王小云教授中醫(yī)辨治婦科術后腸梗阻經(jīng)驗采擷

葉潤英，饒玲銘，曹曉靜，王小云

廣州中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院，廣東 廣州 510000

王小云教授中醫(yī)辨治婦科術后腸梗阻經(jīng)驗采擷

葉潤英，饒玲銘，曹曉靜，王小云

廣州中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院，廣東 廣州 510000

腸梗阻；中醫(yī)療法；王小云

王小云教授是博士研究生導師，博士后協(xié)助導師，廣東省名中醫(yī)，國家第五批名老中醫(yī)師帶徒專家學術經(jīng)驗傳承工作及學位指導老師?，F(xiàn)任廣州中醫(yī)藥大學第二臨床醫(yī)學院婦科學帶頭人，婦科教研室主任。王教授從事醫(yī)、教、研工作三十余年，在婦科疑難病治療方面積累了豐富的經(jīng)驗，對婦科腹部術后出現(xiàn)難治性腸梗阻更有獨到的見解。筆者為王教授第五批中醫(yī)師承的弟子，現(xiàn)將王教授治療術后腸梗阻的中醫(yī)臨證辨治思路總結如下。

婦科術后腸梗阻是術后早期常見的并發(fā)癥之一，據(jù)國外資料統(tǒng)計，婦科手術術后腸梗阻的發(fā)生率為5%～25%，尤其以開腹手術的發(fā)生率較高，有研究報道行盆腔淋巴結、腹主動脈旁淋巴結切除的婦科惡性腫瘤患者術后腸梗阻發(fā)生率為10.5%[1]。婦科術后腸梗阻常見癥狀為腹部脹痛，大便不出，并且反復嘔吐，病人極為痛苦，如果腸梗阻較長時間未能改善，有可能需要二次手術治療，這對病人體質(zhì)的創(chuàng)傷更大，或有可能帶來更明顯的并發(fā)癥。王教授認為中醫(yī)治療該病臨床療效顯著，具有明顯的優(yōu)勢，要做到藥到病除，中醫(yī)臨證思辨非常重要。

1 辨識病因

王教授治病，尤重尋因，結合舌脈辨治，判斷病因，可從年齡、病史、體檢、腹平片檢查等方面分析著手。王教授認為，腸梗阻發(fā)病機理為腸腑氣血阻滯，傳導障礙，清濁不分，積于腸內(nèi)，發(fā)為腸結，出現(xiàn)便閉。婦科術后腸梗阻辨證需分虛實，虛證有氣虛，實證有氣滯和寒凝。虛實的辨證，可以從患者的精神狀態(tài)、腹部觸診以及膚溫來判斷。如精神疲倦，腹部雖脹但柔軟的，屬虛證；如雙目有神、觸診腹部脹硬的屬氣滯；如患者肢冷，喜蓋被子的，則屬寒。臨證時只有準確辨證，對證施治，才能取效。

2 辨證施治

在腸梗阻“痛”“嘔”“脹”“閉”四大癥之外，常需根據(jù)兼癥進行辨證施治。

2.1 氣虛證 王教授認為此證型多見于婦科的開腹手術，術前患者常有胃腸不適病史，常于術后早期(術后第1～2天)即出現(xiàn)腹脹如鼓，可伴腹部隱隱作痛，病人面色淡白，身倦乏力，少氣懶言或聲音低弱，舌淡、苔薄白，脈弱。聽診腸鳴音極弱，腹部檢查：腹雖脹但柔軟不拒按，王教授認為此為氣虛腸腑運行無力，治以健脾益氣通腑為法，內(nèi)服藥常用舉元煎加減，如合并手足不溫，則加溫通之藥如肉桂、干姜；如舌淡暗，則加酒大黃(后下)、當歸以活血化瘀，并加上陳皮以行氣通腑。

2.2 氣滯證 此證型在術后腸梗阻中最常見，腸梗阻可以出現(xiàn)在術后早期，也可見于術后已有排氣排便后，腹脹，可伴腹部游走性疼痛，此類病人容易緊張焦慮，因害怕術口疼痛而不敢多動，病人面色青，常有不斷的呻吟聲，舌暗、苔薄白，脈滑。腹部觸診腹脹滿，按之有彌漫性腹痛，王教授認為此證為氣滯腑氣不通，可用承氣湯類治療以達行氣通腑的效果，并配合大承氣湯灌腸，見效快，不過仍需常常鼓勵和督促病人術后多活動以鞏固療效。

2.3 寒凝證 此證型常見于開腹手術，且手術時間比較長的病人，病人腹部脹滿并伴有陣發(fā)性腹部絞痛，腹痛程度較氣滯型和氣虛型為重，甚至劇烈難忍，面色晦暗，肢冷喜暖，喜蓋被子，舌青暗、苔白，脈沉緊。王教授認為此為寒濕凝滯，腑氣不通所致，為實證，治療宜溫經(jīng)通絡，通腑止痛，內(nèi)服可用少腹逐瘀湯加減，灌腸中藥可選用袪寒力強的干姜、肉桂、臺烏藥等。

