闌尾炎手術(shù)患者圍手術(shù)期預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用研究進(jìn)展

王煦，陳飛飛，李國(guó)振

闌尾炎手術(shù)患者圍手術(shù)期預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用研究進(jìn)展

王煦，陳飛飛，李國(guó)振

感染是闌尾炎術(shù)后最為常見(jiàn)的并發(fā)癥之一［1］，隨著無(wú)菌操作的開(kāi)展以及抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用率的提高，手術(shù)部位切口感染得到了有效的控制，手術(shù)的成功率也明顯提高［2］。闌尾炎作為外科常見(jiàn)的一類(lèi)急性腹感染疾患，以預(yù)防和控制感染為目的的圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用非常普遍。但在實(shí)際臨床工作中，由于缺乏手術(shù)預(yù)防用藥統(tǒng)一的參考指南，抗菌藥物不恰當(dāng)應(yīng)用的現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生［3］。本研究旨在對(duì)闌尾炎手術(shù)患者圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用進(jìn)展進(jìn)行綜述，報(bào)道如下。

1　闌尾炎手術(shù)部位感染常見(jiàn)病原菌

外科手術(shù)切口部位感染常見(jiàn)的病原菌因手術(shù)的不同而不同，常見(jiàn)病原菌包括有大腸埃希桿菌、金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、凝固酶陰性葡萄球菌、不動(dòng)桿菌屬、克雷伯菌屬、腸桿菌屬和腸球菌屬等［4］。闌尾炎手術(shù)患者常見(jiàn)的致病菌以大腸桿菌為主。王少山等［5］對(duì)急性化膿性闌尾炎患者切口感染病原菌進(jìn)行分離，其中革蘭陰性菌占64.52%，分布最多的是大腸埃希菌（29.03%）。王均等［6］也對(duì)急性闌尾炎術(shù)后切口感染的病原菌進(jìn)行分析，結(jié)果顯示革蘭陰性菌為主（81%），而革蘭陽(yáng)性球菌則占19%。其中革蘭陰性菌主要包括大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌及銅綠假單胞菌，革蘭陽(yáng)性球菌則主要為腸球菌和金黃色葡萄球菌。大腸埃希菌在闌尾炎術(shù)后切口感染中占據(jù)很高的比例，不僅是闌尾炎的主要致病菌，也是導(dǎo)致術(shù)后切口感染的主要病原菌。因此，在預(yù)防用藥時(shí)需要根據(jù)病原菌針對(duì)性地選擇抗菌藥物，方能發(fā)揮預(yù)防用藥的作用。

2　抗菌藥物選擇

預(yù)防性抗菌藥物的選擇需要根據(jù)患者因素、手術(shù)前處理、手術(shù)創(chuàng)傷、手術(shù)時(shí)間、切口類(lèi)型及術(shù)中污染等因素確定。闌尾炎手術(shù)是高度推薦應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防感染的手術(shù)類(lèi)型之一，因此其藥物選擇應(yīng)考慮以廣譜、安全及有效的藥物為主。在抗菌藥物的選擇方面，有學(xué)者認(rèn)為可根據(jù)臨床積累的經(jīng)驗(yàn)來(lái)進(jìn)行，認(rèn)為頭孢菌素類(lèi)抗菌藥物是闌尾炎手術(shù)患者首選的藥物。其具有毒性低、抗菌作用強(qiáng)以及過(guò)敏反應(yīng)少等優(yōu)點(diǎn)，可廣泛應(yīng)用于不同年齡段的患者；其中第2代頭孢菌素尤其適用于清潔-污染手術(shù)的感染預(yù)防［7］。

