液橋試驗(yàn)聯(lián)合腹壓漏尿點(diǎn)壓對(duì)女性壓力性尿失禁評(píng)估的價(jià)值

崔林剛，文建國(guó)#，張瑞莉，呂宇濤，張　艷，孟慶軍，郎景和

1)鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科；尿動(dòng)力學(xué)中心 鄭州 450052　2)中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科 北京 100730

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液橋試驗(yàn)聯(lián)合腹壓漏尿點(diǎn)壓對(duì)女性壓力性尿失禁評(píng)估的價(jià)值

崔林剛1)，文建國(guó)1)#，張瑞莉1)，呂宇濤1)，張艷1)，孟慶軍1)，郎景和2)

1)鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科；尿動(dòng)力學(xué)中心 鄭州 4500522)中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科 北京 100730

關(guān)鍵詞液橋試驗(yàn)；壓力性尿失禁；尿道功能；女性；腹壓漏尿點(diǎn)壓

摘要目的：探討液橋試驗(yàn)聯(lián)合腹壓漏尿點(diǎn)壓(LPP)診斷女性壓力性尿失禁(SUI)及判斷尿道功能的價(jià)值。方法：選取臨床診斷為SUI的女性患者50例和對(duì)照35例，進(jìn)行液橋試驗(yàn)和LPP測(cè)定，記錄膀胱與尿道壓力升高幅度的差值(ΔP)。結(jié)果：液橋試驗(yàn)陽性44例，其中LPP分型Ⅰ型11例，Ⅱ型12例，Ⅱ/Ⅲ型9例，Ⅲ型12例。液橋試驗(yàn)診斷SUI的靈敏度為0.88，特異度為0.94；液橋試驗(yàn)聯(lián)合LPP診斷SUI的靈敏度為0.94，特異度為0.97。Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅱ/Ⅲ型、Ⅲ型組ΔP逐漸增大(P<0.05)。結(jié)論： 液橋試驗(yàn)聯(lián)合LPP可成為診斷SUI并判斷下尿路功能的有效手段。

AbstractAim: To investigate the value of fluid bridge test combined with leak point pressure(LPP) for assessment of female stress urinary incontinence(SUI) and urethral disfunction. Methods: A total of 50 SUI female patients and 35 normal women as the control were subjected to perform urodynamic examination and the fluid bridge test. Then, LPP of urodynamic examination and the ΔP between bladder and urethra in the fluid bridge test were recorded. Results: The sensitivity and specificity of fluid bridge test for diagnosing SUI was 0.88 and 0.94. The sensitivity and specificity of fluid bridge test combined with LPP was 0.94 and 0.97. Besides, ΔP of 11 cases of typeⅠ, 12 cases of type Ⅱ,9 cases of type Ⅱ/Ⅲ, and 12 cases of type Ⅲ increased gradually(P<0.05). Conclusion: The fluid bridge test combined with LPP can be a useful urodynamic examination method to diagnosing SUI in women and to predict the urethral disfunction.

壓力性尿失禁(stress urinary incontinence, SUI)是一種常見的成年女性疾病，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。尿動(dòng)力學(xué)檢查是診斷和了解SUI發(fā)病機(jī)制的重要手段。對(duì)SUI 的嚴(yán)重程度及患者膀胱尿道功能的評(píng)估手段有膀胱測(cè)壓、尿道閉合壓測(cè)定、漏尿點(diǎn)壓(leak point pressure,LPP)測(cè)定、尿流率測(cè)定、影像尿動(dòng)力評(píng)估等，其中腹壓LPP測(cè)定是目前最常用的SUI分型手段之一[1]，但是LPP僅反映了患者腹壓增高發(fā)生漏尿時(shí)的膀胱內(nèi)壓。SUI的發(fā)生與盆底肌群和尿道的功能有著重要關(guān)系[2-5]。近年來，液橋試驗(yàn)作為一項(xiàng)新型的尿動(dòng)力學(xué)檢查已開始運(yùn)用到臨床。液橋試驗(yàn)可以在LPP分型基礎(chǔ)上對(duì)SUI患者的尿道功能進(jìn)行進(jìn)一步評(píng)估。因此，液橋試驗(yàn)聯(lián)合LPP測(cè)定對(duì)女性SUI的評(píng)估更有意義。作者對(duì)50例臨床診斷為SUI的女性患者普通尿動(dòng)力學(xué)及液橋試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行回顧性分析，旨在了解液橋試驗(yàn)聯(lián)合LPP測(cè)定評(píng)估SUI的價(jià)值。

