急性心肌梗死溶栓治療研究進展*

盧俊霖綜述，廖雪梅審校

（榮昌區(qū)人民醫(yī)院心內(nèi)科，重慶402460）

急性心肌梗死溶栓治療研究進展*

盧俊霖綜述，廖雪梅△審校

（榮昌區(qū)人民醫(yī)院心內(nèi)科，重慶402460）

心肌梗死；急性?。谎ㄈ芙獐煼?；綜述

血栓是影響急性心肌梗死形成與發(fā)展的重要因素。部分冠狀動脈粥樣硬化患者血管中形成血栓，使得該類患者冠狀動脈閉塞，從而發(fā)生心肌梗死。在部分患者中也可能是由于冠狀動脈痙攣導(dǎo)致心肌梗死，并在此基礎(chǔ)上形成血栓導(dǎo)致心肌梗死范圍擴大[1]。臨床上，患者多表現(xiàn)為突發(fā)劇烈胸痛，部位多見于心前區(qū)或胸骨后，常伴有其他部位放射痛，時間大于20～30 min，常伴有胸悶、氣短、頭暈、惡心、嘔吐、大汗、瀕死感等癥狀，通常含服硝酸甘油不緩解[2]。盡快地使冠狀動脈開通和血運重建對于挽救瀕死的心肌，防止梗死面積的擴大，保護心肌的泵功能具有極其重要的意義，同時也可以提高早期存活率[3]。隨著社會壓力增加和生活節(jié)奏加快，急性心肌梗死的發(fā)病率呈逐年升高趨勢，其居高不下的死亡率對社會帶來的危害也同比增大，若治療方式不合理，會對患者的生命安全造成嚴(yán)重的威脅[4]。同時由于其復(fù)雜性，對醫(yī)生也提出了更高的要求。在臨床治療中，要求醫(yī)生必須有豐富的臨床經(jīng)驗，能夠結(jié)合患者的情況迅速制訂出安全、有效的治療方案[5]。在我國，急性心肌梗死的發(fā)病率為45/10萬～55/10萬，每年死亡人數(shù)的1/4都是由此引起，急性心肌梗死引發(fā)的冠心病已經(jīng)成為城鄉(xiāng)居民致殘、致死的主要原因之一[6]。在急性心肌梗死患者冠狀動脈再通時，由于心肌重新獲得血液灌流，這樣可以有效阻止心肌梗死的面積進一步擴大[7-8]，由此得出，在基層醫(yī)院中采用溶栓法治療急性心肌梗死是必要的和有效的。目前，溶栓法是指采用藥物溶解冠狀動脈內(nèi)的血栓，使得冠狀動脈重新獲得血液供應(yīng)，進而治療急性心肌梗死[9]。溶栓過程中常用的藥物有尿激酶、鏈激酶、尿激酶原、阿替普酶和瑞替普酶等，它們均能夠通過不同的途徑溶解血液中纖維素和纖維素原，進而使血栓溶解[10-12]。本文就急性心肌梗死溶栓治療的時機、途徑、藥物選擇、劑量和治療后并發(fā)癥作一綜述。

1　溶栓治療時機

溶栓治療時間的選擇是治療急性心肌梗死患者的重要因素。在臨床上，目前認可的最佳時間在6 h以內(nèi)[13]。這主要是因為在6 h內(nèi)溶栓能夠有效恢復(fù)心肌的功能，減少心肌細胞的損害。然而，對于來院時已發(fā)病6～12 h的急性心肌梗死患者，其心電圖有明顯ST段抬高并伴有或不伴有嚴(yán)重胸痛者，但仍然可以進行溶栓治療[14]，主要是因部分受損心肌仍有恢復(fù)相應(yīng)功能的可能。但是，急性心肌梗死的溶栓治療應(yīng)該控制在12 h以內(nèi)，同時根據(jù)患者的個體情況選擇合適的溶栓時機[15]。