同時(shí)，有學(xué)者認(rèn)為抗菌藥物的選擇應(yīng)用根據(jù)手術(shù)中送檢的分泌物的細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果和藥敏試驗(yàn)結(jié)果來(lái)進(jìn)行。朱扣柱等［8］分析了其所在醫(yī)院闌尾炎手術(shù)患者病原菌分布情況，并進(jìn)行了耐藥性分析，藥敏試驗(yàn)結(jié)果顯示，大腸埃希菌對(duì)于頭孢哌酮/舒巴坦、頭孢西丁、碳青霉烯類(lèi)、哌拉西林/他唑巴坦等均具有較高的敏感性。超廣譜-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）是大腸埃希菌耐藥性增加的主要原因，藥敏試驗(yàn)可見(jiàn)多重耐藥大腸埃希氏菌、產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌對(duì)絕大部分的抗生素均耐藥，其主要原因是ESBLs水解甲氧氨基-內(nèi)酰胺酶導(dǎo)致抗生素失活，同時(shí)還可通過(guò)質(zhì)粒的介導(dǎo)作用導(dǎo)致同種或不同中細(xì)菌之間的愛(ài)耐藥向相互轉(zhuǎn)移。亞胺培南是碳青霉烯類(lèi)抗生素中的一種，對(duì)產(chǎn)ESBLs菌具有很高的穩(wěn)定性和敏感性，但在臨床中并不將其作為一線抗菌藥物應(yīng)用，僅應(yīng)用于使用一般抗生素治療無(wú)效的重度感染者中，避免因?yàn)榭股氐膹V泛和大量使用導(dǎo)致耐藥性增加。頭孢唑林、頭孢吡肟、哌拉西林、頭孢他啶、頭孢呋辛等對(duì)于產(chǎn)ESBLs大腸埃希氏菌的耐藥性幾乎為100%，臨床上已經(jīng)不再試用期作為治療產(chǎn)ESBLs大腸埃希氏菌導(dǎo)致的術(shù)后切口感染，以避免耐藥性的進(jìn)一步增加。研究報(bào)道指出，產(chǎn)ESBLs的病原菌已經(jīng)成為醫(yī)院感染的主要致病菌之一，因此藥物的選擇和應(yīng)用應(yīng)該更加慎重［9］。

3　抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用

抗菌藥物的聯(lián)合用藥在一定程度上可取得相加或協(xié)同作用，還能避免產(chǎn)生耐藥菌株，但不合理的聯(lián)合用藥則會(huì)產(chǎn)生完全相反的作用。《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》中指出：聯(lián)合用藥具有明確的指征范圍，對(duì)易耐藥性病原菌的感染以及2種及以上病原菌感染以及厭氧菌和需氧菌混合感染應(yīng)聯(lián)合用藥［10］。沈美等［11］調(diào)查了126例闌尾炎手術(shù)患者圍手術(shù)期預(yù)防用藥情況，其中117例患者聯(lián)合應(yīng)用，僅9例單用；117例聯(lián)合用藥患者中101例聯(lián)合應(yīng)用2種抗菌藥物，16例聯(lián)合應(yīng)用3種抗菌藥物，聯(lián)用的藥物品種主要為硝咪唑和頭孢呋辛等內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素。硝咪唑具有抗厭氧菌的作用，頭孢呋辛則能夠快速殺滅處于繁殖期的細(xì)菌，兩者聯(lián)用基本合理，可增強(qiáng)療效。但在聯(lián)合用藥中，多存在聯(lián)合用藥隨意、指征掌握不嚴(yán)格、抗菌譜覆蓋重點(diǎn)不明確、協(xié)同針對(duì)性不強(qiáng)等問(wèn)題。

4　抗菌藥物給藥時(shí)機(jī)

預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的時(shí)間和劑量等都應(yīng)根據(jù)手術(shù)部位、創(chuàng)傷不同、藥物半衰期、致病菌敏感模式、病原菌流行病學(xué)資料和患者的病情等確定。預(yù)防性用藥是指在發(fā)生污染前使用抗菌藥物，并使其達(dá)到手術(shù)部位，在靶組織累積足夠濃度的藥物，從而發(fā)揮其降低感染發(fā)生率的作用。一項(xiàng)有關(guān)預(yù)防金黃色葡萄球菌感染的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明，細(xì)菌植入前給予抗菌藥物能夠明顯降低感染發(fā)生的概率，而植入后再給予抗菌藥物則沒(méi)有降低感染發(fā)生概率的作用；手術(shù)后4 h再給予抗菌藥物，其效果與對(duì)照組無(wú)顯著差異［12］。有學(xué)者指出，闌尾炎手術(shù)患者預(yù)防用藥在手術(shù)切口前0.5～1h進(jìn)行，術(shù)后切口感染的發(fā)生率均明顯低于手術(shù)前2 h和手術(shù)后應(yīng)用抗菌藥物；其主要原因是手術(shù)切口前0.5～1 h的時(shí)間能夠保證靶組織累積足夠的藥物濃度［13］。同時(shí)，預(yù)防性用藥時(shí)機(jī)還應(yīng)根據(jù)藥物的半衰期以及手術(shù)時(shí)間等進(jìn)行調(diào)整。例如對(duì)于手術(shù)時(shí)間超過(guò)3 h的患者，應(yīng)根據(jù)藥物半衰期增加1次抗菌藥物使用，保證手術(shù)全過(guò)程中藥物均達(dá)到有效濃度。針對(duì)闌尾炎手術(shù)預(yù)防性用藥，有學(xué)者認(rèn)為其最佳的給藥時(shí)間應(yīng)在手術(shù)前0.5～2h，預(yù)防用藥的天數(shù)應(yīng)在1～3d為宜，若無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥，則應(yīng)在手術(shù)后24 h停用。

