聲帶矛盾運動臨床特征分析

李革臨　朱梅　侯倩　俞方　李莉

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聲帶矛盾運動臨床特征分析

李革臨1朱梅1侯倩1俞方1李莉1

【摘要】目的分析聲帶矛盾運動(paradoxical vocal fold motion disorder ，PVFMD)的臨床特點。方法回顧性分析3例PVFMD患者的臨床資料，分析癥狀、體征、電子喉鏡檢查結(jié)果及療效。結(jié)果3例患者中，男1例，女2例，年齡分別為83、68、76歲，臨床主要表現(xiàn)為陣發(fā)性憋氣及呼吸困難1例，反復(fù)咳嗽伴咽異物感2例(病程4~6月)，發(fā)作時均有喘鳴，喉鏡檢查均可見吸氣相聲帶內(nèi)收現(xiàn)象，給予呼吸訓(xùn)練及制酸治療癥狀緩解，隨訪一月顯效2例，1例失訪。結(jié)論PVFMD的臨床特點為患者反復(fù)咳嗽、憋氣、聲嘶并喉鳴，喉鏡下可見典型吸氣相聲帶內(nèi)收。

【關(guān)鍵詞】聲帶矛盾運動；發(fā)聲功能；呼吸訓(xùn)練

網(wǎng)絡(luò)出版時間：2015-12-299：23

網(wǎng)絡(luò)出版地址：http://www.cnki.net/kcms/detail/42.1391.R.20151229.0923.002.html

喉的重要生理功能之一是呼吸功能，正常人平靜呼吸時聲帶呈輕度外展位，呼氣時聲門略縮小，吸氣時聲門略增寬，通過聲帶運動改變聲門大小來調(diào)節(jié)換氣功能[1]。聲帶矛盾運動(paradoxical vocal fold motion disorder， PVFMD， or paradoxical vocal cord motion disorder, PVCMD)是喉呼吸功能異常，臨床表現(xiàn)為吸氣時聲帶異常內(nèi)收，出現(xiàn)喉喘鳴、呼吸困難或反向發(fā)聲等癥狀，臨床上少見，目前病因不明，認(rèn)為系多種因素(如哮喘、心臟疾病、胃食管反流、呼吸道刺激物暴露、中樞神經(jīng)性疾病或上呼吸道感染等)觸發(fā)喉肌痙攣引起[2]。最早描述其臨床表現(xiàn)的文獻(xiàn)報道見于1842年，國外學(xué)者對該病報道較多[2~11]，國內(nèi)尚未見報道。該病分為發(fā)作期和靜止期，在發(fā)作時，喉鏡下典型的吸氣相聲帶異常內(nèi)收運動是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)[3]。為了進(jìn)一步了解該病的臨床特征，現(xiàn)對近5年來確診為PVCMD的3例患者的臨床資料分析報告如下。

1臨床資料

病例1，男，83歲，主訴反復(fù)憋氣5年余，伴喉部發(fā)緊感，活動后喘憋明顯，呼吸內(nèi)科診斷為哮喘，使用支氣管擴張劑及糖皮質(zhì)激素吸入治療效果不佳，胸部X光拍片未見異常，耳鼻喉?？茩z查未見明顯異常，呼吸稍促，吸氣相延長，活動后(上下兩層樓梯)喘息加重，出現(xiàn)吸氣性喉鳴音，無唇紺，無下肢水腫，電子喉鏡檢查顯示：平靜呼吸時雙聲帶內(nèi)收外展活動正常，當(dāng)囑患者交替做快速吸氣并發(fā)/i/音時，出現(xiàn)典型吸氣相聲帶前2/3內(nèi)收伴吸氣相喉鳴。囑患者安靜，盡量用鼻平靜呼吸，數(shù)秒鐘后緩解(圖1~3)，考慮為PVFMD。囑患者平時做呼吸訓(xùn)練(平靜緩慢經(jīng)鼻呼吸)，1個月后電話回訪，患者喉鳴程度明顯減輕，每日發(fā)作頻率明顯減少。

1首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科(北京100050)

病例2，女，68歲，咽癢、咳嗽，少量粘痰，咽部異物感半年余，輕度咽痛，反流癥狀指數(shù)(reflux symptom index,RSI)評分24分(RSI>13分診斷為咽喉反流)，電子喉鏡檢查見吸氣相時聲帶前2/3內(nèi)收使聲門成“啞鈴型”?？紤]為PVFMD，同時伴反流性喉咽炎，給予口服質(zhì)子泵抑制劑波立特20 mg/次，每日2次，一周后復(fù)查RSI為17分，1月后復(fù)查RIS為5分，患者的咽異物感及咳嗽明顯減輕。

病例3，女，76歲，陣發(fā)性咳嗽4個月，嚴(yán)重時伴吸氣時喘鳴，檢查口咽部無異常，喉鏡檢查可見陣發(fā)性吸氣相聲帶內(nèi)收，否認(rèn)反酸等癥狀，考慮為PVFMD，囑患者呼吸訓(xùn)練，保持鎮(zhèn)靜，清理口腔分泌物后，閉口經(jīng)鼻舒緩深吸氣，經(jīng)口和鼻舒緩呼氣，呼吸頻率約12~16次/分鐘，發(fā)作期時訓(xùn)練至喉痙攣、憋氣、喉鳴緩解停止；靜止期時，每日至少練習(xí)3次，每次5分鐘。療程1個月。忌食甜食及高油脂飲食、睡前2~3小時內(nèi)禁食、忌辛辣刺激性飲食?？诜|(zhì)子泵抑制劑波利特20 mg/次，每天2次，療程至少一個月。治療一周后電話隨訪，患者咳嗽、憋氣癥狀有所緩解，一月后失訪。

