一和第二，高于美、英、加拿大等發(fā)達(dá)國(guó)家；而香港的出生嬰兒夭折率為5.4‰，全球最低，說(shuō)明香港醫(yī)療世界一流。我們應(yīng)理性地看待香港醫(yī)療，思考它同內(nèi)地的差異以及原因，為內(nèi)地醫(yī)療提供借鑒。

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修回日期：2016-02-22

(編輯徐佳)

【中圖分類號(hào)】R197

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B

【文章編號(hào)】1672-4232(2016)02-0059-03

【DOI編碼】10.3969/j.issn.1672-4232.2016.02.021

通信作者：張德輝(1963-)，男，博士，教授；研究方向：腦血管病。

收稿日期：2016-01-13