王仲青論治危重疑難病醫(yī)案5則

葛健文，馬小軍，王爭勝

天水市中醫(yī)醫(yī)院，甘肅 天水 741000

王仲青論治危重疑難病醫(yī)案5則

葛健文，馬小軍，王爭勝

天水市中醫(yī)醫(yī)院，甘肅 天水 741000

喘癥；猝心痛；水腫；癭氣；中風危證；王仲青；醫(yī)案

王仲青主任生前是我國第一批老中醫(yī)藥師帶徒指導(dǎo)專家，曾任甘肅省中醫(yī)學(xué)會常務(wù)理事、名譽顧問，天水市中醫(yī)學(xué)會理事長、名譽理事長。王主任從醫(yī)六十余年，積累了豐富的臨床經(jīng)驗，對內(nèi)科疑難病癥的辨治得心應(yīng)手，尤其在傷寒、溫病、中醫(yī)臨證思維方法等方面，都有自己獨到的見解。王主任在六十多年的醫(yī)海生涯中，因?qū)移鸪琉舛暶谶?，許多危重、疑難病患者慕名前來求診，這其中包括許多當今醫(yī)學(xué)公認之頑疾，如重癥中風、肺性腦病、急性心梗、晚期糖尿病、甲亢等。對這些中西醫(yī)均感棘手之病，王主任辨病與辨證相結(jié)合，同時配合西醫(yī)治療，取得了顯著的療效，現(xiàn)整理其部分醫(yī)案，以饗同道。

1　喘癥（肺心病、肺性腦病）

白某，男，72歲，1985年6月19日會診?；颊呖忍荡褦?shù)十年之久，每于冬春加重，診為肺心病，經(jīng)常服藥。此次發(fā)病加重已近半年，經(jīng)服中西藥未能控制，住院后經(jīng)用抗炎、強心、止咳、吸氧等無效，近日更趨嚴重，西醫(yī)診斷為：慢支、肺氣腫、肺心病、心衰III度，肺性腦病。醫(yī)院予病危通知，乃邀王主任會診。癥見神識朦朧，臥床不起，面唇晦暗而紫，喘促抬肩，氣短，呃逆不止，飲食不進，手足冰涼，爪甲紫紺，尿少，下肢浮腫。舌紫、苔白而黃燥，脈結(jié)促而亂，沉候隱約不見。辨證：心肺陽氣虛衰而欲脫，中氣餒敗，痰瘀互結(jié)，病屬喘癥危候。治以益氣強心、活瘀化痰之法，以觀其變。處方：人參(另煎兌服)15 g，當歸、炙五味子、炙甘草、丹參各9 g，茯苓12 g，遠志、制附片各6 g，公丁香4.5 g。1劑，陰陽水各半，濃煎頻飲。

6月21日二診：上藥服后，患者精神稍好，氣喘息促稍見緩和，顏面四肢紫紺略轉(zhuǎn)，能進食3～4兩，呃逆未止，大便未行，小便每天2～3次，量稍增，色赤，下肢仍腫，舌紫苔黃稍退，脈促細數(shù)，仍守前法，以觀其效。處方：人參24 g，熟地黃15 g，茯苓12 g，炙五味子、麥冬、遠志、丹參、當歸、炙甘草各9 g，制附片6 g，公丁香3 g。2劑，陰陽水煎頻飲。

6月24日三診：上藥服完2劑，患者精神大振，喘促大減，氣息平穩(wěn)，能起坐，納食尚可，顏面及四肢紫紺轉(zhuǎn)為紅潤，下肢腫減，乃仍以前法加減服之，飲食調(diào)攝，逐漸好轉(zhuǎn)。

8月11日隨訪，患者精神、食納可，日常活動正常，時有咳嗽，活動上坡時稍覺胸悶、喘促，顏面、下肢無水腫。

按：隋·巢元方《諸病源候論》云：“肺虛為微寒所傷則咳嗽，嗽則氣還于肺間則肺脹，肺脹則氣逆，而肺本虛，氣為不足，復(fù)為邪所乘，壅痞不能宣暢，故咳逆，短乏氣也?！惫士忍荡螝獗咎摚【脛t肺虛及腎，腎氣失于攝納，腎陽失于溫煦，則喘促抬肩、氣短、呃逆不止、手足冰涼、尿少、浮腫；肺腎氣虛，不能鼓動血液運行，血郁為瘀，“血不利則為水”，致痰、瘀、水錯雜，治療以培補肺腎，化瘀祛痰，標本兼治。

