上頜竇穿刺留置導管治療兒童慢性化膿性上頜竇炎療效

王 鳳

（重慶市綦江區(qū)人民醫(yī)院耳鼻咽喉科40040）

上頜竇穿刺留置導管治療兒童慢性化膿性上頜竇炎療效

王 鳳

（重慶市綦江區(qū)人民醫(yī)院耳鼻咽喉科40040）

目的探討上頜竇穿刺并置管的護理操作及護理管理，以提高護理質(zhì)量。方法對該科2015年2月至2016年2月收治的46例兒童慢性化膿性上頜竇炎行上頜竇穿刺的護理操作及管道管理進行回顧性分析。結果一次性穿刺成功置管率為84.8%（39/46），二次穿刺成功置管率為10.9%（5/46）；平均治療時間為8 d，其中治愈26例（59.1%），明顯好轉(zhuǎn)16例（31.8%），未愈4例（9.1%）。結論有效的護理質(zhì)量不僅提高了治愈率、提高患者遠期生活質(zhì)量，還降低了醫(yī)療費用，提高了患者的滿意度。

穿刺術； 導管，留置； 慢性??； 上頜竇炎/治療

兒童鼻竇炎是耳鼻喉科常見病，一般表現(xiàn)為頭暈、頭痛、流膿涕，鼻塞，常有體質(zhì)量較輕，嗅覺及記憶力減退，檢查時可見小兒下鼻甲肥大，中鼻甲和嗅溝處有膿液積聚，有時合并腺樣體肥大，易反復發(fā)作，并還可伴支氣管炎、分泌性中耳炎及哮喘等。X線片提示，竇腔模糊，混濁，密度增高，可見液平面。由于解剖及生理等各種因素，兒童慢性化膿性上頜竇炎多采用保守治療，本科于2015年2月至2016年2月行46例上頜竇穿刺留置導管治療兒童慢性化膿性上頜竇炎，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取46例患兒中男26例，女20例；年齡7～13歲；單純慢性上頜竇炎28例，慢性上頜竇炎伴過敏性鼻炎6例，慢性上頜竇炎伴過敏性哮喘12例。

1.2 操作方法 首先，備齊用物后，先用血管收縮劑收縮鼻腔及下鼻甲，用1%的丁卡因棉片放置于下鼻甲前段頂部的穿刺部位，局部浸潤10～15 min后取出，和患兒家長協(xié)同，一手固定患兒頭部，另一手持上頜竇穿刺針，拇指和示指固定穿刺針柄的后2/3處，掌心頂住針柄，針尖斜面朝向鼻中隔于下鼻甲前端1 cm處，緊靠下鼻甲根部，方向斜對同側眼外眥，用力鉆動，有落空感即表示進入上頜竇內(nèi)，拔出針芯，回抽無血后置入導管，一般選用合適的細聚乙烯管或硅膠管，長為10～15 cm，置入固定好后，抽出膿液，送檢，用溫熱鹽水進行沖洗，也可根據(jù)膿液致病微生物培養(yǎng)藥敏試驗注入相應抗生素。沖洗完畢將留置管道尾端固定于患兒耳后。留置管保留7～10 d，每天沖洗1次。

2 結 果

一次性穿刺成功并置管39例，占84.8%；經(jīng)過二次穿刺成功再置管5例，占10.9%；一次穿刺失敗，家長及患兒放棄2例，占4.3%。平均治療8 d，其中治愈26例，占59.1%；明顯好轉(zhuǎn)14例，占31.8.%；未愈4例，占9.1%。

