腹腔鏡低位直腸癌根治性保肛術(shù)式的現(xiàn)狀及進(jìn)展

陳誠，朱雙偉，張旋綜述，魏正強(qiáng)審校

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院胃腸外科，重慶400042）

腹腔鏡低位直腸癌根治性保肛術(shù)式的現(xiàn)狀及進(jìn)展

陳誠，朱雙偉，張旋綜述，魏正強(qiáng)△審校

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院胃腸外科，重慶400042）

直腸腫瘤/外科學(xué)；腹腔鏡檢查；化學(xué)療法，輔助；肛管/生理學(xué)；綜述

目前，我國結(jié)直腸癌發(fā)病率以每年3.9%速度遞增，而世界平均水平則僅是以2%增速。我國直腸癌發(fā)病率有以下特點(diǎn)：發(fā)病率較結(jié)腸癌高、趨于年輕化、75%以上為中晚期及70%～80%為中低位。手術(shù)仍是低位直腸癌最有效的治療方法，并且隨著對低位直腸癌的解剖生理和生物學(xué)特點(diǎn)的不斷深入，保肛手術(shù)得到越來越廣泛的應(yīng)用。同時(shí)隨著許多現(xiàn)代化機(jī)械技術(shù)的不斷改進(jìn)，低位直腸癌的保肛率較以往也有較大的提高，但對低位直腸癌根治性保肛術(shù)仍有許多問題值得深究。

1　低位直腸癌的定義

國內(nèi)外對低位直腸癌有著不同的解釋，國內(nèi)教科書多定義為距離齒狀線5 cm以內(nèi)的，而國外學(xué)者則定義為肛緣5～6 cm的直腸癌。通常按照經(jīng)典的解剖學(xué)直腸定義是距離肛緣15 cm以內(nèi)的直腸，分為上段直腸11～15cm，中段6～10 cm，下段0～5 cm[1]。強(qiáng)調(diào)其概念對治療有重要的臨床意義，因?yàn)槠渲委熜栊g(shù)前評估，了解術(shù)前分期，必要時(shí)可對局部進(jìn)展期的腫瘤行術(shù)前放化療。

2　肛門功能的解剖基礎(chǔ)

正常的排糞功能依靠良好的肛門括約肌功能和完整的肛管直腸排糞感覺反射。Fritsch等[2]提出括約肌復(fù)合體（SC）的概念，認(rèn)為內(nèi)、外括約肌及聯(lián)合縱肌共同組成了統(tǒng)一體，并將SC分為淺部和深部，淺部類似環(huán)狀肌，能使肛管內(nèi)外關(guān)閉，深部具有維持肛直腸角的作用；SC還受陰部神經(jīng)的支配，其內(nèi)還含有大量本體感受器的受體，可區(qū)分直腸內(nèi)容物的性質(zhì)，必要時(shí)可延緩排糞。因而完整的SC對維持肛門自制有著相當(dāng)重要的作用。Duthie等[3]發(fā)現(xiàn)肛管壁周圍有大量感覺神經(jīng)纖維末梢，特別是在靠近齒狀線的肛瓣處，在維持排糞反射中起到重要作用?？梢?，肛管直腸黏膜的保留對維持直腸排糞感覺反射也是十分重要。因此，在充分保留內(nèi)括約肌的基礎(chǔ)上，盡可能保留肛管直腸正常黏膜和齒狀線，可以達(dá)到保肛術(shù)后良好控糞能力的效果。

3　開展腹腔鏡低位直腸癌保肛手術(shù)的分歧關(guān)鍵點(diǎn)

直腸癌手術(shù)歷經(jīng)一百多年歷史，從Miles術(shù)到Dixon術(shù)，一直圍繞“保肛、保功能和保命”這一命題不斷探究。隨著技術(shù)的發(fā)展及對低位直腸癌不斷的認(rèn)識，胃腸外科學(xué)者對以下幾點(diǎn)的不斷探索，讓低位直腸癌患者保留肛門的愿望更進(jìn)一步。

