劉賽月,陳明顯 指導(dǎo):陸拯
1.浙江中醫(yī)藥大學(xué),浙江 杭州310053
2.浙江省立同德醫(yī)院,浙江 杭州310012
3.浙江省中醫(yī)藥研究院,浙江 杭州310007
4.浙江省藥品不良反應(yīng)監(jiān)測中心,浙江 杭州310012
陸拯天癸四至理論辨治腸易激綜合征經(jīng)驗(yàn)介紹
劉賽月1,3,陳明顯2,4指導(dǎo):陸拯2,4
1.浙江中醫(yī)藥大學(xué),浙江 杭州310053
2.浙江省立同德醫(yī)院,浙江 杭州310012
3.浙江省中醫(yī)藥研究院,浙江 杭州310007
4.浙江省藥品不良反應(yīng)監(jiān)測中心,浙江 杭州310012
腸易激綜合征;四至理論;調(diào)天癸、安臟腑;經(jīng)驗(yàn)介紹;陸拯
陸拯教授是第二批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師,浙江省名中醫(yī),從醫(yī)已逾六十余載,通過不斷臨證積累和系統(tǒng)總結(jié),形成了獨(dú)具特色的學(xué)術(shù)思想。在其學(xué)術(shù)體系中對天癸學(xué)說的研究尤為突出,首創(chuàng)天癸四至理論及天癸四至辨證法,應(yīng)用于指導(dǎo)臨床各科的治療。腸易激綜合征是最常見的功能性腸道疾病之一,發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜,尚未完全闡明,西醫(yī)多以對癥治療為主,療效尚欠滿意,中醫(yī)藥防治有一定的特色和優(yōu)勢?,F(xiàn)將陸老師應(yīng)用天癸“四至”理論辨治腸易激綜合征的經(jīng)驗(yàn)介紹如下。
人體除五臟六腑、氣血精津液之外,必還有其他特殊物質(zhì),擔(dān)負(fù)著獨(dú)特的調(diào)控和激發(fā)人體的作用,而“天癸”就是這種特殊物質(zhì)。陸老師有感于《素問·上古天真論》雖提出了天癸,但“言而未盡”,乃潛心研究天癸50余載,著成近40萬字的《天癸病論與臨床》一書,深入探討天癸的來源、種類、分布部位、具體功用,系統(tǒng)闡述天癸病證的特殊主癥、臨床表現(xiàn)、證候特點(diǎn)、治療方法、專門藥物等,從而創(chuàng)立了天癸“四至”理論體系[1]。
天癸來源于腦和腎的先天化生,依賴于后天五臟六腑的濡養(yǎng),隨著人的生長、發(fā)育、衰老、生殖等過程而盈竭,通過精、氣、血、津液等物質(zhì)的運(yùn)行與化生統(tǒng)一調(diào)節(jié)各臟腑功能,在整個(gè)生命過程中直接或間接發(fā)揮廣泛而巨大的作用。在此基礎(chǔ)上,陸老師進(jìn)一步獨(dú)創(chuàng)性地闡釋了天癸“四至”理論,即至神、至氣、至液、至精天癸的內(nèi)涵與功用。四至天癸分別化生于不同臟腑,各自具有獨(dú)特的功用,共同組成了完整的天癸體系。至神天癸為諸天癸的“總領(lǐng)”,既能主宰多種天癸的化生和調(diào)節(jié),又能協(xié)調(diào)五臟六腑、氣血百脈的功能,具有調(diào)控情志、思維、記憶、睡眠、生長發(fā)育等生命活動(dòng)的功能。至氣天癸善于升發(fā),性偏于剛,能促進(jìn)五臟六腑、四肢百骸、筋骨血脈保持健壯。至液天癸性偏柔和,善于促進(jìn)氣血不斷化生,保持津液輸布有序。至精天癸分陽精天癸與陰精天癸,分別促進(jìn)男、女的生長發(fā)育,并相互制約保持陰陽平衡。
