張書信教授治療直腸狹窄經(jīng)驗(yàn)介紹

李紅

北京老年醫(yī)院，北京 100095

張書信教授治療直腸狹窄經(jīng)驗(yàn)介紹

李紅

北京老年醫(yī)院，北京 100095

直腸狹窄；臨床經(jīng)驗(yàn)；張書信

直腸狹窄是肛門直腸手術(shù)后的一種較為嚴(yán)重的并發(fā)癥，主要發(fā)生在術(shù)后3月內(nèi)，術(shù)后1年后很少出現(xiàn)。直腸狹窄的程度輕重不一，輕者僅排便不暢，重者大便形狀變細(xì)、排便困難。隨著社會的發(fā)展，肛門手術(shù)量的增加，直腸狹窄有逐年上升趨勢，嚴(yán)重影響患者術(shù)后生活質(zhì)量。張書信教授為北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院肛腸科主任醫(yī)師，博士研究生導(dǎo)師，長期致力于肛腸病的臨床與科研，對于肛門直腸狹窄經(jīng)驗(yàn)頗豐。筆者有幸侍診左右，受益匪淺，現(xiàn)將其方法和經(jīng)驗(yàn)簡介如下。

1 直腸狹窄的病因病機(jī)

直腸狹窄給患者術(shù)后帶來很大的痛苦，究其根源，狹窄的出現(xiàn)主要是術(shù)后局部瘢痕所導(dǎo)致。古人云：“皮膚創(chuàng)傷，正氣虛弱，邪毒外入，壅滯氣血……邪毒與體內(nèi)濁氣、瘀血、痰濕搏結(jié)于愈合之處，久成瘢痕”，鑒于此，現(xiàn)代不少醫(yī)家對于瘢痕的治療主要是從行氣、活血、化痰等方面著手。張教授主要從活血化瘀、通絡(luò)散結(jié)、通便止痛、清熱解毒方面辨證治療。直腸狹窄的發(fā)生主要包括以下因素：①混合痔的傳統(tǒng)手術(shù)式——外剝內(nèi)扎術(shù)切除過多的肛管或肛緣皮膚，比如損害肛緣皮膚大于1/2，愈合后形成大量瘢痕、組織攣縮；②內(nèi)痔注射后并發(fā)：環(huán)狀注射、大片注射或注射深達(dá)直腸肌層時，形成局部的無菌性炎癥或壞死，繼而組織增生形成包塊；③痔上黏膜環(huán)切吻合術(shù)(PPH)后并發(fā)吻合口狹窄，術(shù)中縫扎組織過多，荷包縫合過深，術(shù)后吻合口感染等均可引起。

2 臨床治療經(jīng)驗(yàn)

2.1 以活血化瘀，通絡(luò)散結(jié)為主 瘢痕體質(zhì)是導(dǎo)致術(shù)后直腸狹窄的重要因素，氣血雍滯、經(jīng)絡(luò)痹阻、痰濕搏結(jié)是瘢痕體質(zhì)的癥結(jié)之所在，因此瘢痕的治療多采用活血化瘀、攻毒散結(jié)、通絡(luò)止痛之品[1]。直腸狹窄是術(shù)后傷口恢復(fù)過程中出現(xiàn)的，刀刃傷后局部氣血運(yùn)行不暢，導(dǎo)致瘢痕體質(zhì)患者的痰濕搏結(jié)加重，出現(xiàn)狹窄。臨床上張教授常治以養(yǎng)血活血、通絡(luò)散結(jié)，方用消瘰丸合桃紅四物湯加減，取消瘰丸的化痰軟堅(jiān)之功，借桃紅四物湯活血化瘀之力達(dá)到軟化、消散瘢痕的目的。處方：浙貝母、玄參各15 g，當(dāng)歸、赤芍、白芍、丹參、桃仁各10 g，川芎9 g。方中浙貝母能祛痰散結(jié)，使瘢痕內(nèi)基質(zhì)的生成減少，膠原的組織結(jié)構(gòu)和形態(tài)得到改變，最終能緩解瘢痕增生和攣縮；四物湯中的川芎、赤芍、當(dāng)歸三藥合用能行氣活血祛瘀，一方面抑制纖維組織增生，另一方面能增加瘢痕組織的血氧供應(yīng)，改善微血管及周圍神經(jīng)末梢的缺氧狀況，軟化、消散瘢痕組織；加丹參發(fā)揮其療風(fēng)散結(jié)之效，共奏祛瘀生新之功，改變增生性瘢痕成纖維細(xì)胞形態(tài)，阻斷瘢痕的進(jìn)程；白芍為佐使之藥，此物陰柔，能抑制川芎、赤芍燥烈之性，避免耗傷陰血；諸藥合用能有效的抑制成纖維細(xì)胞增生，減少膠原的過度沉積，從而抑制瘢痕增生，促進(jìn)瘢痕消散。