2　溶栓治療途徑

根據(jù)用藥途徑可以將溶栓療法分為靜脈內(nèi)溶栓和冠狀動脈內(nèi)溶栓[16]。冠狀動脈內(nèi)溶栓是將動脈導(dǎo)管插入冠狀動脈，然后向?qū)Ч軆?nèi)注射鏈激酶或尿激酶，從而溶解冠狀動脈內(nèi)血栓，其成功率一般在68%～89%[17]。然而，由于動脈插管至冠狀動脈進行溶栓治療會延誤時間，因此，目前多采用靜脈內(nèi)溶栓進行治療。由于靜脈內(nèi)溶栓不用插管，因此，在治療上不受位置的限制，可以在救護車或一般醫(yī)院進行，其應(yīng)用相對比較廣泛。其治療方式是在短時間，一般是30 min內(nèi)向靜脈內(nèi)滴入50萬～150萬U的鏈激酶，其有效率一般在50%～90%[18]。

3　溶栓治療藥物選擇

3.1第一代溶栓藥物第一代溶栓藥物主要是鏈激酶，其又分為溶栓酶和尿激酶，然而，溶栓酶在溶栓治療過程中易導(dǎo)致過敏、出血、發(fā)熱和肝腎功能損傷等并發(fā)癥。因此，目前在臨床上已經(jīng)很少用于急性心肌梗死的溶栓治療[19]。而尿激酶無抗原性，因此，過敏反應(yīng)較低，但仍有可能出現(xiàn)出血等不良反應(yīng)。對于心肌梗死在6 h以內(nèi)的患者，可采用尿激酶進行治療[20]?？傊?，第一代溶栓藥物是非選擇性纖溶酶原激活劑，其主要并發(fā)癥是易導(dǎo)致患者出現(xiàn)出血情況。

3.2第二代溶栓藥物第二代溶栓藥物主要是組織型纖溶酶原激活劑和重組型組織纖溶酶原激活劑。其主要作用機制是通過將患者血栓內(nèi)的纖溶酶原轉(zhuǎn)化成纖溶酶而達到溶栓的目的，同時對血液循環(huán)中的纖溶酶原激活作用較小[21]。與第一代溶栓藥物相比，第二代溶栓藥物溶栓效果更好，并發(fā)癥發(fā)生率更低。然而，由于其價格昂貴，故在臨床上的應(yīng)用還是受到一定的限制[22]。

3.3第三代溶栓藥物第三代溶栓藥物主要是特異性纖溶酶，在臨床上替奈普酶和瑞替普酶的應(yīng)用比較常見，是一種變異性的重組型組織纖溶酶原激活劑，其具有給藥方便、見效迅速和不良反應(yīng)少等特點[23]。因此，第三代溶栓藥物和前兩代相比，不僅治療效果得到保證，而且治療費用明顯降低，故在臨床上應(yīng)用比較廣泛。

3.4天然來源溶栓藥物葡激酶是金黃色葡萄球菌分泌出的一種蛋白質(zhì)，其由136個氨基酸組成，該酶具有較強的纖維蛋白特異性，免疫原性低，過敏反應(yīng)也較低。目前，可以通過基因重組技術(shù)生成重組葡激酶；該酶相對分子質(zhì)量小，并能夠有效作用于血小板豐富的血栓和收縮的血栓[24]。蚓激酶是在蚯蚓中提取的一種蛋白復(fù)合酶，其不僅可以直接激活纖維酶原，還能溶解纖維蛋白。蚓激酶可以減少心肌缺血的癥狀和范圍，這可能與其降低凝血功能，作用于內(nèi)皮細胞促進血管再生有關(guān)[25]。納豆激酶是從納豆中提取的一種有較強溶解纖維蛋白性質(zhì)的酶[26]。納豆激酶能夠轉(zhuǎn)變纖溶酶原為纖溶酶，并且能夠通過裂解使纖溶酶活化抑制劑或初級組織型纖溶酶原激活物抑制劑失活[27]。

3.5溶栓藥物新進展分子突變體是通過改變藥物的分子結(jié)構(gòu)，從而加強對纖維蛋白的親和力及提高藥物的半衰期[28]。重組型組織纖溶酶原激活劑嵌合體是將多種溶栓藥物功能區(qū)結(jié)合，以此達到溶解血栓和減少溶栓導(dǎo)致的不良反應(yīng)。同時抗體靶向溶栓劑是通過將傳統(tǒng)藥物、抗纖維蛋白抗體或者抗血小板抗體結(jié)合，進而加強溶栓藥物的特異性及有效性。目前，靶向溶栓治療是一個熱門的研究點，其不僅治療效果明顯，而且不良反應(yīng)較小[29]。