3.1遠(yuǎn)切緣的安全距離問題1982年Heald提出TME原則“遠(yuǎn)端切緣距腫瘤至少2 cm”。10年后其再次提出絕大部分低位直腸癌往肛側(cè)浸潤生長距離小于1 cm，即遠(yuǎn)切端1 cm已足夠[4]。Rutkowski等[5]研究顯示，遠(yuǎn)切緣大于1 cm和等于1 cm兩組局部復(fù)發(fā)率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（15.4%vs.11.3%，P=0.514）。近年來，隨著技術(shù)及外科醫(yī)生的不斷創(chuàng)新，不少文獻(xiàn)報(bào)道了遠(yuǎn)切緣小于1 cm的術(shù)后隨訪結(jié)果。Bujko等[6]對遠(yuǎn)切緣小于1 cm和大于1 cm進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，局部復(fù)發(fā)率和總體生存率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Rutkowski等[7]通過meta分析發(fā)現(xiàn)，遠(yuǎn)切緣小于5 mm的局部復(fù)發(fā)率和5年生存率略高于大于5 mm的患者，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但Nash等[8]卻報(bào)道了相反結(jié)果。因此，對于低位直腸癌遠(yuǎn)切緣的問題一直是爭議的熱點(diǎn)，雖然2 cm被大多數(shù)醫(yī)生定為安全界限，但是從許多研究中發(fā)現(xiàn)“≤1 cm”原則仍可安全應(yīng)用。

3.2環(huán)周切緣（circumferential resection margin，CRM）的問題CRM是指直腸周圍軟組織與腫瘤浸潤最深處切除邊緣之間的部分，在切緣1 mm內(nèi)存在腫瘤被定義為切緣陽性。多項(xiàng)研究表明，CRM可作為直腸癌術(shù)后生存預(yù)后指標(biāo)和外科手術(shù)質(zhì)量評價(jià)的指標(biāo)，也為直腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)分層提供信息。Baik等[9]在504例直腸癌患者中發(fā)現(xiàn)，CRM陰性的5年局部和全身復(fù)發(fā)率分別為11.3%和25.3%，而CRM陽性的分別為35.2%和60.8%（P=0.01和P＜0.001）；CRM陰性和CRM陽性患者的5年生存率分別為72.5%和26.9%（P＜0.001）。Tayor等[10]也發(fā)現(xiàn)，術(shù)前MRI診斷CRM陽性的術(shù)后5年生存率為62.2%，而CRM陰性為42.2%（P＜0.01）；5年無病生存率分別為67.2%和47.3%（P＜0.05）；局部復(fù)發(fā)率分別為20.0%和7.1%（P＜0.001）。此外，Hwang等[11]分析經(jīng)過術(shù)前放化療和治愈性手術(shù)的561例局部進(jìn)展期直腸癌患者中發(fā)現(xiàn)，局部復(fù)發(fā)率最高的和無病生存率最低的是CRM為0mm，其次是0.1～1.0、>1.0～2.0、＞2.0 mm。因此，術(shù)前對影像學(xué)上CRM陽性和有CRM危險(xiǎn)因素的患者給予術(shù)前干預(yù)，可提高保肛率、生存率及降低保肛術(shù)后的復(fù)發(fā)率。