2.2 通便止痛，止痛如神湯為基本方 肛門手術(shù)后最顯著的并發(fā)癥當(dāng)屬于疼痛，疼痛本身會導(dǎo)致傷口周圍的肌肉出現(xiàn)保護(hù)性痙攣，使肛管黏膜或肛緣皮膚緊縮變性、彈性下降，出現(xiàn)肛管直腸狹窄；另外，患者因懼怕排便疼痛，術(shù)后不進(jìn)食或僅進(jìn)食少量纖維素類食物，不能規(guī)律排便，從而喪失手術(shù)初期自身排便對肛門及PPH吻合口的機(jī)械擴(kuò)張作用。術(shù)后疼痛的患者其直腸狹窄的發(fā)生率明顯高于其他患者，對于疼痛患者，張教授以止痛如神湯加減處理，止痛如神湯能驅(qū)風(fēng)清熱、行氣利濕、潤腸通便。處方：當(dāng)歸、白芍各20 g，桃仁、威靈仙、炒杏仁各15 g，浙貝母、秦艽、澤瀉、焦檳榔、姜厚樸各10 g，熟大黃6 g，每天1劑，水煎服，早晚各1次。本方中桃仁、檳榔、當(dāng)歸、熟大黃共為君藥以行氣活血止痛，澤瀉為臣藥以清利濕熱，佐以秦艽搜除局部經(jīng)絡(luò)之邪，浙貝母化痰散結(jié)，再加用能消痰涎、散瘀積、治諸骨鯁咽的威靈仙，此物對于瘢痕有推墻倒壁之功。另外，現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)威靈仙能松弛平滑肌，減輕傷口疼痛，有助于瘢痕的軟化[2]。對于平素便秘的患者，加用麻子仁、枳殼等；伴有便血者，加用槐花、地榆。

2.3 注重清熱解毒的運(yùn)用 張教授認(rèn)為直腸狹窄的出現(xiàn)，絕大多數(shù)與局部的炎癥有關(guān)，術(shù)前腸道準(zhǔn)備不充分，術(shù)中未能遵循嚴(yán)格的無菌操作，或者術(shù)后未能合理的應(yīng)用抗生素，這些均可導(dǎo)致感染的發(fā)生。臨床癥狀方面，此類患者表現(xiàn)為黏液膿血便，或伴舌苔厚膩。術(shù)后傷口周圍組織受到刺激，出現(xiàn)炎癥反應(yīng)，局部炎性肉芽組織增生水腫致肛管直腸狹窄，如處理不及時，日后瘢痕攣縮將有可能導(dǎo)致不可逆的腸腔狹窄。另外，此類炎癥的發(fā)生亦與患者體內(nèi)蘊(yùn)有濕熱、痰濕等密切相關(guān)，也印證了中醫(yī)的“素有濕毒內(nèi)蘊(yùn)，或肺胃濕熱，復(fù)有金刀、火毒和毒蟲外傷，傷及肌膚，氣滯血瘀，瘢痕增生，日久而形成瘢痕疙瘩”之說。濕熱下注，毒留局部是此病的另一病機(jī)，此類患者常用白頭翁湯加減，以達(dá)清熱解毒之功。處方：白頭翁、炒白術(shù)、土茯苓、連翹各15 g，黃柏、秦皮、貫眾、荊芥、防風(fēng)、紫草、萆薢各10 g，生薏米、馬齒莧各30 g，敗醬草20 g。每天1劑，水煎服，早晚各1次。同時給予青黛10 g，貫眾12 g，白頭翁30 g，馬齒莧20 g，水煎，每晚睡前保留灌腸。

