陸拯天癸四至理論辨治腸易激綜合征經(jīng)驗(yàn)介紹

劉賽月，陳明顯　　指導(dǎo)：陸拯

1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)，浙江 杭州310053

2.浙江省立同德醫(yī)院，浙江 杭州310012

3.浙江省中醫(yī)藥研究院，浙江 杭州310007

4.浙江省藥品不良反應(yīng)監(jiān)測中心，浙江 杭州310012

陸拯天癸四至理論辨治腸易激綜合征經(jīng)驗(yàn)介紹

劉賽月1，3，陳明顯2，4指導(dǎo)：陸拯2，4

1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)，浙江 杭州310053

2.浙江省立同德醫(yī)院，浙江 杭州310012

3.浙江省中醫(yī)藥研究院，浙江 杭州310007

4.浙江省藥品不良反應(yīng)監(jiān)測中心，浙江 杭州310012

腸易激綜合征；四至理論；調(diào)天癸、安臟腑；經(jīng)驗(yàn)介紹；陸拯

陸拯教授是第二批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，浙江省名中醫(yī)，從醫(yī)已逾六十余載，通過不斷臨證積累和系統(tǒng)總結(jié)，形成了獨(dú)具特色的學(xué)術(shù)思想。在其學(xué)術(shù)體系中對天癸學(xué)說的研究尤為突出，首創(chuàng)天癸四至理論及天癸四至辨證法，應(yīng)用于指導(dǎo)臨床各科的治療。腸易激綜合征是最常見的功能性腸道疾病之一，發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，尚未完全闡明，西醫(yī)多以對癥治療為主，療效尚欠滿意，中醫(yī)藥防治有一定的特色和優(yōu)勢?，F(xiàn)將陸老師應(yīng)用天癸“四至”理論辨治腸易激綜合征的經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1　闡天癸學(xué)說，首創(chuàng)四至理論

人體除五臟六腑、氣血精津液之外，必還有其他特殊物質(zhì)，擔(dān)負(fù)著獨(dú)特的調(diào)控和激發(fā)人體的作用，而“天癸”就是這種特殊物質(zhì)。陸老師有感于《素問·上古天真論》雖提出了天癸，但“言而未盡”，乃潛心研究天癸50余載，著成近40萬字的《天癸病論與臨床》一書，深入探討天癸的來源、種類、分布部位、具體功用，系統(tǒng)闡述天癸病證的特殊主癥、臨床表現(xiàn)、證候特點(diǎn)、治療方法、專門藥物等，從而創(chuàng)立了天癸“四至”理論體系［1］。

天癸來源于腦和腎的先天化生，依賴于后天五臟六腑的濡養(yǎng)，隨著人的生長、發(fā)育、衰老、生殖等過程而盈竭，通過精、氣、血、津液等物質(zhì)的運(yùn)行與化生統(tǒng)一調(diào)節(jié)各臟腑功能，在整個(gè)生命過程中直接或間接發(fā)揮廣泛而巨大的作用。在此基礎(chǔ)上，陸老師進(jìn)一步獨(dú)創(chuàng)性地闡釋了天癸“四至”理論，即至神、至氣、至液、至精天癸的內(nèi)涵與功用。四至天癸分別化生于不同臟腑，各自具有獨(dú)特的功用，共同組成了完整的天癸體系。至神天癸為諸天癸的“總領(lǐng)”，既能主宰多種天癸的化生和調(diào)節(jié)，又能協(xié)調(diào)五臟六腑、氣血百脈的功能，具有調(diào)控情志、思維、記憶、睡眠、生長發(fā)育等生命活動(dòng)的功能。至氣天癸善于升發(fā)，性偏于剛，能促進(jìn)五臟六腑、四肢百骸、筋骨血脈保持健壯。至液天癸性偏柔和，善于促進(jìn)氣血不斷化生，保持津液輸布有序。至精天癸分陽精天癸與陰精天癸，分別促進(jìn)男、女的生長發(fā)育，并相互制約保持陰陽平衡。