3.3側(cè)方淋巴結(jié)清掃的問題有學(xué)者研究證實(shí)，直腸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律遵循直腸正常淋巴引流規(guī)律[12]。因此，其發(fā)生側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是必然存在的。日本學(xué)者報(bào)道側(cè)方淋巴結(jié)平均轉(zhuǎn)移率為10.0%，其中T3、T4分別達(dá)13.5%、29.0%[13]。盡管常規(guī)檢查未發(fā)現(xiàn)側(cè)方轉(zhuǎn)移，但仍有4%直腸癌患者存在隱匿性[11]。并且中低位直腸癌的側(cè)方轉(zhuǎn)移率更可達(dá)23%[14]。Sugihara等[15]回顧性分析發(fā)現(xiàn)，側(cè)方淋巴結(jié)陽性的Ⅲ期患者5年生存率顯著低于陰性患者（P＜0.0001），在隨訪57個(gè)月的中位生存時(shí)間發(fā)現(xiàn)陽性患者的復(fù)發(fā)率為58.1%，而陰性的為17.0%（P＜0.0001）。然而，歐美學(xué)者卻認(rèn)為直腸癌的上方淋巴途徑阻塞時(shí)才會出現(xiàn)側(cè)方轉(zhuǎn)移，若側(cè)方淋巴結(jié)發(fā)生轉(zhuǎn)移（特別是閉孔周圍），則說明病灶屬于晚期，無手術(shù)指征。Georgiou等[16]研究發(fā)現(xiàn)，兩組間的局部復(fù)發(fā)率、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率及5年生存率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；且側(cè)方淋巴結(jié)清掃組的術(shù)后男性性功能障礙及泌尿功能障礙發(fā)生率高、手術(shù)時(shí)間長且術(shù)中出血多。由于近年來化療藥物的不斷發(fā)展，歐美學(xué)者發(fā)現(xiàn)化療加靶向治療已讓其生存率提高，這在一定程度上可代替?zhèn)确搅馨徒Y(jié)清掃。這個(gè)問題一直是學(xué)術(shù)爭論的熱點(diǎn)，若術(shù)中清掃注意保護(hù)下腹下神經(jīng)及盆腔自主神經(jīng)可避免這一并發(fā)癥的發(fā)生。

3.4新輔助放化療的問題術(shù)前放化療可以不同程度使腫瘤縮小，降低臨床分期，提高手術(shù)的切除率和根治率，并降低局部復(fù)發(fā)率[17]。Sauer等[18]進(jìn)行新輔助治療與術(shù)后放化療的隨機(jī)對照研究發(fā)現(xiàn)，盡管未改善患者的總體生存率（P=0.8），但明顯降低了5年累計(jì)局部復(fù)發(fā)率（P=0.006）。同時(shí)，術(shù)前被評估需行經(jīng)腹會陰聯(lián)合切除術(shù)的病例在經(jīng)過新輔助治療后，部分患者最終接受了保肛手術(shù)，保肛率明顯高于術(shù)后放化療組（39%vs.19%，P= 0.004）。Hosein等[19]回顧性分析可切除的局部進(jìn)展期直腸癌患者，發(fā)現(xiàn)接受術(shù)前放化療的療效明顯優(yōu)于術(shù)后接受輔助聯(lián)合治療者，前者主要優(yōu)勢表現(xiàn)在保肛率提高、局部復(fù)發(fā)率降低等方面。但Bujko等[20]通過薈萃分析發(fā)現(xiàn)，術(shù)前放化療不能增加其保肛率。雖然目前沒有前瞻性數(shù)據(jù)預(yù)測腫瘤降期，國際專家組仍建議新輔助化療。

4　腹腔鏡低位直腸癌根治性保肛術(shù)式的現(xiàn)狀及進(jìn)展

腹腔鏡技術(shù)運(yùn)用于直腸癌沒有被美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）指南明確指出，但其安全和可行的優(yōu)點(diǎn)已被廣泛證明。陳文軒等[21]通過薈萃分析發(fā)現(xiàn)腹腔鏡組較傳統(tǒng)開腹組術(shù)中出血少、術(shù)后恢復(fù)快、術(shù)后并發(fā)癥低（如粘連性腸梗阻、切口疝等）等。況且，腹腔鏡技術(shù)和吻合技術(shù)的不斷發(fā)展，加之對直腸癌解剖學(xué)的不斷認(rèn)識，低位直腸癌的保肛術(shù)式成為研究的熱點(diǎn)，并逐步成為治療低位直腸癌的首選方式。