2　猝心痛(急性心肌梗死)

胡某，男，59歲，1991年6月6日初診。以“腰腿疼痛”收治入院，經(jīng)治腰腿疼痛減輕。6月23日下午6點半，患者突感胸骨下緣及上腹劇痛難以忍受，查血壓(BP)：110/70 mmHg，心率(P)：70次/分，律齊。先后給強痛定、杜冷丁緩解。24日查心電圖示：電軸右偏+120°，V1～V6呈QS波形，V1～V6導(dǎo)聯(lián)T波呈弓背抬高，II、III、avF導(dǎo)聯(lián)ST段水平下移，西醫(yī)診斷：急性廣泛前壁心肌梗死；中醫(yī)診為胸痹(心血瘀阻證)。西藥給極化液靜脈滴注，口服消心痛等，中醫(yī)予血府逐瘀湯。24日晚8時許，患者又訴心前區(qū)劇痛，查P：96次/分，呼吸(R)：20次/分，BP：80/20 mmHg，急予止痛、吸氧、抗休克治療，至9時心前劇痛又作并出現(xiàn)呼吸困難、面色蒼白、大汗淋漓、嘔吐痰涎，P：140次/分，R：24次/分，BP：100/45 mmHg，心律不齊，心尖區(qū)可聞III級收縮期粗糙如吹風樣雜音及舒張期雜音。舌淡紅苔薄白，脈細數(shù)疾。西醫(yī)診斷：冠心病、急性廣泛前壁心梗、心源性休克、心律失常，西藥搶救同時針刺人中、內(nèi)關(guān)、涌泉，濃煎人參30 g頓服。實驗室檢查：血白細胞(WBC)：25.0×109/L，中性粒細胞(N)：0.85，淋巴細胞(L)：0.15，血沉(ESR)：40 mm/1h，血糖：8.7 mmol/L，鈉：129 mmol/L，鉀：3.7 mmol/L，余未見異常。至26日，患者仍胸痛時作，心悸氣短，精神極差，并先后出現(xiàn)心房纖顫、頻發(fā)房性早博，西藥抗心律失常藥治療未見顯效。6月27日請王主任會診，癥見心前區(qū)疼痛，尿少，舌淡紅苔白，脈虛數(shù)，BP：80/65 mmHg，心電圖示，急性廣泛前壁心梗，心房纖顫，房性早搏。證屬心氣大虛、元氣欲脫、瘀血阻絡(luò)之“猝心痛”，治擬補氣益陰以防厥脫，少佐活血藥物。處方：西洋參(另煎兌服)、麥冬、炙甘草各9 g，炙五味子、遠志、降香各6 g，郁金3 g，陳皮4.5 g，大棗3枚。2劑，每天1劑，水煎分2次服。

6月29日二診：心前隱痛，劇痛未作，心悸氣短，神疲乏力，言語低微，汗多，納差，尿少，無大便，苔白，脈緩結(jié)代，BP：80/60 mmHg，心電圖示：急性廣泛前壁心梗、竇性心動過緩、房性早搏、Q-T間期延長，辨證同前，前方繼服3劑。

診11次后，胸前劇痛未作，隱痛減輕，惟癲癇時作，頭痛，或挾大腸濕熱而便血，均予隨癥加減，而補益氣陰之法則始終用之。共服藥80余劑，諸癥基本消失，心電圖示有陳舊性心梗波形，BP略低。于1991年10月3日痊愈出院。