4　溶栓藥物劑量

目前，在溶栓藥物的劑量使用上臨床中還未統(tǒng)一其標(biāo)準(zhǔn)，如果劑量使用得太少，可能達不到溶栓的目的，而劑量使用太大則會導(dǎo)致患者出血的發(fā)生[30-31]。因此，在臨床中，對于溶栓藥物劑量的選擇需要進行個體化的選擇，根據(jù)患者的自身情況，選擇適合的溶栓藥物劑量，以達到較好的治療效果和較低的不良反應(yīng)。在不同的給藥途徑中，溶栓藥物的劑量也不同，一般靜脈用藥的溶栓劑量要明顯高于動脈用藥的溶栓劑量[32]。目前，靜脈給藥中常用的藥物劑量為：尿激酶150萬U、溶栓酶150萬U、組織纖溶酶原激活劑50～100 mg。動脈給藥中常用的藥物劑量為：尿激酶18～120萬U、溶栓酶0.6～25.0萬U、組織纖溶酶原激活劑20～100 mg，同時也有學(xué)者認為，組織纖溶酶原激活劑用量在0.85 mg/kg以上時是安全、有效的[33]。在臨床中，各種藥物的使用劑量范圍大，需要根據(jù)其具體情況制訂個性化的最佳優(yōu)化方案，以達到最好的治療效果。

5　溶栓治療后并發(fā)癥

溶栓治療后其主要并發(fā)癥有出血、血管再閉、再灌注性心律失常和一過性低血壓及其他的過敏反應(yīng)[34]。其中出血又分為輕度出血、重度出血和危及生命部位的出血。輕度出血主要是指黏膜、皮膚、肉眼或顯微鏡下血尿、嘔血、少量咯血等；重度出血主要是指消化道大出血、大量咯血或腹膜后出血等導(dǎo)致的失血性低血壓或休克，需要輸血的患者；危及生命部位的出血主要指蛛網(wǎng)膜下腔、顱內(nèi)、心包或縱隔內(nèi)出血。出血主要與溶栓時間、患者血壓、年齡和藥物劑量等有關(guān)。血管再閉也是一種溶栓治療后常見的并發(fā)癥，一般而言，再閉血管不能再進行溶栓治療，往往需要采用手術(shù)或者介入治療。再灌注性心律失常主要是由血管再通時引起的，需要注意其對血流動力學(xué)的影響。同時，溶栓治療可能會導(dǎo)致一過性低血壓及其他的過敏反應(yīng)，在臨床治療過程中也需要密切關(guān)注。

6　總結(jié)

急性心肌梗死是在冠狀動脈病變的基礎(chǔ)上發(fā)生冠狀動脈供血急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌發(fā)生嚴(yán)重而持久的急性缺血所致。臨床表現(xiàn)為持久的胸骨后劇烈疼痛、發(fā)熱、血清心肌酶增高及心電圖進行性改變，可發(fā)生嚴(yán)重心律失常、休克或心力衰竭而死亡。急性心肌梗死多發(fā)生在冠狀動脈硬化狹窄基礎(chǔ)上，由于外部或自身原因，導(dǎo)致冠狀動脈內(nèi)粥樣斑點發(fā)生破裂，血液中的血小板在其表面迅速凝集，形成血栓，在動脈內(nèi)形成阻塞，致使心肌供血不足，發(fā)生壞死現(xiàn)象。另外在心肌供氧量不足或者冠狀動脈發(fā)生痙攣時，也可導(dǎo)致急性心肌梗死的發(fā)生。而限制心肌壞死范圍的最有效方法是早期恢復(fù)冠狀動脈血流。早期溶栓治療能夠有效恢復(fù)冠狀動脈血供，減少心肌損害。在溶栓治療過程中溶栓治療時機、途徑、藥物選擇、劑量選擇和治療后并發(fā)癥都對治療效果有直接影響，因此，在溶栓治療中要綜合評估患者情況，選擇合適的時間和藥物進行治療。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2016.21.017

A

1009-5519（2016）21-3308-04

重慶市榮昌區(qū)衛(wèi)生計生委科研項目[2016（5）-7]；重慶市特色?？祈椖浚ㄓ逍l(wèi)科教〔2013〕45號）。

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（2016-04-25

2016-06-10）