2.4 內(nèi)、外治相結(jié)合 對于病程短，狹窄形成的初期，合理的內(nèi)治法能達(dá)到較為理想的療效；對于病程較長，指診狹窄處瘢痕質(zhì)地偏硬，僅內(nèi)治法恐療效欠佳，張教授常配合使用手指或肛門鏡擴(kuò)肛處理。擴(kuò)肛法[3]是指在術(shù)后早期傷口瘢痕組織尚未硬化時，能松解瘢痕組織、擴(kuò)大肛管口徑、解除肌肉痙攣，使血液循環(huán)得到改善，供給組織充足的營養(yǎng)，促進(jìn)傷口愈合，能較好地阻止肛門狹窄的發(fā)生。張教授對剝離結(jié)扎痔核在3組以上者，估計(jì)術(shù)后有可能發(fā)生狹窄，在截石位6點(diǎn)處外括約肌皮下部和部分內(nèi)括約肌下方掛皮線一根，對防止術(shù)后肛門狹窄有很好的作用[4]。掛線本是用于肛瘺手術(shù)時，為避免括約肌的損害而出現(xiàn)肛門失禁等并發(fā)癥，它的優(yōu)勢在于能充分利用皮筋緩慢切割的物理作用，可有效的避免被切斷的肛管直腸環(huán)回縮出現(xiàn)肛門失禁。對于近年推廣的PPH，如未能嚴(yán)格遵循手術(shù)適應(yīng)癥，或術(shù)中荷包縫合位置過高、縫扎組織過多時，出現(xiàn)吻合口狹窄者亦可予吻合口掛線。麻醉下于狹窄明顯處縫扎，避免縫扎過深損傷腸壁，貫穿狹窄環(huán)最為適宜。

2.5 注重辨證論治 直腸狹窄非短時而成，血瘀、痰凝、濕濁、絡(luò)損等均為其病機(jī)。臨床上張教授強(qiáng)調(diào)應(yīng)盡量避免術(shù)后狹窄的發(fā)生，一旦出現(xiàn)狹窄，應(yīng)將各法聯(lián)合，促進(jìn)已成之瘢痕軟化、消散。但同時也強(qiáng)調(diào)在瘢痕的形成中，不同患者其病機(jī)有所側(cè)重，治療過程中應(yīng)根據(jù)患者的癥狀、體征以及舌脈辨證論治。

病案舉例：陳某，女，44歲，PPH術(shù)后1月，主因“排便不暢伴吻合口酸脹不適”就診。診室外候診時情緒焦慮，就診時雙腿不時抖動，肛門指診可觸及瘢痕，肛門鏡下可見吻合口肉芽增生明顯，舌苔厚膩，脈略弦。處方：清半夏、厚樸、茯苓、紫蘇子、浙貝母、丹參、白芷、仙鶴草、紫草、北柴胡、炒枳殼、生甘草各10 g，威靈仙15 g。水煎服，早晚各1次，每天1劑。辨證分析：此患者情緒焦慮伴有不安，屬于肝郁氣滯，氣滯加重肛門術(shù)后局部的血瘀、痰濕等?！凹眲t治其標(biāo)，緩則治其本”，氣滯是痰凝血瘀的加重因素，此處先以半夏厚樸湯加減以疏暢氣機(jī)，最終達(dá)到化痰軟堅(jiān)之效而緩解瘢痕，有四兩撥千斤之效果。

張教授認(rèn)為肛門狹窄是一種可以預(yù)防的術(shù)后并發(fā)癥。必須嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，遵循手術(shù)操作要點(diǎn)，術(shù)前適當(dāng)腸道準(zhǔn)備，術(shù)中嚴(yán)格的無菌操作，術(shù)后建立良好的飲食排便習(xí)慣。一般而言，肛門直腸術(shù)后的狹窄，隨著疼痛的緩解、炎癥的消失、縫扎線的脫落、瘢痕組織的軟化、糞便的機(jī)械性擴(kuò)張作用，狹窄癥狀能逐漸消失。張教授強(qiáng)調(diào)狹窄一旦發(fā)生，必須辨病辨證相結(jié)合，內(nèi)治外治并用，各顯其能，才能最大限度的解決病痛。

[1]劉達(dá)恩．瘢痕的基礎(chǔ)研究與中醫(yī)治療進(jìn)展[J]．廣西中醫(yī)藥，2004，27(2)：1-3．

[2]劉自力，趙榮．威靈仙臨床應(yīng)用研究進(jìn)展[J]．現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2009，18(14)：1695．

[3]賴旖，邱劍鋒，寇玉明．中醫(yī)擴(kuò)肛加激素注射治療痔術(shù)后瘢痕性肛管狹窄40例[J]．陜西中醫(yī)，2010，31(1)：50-52．

[4] 張書信，趙寶明，張燕生．肛腸外科并發(fā)癥防范與處理[M]．北京：人民軍醫(yī)出版社，2012：139．

（責(zé)任編輯：駱歡歡，鄭鋒玲）

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0256-7415（2016）06-0210-02

10.13457/j.cnki.jncm.2016.06.092

2015-11-25

北京市中醫(yī)管理局“十二五”重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)項(xiàng)目［京中醫(yī)政字（2014）59號］

李紅（1987-），女，主治醫(yī)師，主要從事中醫(yī)臨床工作。