按：王主任認為冠心病雖有心血瘀阻表現(xiàn)，用活血化瘀治法可緩解，但往往短期內(nèi)反復(fù)發(fā)作，且常見氣短、心悸、自汗等，此皆因心氣不足所致。但陰陽互根，心氣虛久致心陰虧耗，故臨證中氣陰兩虛者居多，治療上以補益氣陰為主，辨證論治，較之單用活血化瘀療效為優(yōu)。此例患者，雖用活血化瘀法加用西藥治療，仍不能控制病情，乃因病機重在氣陰兩虛，因劇痛而致元氣欲脫，大汗又耗傷心陰，若用活血化瘀之法，不顧氣陰大虧元氣欲脫之根本，本末倒置，勢必更加耗傷正氣，恐病未除而人先亡矣。王主任緊扣病機，補氣益陰生脈以防脫，少佐活血理氣之品，隨癥加減，終使此危重患者安渡險期而病愈。本方以補為主、補中寓通，緊扣冠心病本虛標實、因虛致實之病機特點，充分體現(xiàn)了王主任一貫主張的“補而不壅滯、滋而勿黏膩、活瘀勿耗血”的觀點。臨癥加減：如氣虛甚可加炙黃芪，人參可代以西洋參、黨參；胸痛較劇加桂心、丹參；胸悶憋痛加瓜萎、薤白、枳實；心悸少寐加炒棗仁、柏子仁、茯神；心陰虛加生地黃、玄參；小便不利加茯苓、澤瀉、木通等。

3　水腫(重癥糖尿病)

衛(wèi)某，男，72歲，1991年11月21日會診?；颊呋继悄虿∫?0多年，雙腿疼痛，行動不便2年，加重半年。入院經(jīng)中西醫(yī)治療，效不顯。診之癥見口渴舌燥，心悸氣短，咳嗽，納呆，大便干燥，小便量少，因雙腿痿弱不能行走，而半臥于床。雙下肢、臀部水腫，足腫如穿靴，陰囊腫大如拳，腹部脹大如鼓，叩之如鼓，情緒悲傷。察其舌質(zhì)紅、有裂紋、苔焦黃，脈弦數(shù)應(yīng)指有力，腹部移濁(+)。尿檢：尿糖(++++)，尿蛋白(+++)，血糖12.0 mmol/L，上一個醫(yī)生用濟生腎氣丸加西洋參、炮姜、芡實等治療。王主任認為病人素有內(nèi)熱，且本虛標實，雖有水腫，但不宜溫陽，亦不宜過于利水；兼有納呆，大便燥結(jié)，數(shù)日不行，也不宜消導(dǎo)。治宜滋陰利水，方用六味地黃丸加味。處方：熟地黃15 g，山茱萸、山藥、澤瀉各12 g，茯苓、牡丹皮、肉蓯蓉各9 g，玉米須30 g。

此病人服用王主任這一處方，略施加減，達30多劑，同時配合西醫(yī)支持治療，水腫顯著減輕。1992年1月16日隨訪，患者午后雙下肢時有水腫，經(jīng)休息后晨起水腫消退。

按：王主任認為此病西醫(yī)雖診為糖尿病，但從中醫(yī)的消渴病來看，現(xiàn)無“三多”之癥，而以水腫為主，故治療上亦應(yīng)抓住這一主癥，抓住陰虛燥熱這一病機關(guān)鍵，兼癥可不予多考慮，使藥性力專。處方中加重澤瀉以泄?jié)?，并加玉米?0 g，認為此藥利水而不傷陰液，且性味甘淡，無傷胃之弊，加肉蓯蓉以潤腸益腎而通燥結(jié)。

4　癭氣(甲狀腺機能亢進)

段某，女，37歲，1991年5月23日初診。訴脖項腫大14年之久，目前口服他巴唑5 mg，每天2次。常心慌頭昏，多食乏力，煩躁，目珠突出，目光炯炯少瞬，口干多飲，多尿，大便每天2～3次，成形。甲狀腺腫大III度，觸之堅硬如石，面赤手顫，舌尖紅赤、苔根部薄黃，脈細弦，證屬痰氣膠結(jié)，蘊熱傷陰，治以養(yǎng)陰疏郁、軟堅化痰散結(jié)。處方：玄參、生牡蠣各15 g，麥冬、海藻各12 g，赤芍、天花粉、浙貝母、茯苓、夏枯草、昆布、制香附各9 g，青皮、黃藥子各6 g，生甘草3 g。3劑，每天1劑，水煎溫服。