腸易激綜合征是一種以持續(xù)存在或間歇發(fā)作的腹部疼痛或不適伴有排便習(xí)慣改變和(或)大便性狀異常的功能性腸道疾病,但缺乏可解釋癥狀的形態(tài)學(xué)改變和生化異常。其病因及發(fā)病機(jī)制復(fù)雜,一般認(rèn)為內(nèi)臟高敏感性和胃腸道動(dòng)力異常為其病理生理基礎(chǔ),且與腦-腸軸、胃腸道激素、腸道菌群失調(diào)、精神心理因素等相關(guān)。臨床上羅馬Ⅲ標(biāo)準(zhǔn)是以Bristol糞便性狀量表為分型標(biāo)準(zhǔn),分為腹瀉型(以腹瀉為主)、便秘型(以便秘為主)、混合型(腹瀉和便秘均多見)或交替型(腹瀉型、便秘型隨時(shí)間轉(zhuǎn)換)、不定型(腹瀉和便秘均少見)等亞型,且各型均可有便秘和腹瀉[2]。陸老師通過長期臨床實(shí)踐和細(xì)致分析,發(fā)現(xiàn)“天癸”在本病的發(fā)生、發(fā)展過程中起著關(guān)鍵作用,認(rèn)為“天癸”不足或失調(diào)是本病癥情復(fù)雜、容易復(fù)發(fā)之主因。歷代醫(yī)家對病因病機(jī)已有深刻認(rèn)識(shí),但對于因天癸失調(diào)所致臟腑病變,或因臟腑病變累及天癸失衡的機(jī)理認(rèn)識(shí)欠清,且尚未進(jìn)行系統(tǒng)研究。在天癸“四至”理論指導(dǎo)下認(rèn)識(shí)腸易激綜合征的發(fā)病,可以在病機(jī)認(rèn)識(shí)上深化對本病的理解。
首先,天癸是一種與氣血精津液不同的物質(zhì),除生殖作用外,對人體的生長發(fā)育和體質(zhì)的強(qiáng)弱、生命的長短均有密切關(guān)系。從天癸辨治并不局限于某一疾病,運(yùn)用天癸理論指導(dǎo)治療腸易激綜合征具有重要實(shí)用價(jià)值。
其次,“四至”天癸與引起本病的各臟腑生理病理之間的關(guān)系。至神天癸源于腦系,對臟腑功能具有統(tǒng)領(lǐng)作用,包括脾主運(yùn)化、肝主疏泄、腎主攝納等均與至神天癸密切相關(guān),至氣天癸、至液天癸主要產(chǎn)生于肺系和腎系,能維持和激發(fā)臟腑的正常功能,促進(jìn)氣血津液的正常輸布。當(dāng)至神天癸、至氣天癸、至液天癸失調(diào)或不足時(shí),會(huì)失去對肝、脾、腎等臟腑的調(diào)控,從而導(dǎo)致肝失疏泄,肝不能助脾運(yùn)化,引起脾氣壅滯,脾失健運(yùn),水濕內(nèi)阻;或脾氣虛弱,導(dǎo)致脾不能助肝疏泄,肝氣郁滯,肝旺乘侮;或久而腎氣虧虛,失于攝納,開合失司,引起脾腎不足。可見,在發(fā)病過程中,天癸失調(diào)才是導(dǎo)致臟腑病變的關(guān)鍵,且天癸失調(diào)是核心環(huán)節(jié),而臟腑病變是次要病機(jī)。反過來,臟腑功能的失調(diào)也可破壞天癸的平衡,從而影響天癸對臟腑的調(diào)控作用。這也是“調(diào)至神以安臟腑,治臟腑能安至神”的理論依據(jù)。
再者,腸易激綜合征的主要發(fā)病部位在大腸,而天癸與大腸有著直接關(guān)聯(lián)。大腸傳化糟粕的生理功能往往受到至神天癸、至氣天癸和至液天癸的調(diào)節(jié),若天癸長期調(diào)控失常,就會(huì)出現(xiàn)大便異常,或清晨泄瀉,腹痛腸鳴,或大便秘結(jié),腹?jié)M痛但無便意。
