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    乳腺癌前哨淋巴結(jié)狀態(tài)對放療決策的影響研究進(jìn)展

    2016-02-22 03:26:35艾甜甜綜述陳曉品審校
    現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生 2016年23期
    關(guān)鍵詞:前哨控制率腋窩

    艾甜甜綜述,陳曉品審校

    (重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院腫瘤科,重慶400000)

    乳腺癌前哨淋巴結(jié)狀態(tài)對放療決策的影響研究進(jìn)展

    艾甜甜綜述,陳曉品△審校

    (重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院腫瘤科,重慶400000)

    乳腺腫瘤;前哨淋巴結(jié)活組織檢查;淋巴結(jié)切除術(shù);綜述

    乳腺癌是一種發(fā)生在乳腺上皮的惡性實(shí)體腫瘤。目前,乳腺癌已位于女性惡性腫瘤榜首,在很大程度上危害著我國女性的身心健康[1]。隨著人們對乳腺癌分子生物學(xué)更深層次的認(rèn)識,患者對外觀要求的不斷提高,以及早期診斷方法的不斷進(jìn)展,乳腺癌的治療已經(jīng)從以手術(shù)為主的模式轉(zhuǎn)變?yōu)槭中g(shù)、化療、放射治療(radiotherapy,RT)、內(nèi)分泌治療、靶向治療等綜合治療模式,手術(shù)范圍逐漸縮小。

    1 腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)(ALND)

    應(yīng)用于乳腺癌最主要的治療手段是手術(shù),而ALND在術(shù)中的地位一直被認(rèn)為相當(dāng)重要,因?yàn)橐父C淋巴結(jié)是乳腺淋巴回流通道的主要組成部分(約占85%,其余15%由內(nèi)乳腺淋巴結(jié)組成),也是早、中期乳腺癌的主要轉(zhuǎn)移途徑[2]。ALND的清掃范圍包括level1+level2淋巴結(jié),接受ALND不僅可以達(dá)到減少術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的目的,還可以準(zhǔn)確地了解腋窩淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移狀況,對明確分期、判斷預(yù)后、指導(dǎo)治療十分重要[3]。因此,ALND加術(shù)后病檢被大多數(shù)人認(rèn)為是評價(jià)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀況最準(zhǔn)確的方法。然而,隨著人們對乳腺癌防范意識的不斷提高及各種新的診斷技術(shù)的開展,越來越多的患者在早期即被診斷為乳腺癌且無腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。閆茂慧等[4]報(bào)道,大部分cT0~2N0M0期的乳腺癌患者中,僅30%~40%的患者存在腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,這表明剩下的60%~70%患者即使沒有腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,依然接受了ALND的治療,這種情況下ALND不僅沒有讓該部分患者獲益,還增加了患肢淋巴水腫、活動(dòng)障礙、感覺異常等系列術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生,對患者的術(shù)后生活質(zhì)量造成了嚴(yán)重影響。此外,腋窩淋巴結(jié)具有免疫檢測的功能[5],可起到一定的免疫監(jiān)視作用,因此,若對腋窩淋巴結(jié)陰性患者行ALND,則會破壞這一免疫屏障,使癌細(xì)胞更易發(fā)生隱匿性轉(zhuǎn)移。因此,前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)(sentinel lymph node biopsy,SLNB)應(yīng)運(yùn)而生,為早期乳腺癌患者帶來了福音。

    2 SLNB在乳腺癌治療中的應(yīng)用

    SLNB在1993年開始得到應(yīng)用[6]。SLNB同ALND一樣可為乳腺癌患者提供準(zhǔn)確的腋窩淋巴結(jié)分期,此外,其還具有創(chuàng)傷小的優(yōu)點(diǎn),能明顯減少術(shù)后患肢水腫、活動(dòng)障礙、感覺異常等并發(fā)癥。目前,SLNB在臨床上得到了廣泛應(yīng)用,并且已經(jīng)取代ALND成了腋窩淋巴結(jié)陰性患者診治早期乳腺癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。ALMANAC[7]和NSABP B32試驗(yàn)研究[8]顯示,對于腋窩淋巴結(jié)陰性患者,SLNB組和ALND組比較,SLNB創(chuàng)傷小,患側(cè)肢體腫脹及感覺異常等術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低。若SLNB陰性,那么其他腋窩淋巴結(jié)陽性的可能性非常低(有5%~10%的假陰性率),對于這部分患者可避免進(jìn)一步行ALND,其腋窩復(fù)發(fā)率、無病生存期和總生存率與ALND組比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);并且其患肢水腫、活動(dòng)障礙、感覺異常等并發(fā)癥發(fā)生率低于ALND組。最早在2005年美國臨床腫瘤協(xié)會(ASCO)指南[9]就推薦對于T1~2期、腋窩淋巴結(jié)陰性的乳腺癌患者,SLNB是一個(gè)不錯(cuò)的腋窩治療手段,尤其是打算行保乳術(shù)后進(jìn)行完整的術(shù)后RT的患者。St Gallen乳腺癌大會共識[10]和美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(NCCN)指南均推薦將SLNB作為臨床腋窩淋巴結(jié)陰性患者腋窩處理的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式,而SLNB后陰性患者可避免進(jìn)一步行ALND。2014年ASCO指南[11]推薦,對于大多數(shù)僅有1~2個(gè)前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,且打算接受保乳術(shù)和全乳腺RT的女性,無需接受ALND。