5月28日二診：服后諸癥均有減輕，已停服西藥他巴唑，脈舌同前，仍宗前法加減治療。處方：玄參、海藻、生牡蠣(先煎)各15 g，昆布12 g，浙貝母、香附、夏枯草、赤芍、海浮石、澤蘭葉各9 g，山甲珠6 g。3劑，每天1劑，水煎服。

6月1日三診：藥后諸癥續(xù)減，惟目突手顫，癭瘤大小堅硬如前，脈舌同前，上方去香附、澤蘭葉，加炙鱉甲9 g，蓬莪術(shù)4.5 g，薄荷3 g。3劑，每天1劑，水煎服。

6月18日七診：以6月1日方加山慈菇6 g，服9劑后癭瘤邊界較前明顯(原彌漫不清)，硬度亦有所軟化，項部壓迫感有減，今日能騎車10公里來診，仍守前法繼服。

6月29日九診：癭瘤近日逐漸縮小，比前又縮小1 cm左右，質(zhì)地稍軟，左側(cè)明顯縮小，舌紅苔根部薄黃，脈左弦數(shù)略大、右小數(shù)。仍守前法加蒲公英12 g，黃藥子6 g，5劑，每天1劑，水煎服。

7月24日十四診：上方加減共服18劑，并外敷海藻、蒲公英各60 g，風仙花30 g，黃藥子15 g，為末水調(diào)外敷項部，并于20天后方中減去海藻，癭瘤又有所軟化，前方加柴胡3 g。5劑，每天1劑，水煎服。

8月3日十五診：癭瘤已縮小十之七八，質(zhì)堅硬已軟，其他癥狀如發(fā)熱心慌等均減輕，舌紅苔少，脈數(shù)。此后一直堅持服中藥，病情穩(wěn)定。至9月11日因足癬，而外擦碘酒，右側(cè)甲狀腺又觸之堅硬，治療同前。

9月28日二十二診：癭瘤左側(cè)大消，右側(cè)仍腫大略硬，下肢酸軟，浮腫，按之凹陷，舌尖紅苔薄白，脈細略數(shù)，指甲凹陷，治守前法加養(yǎng)血平肝滲濕之品。處方：玄參、牡蠣各15 g，夏枯草、蒲公英、海浮石、決明子各12 g，當歸、澤瀉、赤芍、浙貝母、鱉甲各9 g，香附、穿山甲各6 g，白芥子4.5 g。5劑，每天1劑，水煎服。

1992年1月4日三十一診，西藥已停服半年余，心率84次/分，近因經(jīng)常感冒，而間斷服藥，癥狀不明顯，甲狀腺左側(cè)質(zhì)軟接近正常，右側(cè)仍腫大稍硬，目突右輕左甚，咽痛，身痛，四肢有輕度壓痕，舌尖紅無苔，根部薄白苔，脈沉細。予清熱解毒配散結(jié)之品服之，并告以前方加量配散劑常服以資鞏固。1993年底隨訪，病情穩(wěn)定未發(fā)展。

按：此例甲亢患者因甲狀腺腫大嚴重，目突亦甚，外地某大醫(yī)院曾建議手術(shù)，因患者不同意而改服中藥，王主任抓住陰傷熱甚、痰凝氣郁之病機，始終堅持以滋陰清熱、軟堅化痰散結(jié)之法而收功。

5　中風危證(蛛網(wǎng)膜下腔出血)

張某，男，58歲，1986年3月2日會診?；颊咭蝾^痛頭暈，惡心嘔吐半天，于1986年2月28日11時收住某醫(yī)院。發(fā)病前因勞累、心情不舒，精神一直較差，2月28日晨起時自覺頭痛頭暈，惡心，嘔吐黃水2次，精神緊張，欲解大便，神志清，語言清楚，無肢體偏廢及黑便。入院查體溫(T)：35.6℃，脈搏(P)：90次/分，呼吸(R)：20次/分，血壓(BP)：200/100 mmHg，顏面蒼白，精神差，神清，對答切題，雙瞳等大圓，對光反射存在，咽輕度充血，頸部強硬，心肺(-)，肝脾未及，腹軟無壓痛，四肢活動尚可，生理反射遲鈍，病理反射未引出，初診為高血壓。經(jīng)甘露醇及降壓藥等治療，患者轉(zhuǎn)入昏睡狀態(tài)，經(jīng)查眼底示：視網(wǎng)膜動脈硬化(高血壓II期)，余未見異常。