4.1經(jīng)肛門內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)（transanal endoscopic microsurgery，TEM）TEM是新興的顯微外科技術(shù)，其是用精心設(shè)計(jì)的直腸內(nèi)鏡在距腫瘤邊緣1 cm以上的直腸黏膜上切除腫瘤?，F(xiàn)在也有不少外科醫(yī)生結(jié)合內(nèi)鏡超聲、MRI等檢查對直腸癌術(shù)前分期進(jìn)行準(zhǔn)確的評估后行經(jīng)肛門內(nèi)鏡術(shù)。但由于該種術(shù)式不能對淋巴結(jié)清掃，且在治療直腸癌上的安全性和有效性仍有一定爭議，目前主要適用于直腸良性腫瘤。有學(xué)者對T1期直腸癌行TEM術(shù)和傳統(tǒng)根治術(shù)的對比研究，發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)根治術(shù)組的術(shù)后并發(fā)癥明顯高于TEM組，但局部復(fù)發(fā)率較其低，且5年生存率無差異[22]。另外，Bach等[23]研究發(fā)現(xiàn)，黏膜下層的上1/3的直腸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率僅為0%～3%，而中1/3、下1/3及T2期的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移均為15%～25%；另外還發(fā)現(xiàn)，腫瘤浸潤深度超過黏膜下層的上1/3是局部復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。因此，TEM可用于T分期在黏膜下層的上1/3以內(nèi)、無局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的直腸癌患者。

此外，關(guān)于治療T2N0期直腸癌是否可用TEM聯(lián)合新輔助治療是目前關(guān)注的熱點(diǎn)。術(shù)前放化療可以降低腫瘤分期、提高切除率，還可以使局部淋巴結(jié)數(shù)量減少、體積變小，且部分患者可以達(dá)到臨床完全緩解或病理完全緩解[17]。然而，Perez等[24]通過對比新輔助治療后行TEM和直接行TEM的兩組患者的術(shù)后，發(fā)現(xiàn)前者的吻合口并發(fā)癥發(fā)生率較后者高（P=0.032），再入院率也較后者高（P=0.025）。由此可見，這種方案治療T2N0期直腸癌未能獲益。但目前缺少大量臨床隨機(jī)對照研究，相信不久的將來，關(guān)于新輔助治療聯(lián)合TEM治療T2N0期直腸癌我們會得出一個(gè)比較全面而確切的答案。

4.2腹腔鏡低位直腸前切除術(shù)目前，腹腔鏡低位直腸前切除術(shù)是直腸癌手術(shù)中保留肛門控便功能及根治效果最為滿意的術(shù)式。用于鋸齒狀線上5～6 cm無局部浸潤的直腸癌。根據(jù)TME原則，距離腫瘤2 cm的遠(yuǎn)端切斷，保留3～4 cm直腸和完整的肛管，從而保證了肛門排便功能的完整性。曾慶智等[25]報(bào)道，遵循TME原則行Dixon術(shù)29例，吻合口瘺1例，隨訪3～24個(gè)月，未見局部腫瘤復(fù)發(fā)，符合腫瘤學(xué)安全性的要求。但傳統(tǒng)腹腔鏡的二維視野，勢必會對狹窄盆腔進(jìn)行解剖，導(dǎo)致周圍神經(jīng)的損傷。近年來，3D腹腔鏡的運(yùn)用讓Dixon術(shù)中的并發(fā)癥大大地減少。于威等[26]對3D與2D腹腔鏡在直腸癌手術(shù)中的比較發(fā)現(xiàn)，3D腹腔鏡具有手術(shù)時(shí)間短、出血少、操作準(zhǔn)確度高及術(shù)后自主排尿時(shí)間早等優(yōu)點(diǎn)。因此，3D腹腔鏡下的Dixon術(shù)為達(dá)到真正意義上的保肛做出了很大貢獻(xiàn)。