1對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象2010年6月至2011年12月鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的臨床診斷為SUI的女性患者50例，年齡31～81(45±9)歲，符合國(guó)際尿控協(xié)會(huì)規(guī)定的SUI診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]：當(dāng)腹壓增高時(shí)(如咳嗽、噴嚏、行動(dòng)、快速走路、上下樓梯等)，尿液不自主從尿道口流出；其中泌尿外科住院患者33例，門診患者12例，婦產(chǎn)科患者5例；病程2個(gè)月至36 a。選取同期因其他原因需要手術(shù)留置尿管但無下尿路癥狀的女性患者35例作為對(duì)照，年齡27～75(43±7)歲；其中肛腸外科住院患者17例(肛周膿腫3例，直腸息肉10例，前哨痔4例)，泌尿外科住院患者12例(輸尿管結(jié)石6例，腎盂癌3例，輸尿管癌1例，腎積水2例)，婦產(chǎn)科住院患者6例(子宮肌瘤4例，卵巢癌2例)。以上患者均在術(shù)前進(jìn)行尿動(dòng)力學(xué)檢查，且并無下尿路癥狀(如尿急、尿頻、排尿不適、尿失禁等)；根據(jù)患者的病史、尿常規(guī)、彩超、CT等檢查排除泌尿系感染及可能影響排尿的其他疾病。該研究得到醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。所有檢查均獲得患者和家屬知情同意。

1.2尿動(dòng)力學(xué)檢查方法及分析指標(biāo)使用荷蘭MMS公司Solar尿動(dòng)力學(xué)儀器，按照國(guó)際尿控協(xié)會(huì)推薦的標(biāo)準(zhǔn)方法進(jìn)行常規(guī)尿動(dòng)力學(xué)測(cè)定，并同時(shí)進(jìn)行液橋試驗(yàn)。在進(jìn)行自由尿流率、壓力流率、LPP測(cè)定、靜態(tài)尿道壓力測(cè)定后，將患者的膀胱充盈到正常尿意的狀態(tài)，調(diào)整10F三腔測(cè)壓導(dǎo)管，使其膀胱壓側(cè)孔位于膀胱內(nèi)，而尿道壓側(cè)孔位于尿道括約肌處，以回拉導(dǎo)管時(shí)尿道壓力變化到最高值并持續(xù)穩(wěn)定作為測(cè)壓位點(diǎn)，隨后囑患者進(jìn)行咳嗽或Vasalva動(dòng)作增加腹壓，同時(shí)測(cè)定膀胱壓和尿道壓，膀胱壓升高幅度大于尿道壓升高幅度者為陽性，反之為陰性。計(jì)算腹壓增高時(shí)膀胱與尿道壓力升高幅度的差值(ΔP)。按照MaGuie的LPP分型標(biāo)準(zhǔn):Ⅰ型，LPP>120 cmH2O；Ⅱ型，LPP達(dá) 90～120 cmH2O；Ⅱ/Ⅲ型，LPP 60～90 cmH2O；Ⅲ型，LPP<60 cmH2O(1 cmH2O=0.102 kPa)。按照以上分型對(duì)4型患者的ΔP進(jìn)行比較。必要時(shí)采用等容收縮試驗(yàn)來測(cè)定排尿期最大逼尿肌壓力。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理使用SPSS 17.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，LPP 4型患者液橋試驗(yàn)ΔP的比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2結(jié)果

臨床診斷為SUI的50例患者中，3例為壓力性/急迫性尿失禁，1例為混合型尿失禁，余46例均診斷為真性SUI；液橋試驗(yàn)陽性44例(88%)，其中Ⅰ型11例，Ⅱ型12例，Ⅱ/Ⅲ型9例，Ⅲ型12例。對(duì)照組中液橋試驗(yàn)陽性2例(5.7%)。