3 討 論

3.1 由于兒童正處于發(fā)育階段，發(fā)育未完全的鼻竇炎竇口較成年人大，使細菌容易從竇口侵入鼻竇內(nèi)，并且兒童鼻腔及鼻道又較狹窄，使通氣和引流不通暢，加之兒童自身抗病能力對外界的適應能力均差、先天免疫機能不全或特異性體質(zhì)，如哮喘及過敏性鼻炎等，所以，兒童的鼻竇鼻腔生理解剖結構較特殊，決定了其診斷及治療與成年人不盡相同[1]。近幾年來，傳統(tǒng)的鼻竇開放根治術廣泛開展，取得良好的療效，但是由于兒童正處于生長發(fā)育階段，若采取手術治療，會影響其面部的發(fā)育，故對兒童采取保守治療[2]，而鼻部手術及各種處置有時會引起暫時性或永久性失明。近年文獻報道較多，應引起足夠重視[3]。所以兒童慢性上頜竇炎一般采取保守治療，經(jīng)有效治療后大多可以康復，一般不采用手術治療。在保守治療中，上頜竇穿刺療效極為顯著。上頜竇穿刺早在1887年就已應用，其可通過穿刺孔插入各種視角的內(nèi)鏡來進行檢查，同時又可根據(jù)需要隨時采取竇內(nèi)分泌物行細胞學研究，所以上頜竇穿刺既可用于治療，也可用于診斷。老式的上頜竇穿刺用物多且復雜，沖洗不便，穿刺時由于因反復穿刺，疼痛較重，破壞性又大，容易引起穿刺點出血，同時，兒童意志弱，家長心疼孩子等種種原因，不易堅持，所以治療時一般采用穿刺并留置導管。

3.2 穿刺前準備

3.2.1 穿刺前應詢問患兒有無血液病史，麻藥過敏史、血友病和白血病等血液病史，有此類病史的患者禁止用此操作。

3.2.2 7歲以下兒童忌用上頜竇穿刺。因小兒竇腔未發(fā)育成熟，同時因為小兒不合作，穿刺容易失敗導致放棄治療。

3.2.3 穿刺針不宜過細，一般用14號骨髓穿刺針代用即可。

3.3 沖洗液選擇 每天沖洗1次，一般連續(xù)2周即可痊愈。沖洗時，一般可見沖洗出蓄膿或黏性分泌物，沖洗時可通過穿刺針向竇腔內(nèi)注入相應的治療藥物。可根據(jù)患者致病菌的類型采用不同的沖洗液，對膿液型患者，先將3%的過氧化氫液注入竇腔，然后用生理鹽水沖洗干凈，或可用甲硝唑注射液沖洗，同時每天由留置導管連接氧氣管向竇腔內(nèi)注入氧氣，治療效果會更加明顯。氧氣對厭氧菌有很好的抑制作用，由于注入氧氣，改變了致病菌的生長環(huán)境，能大大地增加治療效果。葡萄球菌、肺炎球菌及鏈球菌是造成兒童鼻竇炎最常見的致病菌[4]。而大部分慢性上頜竇炎患兒可能與局部免疫缺陷有關，所以特異性又可結合抗變態(tài)反應療法進行，故可向竇腔內(nèi)注入0.2%～0.5%左旋咪唑和抗生素的混合液進行沖洗。

3.4 體位安置 沖洗時，患者一般取端正位。頭稍向前傾，便于沖洗液的引流。沖洗時患者頭部可適度地上下左右擺動，便于更全方位地沖洗竇腔，使沖洗更加徹底，促進黏膜纖毛恢復功能，以達到更好的治療效果。

3.5 管道管理 留置管在鼻腔內(nèi)宜留4～6 cm長，鼻腔外為6～9 cm長為宜，竇口內(nèi)留置過長容易使管道卷曲、打折，不易沖洗，過短則易使管道從竇口滑出致脫落。為了患兒面部的美觀，又防止留置管被掛掉脫落，尾端用靜脈留置針小卡夾卡住并固定于耳后，以防止空氣進入引起空氣栓塞，以及污物進入管道導致逆行感染。