3月2日患者仍處昏睡狀態(tài)，精神極差，目閉，煩躁不安，怕光，顏面潮紅，頸項強，生理反射遲鈍，巴氏征(+)，夏道克氏征(+)，戈登征(+)，10點左右做腰穿，腦脊液壓力偏高，如洗肉水樣腦脊液，化驗后提示蛛網(wǎng)膜下腔出血。實驗室檢查：血紅蛋白：122 g/L，紅細胞4.30×106/L，白細胞1.74×108/L，中性粒細胞：0.77，淋巴細胞：0.29，酸性0.01，二氧化碳結(jié)合力：67.2 mmol/L，西醫(yī)予吸氧、鎮(zhèn)靜、脫水等治療，均無效果，患者轉(zhuǎn)入深度昏迷，乃邀王主任會診。癥見患者昏迷不醒人事，痰鳴漉漉，鼾聲大作，煩躁不安，顏面潮紅，頸項強直，對光反應(yīng)遲鈍，小便失禁，膝腱、提睪反射均消失，巴氏征(+)，舌邊尖紅、苔黃，脈弦大。綜觀脈證，系肝風內(nèi)動，痰熱膠結(jié)，蒙蔽清竅，暫擬平肝熄風清熱、滌痰通絡(luò)和血為治，以觀其變。處方：鉤藤12 g，膽南星、天麻、菊花、羚羊角(銼粉沖服)、竹瀝(兌服)、赤芍、白芍、橘紅各6 g，姜半夏、石菖蒲、秦艽、仙鶴草各9 g，全蝎、桃仁各4.5 g，生甘草、鮮姜汁各3 g。1劑，水煎頻頻少量灌服。3月3日，1劑藥尚未服完，患者煩躁不安，氣短而促，昏不知人，汗多，哈欠，鼻鼾，BP：160/90 mmHg，又作腰穿，見紅色混濁腦脊液，壓力高，診為蛛網(wǎng)膜下腔出血，下病危通知。家屬急告王主任，王主任細作分析，認為藥服1次，未達病所，應(yīng)鼻飼將昨日藥服盡，以觀動靜。

3月4日二診：病情略為穩(wěn)定，神識較昨稍清，煩躁稍減，雙瞳反射較昨靈敏，仍畏光，自述頭痛，喂流食能咽，喉間痰鳴，舌如前，脈弦大略減，藥已中病，繼守原方加減，去白芍、菊花、仙鶴草、桃仁、橘紅，加生地黃12 g，牡丹皮6 g，紅花2.4 g，茯苓9 g。2劑，水煎2次，混合后分服(羚羊角粉另沖)。

3月5日三診：藥后病情基本穩(wěn)定，仍嗜睡，面赤，時鼻鼾，咳嗽痰多，咯之不爽，稍能進食，四肢可稍活動，大便通暢，舌邊尖紅、苔黃燥兼黑，脈左弦大。各癥雖然大減，但肝風尚未痊熄，痰熱膠結(jié)尤甚，守前方加重化痰之品。處方：瓜萎15 g，鉤藤、生地黃各12 g，膽南星、法半夏、茯苓、石菖蒲、竹瀝(兌服)、菊花各9 g，牡丹皮、天麻、赤芍各6 g，橘紅4.5 g，全蝎3 g，鮮姜3片。2劑。