液橋試驗(yàn)診斷SUI的靈敏度為0.88，特異度為0.94，約登指數(shù)0.82(表1)。液橋試驗(yàn)聯(lián)合LPP診斷SUI的靈敏度為0.94，特異度為0.97，約登指數(shù)0.91(表2)。LPP分型4組患者液橋試驗(yàn)ΔP逐漸增大(表3)。

表1　液橋試驗(yàn)對(duì)SUI的診斷效能分析　例

表2　液橋試驗(yàn)聯(lián)合LPP對(duì)SUI的診斷效能分析　例

表3LPP 4型患者液橋試驗(yàn)ΔP的比較

cmH2O

*:F=71.526,P<0.001;Ⅰ型與Ⅱ型比較，P>0.05；其他兩兩比較，P均<0.05。

3討論

SUI嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，可見于青春期以后各個(gè)年齡段的女性，15～64歲女性尿失禁發(fā)生率為10%～55%， 其中SUI占50%[2]，主要的病理生理機(jī)制為盆底肌群的松弛老化，支撐組織功能下降等[3-5]。尿動(dòng)力學(xué)檢查是診斷SUI的重要手段。臨床表現(xiàn)和尿失禁情況調(diào)查問卷等也可作為診斷SUI的依據(jù)，但缺乏一些客觀數(shù)據(jù)的支持[6]。

尿動(dòng)力學(xué)作為評(píng)估膀胱、尿道功能的一種較為客觀的檢測(cè)手段，已經(jīng)在診斷SUI中廣泛應(yīng)用，成為診斷SUI較為可靠的標(biāo)準(zhǔn)[7]。其中包含的尿動(dòng)力學(xué)指標(biāo)有膀胱測(cè)壓、尿道閉合壓、LPP、尿流率、尿道壓力描記、殘余尿量、尿道括約肌肌電圖分析、動(dòng)態(tài)尿動(dòng)力學(xué)等。也有一些較為簡(jiǎn)易、便攜的漏尿測(cè)定裝置等[8]。MaGuie的LPP分型在臨床較為常用，也是進(jìn)行SUI分型的金標(biāo)準(zhǔn)，但是在實(shí)際應(yīng)用中，有些患者腹壓在120 cmH2O以上，甚至在150 cmH2O以上發(fā)生漏尿，在日常生活中并未有尿失禁表現(xiàn)，提示該分型有可能存在假陽性。目前LPP是針對(duì)腹壓增高時(shí)膀胱內(nèi)壓的測(cè)定，這樣雖然能大致反映患者的下尿路功能，但是對(duì)于尿道并沒有很直觀的評(píng)估。

液橋試驗(yàn)作為一個(gè)新的尿動(dòng)力學(xué)檢查手段，已被用于女性SUI的評(píng)估，其原理是通過近端尿道的尿液及壓力變化來確定尿道功能的缺失與否，從而來判定SUI發(fā)生的情況。排尿動(dòng)作發(fā)生時(shí)，膀胱頸口一旦開放，隨著膀胱內(nèi)液體進(jìn)入近端尿道，膀胱內(nèi)壓也會(huì)相應(yīng)傳入尿道，此時(shí)的尿流起著壓力傳導(dǎo)作用，稱為液橋現(xiàn)象[9-10]。正常控尿的女性尿道具有較好的收縮閉合功能，能夠抵抗腹壓增高造成的壓力傳遞，當(dāng)腹壓升高時(shí)，膀胱壓自然也會(huì)升高。但是，若因某種因素導(dǎo)致患者的尿道壓不同時(shí)升高或者升高的幅度小于膀胱壓升高的幅度，就會(huì)產(chǎn)生一個(gè)壓力差，尿液將會(huì)在壓力差的作用下進(jìn)入尿道并漏出，產(chǎn)生尿失禁現(xiàn)象。所以液橋試驗(yàn)可以著重評(píng)估患者的尿道功能，尤其是膀胱內(nèi)壓升高后尿道的反應(yīng)程度。