2討論

1842年，Dunglison最早將具有聲帶矛盾運動的臨床表現(xiàn)描述為“喉癔病性哮吼”， 1974 Christopher

圖1　病例1發(fā)作期吸氣相　　　　圖2　病例1發(fā)/i/音聲門相　　　　圖3　病例1緩解期吸氣相

最先報道了吸氣時聲帶不隨意內(nèi)收運動，而聲帶矛盾運動名詞由Rogers首先使用，從那時起散發(fā)的活動后喘鳴和此病聯(lián)系起來[4]。聲帶矛盾運動是聲帶運動功能紊亂，是非生理性的，最常見的癥狀是呼吸困難(88%)、吸氣性喘鳴(66%)、敝氣的感覺，而哮喘合并聲帶矛盾運動的常見癥狀是咳嗽(63%)、呼吸困難(55%)、哮鳴音(51%)；相對于正常人群，哮喘患者更容易發(fā)生聲帶矛盾運動[5]。文中報告的3例PVFMD患者中，主訴憋氣、呼吸困難者1例，慢性陣發(fā)性咳嗽2例，其中1例患者同時伴咽部異物感，咳嗽和憋氣癥狀，可見其癥狀呈現(xiàn)多樣性及復(fù)雜性。

PVFMD應(yīng)與頑固性哮喘相鑒別(refractory asthma),哮喘患者呼氣相聲帶內(nèi)收是生理現(xiàn)象[3]，其發(fā)病率還不十分清楚。一項前瞻性研究發(fā)現(xiàn)[6]，在呼吸科主訴呼吸困難的1 025例患者中，2.8%患者存在聲帶矛盾運動；據(jù)報道，因難治性哮喘入住呼吸中心的患者中，40%的患者存在PVFMD，其中10%是獨立發(fā)生，30%是哮喘合并PVFMD[7]。PVFMD與哮喘的關(guān)系尚不十分明確，PVFMD可單獨存在，也可與哮喘并存，Newman報道95例經(jīng)喉鏡證實的PVFMD患者中，56%合并有哮喘， 而且單獨發(fā)病的PVFMD患者易誤診為哮喘，并使用了潑尼松[8]。本研究中病例1被呼吸科診斷為哮喘，治療后憋氣及喘鳴無明顯緩解，結(jié)合其胸片正常，該患者最可能的診斷是哮喘合并PVFMD。

從PVFMD的發(fā)病情況看，成年人發(fā)病高于青少年，成人中又以中年女性多見，患者通常有焦慮或性格缺陷；青少年發(fā)病也有報道，平均發(fā)病年齡14.5歲，女孩發(fā)病率高(82%)，其中50%從事競技體育項目，有嚴(yán)重的社交恐怖癥[9]。PVFMD確切的病因還不十分清楚，但可以肯定的是存在器質(zhì)性因素和非器質(zhì)性因素,器質(zhì)性因素包括炎癥、刺激物暴露、交感副交感神經(jīng)功能失衡、喉高反應(yīng)性、變態(tài)反應(yīng)等；非器質(zhì)性因素，如：精神因素的作用[8]。

胃食管反流是誘發(fā)該病的重要因素，Koufman報道了12例PVFMD患者由酸反射激發(fā)，其胃食管反流由雙通道pH測定證實，且4周內(nèi)抑酸劑和生活方式的改變緩解了癥狀[10]。本研究中病例2主訴咳嗽伴咽異物感，RSI高達(dá)24，抑酸治療一個月后RSI降至5，咳嗽及異物感明顯好轉(zhuǎn)，提示該患者的發(fā)病與喉咽反流有關(guān)。

關(guān)于PVFMD的診斷，在發(fā)作期，電子喉鏡下典型的吸氣和/或呼氣相聲帶異常內(nèi)收運動是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)[3]；有學(xué)者報道在靜止期應(yīng)用乙酰膽堿激發(fā)實驗，對8例確診為PVFMD患者的激發(fā)試驗中有2例陽性，而正常對照組均為陰性；某種運動，如：過度通氣、咳嗽、鼻吸氣和發(fā)音快速交替進(jìn)行等，可能誘發(fā)該病[11]。

PVFMD的治療主要是呼吸訓(xùn)練，在急性發(fā)作時主要是緩解呼吸道梗阻[11]，有證據(jù)表明患者正確認(rèn)識該病和放松能有效減輕癥狀，經(jīng)鼻呼吸訓(xùn)練可開大聲門裂，從而緩解呼吸道梗阻。 急性發(fā)作期癥狀不緩解者，還可應(yīng)用氧和氦的混合氣體吸入(80：20)，嚴(yán)重病例可以應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑，如地西泮；而靜止期的呼吸練習(xí)有助于減少發(fā)作頻次及減輕程度。合并哮喘者，相應(yīng)的治療也是必要的。當(dāng)存在呼吸道刺激因素時，藥物治療和生活方式的改變也很重要，例如：喉咽反流、變應(yīng)性和非變應(yīng)性鼻炎和鼻竇炎的治療。

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(2015-04-13收稿)

(本文編輯周濤)

·研究報告·

通訊作者：李革臨(Email: ligelin1966@163.com)

【中圖分類號】R767.4

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A

【文章編號】1006-7299(2016)01-0088-03

DOI：10.3969/j.issn.1006-7299.2016.01.022