剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠的診治進展*

鄭嬋 綜述，張煉 審校（重慶醫(yī)科大學生物醫(yī)學工程學院/省部共建國家重點實驗室培育基地——重慶市超聲醫(yī)學工程重點實驗室/重慶市生物醫(yī)學工程重點實驗室，重慶400016）

剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠的診治進展*

鄭嬋 綜述，張煉 審校
（重慶醫(yī)科大學生物醫(yī)學工程學院/省部共建國家重點實驗室培育基地——重慶市超聲醫(yī)學工程重點實驗室/重慶市生物醫(yī)學工程重點實驗室，重慶400016）

剖宮產(chǎn)術(shù)；瘢痕；妊娠；甲氨蝶呤；藥物療法；超聲，高強聚焦，經(jīng)腸；綜述

剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠（caesarean scar pregnancy，CSP）是指既往有剖宮產(chǎn)史的女性再次妊娠時，胚胎種植于剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕的部位，其周圍完全為子宮肌層及瘢痕纖維組織所包繞，是一種特殊類型的異位妊娠［1］。隨著妊娠進展，可致子宮破裂，大出血，甚至導致孕產(chǎn)婦死亡。作為剖宮產(chǎn)的遠期并發(fā)癥之一，Larsen等［2］于1978年報道了世界首例CSP。盡管據(jù)報道其發(fā)生率僅為1/2216～1/1 800，但由于我國剖宮產(chǎn)率高，隨著二胎政策的全面放開，臨床上遇到的CSP越來越多，其診斷及治療已成為臨床工作的一大挑戰(zhàn)。本文就CSP的診治進展進行綜述。

1　發(fā)病機制

CSP的發(fā)病機制尚不完全清楚。受精卵通過內(nèi)膜與子宮之間的微小裂隙，侵入肌層，緊接著滋養(yǎng)細胞向愈合不良且已纖維化的剖宮產(chǎn)切口周圍延伸。因此，縫合方式、剖宮產(chǎn)次數(shù)、孕期子宮下段形成不良、切口位置太低等均可能與CSP有關(guān)［3］。有研究認為，后位子宮是CSP的危險因素，因為后位子宮剖宮產(chǎn)瘢痕缺陷的深度明顯大于前位子宮［4］。還有研究顯示CSP的瘢痕處蛻膜組織中整合素水平的升高及瘢痕局部子宮內(nèi)膜容受性狀態(tài)更有利于胚胎著床［5］。Timor-Tritsch等［6］指出CSP與早期胎盤植入有著同樣的組織學基礎(chǔ)。

2　臨床診斷

2.1臨床癥狀、體征CSP常以陰道不規(guī)則出血為首發(fā)癥狀，或無明顯癥狀，僅通過超聲檢查偶然發(fā)現(xiàn)。少數(shù)患者因突發(fā)腹痛、大量陰道出血、休克等急癥為首發(fā)癥狀就診?；颊呖蔁o明顯體征，僅部分可見宮頸及陰道分泌物，合并大出血及子宮破裂的患者可見貧血貌、低血壓、嚴重腹痛及明顯的腹膜刺激征等。

2.2實驗室及影像學檢查雖然血人體絨毛促性腺激素（HCG）升高可明確診斷妊娠，但血HCG對CSP而言僅能作為診斷前的輔助性檢查。

王淑麗等［7］研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)陰道超聲診斷瘢痕切口妊娠的敏感性高達84.6%，目前作為CSP的首選診斷方法。CSP的診斷標準如下：（1）宮腔、宮頸管內(nèi)無妊娠囊；（2）妊娠囊或包塊位于子宮峽部前壁既往剖宮產(chǎn)瘢痕處；（3）妊娠囊與膀胱之間子宮前壁下段肌層菲薄或肌層連續(xù)性缺乏；（4）附件區(qū)未見包塊，除CSP的破裂外無盆腔積液；（5）與無血流的流產(chǎn)胎囊相比，CSP的胎囊血流豐富；（6）胎囊滑動征陰［1，7］。

三維超聲能顯示冠狀面及容積數(shù)據(jù)，可通過不同切面顯示孕囊與瘢痕的解剖學關(guān)系及周圍血流信號，增加診斷的準確率，特別是對非囊性病灶可提高診斷敏感度［8］。

磁共振成像（MRI）因其高軟組織分辨率的特性，近年來也廣泛用于CSP的診斷及隨訪。CSP在MRI圖像上表現(xiàn)為單純性囊狀結(jié)構(gòu)或混雜信號影，囊狀結(jié)構(gòu)可見水樣信號影，增強孕囊無強化。部分可見胚芽結(jié)構(gòu)、出血影，增強不均勻，部分可見流空效應(yīng)［9］。