2　從天癸立論，拓充辨治思路

腸易激綜合征是一種以持續(xù)存在或間歇發(fā)作的腹部疼痛或不適伴有排便習(xí)慣改變和（或）大便性狀異常的功能性腸道疾病，但缺乏可解釋癥狀的形態(tài)學(xué)改變和生化異常。其病因及發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，一般認(rèn)為內(nèi)臟高敏感性和胃腸道動(dòng)力異常為其病理生理基礎(chǔ)，且與腦-腸軸、胃腸道激素、腸道菌群失調(diào)、精神心理因素等相關(guān)。臨床上羅馬Ⅲ標(biāo)準(zhǔn)是以Bristol糞便性狀量表為分型標(biāo)準(zhǔn)，分為腹瀉型（以腹瀉為主）、便秘型（以便秘為主）、混合型（腹瀉和便秘均多見）或交替型（腹瀉型、便秘型隨時(shí)間轉(zhuǎn)換）、不定型（腹瀉和便秘均少見）等亞型，且各型均可有便秘和腹瀉［2］。陸老師通過長期臨床實(shí)踐和細(xì)致分析，發(fā)現(xiàn)“天癸”在本病的發(fā)生、發(fā)展過程中起著關(guān)鍵作用，認(rèn)為“天癸”不足或失調(diào)是本病癥情復(fù)雜、容易復(fù)發(fā)之主因。歷代醫(yī)家對病因病機(jī)已有深刻認(rèn)識(shí)，但對于因天癸失調(diào)所致臟腑病變，或因臟腑病變累及天癸失衡的機(jī)理認(rèn)識(shí)欠清，且尚未進(jìn)行系統(tǒng)研究。在天癸“四至”理論指導(dǎo)下認(rèn)識(shí)腸易激綜合征的發(fā)病，可以在病機(jī)認(rèn)識(shí)上深化對本病的理解。

首先，天癸是一種與氣血精津液不同的物質(zhì)，除生殖作用外，對人體的生長發(fā)育和體質(zhì)的強(qiáng)弱、生命的長短均有密切關(guān)系。從天癸辨治并不局限于某一疾病，運(yùn)用天癸理論指導(dǎo)治療腸易激綜合征具有重要實(shí)用價(jià)值。

其次，“四至”天癸與引起本病的各臟腑生理病理之間的關(guān)系。至神天癸源于腦系，對臟腑功能具有統(tǒng)領(lǐng)作用，包括脾主運(yùn)化、肝主疏泄、腎主攝納等均與至神天癸密切相關(guān)，至氣天癸、至液天癸主要產(chǎn)生于肺系和腎系，能維持和激發(fā)臟腑的正常功能，促進(jìn)氣血津液的正常輸布。當(dāng)至神天癸、至氣天癸、至液天癸失調(diào)或不足時(shí)，會(huì)失去對肝、脾、腎等臟腑的調(diào)控，從而導(dǎo)致肝失疏泄，肝不能助脾運(yùn)化，引起脾氣壅滯，脾失健運(yùn)，水濕內(nèi)阻；或脾氣虛弱，導(dǎo)致脾不能助肝疏泄，肝氣郁滯，肝旺乘侮；或久而腎氣虧虛，失于攝納，開合失司，引起脾腎不足。可見，在發(fā)病過程中，天癸失調(diào)才是導(dǎo)致臟腑病變的關(guān)鍵，且天癸失調(diào)是核心環(huán)節(jié)，而臟腑病變是次要病機(jī)。反過來，臟腑功能的失調(diào)也可破壞天癸的平衡，從而影響天癸對臟腑的調(diào)控作用。這也是“調(diào)至神以安臟腑，治臟腑能安至神”的理論依據(jù)。

再者，腸易激綜合征的主要發(fā)病部位在大腸，而天癸與大腸有著直接關(guān)聯(lián)。大腸傳化糟粕的生理功能往往受到至神天癸、至氣天癸和至液天癸的調(diào)節(jié)，若天癸長期調(diào)控失常，就會(huì)出現(xiàn)大便異常，或清晨泄瀉，腹痛腸鳴，或大便秘結(jié)，腹?jié)M痛但無便意。

此外，腸易激綜合征的發(fā)病機(jī)制離不開各臟腑的共同參與，而天癸與各臟腑均有密切關(guān)系。如心主神明、肝主謀慮，指的是人的精神意識(shí)、思維活動(dòng)、思慮謀略，皆源于腦，與至神天癸有密切聯(lián)系；肺主治節(jié)、脾主運(yùn)化，則與氣血津液運(yùn)化有關(guān)，與至氣、至液天癸失調(diào)互為影響；腎主藏精，腎能化生至氣天癸、至液天癸、至精天癸。因此，必須認(rèn)清天癸的特點(diǎn)及致病規(guī)律，辨析天癸與臟腑的關(guān)系，重視“天癸”論因，能夠拓寬辨治思路。