5　抗菌藥物給藥次數(shù)和劑量

抗菌藥物的劑量調(diào)整應(yīng)在參照常用劑量的基礎(chǔ)上考慮患者的體質(zhì)量進(jìn)行，而臨床上常會(huì)出現(xiàn)抗菌藥物超劑量使用的現(xiàn)象。同時(shí)，預(yù)防性抗菌藥物的給藥時(shí)間會(huì)受到藥物種類(lèi)、藥物半衰期、維持殺菌作用的依賴(lài)因素、是否會(huì)出現(xiàn)抗生素后效應(yīng)以及持續(xù)時(shí)間等影響。闌尾炎手術(shù)患者預(yù)防用藥多數(shù)為清除半衰期較短的抗菌藥物，僅為0.5～2 h，因此需要增加給藥次數(shù)。但頭孢曲松的清除半衰期則較長(zhǎng)，為6～8 h，應(yīng)用時(shí)則可根據(jù)每日的劑量分1～2次給藥。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于闌尾炎手術(shù)期患者預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物，若采用靜脈給藥1次/d的方案，即使是敏感性很高的抗菌藥物也無(wú)法發(fā)揮出其治療和預(yù)防作用。

6　抗菌藥物用藥方法

一般手術(shù)患者預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物主要采用以靜脈滴注為主的用藥方法，主要是因?yàn)榭诜盟幒图∪庾⑸湓谒幬镂辗矫婢哂写嬖趥€(gè)體差異，無(wú)法保證有效的藥物濃度。靜脈滴注用藥時(shí)需要考慮抗菌藥物的種類(lèi)、作用機(jī)制、穩(wěn)定性和毒性等因素，每次使用時(shí)需要注意滴注時(shí)間、溶媒品種和容量。絕大多數(shù)的頭孢菌素、青霉素以及其他-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素使用溶媒容量為100～200 ml，滴注時(shí)間應(yīng)控制在0.5～1h，避免因?yàn)槿苊搅窟^(guò)大以及滴注時(shí)間過(guò)長(zhǎng)導(dǎo)致藥物降解，發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)。

7　結(jié)語(yǔ)

從目前的研究結(jié)果來(lái)看，單純型闌尾炎手術(shù)患者并不建議預(yù)防性使用抗菌藥物，但穿孔性闌尾炎或化膿性闌尾炎在闌尾炎切除術(shù)前應(yīng)該應(yīng)用抗菌藥物以減少術(shù)后感染發(fā)生的概率。但臨床闌尾炎手術(shù)患者預(yù)防性抗菌藥物仍存在很多問(wèn)題，臨床醫(yī)生并未認(rèn)識(shí)到手術(shù)前預(yù)防用藥的重要性，不明確預(yù)防用藥的使用時(shí)間，存在使用時(shí)間長(zhǎng)、頻繁性地?zé)o指征換藥、超劑量用藥、給藥次數(shù)不合理及缺乏嚴(yán)格的聯(lián)合用藥指征等現(xiàn)象。因此，針對(duì)闌尾炎手術(shù)患者術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥進(jìn)一步探討預(yù)防性抗生素的具體使用原則，為患者提供有效、安全、合理和經(jīng)濟(jì)的治療仍是之后研究的重點(diǎn)和關(guān)鍵。

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（本文編輯：鐘美春）

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2016-04-20