2.3臨床分型根據(jù)瘢痕處妊娠物種植的深度、生長方式的不同，可將CSP分為內(nèi)生型及外生型2種：內(nèi)生型（Ⅰ型）為孕囊位于瘢痕處宮腔側(cè)，并向?qū)m腔內(nèi)生長；外生型（Ⅱ型）為孕囊位于瘢痕處深肌層，孕囊向膀胱、腹腔方向生長。根據(jù)孕囊影像學表現(xiàn)分為單純孕囊型及非單純孕囊型。

3　治療

3.1期待治療內(nèi)生型引起子宮破裂風險較小，若患者有強烈的生育愿望，不愿行相關(guān)處理，且孕囊生長完全凸向?qū)m腔，在嚴密的隨訪下可嘗試期待治療。曾有期待至妊娠晚期行剖宮產(chǎn)的報道，其中也不乏子宮破裂而被迫中止妊娠的患者［10］。因CSP可能導致嚴重大出血、子宮破裂等一系列危及生命的并發(fā)癥，故期待治療不作為推薦治療方法。

3.2藥物保守性治療藥物治療是另一種保守治療CSP的方法，常用的藥物包括甲氨蝶呤（MTX）、米非司酮、氟尿嘧啶、結(jié)晶天花粉等。

MTX與滋養(yǎng)細胞有較高的親和力，通過抑制DNA合成使妊娠的滋養(yǎng)細胞變性、壞死，達到終止妊娠的目的。治療方案分為全身用藥和局部用藥2種。（1）全身用藥：單次方案為給予MTX 50mg/m2肌內(nèi)注射；多次給藥方案包括第1、3、5、7天給藥，每次予以MTX 1mg/kg肌內(nèi)注射，或連續(xù)5 d靜脈給藥，每次予以MTX 20mg，每6小時1次。（2）局部用藥：在超聲引導下于瘢痕處局部或孕囊內(nèi)注射MTX 50mg/m2或1mg/kg；或囊內(nèi)注射40～60mgMTX，聯(lián)合周圍肌內(nèi)注射止血藥、抗生素。

研究顯示，MTX全身或局部用藥（指囊內(nèi)注射）治療CSP的治愈率無顯著差異［11］。但從理論上講局部用藥可在病灶局部形成較高的藥物濃度，能更有效滲透于滋養(yǎng)細胞間達到治療目的。回顧相關(guān)文獻，當HCG＜5 000U/L時全身給藥是一種有效途徑，當HCG＞5 000U/L時全身與局部的聯(lián)合用藥安全有效性更高［12］。

MTX可能導致骨髓抑制、肝功能損害、皮疹、口腔潰瘍等不良反應(yīng)，故用藥前需檢查血常規(guī)、凝血及肝腎功能等，用藥過程中需嚴密監(jiān)測上述指標，一旦出現(xiàn)不良反應(yīng)需積極對癥處理。

米非司酮通過競爭性抑制孕激素，間接導致胚胎死亡，用于治療CSP，部分患者可達到滿意效果且無明顯并發(fā)癥出現(xiàn)，但部分隨訪顯示，血HCG下降不滿意［13-14］。

氟尿嘧啶、天花粉蛋白等藥物也開始用于CSP的治療，有報道顯示，氟尿嘧啶與MTX療效相當［15］。天花粉蛋白相較而言有更小的藥物不良反應(yīng)［16］，但因治療病例數(shù)較少，仍需大量的臨床數(shù)據(jù)論證其治療方式的安全性及有效性。

藥物保守性治療起效較慢，治療時間長，部分存在耐藥或藥物過敏的情況。在治療過程中可能突發(fā)大出血或子宮破裂，因此，需嚴密監(jiān)測治療過程。病灶消失后瘢痕仍存在，仍有再次發(fā)生瘢痕妊娠的可能性，需長期的隨訪觀察。

3.3高強度聚焦超聲（HIFU）消融治療HIFU作為一種非侵入性治療技術(shù)，近年來也用于CSP的治療。HIFU的作用機制是通過換能器將低頻高能超聲聚焦于靶點，通過熱效應(yīng)、空化效應(yīng)、機械效應(yīng)及生化效應(yīng)，使治療靶點溫度瞬間升高發(fā)生凝固性壞死，而毗鄰組織卻不受影響，最大限度地減少周圍組織損傷。HIFU消融可直接破壞瘢痕處胚胎組織、周圍絨毛組織及直徑小于2mm的微小血管［17］。因此，HIFU可用于單獨治療CSP，也可作為清宮治療前的輔助措施，減少清宮時的出血量。