4.3腹腔鏡低位直腸切除術(shù)聯(lián)合經(jīng)肛門括約肌間切除（ISR）距齒狀線小于5 cm的直腸癌治療一直以經(jīng)腹會陰聯(lián)合切除術(shù)為經(jīng)典方法，但是肛管直腸癌會陰切除術(shù)（APR）無法保留肛門，改變了患者的生活習(xí)慣及質(zhì)量。近年來，ISR逐漸成為低位保肛門術(shù)的研究熱點(diǎn)，該術(shù)式是用腹腔鏡從腹腔分離直腸到達(dá)盆底后，會陰組從肛門直視下在腫瘤下緣足夠處切開至肛管內(nèi)外括約肌之間，隨后向上游離達(dá)提肛肌處與腹腔鏡組會合。該術(shù)式保留肛門外括約肌及部分內(nèi)括約肌，可以獲得足夠的遠(yuǎn)端切緣，從而達(dá)到腫瘤根治及保肛的目的。適用于距齒狀線2～5 cm、未侵犯內(nèi)括約肌且分化程度高的直腸癌患者。有研究證實(shí)，腹腔鏡ISR術(shù)是安全可行的，日本學(xué)者對行腹腔鏡ISR術(shù)的228例直腸癌患者隨訪發(fā)現(xiàn)，無一例吻合口復(fù)發(fā)，3年局部復(fù)發(fā)率為5.8%，而5年的為6.7%；5年生存率及無病生存率分別為91.9%、83.2%；術(shù)后短期內(nèi)肛門功能明顯受損，但6個(gè)月后發(fā)現(xiàn)肛門功能逐漸恢復(fù)，并隨時(shí)間延長甚至接近術(shù)前水平[27]。切除內(nèi)括約肌的范圍是影響術(shù)后肛門功能的主要因素，行全內(nèi)括約肌切除患者的控便功能更差。

4.4腹腔鏡低位直腸前切除、經(jīng)肛門外翻吻合術(shù)（改良Parks術(shù)）直腸癌根治按TME原則，腹腔鏡下在距腫瘤10～15 cm的近端切斷乙狀結(jié)腸，再將直腸、腫瘤等從肛門拖出外翻，此時(shí)在直視下看清腫瘤遠(yuǎn)切緣并切斷，將殘端直腸還納腹腔行吻合。

該方法優(yōu)點(diǎn)如下：（1）定位腫瘤下緣確切，保證腫瘤遠(yuǎn)端腸管切緣陰性，聯(lián)合術(shù)中冰凍病理檢查可以確保獲得充分的腫瘤切緣，此為最大優(yōu)點(diǎn)；（2）該術(shù)式不需要再做腹部切口將腫瘤拉出體外，減少了手術(shù)創(chuàng)傷和腹壁切口腫瘤種植的可能；（3）保留直腸末段黏膜及括約肌，從而保證了排便反射的完整，降低術(shù)后大便失禁的發(fā)生率[28]。但需要注意：（1）在保證遠(yuǎn)切緣的同時(shí)，應(yīng)盡可能保留齒狀線上方1～2 cm的黏膜上皮，保留該區(qū)域的上皮內(nèi)感覺神經(jīng)末梢，有助術(shù)后排便控制；（2）腫瘤過大（直徑大于2 cm）、超過腸管周徑1/2者或患者肥胖，直腸系膜肥厚短縮，會增加經(jīng)肛門拖出的困難；（3）腫瘤侵及肛提肌者不可勉強(qiáng)保肛，術(shù)中CRM可疑陽性，需行術(shù)中病理檢查，發(fā)現(xiàn)腫瘤侵及周圍臟器，應(yīng)改行Miles手術(shù)。

5　展望

腹腔鏡低位直腸癌保肛術(shù)已通過大量研究證實(shí)是安全且可行的，但是用腫瘤根治性切除來換取保功能和保肛是錯(cuò)誤的。必須始終把腫瘤的根治性切除放在第1位，不要為了保肛而保肛，不要為了迎合患者而保肛。因此，要掌握保肛術(shù)的適應(yīng)證，根據(jù)具體情況選擇合理的手術(shù)方式。目前，單孔及3D腹腔鏡、達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)等新技術(shù)已逐步用于直腸癌根治術(shù)中。相信隨著對直腸癌不斷認(rèn)識研究、新器械及技術(shù)的不斷發(fā)展，低位直腸癌的保肛術(shù)將具有更廣闊的發(fā)展空間。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2016.21.022

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1009-5519（2016）21-3321-04

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（2016-05-10）