腹部帶血管蒂皮瓣在手外傷皮膚缺損修復中的臨床應用

王鵬程，舒建國，龔革會，徐旭東，儲林軍，申軍禮

腹部帶血管蒂皮瓣在手外傷皮膚缺損修復中的臨床應用

王鵬程，舒建國，龔革會，徐旭東，儲林軍，申軍禮

目的探究腹部帶血管蒂皮瓣在手外傷皮膚缺損修復中的臨床療效。方法手外傷皮膚缺損患者110例，按照手術修復方法將其分為治療組和對照組，各55例。治療組行腹部帶血管蒂皮瓣修復，對照組行游離皮瓣修復，對兩組患者治療效果進行對比分析。結果兩組患者手術時間、手術次數(shù)及住院時間差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）；兩組患者治療優(yōu)良率差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；兩組患者滿意率差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。結論腹部帶血管蒂皮瓣轉移修復手外傷皮膚缺損安全可行，具有操作簡單、風險小、術后成活率較高等優(yōu)點，值得臨床推廣應用。

手外傷；清創(chuàng)；創(chuàng)面修復；腹部帶蒂皮瓣；游離皮瓣

手外傷皮膚缺損是手外科最常見疾病之一；所以，從事手外科工作的醫(yī)生不僅要掌握骨科手術技術，還要熟練的掌握皮瓣移植和植皮技術，皮瓣由有血液供應的皮膚及其附著的附件所組成。在皮瓣的制作和移植過程中，需要有一部分和本體相連接，這部分相連接的組織叫做蒂，它為移植皮瓣提供血液供應，這種皮瓣叫做帶蒂皮瓣［1］。而游離皮瓣是指皮瓣從身體的一處轉移到另外一處，皮瓣移植后再行血管吻合［2］。這兩種皮瓣都可以用于修復手部皮膚缺損。一般認為游離皮瓣移植術后感覺功能恢復優(yōu)于帶蒂皮瓣，但其具有手術時間長、技術難度大能以在基層醫(yī)院開展以及術后血管閉塞等缺點。而腹部帶蒂皮瓣移植術則具備簡單易行，可操作性好的優(yōu)點。筆者對浙江省嵊州市中醫(yī)院修復手外傷皮膚缺損110例患者臨床資料進行回顧性分析，分別行腹部帶血管蒂皮瓣修復和行游離皮瓣修復，比較兩種皮瓣在手外傷皮膚缺損修復中的臨床價值?，F(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料收集本院2012年4月至2014年9月收治的手外傷皮膚缺損患者110例，均為急診外傷入院。其中車禍傷41例，機器擠壓傷56例，石塊等重物砸傷13例。所有病例均為不合并骨折的單純皮膚缺損患者。按照手術修復方法將其分為治療組和對照組，各55例。治療組行腹部帶血管蒂皮瓣修復，對照組行游離皮瓣修復。治療組男33例，女22例；年齡19～61歲，平均（35.74±2.31）歲；缺損面積6.74～98.46 cm2，平均（45.36±1.74）cm2。對照組男38例，女17例；年齡21～58歲，平均（36.13±2.27）歲；缺損面積6.85～103.28 cm2，平均（45.96±1.63）cm2。兩組一般資料差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2方法兩組患者入院后首先對損傷部位、程度及是否有其他損傷給予明確。在麻醉下，對創(chuàng)面進行充分清創(chuàng)，并對皮膚及軟組織活性情況給予判定，明顯變性壞死的組織給予清除，對于未收到污染且有可能生存的組織，特別是有連續(xù)的血管、神經(jīng)及肌腱等組織要盡最大可能給予修復保留，徹底止血。清創(chuàng)結束后用過氧化氫、碘伏及0.9%氯化鈉注射液反復沖洗，更換手術器械、手套及隔離衣，然后進行修復手術。治療組均選擇腹壁淺血管供應的帶蒂皮膚進行移植修復。取皮瓣區(qū)域進行消毒，沿著血管走向，在不得損傷蒂部血管為前提先按創(chuàng)傷面積取適當?shù)钠つw，所取皮膚面積要大于手部缺損面積1～2 mm、形狀要相似，并遵循“缺什么補什么”的原則進行［3］。電凝止血，用細針間斷縫合各層組織，并確保皮瓣具有良好地松緊度。并于術后2周左右將蒂部切斷。對照組手術方法按朱文華等［4］文獻報道方法進行。術后兩組患者均放置引流條。