Xiao等［18］對16例CSP患者行HIFU消融治療，其中孕囊小于20mm者治療2次，＞25mm者治療4次，在多次治療過程中隨訪病灶消失及HCG值降低，所有患者均無嚴重并發(fā)癥發(fā)生。肖菊花等［19］也報道了20例CSP患者的HIFU治療結(jié)果，均未出現(xiàn)治療區(qū)皮膚燙傷、骶骨損傷、腸道損傷等嚴重并發(fā)癥。Zhu等［17］報道了53例CSP患者在HIFU治療后再行宮腔鏡下清宮術(shù)，清宮時平均出血量僅30mL。以上研究均表明，HIFU可以安全有效地用于CSP的治療。

3.4超聲引導下清宮治療清宮術(shù)是最常用的終止妊娠的治療方法之一，但由于CSP女性妊娠組織或絨毛植入瘢痕組織內(nèi)，盲目的清宮術(shù)不僅無法完全清除妊娠組織，甚至可能使植入瘢痕組織的滋養(yǎng)血管斷裂，導致大出血、休克及子宮破裂等嚴重并發(fā)癥，故盲目的清宮術(shù)治療在臨床上是被禁止的。

超聲引導下行清宮術(shù)治療在CSP的治療中應(yīng)用廣泛。因不經(jīng)預處理的清宮治療蘊含巨大的風險，目前多用于藥物保守治療后或子宮動脈栓塞術(shù)（UAE）后的后續(xù)輔助治療。雖然大部分學者認為在超聲引導下行清宮術(shù)治療的安全性仍有待進一步研究，但也有學者認為針對內(nèi)生型病灶而言，特別是孕周小于或等于7周，瘢痕肌層厚度大于或等于35mm的病灶，該方案是安全有效的，其他的治療方案反而是一種過度的治療［20-21］。但由于目前的研究樣本量小，尚有待進一步研究。

3.5手術(shù)治療相比單一的清宮術(shù)，宮腔鏡直視下治療CSP，可提高治療的安全性及有效性。其優(yōu)點在于可肉眼檢查宮腔形態(tài)，準確定位并清除病灶，在出血量不多時可使用電凝止血，減少術(shù)中出血量。在B超監(jiān)視下行宮腔鏡，可彌補視野不足的缺點，更全面了解病灶侵犯子宮肌層的情況，有效避免子宮穿孔的發(fā)生。若出血量較多，可宮腔內(nèi)放置導尿管或局部注射縮宮素［22］。但在治療過程中需注意宮腔內(nèi)壓力、電刀功率及電切的深度，警惕進一步加重瘢痕處肌層的損傷［23］。

腹腔鏡、陰式手術(shù)及經(jīng)腹手術(shù)相較宮腔鏡而言不僅可以剔除病灶，還可以在術(shù)中對子宮瘢痕進行修補，且止血效果更佳。對切口瘢痕的修補，可最大限度地降低再次發(fā)生CSP的概率。有研究顯示，采用不同方法對剖宮產(chǎn)瘢痕憩室進行修補時，經(jīng)陰式的修補使病灶范圍縮小3mm以上者成功率高達88.89%，經(jīng)腹方式僅為62.96%［24］。

陳志文等［25］比較了80例外生型患者宮腹腔鏡治療效果，宮腔鏡組成功率為82.5%，其中1例因大出血中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，另有7例可見病灶殘留；腹腔鏡組成功率為100.0%?？紤]外生型病灶植入肌層較深，肌層破壞較為嚴重，宮腔鏡下病灶切除后不能有效通過肌肉收縮達到止血的目的，而且治療過程中電凝處理不僅增加出血量，更有可能加重正常組織損傷［26］，故腔鏡治療需嚴格把握適應(yīng)證。

宮腹腔鏡聯(lián)合治療的方案結(jié)合了各自的優(yōu)點，在腹腔鏡監(jiān)控下行宮腔鏡治療，可降低子宮破裂的風險，更能在出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥時，立即行腹腔鏡病灶切除、止血，甚至切除子宮，挽救患者生命。

經(jīng)腹手術(shù)方式因其創(chuàng)傷大，不作為常規(guī)治療方案，僅用于無法控制的腹腔大出血或子宮破裂等急診情況。而子宮切除術(shù)使患者喪失生育功能，臨床也僅用于無生育要求的患者或緊急情況下的患者搶救。

