手指脫套離斷的再植19例分析

呂建敏，吳建偉

手指脫套離斷的再植19例分析

呂建敏，吳建偉

目的探討手指脫套離斷的再植方法及療效。方法手指脫套性離斷共19例（21指），均一期行再植術，術后密切隨訪觀察，隨訪6～18個月并進行功能評價。結果本組19例（21指），成活19指，失敗2指，成活率90.4%。所有患者均獲得隨訪，隨訪時間6～18個月，采用中華醫(yī)學會手外科學會上肢部分功能評定試用標準中的斷指再植功能評定標準進行療效評估，優(yōu)10指，良6指，可3指，差2指，優(yōu)良率76.19%。結論手指脫套離斷如有完整的血管條件，應當盡量再植，術后大多能成活，功能恢復較好。

手損傷；斷肢再植；脫套離斷

手指脫套性離斷損傷修復難度較大，其常伴有血管、神經及肌腱的撕脫傷，損傷較嚴重，以往有學者將其列為斷指再植的禁忌證［1］，常常直接行截指術或皮管修復術［2］。近年來，浙江省瑞安市人民醫(yī)院對手指脫套性離斷傷均一期進行再植術，療效滿意。報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料收集2011年1月至2015年12月浙江省瑞安市人民醫(yī)院收治的手指脫套性離斷傷患者19例（21指），其中男9例（11指），女10例（10指）；年齡18～42歲，中位年齡37歲。均為脫套性完全離斷傷，損傷部位為拇指4指，示指3指，中指5指，環(huán)指8指，小指1指。離斷平面為掌指關節(jié)附近8指，近側指間關節(jié)附近（含拇指指間關節(jié)）6指，末節(jié)脫套7指。I型［3］離斷（不帶指骨的脫套性離斷）9指，II型離斷（帶有末節(jié)指骨或中節(jié)指骨的脫套性離斷）12指。損傷原因為重物擠壓傷9指，機器卷入損傷12指。損傷至手術時間為1～7 h，平均3.2 h。

1.2手術方法 （1）麻醉。均采用臂叢神經阻滯麻醉，使用氣囊止血帶止血（不超過2個止血帶，每個止血帶時間不超過60 min，壓力不超過30 kPa）。（2）清創(chuàng)。用大量0.9%氯化鈉注射液沖洗，徹底清創(chuàng)，注意避免使用濃雙氧水、濃碘伏沖洗以對創(chuàng)面造成副損傷，“Z”字形切開脫套的指端，修剪皮緣及被污染組織，同時注意保護腱周組織，顯微鏡下尋找兩端動靜脈、神經、肌腱斷端，鏡下修剪清創(chuàng)后并進行標記。（3）判斷。對脫套部分的指動脈內適當加壓注入肝素 0.9%氯化鈉注射液，可從靜脈流出者視為循環(huán)通暢，無法流出者說明循環(huán)受阻，多為動脈栓塞所致，通過解剖遠端指動脈，取栓后再次吻合或取靜脈橋接指動脈后?？墒寡h(huán)再通，此時仍可進行再植。若脫套部分碾挫傷嚴重，動靜脈多部位嚴重損傷或栓塞，則不宜再植。（4）修復指靜脈。多數可直接吻合，少數可取靜脈橋接修復，一般吻合2條以上。（5）修復指動脈。對于脫套性的指動脈，無血管內膜嚴重損傷的，可直接吻合，對于動脈長度不夠者靈活采用靜脈橋接、棄指或殘指指動脈橋接、交叉吻合、轉位等方式進行修復，至少修復1條指動脈。（6）修復指神經。對于脫套抽出的指神經，進行清創(chuàng)后直接吻合，若存在神經缺損，可行棄指或殘指指神經橋接，指背神經與指神經吻合等。（7）修復肌腱。大多數存在肌腱自近端呈馬尾狀撕裂，清創(chuàng)后若距離較近，可直接編織縫合。對于屈肌腱較遠的部位撕脫，剪斷撕脫部分的肌腱，用環(huán)指指淺屈肌腱或鄰指的指淺屈肌腱轉位修復，伸肌腱自近端較遠部位撕脫者，用小指固有伸肌腱轉位修復。（8）骨關節(jié)修復。I型離斷無需固定，如有關節(jié)囊損傷予以修復；II型離斷若未涉及關節(jié)用1～2枚克氏針固定，若從關節(jié)處離斷，修復關節(jié)囊及側副韌帶或行指間關節(jié)融合術，交叉克氏針固定。（9）皮膚處理。疏松縫合傷口，撕脫皮膚若較表淺，可修薄后原位打包回植；若皮膚缺損，可一期行皮片移植，放置數枚皮片引流。

1.3術后處理術后常規(guī)石膏固定 4周，預防性使用抗生素48 h，肝素鈉抗凝，罌粟堿防止血管痙攣，止痛等對癥治療；定期換藥，住院3～7 d觀察患指末梢溫度、指腹張力、顏色、毛細血管反應等情況，若出現動靜脈危象，及時處理，必要時再次手術探查。