3.6 健康宣教 告知患兒及家屬注意管道的保護，避免脫落，防止劇烈咳嗽、打噴嚏和擤鼻或自行拔出留置管。教會患兒避免打噴嚏的方法。外出可戴口罩，避免在公眾場合集會，盡量少去公眾場合，做好隔離工作，對污染的室內(nèi)可用白醋熏蒸進行空氣消毒。管道留置期間護士及家長監(jiān)管不力容易導致管道的脫落、阻塞和意外拔管。所以，要勤巡視、勤觀察、勤宣教，從技術和管理2個方面進行綜合干預，從而達到規(guī)范護士的操作、改進護理的管理方法、加強監(jiān)管責任心的目的，以保證醫(yī)療質(zhì)量和護理水平。

3.7 心理安慰 在穿刺過程中，患兒直視整個穿刺過程，外加由于疼痛，患兒往往會產(chǎn)生害怕和恐懼心理，所以大部分患者出現(xiàn)煩躁、焦慮不安、抗拒等不良情緒，不積極配合治療，影響患者治療依從性，從而增加了并發(fā)癥，因而護理人員應根據(jù)患兒的心理特點和性格體征做好切實有效的、有針對性的心理護理，用溫柔、簡單易懂的語言與患兒進行交談，減輕患兒的緊張和焦慮，增加安全感，建立良好的護患關系，比如可佩戴笑臉娃娃的胸牌、讓患兒聽快樂的輕音樂來消除患兒恐懼心理，加上護士溫馨周到的護理服務和過硬的護理技術，更增加了護患之間的情感交流，縮短了護患之間的心理距離。各種護理操作要做到輕、穩(wěn)、準、快，盡量減少疼痛的刺激和不適感，使患兒充分地信任并配合。由于長期鼻阻塞和張口呼吸，導致患兒頜面部、胸部及智力等發(fā)育不全，家長治療心情急切，因此，除了要對患兒進行心理護理外，還要與家長進行有效的溝通，從而得到家長的全力配合和協(xié)作。

3.8 疼痛護理 一般的上頜竇穿刺用物復雜，患兒看著恐懼、害怕，再加穿刺時疼痛，所以患兒煩躁，更有哭鬧。穿刺時要安慰患兒，溫柔告訴患者活動易引起穿刺處出血。穿刺置管固定好后可局部進行冷敷，將小毛巾浸濕后敷于鼻部、面頰部、前額，既可達到止血的作用又可減輕疼痛。舒適護理作為一種新型的整體護理和人性化的護理模式，可為患者的順利康復創(chuàng)造良好的條件，提高患者的治療和護理滿意度[5]，所以在治療過程中要進行妥善的圍術期護理，患者舒適度提高可減輕患者壓力，以提高患者對醫(yī)療過程的配合度。

3.9 失敗原因 常見的穿刺失敗有暈厥、虛脫、空氣栓塞，穿刺到上頜竇以外、比如眶內(nèi)，頰部軟組織等。一般為操作者技術不熟練或太用力造成。所以，要正確評估患者的風險程度，并積極采取干預措施，防止并發(fā)癥的發(fā)生。穿刺時應選用高年資，經(jīng)驗豐富，?？浦R強，技術熟練的護士進行操作，低年資護士從事臨床工作經(jīng)驗不足，專科知識缺乏、責任心不強、缺乏有效溝通、在突發(fā)情況下缺乏應變能力及相關急救知識[6]，通過正確規(guī)范的操作可以保證較高的治療質(zhì)量，良好的配合可以縮短操作時間，提高工作效率，減少患兒家長等待的時間，有利于提高患兒及家長的滿意度[7]，這樣，既提高了穿刺的成功率，又增加了患兒及家長的滿意度。

綜上所述，上頜竇穿刺留置導管治療兒童慢性化膿性上頜竇炎，療效顯著，方法簡單方便，易于實行，是對兒童慢性化膿性上頜竇炎一種較新而有效的治療方法。不僅降低了醫(yī)療費用，從而有效地減輕患者的經(jīng)濟負擔，又提高了患者遠期生活質(zhì)量，值得在基層醫(yī)院推廣應用。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2016.24.055

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