1.3觀察指標記錄兩組患者的手術時間、手術次數(shù)及總住院時間；首次術后第6周評價手術效果及患者滿意度。治療效果評價標準［5］：移植的皮瓣成活，手的外觀和手指活動功能恢復良好為優(yōu)；移植的皮瓣發(fā)生邊緣少許壞死，手指活動功能受限為良；移植的皮瓣出現(xiàn)較大面積壞死，手的外觀及活動功能差為差。1.4統(tǒng)計方法采用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以均數(shù)±標準差表示，采用 檢驗；計數(shù)資料采用X2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結果

所有患者手術均獲成功，術后恢復良好。治療組平均手術時間（52.37±24.53） min，平均手術次數(shù)（2.08±0.14）次，平 均 住 院 時 間（35.41±4.27）d，患者總滿意率78.18%；對照組平均手術時間（137.54±32.28）min，平均手術次數(shù)（0.67±0.12）次，平均住院時間（21.37±3.54） d，患者總滿意率78.18%，兩組手術時間、手術次數(shù)及住院時間差異均有統(tǒng)計學意義（=13.61、49.56、16.41，均P＜0.05）；治療組患者總滿意率78.18%（43例），對照組總滿意率72.72%（40例），差異無統(tǒng)計學意義（X2=0.44，P＞0.05）；治療組術后效果評價優(yōu)49例，良3例，差3例，優(yōu)良率94.55%；對照組優(yōu)43例，良4例，差8例，優(yōu)良率85.45%，差異無統(tǒng)計學意義（X2=2.53，P＞0.05）。

3　討論

皮瓣移植已經(jīng)應用于器官缺失再造、體表畸形矯正和軟組織缺損修等。皮瓣按移植方法的不同可分為游離皮瓣移植和帶蒂皮瓣移植。吳旭東等［6］對9例手部皮膚缺損患者應用腹部帶血管蒂皮瓣移植進行修復，其結果表明，該種方法安全、有效，操作簡便、易于掌握，術后9例患者手指功能恢復良好。Nazerani等［7］對手外傷皮膚不同程度缺損的6名患者進行腹部帶血管蒂皮瓣移植修復，在術后6個月的隨訪中，所有患者皮瓣全部存活，且對手功能恢復都非常滿意。證實腹部帶血管蒂皮瓣具有手術操作簡便、成活率高、取材面積大及適應范圍廣等優(yōu)點［8］。

本研究顯示，觀察組術后優(yōu)良率為94.55%（52/55），對照組為85.45% （47/55），但差異無統(tǒng)計學意義（?＞ 0.05），說明兩種皮瓣在手部皮膚缺損移植中均有著良好的療效?，F(xiàn)有理論認為游離皮瓣移植后肢體感覺明顯優(yōu)于帶蒂皮瓣移植術，并且?guī)У倨ぐ暌浦埠?、皮瓣的血液供應是由血管蒂供應養(yǎng)分，待皮瓣與創(chuàng)面建立良好地血液供應后則需再次手術將蒂給切斷，完成皮瓣移植手術。采用帶蒂皮瓣移植修復的患者術后患側肢體常要制動21～28d，常會給患者的生活上帶來不便，并且需要再次手術切斷蒂，增加了手術次數(shù)，延長了住院時間，也增加了住院費用。此外，修復后的皮瓣外觀比較差、且無感覺、多臃腫，多數(shù)患者需要對皮瓣進行削?。?］。本研究顯示兩種手術方式臨床療效基本相當，考慮到可能的原因是和本研究中所有患者均不伴有骨折以及嚴重的大血管斷裂和神經(jīng)組織缺損等合并損傷有關。鑒于帶蒂皮瓣技術要求相對較低、簡便易行并且皮瓣存活率高等優(yōu)點，因此筆者認為對于一些不伴有嚴重的骨折和神經(jīng)血管損傷的手部皮膚缺損的患者，帶蒂皮瓣移植可作為基層醫(yī)院首選的治療措施。