3.6聯(lián)合治療以上各種治療方式均有一定治療效果，但也有其不足。因此，聯(lián)合多種方式治療CSP是目前的一種趨勢。

3.6.1藥物聯(lián)合清宮術(shù)因超聲引導下清宮術(shù)及宮腔鏡下清宮術(shù)在適應(yīng)證的選擇上有相當大的限制，且術(shù)中出血及子宮破裂風險也較高，故在清宮治療前使用藥物預處理可達到殺胚、減少血供的目的，從而降低術(shù)中出現(xiàn)并發(fā)癥的概率。

郜智慧等［27］隨訪在藥物預處理后聯(lián)合宮腔鏡或超聲引導下清宮術(shù)的內(nèi)生型病灶CSP患者，通過比較治療時間、血HCG下降情況、有無胚物殘留、并發(fā)癥發(fā)生率等，顯示宮腔鏡下治療更為安全、術(shù)后恢復更快。

近年來，使用血管硬化劑作為清宮術(shù)前輔助治療是另一種新的探索，其作用原理與UAE類似，即通過阻斷血供來達到治療目的［28］。因其為局部注射給藥，相較于UAE而言，操作簡單，并且發(fā)生誤塞、靜脈血栓等并發(fā)癥的風險明顯降低，同時也避免了栓塞后綜合征的發(fā)生。但因報道病例少、缺少長期隨訪，尚需進一步研究。

3.6.2UAE聯(lián)合清宮術(shù)治療UAE是臨床上普遍使用的一種治療CSP的輔助方法。目前最常用栓塞劑為海綿明膠，通過短時間阻斷血供使組織缺氧達到滅活病灶、減少清宮術(shù)中出血的目的。但因栓塞后細胞缺氧，子宮壁會有不同程度的水腫，在清宮過程中易發(fā)生穿孔等并發(fā)癥［29］。

有研究發(fā)現(xiàn)，孕周大于或等于8周、孕囊大于或等于6 cm是UAE后清宮術(shù)發(fā)生大出血的危險因素之一［29］，異常的血管解剖結(jié)構(gòu)也是導致治療失敗的高危因素［30］。更有報道指出，UAE后隨著間隔時間的延長，術(shù)中出血的風險也相應(yīng)增加［31］。故在治療前應(yīng)對患者基本情況進行術(shù)前準確評估，縮短手術(shù)間隔時間（以24～48 h為佳），同時積極準備好相應(yīng)的搶救措施。

UAE術(shù)后患者最常見的不良反應(yīng)是發(fā)熱、惡心、腹痛等栓塞術(shù)后綜合征，部分患者也可出現(xiàn)下肢靜脈血栓、持續(xù)性陰道出血、誤栓等一系列并發(fā)癥。有研究指出UAE會對導致卵巢功能障礙，影響患者生育能力［30］。

雖然UAE聯(lián)合清宮術(shù)具有減少術(shù)中出血的可能，但對醫(yī)生操作水平要求較高，且嚴重不良反應(yīng)發(fā)生率較高，特別是對有生育愿望的女性卵巢功能有潛在影響，限制了臨床應(yīng)用的范圍。因此，探索新的聯(lián)合治療方法是十分必要的。

3.6.3HIFU聯(lián)合清宮術(shù)治療HIFU在治療CSP時可以殺胚，還可使孕囊周邊組織的小血管閉塞，減少清宮時出血的機會。Zhu等［17］通過HIFU聯(lián)合宮腔鏡下清宮術(shù)治療CSP發(fā)現(xiàn)，納入的53例患者孕周均小于8周，所有患者在清宮前均接受HIFU治療，治療過程中超聲顯示血流消失或有灰度變化后停止治療，術(shù)后3 d在宮腔鏡直視下行病灶取出，所有患者均成功治療，未出現(xiàn)陰道大量出血、劇烈腹痛等不良反應(yīng)［32］。表明HIFU聯(lián)合治療可提高宮腔鏡下清宮術(shù)治療CSP的安全性。

綜上所述，瘢痕妊娠作為一種特殊的異位妊娠，因其具有發(fā)生潛在嚴重并發(fā)癥的風險，在臨床工作中需提高警惕，盡量做到早診斷、早治療。目前臨床上雖無統(tǒng)一規(guī)范的治療指南，但盡快終止妊娠為普遍共識。從單一的治療手段到多種治療手段的聯(lián)合使用，從無創(chuàng)的保守性治療到手術(shù)等有創(chuàng)治療，其治療目的均為最大限度地預防子宮破裂及大出血的發(fā)生。因此，選擇更恰當、更安全、創(chuàng)傷更小的治療方法是臨床上期望達到的治療目的。UAE聯(lián)合宮腔鏡下清宮術(shù)或HIFU聯(lián)合宮腔鏡下清宮術(shù)是有前途的治療CSP的方法。

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