3　從天癸辨治，調(diào)天癸安臟腑

臨床上針對腸易激綜合征不同亞型的不同臨床表現(xiàn)，陸老師常具體情況具體分析。如腹瀉型、交替型在特定時(shí)間內(nèi)表現(xiàn)以腹瀉為主，可歸屬中醫(yī)學(xué)泄瀉、大腸泄、痛瀉等范疇，常與天癸至液阻滯、天癸至氣不暢或至氣虛弱有關(guān)。便秘型、交替型在特定時(shí)間內(nèi)表現(xiàn)以便秘為主，可歸屬中醫(yī)學(xué)便秘、氣秘等范疇，多與天癸至神失養(yǎng)、天癸至液不足有關(guān)?；旌闲?、不定型的患者常見腹瀉、便秘交替出現(xiàn)或多見或少見，可歸屬中醫(yī)學(xué)腸郁等范疇，主要與天癸至神失和有關(guān)。

針對上述腸易激綜合征的病因病機(jī)特點(diǎn)，陸老師提出“調(diào)天癸、安臟腑”的方法。其主要目的，是為了調(diào)節(jié)天癸的平衡，恢復(fù)臟腑的正常功能，使之氣血陰陽平和。具體而言，調(diào)天癸主要采用調(diào)養(yǎng)至神、調(diào)和至氣、調(diào)理至液之法，可分別治療腸易激綜合征至神、至氣、至液天癸的失調(diào)或不和，使失常的臟腑恢復(fù)正常。安臟腑主要針對肝脾腎等臟腑不足或失調(diào)的次要病機(jī)，通過調(diào)理臟腑從而恢復(fù)天癸的平衡。其中調(diào)天癸是主法，實(shí)際運(yùn)用時(shí)必須辨別主次矛盾，辨別天癸、臟腑失調(diào)，以及兼濕、兼食、兼郁、兼瘀、兼虛等情況，綜合權(quán)衡，方能取得滿意療效。臨證需辨清證候，選擇相應(yīng)方藥。陸老師常將腸易激綜合征分為以下六種證型進(jìn)行辨證治療。

至液阻滯致脾虛濕阻，多由素體肥胖，至液阻滯，至氣失和，致脾胃運(yùn)化受損，濕邪內(nèi)阻。濕從寒化，則寒濕內(nèi)停；濕從熱化，則濕熱內(nèi)滯，均可引起大便泄瀉。癥見大便泄瀉，糞便溏薄，兼或脘腹不適，按之濡軟，納食減少，舌苔薄白膩，脈象多濡，方用止瀉平胃湯（陸拯《天癸病論與臨床》驗(yàn)方：制蒼術(shù)、制厚樸、陳皮、炙甘草、炒神曲、炒麥芽、白茯苓、雞內(nèi)金、炒黃連、炒木香）以調(diào)暢至液，化濕止瀉。若寒濕者，可見泄瀉清稀，甚則如水樣，腹痛腸鳴，苔多白滑膩，脈多沉緩或濡緩，可用止瀉胃苓湯（陸拯《天癸病論與臨床》驗(yàn)方：制蒼術(shù)、茯苓、炮干姜、桂枝、制厚樸、陳皮、豬苓、炒黃連、炒木香、炒神曲）以利至液，祛寒濕。若濕熱者，見泄瀉腹痛，瀉下急迫，或?yàn)a而不爽，糞色黃褐而臭，肛門灼熱，小便短黃，舌苔黃膩，脈濡數(shù)或滑數(shù)，可用加味葛根芩連湯（陸拯《天癸病論與臨床》驗(yàn)方：煨葛根、炒黃芩、炒黃連、地錦草、馬齒莧、車前子、炒枳殼、炒神曲、生甘草）以利至液，清濕熱。