3 用藥途徑

腸梗阻的病人按常規(guī)是需要禁食甚至放置胃腸管以達胃腸減壓之效，王教授認為此時仍可以口服中藥，不過中藥需濃煎至100 mL，分2次，每次50 mL，少少喂之；或行鼻飼，鼻飼后夾閉胃管1 h再開放，并需配合中藥煎劑100 mL灌腸。對于術后梗阻的病人，王教授認為中藥內(nèi)服對于改善結腸以上的梗阻更有幫助，中藥灌腸增加了中藥的給藥途徑，藥物通過直腸吸收快，療效好，對低位性腸梗阻有局部治療作用。另外，中藥灌腸還可使腸腔容積增大，從而通過神經(jīng)反射的作用刺激腸蠕動增強，促進肛門盡早排氣排便。

4 病案舉例

4.1 例1 孔某，因子宮內(nèi)膜癌，行腹式全宮+雙側附件切除+盆腔淋巴結清掃術，術后第2天出現(xiàn)腹脹腹痛，腸鳴音聽診極弱，腹平片提示：低位腸梗阻。病人精神疲倦，肢冷，腹脹，舌淡紅、舌苔稍干，脈緊遲。診斷：腸梗阻。辨證：腑氣不通。經(jīng)常規(guī)胃腸減壓、大承氣湯灌腸、電針足三里7天后癥狀雖有所緩解，但未痊愈，后經(jīng)王教授查房，辨證為寒凝腑氣不通，予行氣溫通辨證施治。處方：①中藥內(nèi)服：酒大黃(后下)10 g，當歸、干姜各15 g，肉桂(焗)5 g。共2劑，水煎服，每天1劑。②中藥灌腸：北黃芪15 g，陳皮30 g，川芎、大黃(后下)各10 g?；颊哂盟幒蟮诙欤c鳴音明顯增強，灌腸前可排出成形大便，再連用上方中藥2天，癥狀全部緩解，復查腹平片：未見腸梗阻征象。

4.2 例2 吳某，因多發(fā)性子宮肌瘤及肌瘤紅色變性，行開腹全子宮切除術+盆腔粘連松解術，術后第2天出現(xiàn)脹痛嘔閉等癥狀，腹平片提示：小腸低位性不完全性腸梗阻。予常規(guī)放置胃管以行胃腸減壓、大承氣湯灌腸及電針雙側足三里處理，腹脹痛情況未能緩解，伴有腹部絞痛，患者面色晦暗，四肢不溫，舌淡暗、苔薄，脈沉。查體：腹部未及異常，腹部膨隆，腸鳴音弱，全腹無壓痛及反跳痛。輔助檢查：術后查血尿常規(guī)、生化均正常。中醫(yī)診斷：腸結(中焦虛寒)；西醫(yī)診斷：術后腸梗阻。治法：溫陽健脾通腑。處方：①中藥內(nèi)服：北黃芪60 g，白術、黨參、熟附子(先煎)、酒大黃(后下)各15 g，肉桂10 g，干姜30 g。水煎內(nèi)服，共3劑。②中藥灌腸：大黃(后下)10 g，枳實、干姜各15 g，陳皮30 g。水煎成100 mL灌腸，共3劑?；颊叻幃斕焱砩媳闩艢?，腹脹明顯減輕，腹部絞痛明顯好轉，查體：腸鳴音2次/min，腹部無壓痛及反跳痛，再連服上述中藥2劑，復查腹平片提示：未見腸梗阻征象。

王教授認為中醫(yī)治療腸梗阻臨床療效顯著，具有明顯的優(yōu)勢，要做到藥到病除，中醫(yī)臨證思辨非常重要，腸梗阻治療思維上主要采用中醫(yī)整體觀的理念指導實踐，針對“人”的整體情況進行辨證分析，而不是針對“病(腸梗阻)”進行常規(guī)治療。王教授在臨證時特別關注術后病人的精神狀態(tài)、面部氣色，以及腹部按壓時醫(yī)者的手感進行寒熱虛實辨證，對證施治，故療效顯著。

[1]馬宏偉，趙際童，趙霞．婦科腹部手術后腸功能恢復的研究進展[J]．實用婦產(chǎn)科雜志，2014，30(10)：742-745.

（責任編輯：駱歡歡）

R249

A

0256-7415（2016）06-0221-02

10.13457/j.cnki.jncm.2016.06.097

2015-12-29

葉潤英（1972-），女，副主任醫(yī)師，研究方向：中西醫(yī)結合婦科學。

王小云，E-mail：jiaoshouw@163.com。