    3 RT在乳腺癌治療中的應(yīng)用

    RT和手術(shù)一樣,是一種局部治療手段。目前,乳腺癌主要的RT方式為全乳腺RT,包括照射患者剩余乳房及胸壁。其對提高乳腺癌患者的總生存率、局部控制率起著重要作用。Clarke等[12]研究報(bào)道,對于術(shù)后腋窩淋巴結(jié)陽性的患者,RT可提高局部控制率和生存率,并且二者之間存在明確的相關(guān)性。既往眾多學(xué)者普遍認(rèn)為,對于術(shù)后病檢提示淋巴結(jié)陽性大于3個(gè)的患者才推薦RT。目前,也有推薦對于1~3個(gè)淋巴結(jié)陽性患者行RT,這一推薦在2014年發(fā)表的來自早期乳腺癌實(shí)驗(yàn)合作組的關(guān)于術(shù)后放療的研究數(shù)據(jù)中得到了證實(shí),這一研究包含了14項(xiàng)隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn),共3 800個(gè)病例被隨機(jī)分成乳腺癌改良根治術(shù)后RT組和非RT組,那些有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者,無論是淋巴結(jié)陽性大于3個(gè)還是小于3個(gè),在行RT后,均顯示10年無病生存期和20年總生存率得到提高[13]。我國也有學(xué)者報(bào)道,對于腋窩淋巴結(jié)1~3個(gè)陽性的乳腺癌患者,RT組與非RT組的療效比較,10年局部和區(qū)域復(fù)發(fā)率分別為6.5%和30.5%,10年總生存率分別為61.4%、51.9%,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.000 01)[4]。由此可見,RT可以使1~3個(gè)腋窩淋巴結(jié)陽性的乳腺癌患者其10年局部控制率提高,并提高其10年總生存率。因此,對于乳腺癌伴腋窩淋巴結(jié)陽性的患者,RT對其局部控制率、總生存率的提高起著重要作用。

    4 淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移與ALND和RT

    美國癌癥聯(lián)合委員會(AJCC)將病灶大小為0.2~2.0 mm的轉(zhuǎn)移灶稱為微轉(zhuǎn)移灶(MMs,pN1),病灶大小小于0.2 mm或腫瘤細(xì)胞小于200個(gè)者稱為孤立腫瘤細(xì)胞(ICTs)[2]。目前,對于SLNB僅有MMs的乳腺癌患者是否需要進(jìn)一步行ALND尚無統(tǒng)一意見。ASCO指南目前推薦SLN微轉(zhuǎn)移患者行ALND,但也有文獻(xiàn)報(bào)道,早期乳腺癌SLN微轉(zhuǎn)移并不影響患者預(yù)后,可不行ALND,但需加強(qiáng)隨訪。2004年Naik等[14]報(bào)道,SLNB后陽性患者不行ALND,經(jīng)過31個(gè)月中位隨訪期,腋窩復(fù)發(fā)率僅為1.4%。還有其他的研究也證實(shí),經(jīng)過27.6~32.0個(gè)月的隨訪,僅行SLNB也未見腋窩復(fù)發(fā)[15-17]。以上研究證實(shí),對于那些腋窩腫瘤負(fù)荷低的SLNB陽性乳腺癌患者,即使不行ALND其腋窩復(fù)發(fā)率也相當(dāng)?shù)停虼?,對于這部分患者ALND并不是必需的。根據(jù)Tvedskov[18]報(bào)道,對于大部分T1期乳腺癌患者,若SLNB只發(fā)現(xiàn)MMs或ICTs,ALND并沒有使這部分患者獲得更多利益。Pernas等[19]報(bào)道,對只接受SLNB的1 178例早期乳腺癌患者,進(jìn)行60個(gè)月的隨訪后發(fā)現(xiàn),MMs并沒有提高腋窩復(fù)發(fā)率及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率。Solá等[20]報(bào)道的AATRM臨床試驗(yàn)結(jié)果也認(rèn)為對前哨淋巴結(jié)MMs進(jìn)一步行ALND并不能使患者獲益。