至氣不暢致肝脾失調(diào)，多因情志郁結(jié)，至氣不暢，至神不和，致肝失條達(dá)，氣機(jī)不調(diào)，脾受其侮，運(yùn)化失常，遂致大便泄瀉。癥見泄瀉腹痛時(shí)緩時(shí)劇，隨情志變化而改變，兼有胸脅脹悶，噯氣頻作，飲食少思，夜常少眠，舌淡紅，脈多弦，方用痛瀉要方（《景岳全書》引劉草窗方：炒白術(shù)、炒白芍、炒陳皮、炒防風(fēng)）合抑肝扶脾湯（陸拯《天癸病論與臨床》驗(yàn)方：炒黃連、炒白芍、吳茱萸、炒白術(shù)、升麻炭、合歡皮）以調(diào)至氣，和至神，兼抑肝扶脾［3］。

至氣虛弱致脾腎虧虛，多為稟賦不足，或久病體弱，或年老體衰，至氣虛弱，致脾腎虧損，腎虛不能溫脾，運(yùn)化無權(quán)，大腸虛滑，而成大便泄瀉。癥見大便時(shí)溏時(shí)瀉，經(jīng)久不愈，或黎明前腹痛泄瀉，瀉后則安，兼有畏寒肢冷，腰膝酸軟，舌淡苔白，脈象沉細(xì)。方用理中丸（《傷寒論》方：人參、干姜、炙甘草、炒白術(shù)）合四神丸（《證治準(zhǔn)繩》方：肉豆蔻、補(bǔ)骨脂、五味子、吳茱萸、生姜、大棗）以益至氣，兼溫腎健脾，固腸止瀉。如僅脾氣虛弱，運(yùn)化無力，泄瀉時(shí)作，食后脘腹不適者，可用參苓白術(shù)散加減健脾止瀉。

至神失養(yǎng)致肝郁氣滯，多因稟賦不足，或后天失養(yǎng)，或郁怒不暢，致肝脾失和，脾運(yùn)失常，肝氣郁滯，而引起大便秘結(jié)。癥見大便干結(jié)，欲便不暢，便下艱難，每于情志不暢時(shí)便秘加重，瀉后痛緩，兼有胸脅或少腹脹滿竄痛，心煩易怒，噯氣，納差，舌紅，脈弦，方用調(diào)神順氣湯（陸老師驗(yàn)方：柴胡、白芍、酸棗仁、火麻仁、梔子、枳殼、生首烏、肉蓯蓉）和至神，兼順氣導(dǎo)滯。如肝郁日久化熱，大便干結(jié)難下，伴口干口苦，脅痛，可用拔毒六磨湯（陸拯《毒證論》驗(yàn)方：制大黃、炒檳榔、枳實(shí)、八月札、沉香、木香、蜣螂蟲、炒川連、火麻仁、生雞內(nèi)金、炒牽牛子）以通腑啟閉，調(diào)暢至液，但只宜暫服，不可久投，中病即止［4］。

至液不足致大腸燥熱，多為素體陽盛陰虛，或飲食過于辛熱，至液不足，至氣郁熱，致脾胃損傷，陰液化生乏源，大腸燥熱，遂成大便秘結(jié)。癥見大便硬結(jié)難下，糞如羊矢，外裹黏液，少腹結(jié)塊，按之脹痛，兼有口干口臭，焦慮，舌紅、苔黃燥少津，脈細(xì)數(shù)或弦數(shù)。方用至液潤腸湯（陸老師驗(yàn)方：黃芪、生地黃、麥冬、蜂蜜、白芍、桃仁、制大黃、蒲公英）以補(bǔ)至液，兼泄熱潤腸。

至神失和致寒熱錯(cuò)雜，多因情志不舒，至神失和，至液不調(diào)，致寒熱錯(cuò)雜，脾胃氣機(jī)升降失常，大腸氣化不利，傳導(dǎo)失司，而致泄瀉、便秘交替出現(xiàn)，或肝旺乘脾，肝脾失和致泄瀉，或肝氣郁滯，久郁化火，致腸失濡潤，或脾虛不能為胃行津，久則津傷腸燥致便秘。癥見腹瀉、便秘交作，或便下黏液，或夾泡沫，或解而不爽，便前腹痛，得便即寬，兼有腹脹腸鳴，口苦，舌暗紅、苔白膩，脈弦細(xì)或弦滑。方用烏梅丸（《傷寒論》方：烏梅、黃連、黃柏、附子、干姜、桂枝、細(xì)辛、川椒、人參、當(dāng)歸）改湯劑以和至神，平調(diào)寒熱。