此外,腸易激綜合征的發(fā)病機(jī)制離不開各臟腑的共同參與,而天癸與各臟腑均有密切關(guān)系。如心主神明、肝主謀慮,指的是人的精神意識(shí)、思維活動(dòng)、思慮謀略,皆源于腦,與至神天癸有密切聯(lián)系;肺主治節(jié)、脾主運(yùn)化,則與氣血津液運(yùn)化有關(guān),與至氣、至液天癸失調(diào)互為影響;腎主藏精,腎能化生至氣天癸、至液天癸、至精天癸。因此,必須認(rèn)清天癸的特點(diǎn)及致病規(guī)律,辨析天癸與臟腑的關(guān)系,重視“天癸”論因,能夠拓寬辨治思路。
臨床上針對腸易激綜合征不同亞型的不同臨床表現(xiàn),陸老師常具體情況具體分析。如腹瀉型、交替型在特定時(shí)間內(nèi)表現(xiàn)以腹瀉為主,可歸屬中醫(yī)學(xué)泄瀉、大腸泄、痛瀉等范疇,常與天癸至液阻滯、天癸至氣不暢或至氣虛弱有關(guān)。便秘型、交替型在特定時(shí)間內(nèi)表現(xiàn)以便秘為主,可歸屬中醫(yī)學(xué)便秘、氣秘等范疇,多與天癸至神失養(yǎng)、天癸至液不足有關(guān)?;旌闲?、不定型的患者常見腹瀉、便秘交替出現(xiàn)或多見或少見,可歸屬中醫(yī)學(xué)腸郁等范疇,主要與天癸至神失和有關(guān)。
針對上述腸易激綜合征的病因病機(jī)特點(diǎn),陸老師提出“調(diào)天癸、安臟腑”的方法。其主要目的,是為了調(diào)節(jié)天癸的平衡,恢復(fù)臟腑的正常功能,使之氣血陰陽平和。具體而言,調(diào)天癸主要采用調(diào)養(yǎng)至神、調(diào)和至氣、調(diào)理至液之法,可分別治療腸易激綜合征至神、至氣、至液天癸的失調(diào)或不和,使失常的臟腑恢復(fù)正常。安臟腑主要針對肝脾腎等臟腑不足或失調(diào)的次要病機(jī),通過調(diào)理臟腑從而恢復(fù)天癸的平衡。其中調(diào)天癸是主法,實(shí)際運(yùn)用時(shí)必須辨別主次矛盾,辨別天癸、臟腑失調(diào),以及兼濕、兼食、兼郁、兼瘀、兼虛等情況,綜合權(quán)衡,方能取得滿意療效。臨證需辨清證候,選擇相應(yīng)方藥。陸老師常將腸易激綜合征分為以下六種證型進(jìn)行辨證治療。
至液阻滯致脾虛濕阻,多由素體肥胖,至液阻滯,至氣失和,致脾胃運(yùn)化受損,濕邪內(nèi)阻。濕從寒化,則寒濕內(nèi)停;濕從熱化,則濕熱內(nèi)滯,均可引起大便泄瀉。癥見大便泄瀉,糞便溏薄,兼或脘腹不適,按之濡軟,納食減少,舌苔薄白膩,脈象多濡,方用止瀉平胃湯(陸拯《天癸病論與臨床》驗(yàn)方:制蒼術(shù)、制厚樸、陳皮、炙甘草、炒神曲、炒麥芽、白茯苓、雞內(nèi)金、炒黃連、炒木香)以調(diào)暢至液,化濕止瀉。若寒濕者,可見泄瀉清稀,甚則如水樣,腹痛腸鳴,苔多白滑膩,脈多沉緩或濡緩,可用止瀉胃苓湯(陸拯《天癸病論與臨床》驗(yàn)方:制蒼術(shù)、茯苓、炮干姜、桂枝、制厚樸、陳皮、豬苓、炒黃連、炒木香、炒神曲)以利至液,祛寒濕。若濕熱者,見泄瀉腹痛,瀉下急迫,或?yàn)a而不爽,糞色黃褐而臭,肛門灼熱,小便短黃,舌苔黃膩,脈濡數(shù)或滑數(shù),可用加味葛根芩連湯(陸拯《天癸病論與臨床》驗(yàn)方:煨葛根、炒黃芩、炒黃連、地錦草、馬齒莧、車前子、炒枳殼、炒神曲、生甘草)以利至液,清濕熱。
至氣不暢致肝脾失調(diào),多因情志郁結(jié),至氣不暢,至神不和,致肝失條達(dá),氣機(jī)不調(diào),脾受其侮,運(yùn)化失常,遂致大便泄瀉。癥見泄瀉腹痛時(shí)緩時(shí)劇,隨情志變化而改變,兼有胸脅脹悶,噯氣頻作,飲食少思,夜常少眠,舌淡紅,脈多弦,方用痛瀉要方(《景岳全書》引劉草窗方:炒白術(shù)、炒白芍、炒陳皮、炒防風(fēng))合抑肝扶脾湯(陸拯《天癸病論與臨床》驗(yàn)方:炒黃連、炒白芍、吳茱萸、炒白術(shù)、升麻炭、合歡皮)以調(diào)至氣,和至神,兼抑肝扶脾[3]。