3月7日四診：藥后諸癥續(xù)減，惟咯痰量多不爽，頭痛，嗜睡，舌苔如前，脈弦大較前略緩和，血壓波動不大，效不更方，上方加海浮石12 g，以化頑痰，再服2劑。

3月9日五診：訴頭痛大減，痰量明顯減少，神識清楚，能進飲食，吸氧停止，二便如常，惟視物模糊不清，舌質(zhì)略紅、苔黃，黑苔已退，脈弦而緩，BP：160/70 mmHg，此時痰熱已清，而肝風未熄、肝陰不足，治以平肝熄風、滋陰清熱。處方：石決明(先煎)、瓜萎各15 g，玄參、丹參、草決明、茯苓各9 g，赤芍、菊花、秦艽、天麻各6 g，酒黃連、生甘草各3 g，竹茹4.5 g。2劑。

3月12日六診：飲食增加，疲乏無力，視物成雙，且模糊不清，舌略紅、苔中黃糙，脈弦而緩。將上方赤芍改為焦梔子，酒黃連改為麥冬，竹茹改為桑葉。3劑。

3月19日七診：復(fù)視有所減輕，視物仍模糊，已能起坐，納食大增，咯痰爽利，大便干燥，舌苔薄白略帶黃，脈緩和?；颊咭堰M入恢復(fù)階段，乃以上方或加生地黃、夏枯草，或加天冬、牛膝、潼蒺藜、澤瀉，連服4劑。

3月22日八診：患者恢復(fù)良好，頭目清爽，復(fù)視消失，視物清楚，能下床活動，納佳，小便正常，大便干，3天未解，舌質(zhì)轉(zhuǎn)淡，苔黃已退，脈緩略弦，擬益氣通絡(luò)活血，予補陽還五湯加減。處方：生黃芪30 g，生地黃、石決明各15 g，天冬、當歸、白芍各9 g，川芎、牛膝、天麻、菊花、元明粉(沖服)各6 g，桃仁4.5 g，紅花2.4g，生甘草3 g。

3月25日九診：藥后大便已解，仍感起則頭眩，疲乏，余無所苦，脈舌如常，乃以上方去元明粉，加草決明15 g，服5劑后，停藥，調(diào)養(yǎng)而愈。

按：經(jīng)云：“陽氣者，煩勞則張”，患者年近花甲，本體弱氣虛，復(fù)因勞累，陽氣張揚，陰血暗耗，更因氣郁不疏而化火，致陽升風動，挾痰挾火上逆而見頭暈頭痛，項強面赤，挾胃氣上逆則嘔惡。初治肝風未熄，痰火未清，氣血上逆痰熱膠結(jié)，蒙蔽清竅而成中風中臟腑之危證。神昏、目合、痰鳴、鼻鼾為神機內(nèi)閉之癥；遺溺欲大便、汗多呵欠為元氣欲脫之兆；病危變速，恐內(nèi)閉外脫，有陰陽離決之勢，則危甚矣。然本案雖有年老體弱，元氣欲脫之象，但脈弦大，舌紅苔黃，故風動痰熱內(nèi)閉、氣血逆亂才是本案病機之重點，王主任緊扣病機，予以羚羊角、天麻、鉤藤、全蝎、菊花、白芍平肝熄風清熱，膽南星、半夏、石菖蒲、橘紅、姜汁、竹瀝以滌痰開竅醒神，妙在本病早期即抓住氣血逆亂失和之病機，使用了和血之桃仁、赤芍，為以后康復(fù)打下了基礎(chǔ)。雖藥尚未服畢而病更危殆，亦堅守法度，不改初衷，終使藥后神識漸清，轉(zhuǎn)危為安。其后謹守病機，步步為營，隨癥變化加減，或補益肝腎，或益氣陰、通腑氣，而清熱化痰、平肝熄風、和血通絡(luò)則貫串始終，直至病愈。

（責任編輯：馮天保，鄭鋒玲）

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0256-7415（2016）11-0167-04

10.13457/j.cnki.jncm.2016.11.073

2016-06-09

甘肅省自然科學(xué)基金項目（1308RJZE298）

葛健文（1955-），男，主任醫(yī)師，研究方向：神經(jīng)內(nèi)科疾病及內(nèi)科疑難雜癥的中西醫(yī)結(jié)合診治。

馬小軍，E-mail：maxiaojun@sina.com。