    美國外科醫(yī)師學(xué)會腫瘤學(xué)組(ACOSOG)Z0011臨床試驗(yàn)[21]共納入891例臨床腋窩淋巴結(jié)陰性、病檢有1~2個(gè)前哨淋巴結(jié)宏轉(zhuǎn)移、行保乳術(shù)治療和切線野放療的乳腺癌患者,經(jīng)過6.3年的隨訪,發(fā)現(xiàn)ALND組與RT組的無病生存期和總生存率無明顯差異,兩組腋窩復(fù)發(fā)率均較低分別為0.5%、0.9%。另外,該試驗(yàn)還發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)多見于年齡小于50歲的患者。因此,對于絕經(jīng)后、雌激素受體陽性(ER+)、行保乳術(shù)后的早期乳癌患者可避免進(jìn)一步行ALND,可行保乳術(shù)后RT代替(因?yàn)榉暖焻^(qū)域已經(jīng)包括了一部分腋窩)。NSABP-04臨床試驗(yàn)顯示,放療組與ALND組的25年腋窩復(fù)發(fā)率分別為11%、8%,兩組比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)[22]。一個(gè)法國臨床試驗(yàn)[23]顯示,經(jīng)過15年的隨訪期,ALND與放療組的腋窩復(fù)發(fā)率分別為1%、3%,兩組比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);盡管在一開始ALND顯示了良好的生存率,但是長期隨訪結(jié)果顯示,ALND組和放療組在無病生存期和總生存率上無明顯差異。IBCSG23-01三期臨床試驗(yàn)顯示,對于腫瘤直徑小于5 cm,SLNB只有MMs的乳腺癌患者,行保乳術(shù)加RT后的無病生存期、總生存率與行ALND無明顯差別,但淋巴水腫、活動(dòng)障礙、感覺異常等術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率要低很多[24]。AMAROS三期臨床隨機(jī)對照試驗(yàn)[25]共納入4 860例直徑小于5 cm、臨床腋窩淋巴結(jié)陰性的乳腺癌患者,將其中SLNB陽性的患者隨機(jī)分為ALND組和RT兩組,經(jīng)過隨訪6.1年后發(fā)現(xiàn),RT組和ALND組的5年生存率、無病生存期無明顯差異,而ALND組的淋巴水腫發(fā)生率卻比RT組高2倍。AMAROS試驗(yàn)并未回答對于臨床腋窩淋巴結(jié)陰性,而SLNB陽性的患者是否需要進(jìn)一步的腋窩治療,但是若行腋窩處理,AMAROS則建議選擇RT,因?yàn)槠湓诓唤档途植靠刂坡始吧媛实那闆r下,可減少淋巴水腫等手術(shù)并發(fā)癥。

    綜上所述,對于SLNB僅發(fā)現(xiàn)ITCs或MMs的患者可選擇不行ALND,對于T1~2cN0期、ER+、SLNB發(fā)現(xiàn)僅有1~3個(gè)淋巴結(jié)陽性的患者經(jīng)過評估后或許可用RT代替ALND。對于SLNB發(fā)現(xiàn)超過3個(gè)淋巴結(jié)陽性、臨床腋窩淋巴結(jié)陽性或不接受RT的患者仍需要行ALND。RT不僅能明顯降低乳腺癌的局部復(fù)發(fā)率和專項(xiàng)死亡率,還可以減少患肢淋巴水腫、感覺異常、活動(dòng)障礙等系列術(shù)后并發(fā)癥。但RT并沒有對乳腺癌患者的總生存率產(chǎn)生影響,其原因可能是相對落后的RT技術(shù)導(dǎo)致心臟受照射劑量過高,血管性疾病的死亡率升高。理論上講,保乳術(shù)后RT提高了局部控制率,也可使總生存率提高,有臨床試驗(yàn)報(bào)道,經(jīng)過25年的隨訪發(fā)現(xiàn),保乳術(shù)后局部控制率提高,將對總生存率的提高產(chǎn)生正面影響[26]。因此,隨著RT技術(shù)及影像設(shè)備的不斷完善發(fā)展,精確RT將在乳腺癌治療中得到更廣泛的應(yīng)用,特別是三維適形或強(qiáng)調(diào)適形等精確RT技術(shù)在乳腺癌治療中的開展,可以減少放射損傷,更好地保護(hù)心肺功能,進(jìn)而使術(shù)后RT提高患者的遠(yuǎn)期生存率。同時(shí)研究人員也期待更多有關(guān)乳腺癌放療的臨床試驗(yàn),比如加速部分乳腺照射等新型RT技術(shù)在乳腺癌中的應(yīng)用,可以讓RT在起到治療作用的同時(shí)盡量減少放射損傷。

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    本刊編輯部

    10.3969/j.issn.1009-5519.2016.23.022

    A

    1009-5519(2016)23-3643-03

    2016-07-10)

    △通訊作者,E-mail:cxp640910@163.com。

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