至氣虛弱致脾腎虧虛,多為稟賦不足,或久病體弱,或年老體衰,至氣虛弱,致脾腎虧損,腎虛不能溫脾,運(yùn)化無權(quán),大腸虛滑,而成大便泄瀉。癥見大便時(shí)溏時(shí)瀉,經(jīng)久不愈,或黎明前腹痛泄瀉,瀉后則安,兼有畏寒肢冷,腰膝酸軟,舌淡苔白,脈象沉細(xì)。方用理中丸(《傷寒論》方:人參、干姜、炙甘草、炒白術(shù))合四神丸(《證治準(zhǔn)繩》方:肉豆蔻、補(bǔ)骨脂、五味子、吳茱萸、生姜、大棗)以益至氣,兼溫腎健脾,固腸止瀉。如僅脾氣虛弱,運(yùn)化無力,泄瀉時(shí)作,食后脘腹不適者,可用參苓白術(shù)散加減健脾止瀉。
至神失養(yǎng)致肝郁氣滯,多因稟賦不足,或后天失養(yǎng),或郁怒不暢,致肝脾失和,脾運(yùn)失常,肝氣郁滯,而引起大便秘結(jié)。癥見大便干結(jié),欲便不暢,便下艱難,每于情志不暢時(shí)便秘加重,瀉后痛緩,兼有胸脅或少腹脹滿竄痛,心煩易怒,噯氣,納差,舌紅,脈弦,方用調(diào)神順氣湯(陸老師驗(yàn)方:柴胡、白芍、酸棗仁、火麻仁、梔子、枳殼、生首烏、肉蓯蓉)和至神,兼順氣導(dǎo)滯。如肝郁日久化熱,大便干結(jié)難下,伴口干口苦,脅痛,可用拔毒六磨湯(陸拯《毒證論》驗(yàn)方:制大黃、炒檳榔、枳實(shí)、八月札、沉香、木香、蜣螂蟲、炒川連、火麻仁、生雞內(nèi)金、炒牽牛子)以通腑啟閉,調(diào)暢至液,但只宜暫服,不可久投,中病即止[4]。
至液不足致大腸燥熱,多為素體陽盛陰虛,或飲食過于辛熱,至液不足,至氣郁熱,致脾胃損傷,陰液化生乏源,大腸燥熱,遂成大便秘結(jié)。癥見大便硬結(jié)難下,糞如羊矢,外裹黏液,少腹結(jié)塊,按之脹痛,兼有口干口臭,焦慮,舌紅、苔黃燥少津,脈細(xì)數(shù)或弦數(shù)。方用至液潤腸湯(陸老師驗(yàn)方:黃芪、生地黃、麥冬、蜂蜜、白芍、桃仁、制大黃、蒲公英)以補(bǔ)至液,兼泄熱潤腸。
至神失和致寒熱錯(cuò)雜,多因情志不舒,至神失和,至液不調(diào),致寒熱錯(cuò)雜,脾胃氣機(jī)升降失常,大腸氣化不利,傳導(dǎo)失司,而致泄瀉、便秘交替出現(xiàn),或肝旺乘脾,肝脾失和致泄瀉,或肝氣郁滯,久郁化火,致腸失濡潤,或脾虛不能為胃行津,久則津傷腸燥致便秘。癥見腹瀉、便秘交作,或便下黏液,或夾泡沫,或解而不爽,便前腹痛,得便即寬,兼有腹脹腸鳴,口苦,舌暗紅、苔白膩,脈弦細(xì)或弦滑。方用烏梅丸(《傷寒論》方:烏梅、黃連、黃柏、附子、干姜、桂枝、細(xì)辛、川椒、人參、當(dāng)歸)改湯劑以和至神,平調(diào)寒熱。
例1:胡某,女,35歲,2010年8月6日初診。腹瀉腹痛反復(fù)發(fā)作10年余,曾查腸鏡未見明顯異常,西醫(yī)投以動(dòng)力調(diào)節(jié)劑、益生菌等治療,癥狀可緩解,但近2月來腹瀉加重,每于受涼、進(jìn)食油膩生冷或精神緊張時(shí)發(fā)作,便前腹痛,瀉后痛緩。大便每天3~4次,便質(zhì)稀溏,伴有不消化食物及黏液。兼有胸脅脹悶,噯氣頻作,飲食少思。舌淡紅、苔薄白,脈弦細(xì)。證屬至氣不暢致肝脾失調(diào),治以調(diào)至氣,和至神,兼抑肝扶脾。