2　結果

本組19例（21指），成活19指，失敗2指，成活率90.4%。10指一期愈合；9指出現局部皮膚及組織壞死，其中4指經換藥3～5周后愈合，3指二期行皮片移植后愈合，2指行筋膜瓣修復后愈合。再植的21指中有5指在術后出現動脈危象，其中2例經局部溫鹽水敷及注射罌粟堿后緩解，另外3例于發(fā)現后2h內進行探查并型血管移植，其中1指恢復血運，2指在術后仍出現壞死（1指感染）。1指于術后出現靜脈危象，經指端側切放血后緩解。壞死2指，其中1指（末節(jié)脫套）行截指殘端修整術，1指（掌指關節(jié)附近）行腹部皮瓣修復術。

本組患者所有再植成功有內固定的患者均于術后3～4周拔除克氏針，并逐漸進行功能鍛煉。所有患者均獲得隨訪，隨訪時間6～18個月，采用中華醫(yī)學會手外科學會上肢部分功能評定試用標準中的斷指再植功能評定標準［4］進行療效評估，優(yōu)10指，良6指，可3指，差2指，優(yōu)良率76.19%。

3　討論

手指脫套離斷又稱為手指皮膚套狀撕脫傷［5］，多由于手指被重物擠壓或被機器卷入后本能地快速將手回抽，造成手指的皮膚、皮下組織與肌腱、骨關節(jié)的分離，常發(fā)生在戴戒指的中指或環(huán)指。此類損傷的特點是組織的挫傷較重，尤其容易產生血管內膜損傷，且血管、神經、肌腱的斷端不在一個平面，而骨關節(jié)損傷較輕。對于脫套端是否有血管神經損傷不易判斷，臨床上常放棄再植，而選擇截指術、皮瓣修復術或再造術。

手指脫套離斷的再植難度較大，以往被列入斷肢再植的禁忌證，因此要使此類再植獲得較高的成功率，適應證的選擇非常重要。筆者總結出以下幾個要點：（1）清洗后觀察脫套端皮膚的顏色及厚度，如斷端顏色均勻，有一定厚度（在肌腱表面與皮下組織之間脫套），則再植成功率較高；如斷端顏色不均勻，有較多瘀斑，厚度較薄，代表碾挫傷嚴重，靜脈多部位嚴重損傷或栓塞，則再植成功率較低。（2）對脫套端組織進行“Z”字形切開充分探查指動脈，若指動脈顏色均勻，彈性好，外膜無剝脫現象，則再植成功率高，若指動脈出現大面積剝脫及內膜損傷，彈性差，則不宜再植。（3）對脫套部分的指動脈內適當加壓注入肝素 0.9%氯化鈉注射液，可從靜脈流出者視為循環(huán)通暢，無法流出者說明循環(huán)受阻，多為動脈栓塞所致，通過解剖遠端指動脈，取栓后再次吻合或取靜脈橋接指動脈后?？墒寡h(huán)再通，此時仍可進行再植。但術后血管危象的概率較高，需要密切觀察［6］。本組21指均選擇符合以上適應證進行再植，因此獲得了較高的成功率。

再植手術的注意事項：（1）動脈的通暢是再植成功的關鍵，充分探查動脈時應注意保護動脈，由于脫套組織多為軟組織，骨組織較少，因此吻合1條動脈大多均能存活。（2）由于脫套組織為一相對封閉的套狀空間，術后積血難以引流，容易產生血腫壓迫而導致靜脈危象［7］，對脫套端組織“Z”形切開，可有利于術后皮片引流，減少靜脈危象的發(fā)生率。本組僅出現了1例靜脈危象，放血后緩解。（3）修復神經時常發(fā)現近端神經被抽出，要將近端延長切口一定距離方可找到斷端，此時可選用神經橋接、轉位的方法進行修復。（4）若II型脫套離斷末節(jié)指骨骨折（骨折端＜5mm），而血管神經均有短縮，可去除末節(jié)指骨，將近端用骨銼打磨光滑后進行適當短縮后再進行再植，此方法可盡量避免血管神經橋接，提高再植的存活率。（5）屈伸肌腱常在肌腱、肌腹交界處馬尾狀撕裂，此時直接縫合難度較大，可用環(huán)指指淺屈肌腱或鄰指的指淺屈肌腱轉位修復，伸肌腱自近端較遠部位撕脫者，用小指固有伸肌腱轉位修復，轉位修復時注意調整肌腱張力。（6）若無再植條件，可選擇的方法有腹部帶蒂皮瓣、瓦合皮瓣、游離皮瓣移植、第二趾甲皮瓣等方法修復。腹部帶蒂皮瓣及瓦合皮瓣在斷蒂后二期可行皮瓣修薄術。

10.3969/j.issn.1671-0800.2016.07.034

R753.2

A

1671-0800（2016）07-0907-03

325200浙江省瑞安，瑞安市人民醫(yī)院

呂建敏，Email：lvjianmin2012@163.com