4　病案舉例

例1：胡某，女，35歲，2010年8月6日初診。腹瀉腹痛反復(fù)發(fā)作10年余，曾查腸鏡未見明顯異常，西醫(yī)投以動(dòng)力調(diào)節(jié)劑、益生菌等治療，癥狀可緩解，但近2月來腹瀉加重，每于受涼、進(jìn)食油膩生冷或精神緊張時(shí)發(fā)作，便前腹痛，瀉后痛緩。大便每天3～4次，便質(zhì)稀溏，伴有不消化食物及黏液。兼有胸脅脹悶，噯氣頻作，飲食少思。舌淡紅、苔薄白，脈弦細(xì)。證屬至氣不暢致肝脾失調(diào)，治以調(diào)至氣，和至神，兼抑肝扶脾。處方：焦白術(shù)、焦白芍、合歡皮、焦六曲、地骷髏各20g，炒陳皮、升麻炭各10 g，炙甘草、焦防風(fēng)、炒黃連各5 g，吳茱萸2 g，7劑。二診：大便較前成形，每天1次，無腹痛，黏液減少，苔薄，脈弦。守方加煨木香10 g，7劑。三診：大便成形，黏液減少，胃納增加，苔薄，脈弦。守方。續(xù)服14劑?；颊咔昂笠猿踉\方加減治療2月，癥狀基本消失。隨訪1年未見復(fù)發(fā)，后偶有飲食不當(dāng)或精神緊張時(shí)泄瀉發(fā)生，仍予初診方7劑即愈，病情未再反復(fù)。

例2：黃某某，男，29歲，2009年11月13日初診。自述大便秘結(jié)5年余，4～5天1次，甚則每周1次，大便硬結(jié)難下，糞如羊矢，外裹黏液，少腹結(jié)塊，按之脹痛，兼有脘腹不舒，口干口臭，夜寐不安，舌紅、苔黃燥少津，脈細(xì)數(shù)。證屬至液不足致大腸燥熱，腸失濡潤，治以補(bǔ)至液，兼泄熱潤腸。處方：蒲公英30 g，生黃芪、火麻仁各20 g，生地黃、生麥冬、蜂蜜（自加）、白芍各15 g，桃仁、制大黃、制厚樸、炒枳實(shí)各10 g，生甘草5 g。7劑。二診：諸癥悉減，大便2～3天1次，矢氣頻作，舌質(zhì)紅、苔薄黃，脈弦。守方繼服14劑。三診：大便基本正常，守方去制大黃，繼服14劑?；颊咔昂笳{(diào)理3月余，停藥后排便基本正常。隨訪6月未復(fù)發(fā)。

按：此2例均病程較長，癥情復(fù)雜，容易復(fù)發(fā)，既有天癸失調(diào)引發(fā)臟腑病變，又因臟腑受累而致天癸難衡，故治療時(shí)注重調(diào)天癸和安臟腑兼顧以恢復(fù)大腸傳導(dǎo)功能。例1為至氣不暢致肝脾失調(diào)證，故施以痛瀉要方合抑肝扶脾湯為主調(diào)至氣，和至神，兼抑肝扶脾而奏效。例2為至液不足致大腸燥熱證，大便秘結(jié)已久，故先予至液潤腸湯為主補(bǔ)至液，兼泄熱潤腸以暢腑氣，待起效后去制大黃繼續(xù)調(diào)治而效。

［1］陸拯.天癸病論與臨床［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：15-20.

［2］中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)胃腸動(dòng)力學(xué)組.腸易激綜合征診斷和治療的共識(shí)意見（2007，長沙）［J］.中華消化雜志，2008，28（1）：38-40.

［3］陳明顯，陳軍賢，夏亮，等.抑肝扶脾湯治療腹瀉型腸易激綜合征的隨機(jī)對照臨床研究［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合雜志，2014，34（6）：656-660.

［4］陸拯.毒證論［M］.北京：中國中醫(yī)藥出版社，2012：97-98.

（責(zé)任編輯：馮天保，鄭鋒玲）

R574.3

A

0256-7415（2016）09-0171-03

10.13457/j.cnki.jncm.2016.09.076

2016-03-28

國家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目（81302957）；浙江省中醫(yī)藥科學(xué)研究基金計(jì)劃（2014ZB011、2013ZB005）；浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生科研基金計(jì)劃（2013KYA034）

劉賽月（1981-），女，碩士研究生，研究方向：中醫(yī)藥治療脾胃病。

陳明顯，E-mail：chenmingxian2005@163.com。