處方:焦白術(shù)、焦白芍、合歡皮、焦六曲、地骷髏各20g,炒陳皮、升麻炭各10 g,炙甘草、焦防風(fēng)、炒黃連各5 g,吳茱萸2 g,7劑。二診:大便較前成形,每天1次,無腹痛,黏液減少,苔薄,脈弦。守方加煨木香10 g,7劑。三診:大便成形,黏液減少,胃納增加,苔薄,脈弦。守方。續(xù)服14劑?;颊咔昂笠猿踉\方加減治療2月,癥狀基本消失。隨訪1年未見復(fù)發(fā),后偶有飲食不當(dāng)或精神緊張時(shí)泄瀉發(fā)生,仍予初診方7劑即愈,病情未再反復(fù)。
例2:黃某某,男,29歲,2009年11月13日初診。自述大便秘結(jié)5年余,4~5天1次,甚則每周1次,大便硬結(jié)難下,糞如羊矢,外裹黏液,少腹結(jié)塊,按之脹痛,兼有脘腹不舒,口干口臭,夜寐不安,舌紅、苔黃燥少津,脈細(xì)數(shù)。證屬至液不足致大腸燥熱,腸失濡潤,治以補(bǔ)至液,兼泄熱潤腸。處方:蒲公英30 g,生黃芪、火麻仁各20 g,生地黃、生麥冬、蜂蜜(自加)、白芍各15 g,桃仁、制大黃、制厚樸、炒枳實(shí)各10 g,生甘草5 g。7劑。二診:諸癥悉減,大便2~3天1次,矢氣頻作,舌質(zhì)紅、苔薄黃,脈弦。守方繼服14劑。三診:大便基本正常,守方去制大黃,繼服14劑?;颊咔昂笳{(diào)理3月余,停藥后排便基本正常。隨訪6月未復(fù)發(fā)。
按:此2例均病程較長,癥情復(fù)雜,容易復(fù)發(fā),既有天癸失調(diào)引發(fā)臟腑病變,又因臟腑受累而致天癸難衡,故治療時(shí)注重調(diào)天癸和安臟腑兼顧以恢復(fù)大腸傳導(dǎo)功能。例1為至氣不暢致肝脾失調(diào)證,故施以痛瀉要方合抑肝扶脾湯為主調(diào)至氣,和至神,兼抑肝扶脾而奏效。例2為至液不足致大腸燥熱證,大便秘結(jié)已久,故先予至液潤腸湯為主補(bǔ)至液,兼泄熱潤腸以暢腑氣,待起效后去制大黃繼續(xù)調(diào)治而效。
[1]陸拯.天癸病論與臨床[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2011:15-20.
[2]中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)胃腸動(dòng)力學(xué)組.腸易激綜合征診斷和治療的共識(shí)意見(2007,長沙)[J].中華消化雜志,2008,28(1):38-40.
[3]陳明顯,陳軍賢,夏亮,等.抑肝扶脾湯治療腹瀉型腸易激綜合征的隨機(jī)對照臨床研究[J].中國中西醫(yī)結(jié)合雜志,2014,34(6):656-660.
[4]陸拯.毒證論[M].北京:中國中醫(yī)藥出版社,2012:97-98.
(責(zé)任編輯:馮天保,鄭鋒玲)
R574.3
A
0256-7415(2016)09-0171-03
10.13457/j.cnki.jncm.2016.09.076
2016-03-28
國家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目(81302957);浙江省中醫(yī)藥科學(xué)研究基金計(jì)劃(2014ZB011、2013ZB005);浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生科研基金計(jì)劃(2013KYA034)
劉賽月(1981-),女,碩士研究生,研究方向:中醫(yī)藥治療脾胃病。
陳明顯,E-mail:chenmingxian2005@163.com。