該研究結(jié)果顯示，液橋試驗(yàn)診斷SUI 的靈敏度和特異度分別為0.88和0.94，而液橋試驗(yàn)聯(lián)合LPP診斷SUI 的靈敏度和特異度分別為0.94和0.97。液橋試驗(yàn)聯(lián)合LPP診斷SUI 的靈敏度和特異度均更高。正?？啬虻幕颊咭簶蛟囼?yàn)陽性，可能的原因?yàn)?，測(cè)壓管的刺激會(huì)導(dǎo)致尿道黏膜發(fā)生瞬間松弛，這樣也會(huì)導(dǎo)致壓力傳遞過程中尿道壓的瞬間下降，發(fā)生液橋試驗(yàn)陽性表現(xiàn)。而測(cè)壓管的脫出也會(huì)導(dǎo)致測(cè)壓孔不能準(zhǔn)確地測(cè)定尿道的壓力，不能反映膀胱壓力傳遞過程中的尿道反應(yīng)性。女性尿道作為控尿的重要結(jié)構(gòu)，尿道黏膜及其支撐結(jié)構(gòu)是良好控尿的解剖基礎(chǔ)。尿道上皮的黏膜封閉作用和近端尿道、膀胱頸部的黏膜下血管叢也有維持控尿的作用。手術(shù)、放射治療及雌激素缺乏均可以破壞尿道黏膜及黏膜下血管叢的閉合作用。所以液橋試驗(yàn)中應(yīng)盡量保持患者體位的固定，以免測(cè)壓管從尿道脫出。

該研究中，LPP分型4組患者的ΔP有很大差異，提示其尿道功能缺失的程度有著較大的不同，LPP越小的患者，尿道功能缺失的程度可能越大，尿道對(duì)于腹壓增高的克服能力越小。當(dāng)然，上述尿道功能缺失的原因也不單純是尿道本身的因素，也可能跟尿道周圍的結(jié)構(gòu)，如陰道壁、盆底肌群等有關(guān)，但是表現(xiàn)在對(duì)于腹壓增高的反應(yīng)上，就是尿道壓上升的能力。尿道壓上升能力下降的結(jié)果就導(dǎo)致了當(dāng)腹壓增高時(shí)尿失禁的發(fā)生。目前治療壓力性尿失禁的重要手段是TVT-O術(shù)式，主要的方法也是針對(duì)尿道中段的懸吊。但是在手術(shù)過程中對(duì)于吊帶松緊度的把握是手術(shù)成敗的關(guān)鍵。過松或過緊都會(huì)造成不良的結(jié)局，如仍有尿失禁或者排尿困難、繼發(fā)性炎癥、疼痛等[11-14]。所以用液橋試驗(yàn)來著重評(píng)估患者的尿道功能，尤其是膀胱內(nèi)壓升高后尿道的反應(yīng)程度，對(duì)SUI 患者進(jìn)行分型細(xì)化和手術(shù)指導(dǎo)有潛在作用。

總之，液橋試驗(yàn)聯(lián)合LPP可作為診斷SUI并判斷尿道功能的有效的尿動(dòng)力學(xué)手段。在LPP基礎(chǔ)上可以根據(jù)液橋試驗(yàn)評(píng)估尿道功能的缺失程度，進(jìn)一步將SUI分型細(xì)化，這對(duì)于評(píng)估SUI患者的下尿路功能和手術(shù)指導(dǎo)有著重要意義。

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Assessment value of fluid bridge test combined with LPP for stress urinary incontinence in women

CUILingang1),WENJianguo1),ZHANGRuili1),LYUYutao1),ZHANGYan1),MENGQingjun1),LANGJinghe2)

1)DepartmentofUrology;UrodynamicCenter,theFirstAffiliatedHospital,ZhengzhouUniversity,Zhengzhou4500522)DepartmentofObstetricsandGynecology,PekingUnionMedicalCollegeHospital,PekingUnionMedicalCollege,ChineseAcademyofMedicalSciences,Beijing100730

Key wordsfluid bridge test;stress urinary incontinence;urethral dysfunction;female;leak point pressure

中圖分類號(hào)R694

通信作者#,男，1962年3月生，博士，教授，主任醫(yī)師,研究方向：尿控學(xué)，E-mail：jgwen@zzu.edu.cn

基金項(xiàng)目*國(guó)家自然科學(xué)81370869;河南省衛(wèi)生廳一般項(xiàng)目201303020;鄭州市人才項(xiàng)目131PLJRC657

doi：10.13705/j.issn.1671-6825.2016.01.029