伴隨顯微外科的飛速發(fā)展，血管已經(jīng)可以在顯微外科技術下吻合，臨床上也不斷開展游離皮瓣技術技術。游離皮瓣具有帶感覺神經(jīng)、抗感染能力強、不需要二次手術以及住院時間短等優(yōu)點［10］，大大減少了患者的痛苦，使得治療時間縮短，也減輕了患者家庭負擔；由于游離皮瓣有充足的血液供應，它更加適合擁有血液供應較差皮膚缺損中的修復。在實際操作中筆者認為，在進行游離皮瓣手術時，要盡量避免對機體造成不必要的傷害，要最低限度地減少手術對患者的創(chuàng)傷。要熟練、精確的進行每一步操作，盡量避免對組織進行扭轉、鉗夾等。保護好創(chuàng)面，止血藥徹底，以防止術后形成血腫。游離皮瓣在進行移植時，血管的顯微吻合直接影響術后皮瓣血液供應的恢復及臨床效果。因此，為了保證皮瓣具有較高的成活率，這就需要操作者有很高的顯微外科技術及臨床治療經(jīng)驗，并嚴格按照手顯微外科的手術原則及方法進行。為了使術后愈合良好和減少瘢痕增生，這就要求操作者嚴格的縫合每一層組織，且不可存在過大的組織張力，充分做到無血腫、無死腔，特別是移植創(chuàng)面和游離皮瓣的縫合更應該得到注意，防止皮瓣下形成血腫、死腔，導致移植皮瓣壞死和感染。術后給與適當?shù)膲毫M行包扎，一方面，可以防止創(chuàng)面滲液和滲血；另一方面，能夠促進新生的毛細血管向皮瓣能長入。雖然游離皮瓣具有住院時間短、手外觀和功能恢復效果較好，但該技術操作復雜、手術用時長、術后皮瓣成活率低，因此，在臨床上的應用也受到了一定的限制。

本組結果顯示兩組手術時間、手術次數(shù)、住院時間差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）；而兩組滿意率差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），說明兩種對手外傷組織缺損修復方法各有自己的優(yōu)勢。腹部帶蒂皮瓣雖然手術用時短、術后皮瓣成活率高，但需二次手術、且皮瓣臃腫、無感覺；而游離皮瓣雖然在住院時間上及二次手術上優(yōu)越于治療組，但是游離皮瓣術后皮瓣壞死極可能使手術失敗，這樣不僅給患者增加了痛苦，還帶來了新的功能障礙；因此，在手皮膚缺損修復時，要嚴格把握手術指證，能夠使用帶蒂皮瓣進行修復的，就不用游離皮瓣去修復。

［1］李德勝.手外傷軟組織缺損經(jīng)不同皮瓣修復療效分析［J］.醫(yī)學綜述，2014，20（21）：4007-4008.

［2］唐華軍，熊英輝，劉建平，等.皮瓣修復手外傷性軟組織缺損的臨床分析［J］.中國中醫(yī)藥，2010，8（1）：115-116.

［3］黃海峰.用游離皮瓣移植修復術治療四肢創(chuàng)傷性大面積軟組織缺損的療效探析［J］.當代醫(yī)藥論叢，2015，13（1）：286-287.

［4］朱文華，曹群華，王筱林，等.趾腹皮瓣修復手指創(chuàng)面［J］.實用手外科雜志，2003，16 （1）：55-56.

［5］朱玉花，王俊波，張全英.腹部帶蒂皮瓣與游離皮瓣修復手部感染創(chuàng)面及骨外露臨床觀察［J］.中華醫(yī)院感染學雜志，2013，23 （10）：2357-2359.

［6］吳旭東，梁榮偉.腹部帶蒂皮瓣聯(lián)合異體肌腱治療手背軟組織缺損及功能重建［J］.中國現(xiàn)代醫(yī)生，2012，50（5）：145-146.

［7］Nazerani S，Motamedi MH，Nazerani T，et al.Treatment of traumatic deglovinginjuries of the fingers and hand：introducing the"compartmented abdominal flap"［J］. Tech Hand Up Extrem Surg，2011，15（3）：151-155.

［8］張楊楊，賈赤宇.外科皮瓣修復手外傷組織缺損的應用進展 ［J］.中華損傷與修復雜志：電子版，2014，9（2）：195-197.

［9］Lu TC，Lin CH，Lin YT，et al.Versatility of the pedicled peroneal artery perforator flaps for soft-tissue coverage of the lower leg and foot defects［J］.J Plast Reconstr Aesthet Surg，2011，64（3）：386-393.［10］KlinkenbergM，F(xiàn)ischerS，KremerT，etal. Comparison of anterolateral thigh，lateral arm，and parascapular free flaps with regardto donor-site morbidity and aesthetic and functionaloutcomes［J］.PlastReconstrSurg，2013，131（2）：293-302.

10.3969/j.issn.1671-0800.2016.07.032

R687

A

1671-0800（2016）07-0904-02

312400浙江省嵊州，嵊州市中醫(yī)院

王鵬程，Email：szwangpc @163.com

2015-04-10（本文編輯：吳迪漢）